parkinson news

Nº 3 Abril 2013
PARKINSON NEWS
ENFERMEDAD DE PARKINSON CON COMPLICACIONES MOTORAS
Introducción
Después de un período de respuesta estable, que dura entre 2 a 5 años, los pacientes
con Enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI) desarrollan efectos adversos derivados
del uso crónico de levodopa, como son, el cambio en la duración del efecto de la
medicación y las diskinesias.
Las complicaciones motoras se presentan en el 50% de los pacientes tratados con
levodopa por 5 años y en más del 80% de los tratados por más de 10 años. Estas se
caracterizan por una pérdida de la respuesta a la medicación presentando diferentes
tipos de cuadros en el tiempo.
1.- Cambios en la duración de la
respuesta a la medicación
Publicación desarrollada en conjunto
por profesionales de CETRAM
(Centro de Trastornos del Movimiento)
e INTERNATIONAL MEDICAL TEXTS.
Autores (* editores)
Daniela Alburquerque, Terapeuta
Ocupacional *
Nicole Baldwin, Fonoaudióloga *
Dra. Olga Benavides, Neuróloga
Ximena Curinao, Kinesióloga
Dr. Pedro Chaná, Neurólogo *
Francisca Espinosa, Terapeuta Ocupacional
Fabián Jeno, Diseñador Industrial
Dra. Carolina Kunstmann, Neuróloga *
Valeria Rey, Terapeuta Ocupacional
Ana Karina Salazar, Fonoaudióloga
Sara Tapia, Fonoaudióloga
Coordinación general y dirección gráfica:
Jorge Concha L.
Derechos editoriales:
©Ediciones Eva Ramírez Zlatar EIRL
Santiago de Chile
Respuesta de larga duración: Muchos
pacientes parkinsonianos experimentan
al inicio del tratamiento una excelente
y gradual mejoría. Una dosis única
de levodopa es capaz de producir una
respuesta clínica que puede mantenerse
estable durante muchas horas, por lo
cual, la administración del fármaco
tres veces al día, resulta suficiente para
Días
mantener una movilidad adecuada y
estable durante el día y la noche. Se
observa una pérdida de efecto a los 3 - 10
días de la interrupción del tratamiento.
Respuesta de mediana duración: Con
la evolución de la enfermedad se acorta
el período de beneficio siendo este
estable durante el día siempre que el
paciente ingiera las tabletas de levodopa
regularmente. Debido a que el efecto
de cada dosis dura solamente unas
pocas horas, los signos parkinsonianos
retornan durante la noche, apareciendo
una falta de movilidad matutina (acinesia
matutina) antes de la primera dosis de
levodopa. Este tipo de fluctuación suele
Horas
aparecer al cabo de 1 ó 2 años de terapia
con levodopa. Se le llama también
deterioro de final de dosis.
Respuesta de corta duración: El efecto
terapéutico de cada dosis de levodopa
es inferior a las 3 horas, con lo que el
pacientes nota la aparición de ciclos
en que se alternarán episodios de
evidente efecto de la medicación sobre
su actividad motora (períodos on) y
episodios de pérdida del efecto con
reaparición del parkinsonismo (períodos
off ) en relación a las dosis de levodopa
administradas.
Horas
Inicialmente, la pérdida de efecto puede aparecer sólo
en momentos aislados del día, en especial durante
las tardes. Su presentación es variable de unos días a
otros guardando, en general, una relación temporal
con la ingesta de las dosis de levodopa (fluctuaciones
simples).
Posteriormente, en estadios más avanzados, los
cambios en la movilidad son impredecibles, rápidos
e invalidantes. Este tipo de fluctuación motora,
en apariencia, no se relaciona temporalmente con
la administración de la levodopa (fluctuaciones
complejas).
También se pueden presentar complicaciones motoras
no relacionadas a las variaciones plasmáticas de la
levodopa como son los episodios de congelamiento,
aparición súbita de dificultad en la marcha, que es
evidente especialmente al traspasar un umbral o al
enfrentar un obstáculo, y el beneficio del dormir.
La cinesia paradójica es un fenómeno en que en forma
súbita y generalmente ante una situación de contenido
emocional, el paciente presenta por unos pocos
segundos o minutos buena movilidad, también puede
aparecer beneficio del sueño, en que el paciente mejora
luego de dormir.
Horas
Diskinesias bifásicas: Se definen como movimientos
involuntarios que aparecen al inicio y final del
beneficio motor inducido por una dosis aislada de
levodopa. La presentación bifásica no necesariamente
ocurre en todos los pacientes y pueden estar solamente
presentes en una fase del ciclo. Estas diskinesias
aparecen preferentemente en las extremidades
inferiores, particularmente en el lado más afectado
por la enfermedad y en la mayoría de los casos suelen
presentarse como movimientos lentos repetitivos
alternantes.
2.- Diskinesias
Otras complicaciones motoras relacionadas a las
fluctuaciones motoras es la capacidad del tratamiento
con levodopa para inducir movimientos involuntarios,
en general, de tipo coreico y distónico llamadas
diskinesias.
Los pacientes con respuesta estable a la levodopa,
pueden ocasionalmente presentar diskinesias,
particularmente movimientos involuntarios en cara y
cuello, ante situaciones de estrés o durante la ejecución
de tareas de manipulación fina. Sin embargo, lo más
frecuente es que las diskinesias relacionadas con la
levodopa se presenten en pacientes con fluctuaciones
de la movilidad. Se pueden presentar como:
Diskinesias “on ”: Los movimientos involuntarios
(corea, movimientos distónicos) coinciden con
el período de mayor movilidad, porque suelen
aparecer cuando la acción de la levodopa es máxima,
coincidiendo habitualmente con los niveles más
elevados del medicamento en el plasma o pueden estar
presentes durante todo el período de beneficio motor
sin cambios en su intensidad.
2
Horas
Distonía de los períodos “off ”: Habitualmente
coincide con bajos niveles plasmáticos de levodopa.
Su localización más frecuente es en las extremidades
inferiores, adoptando posturas dolorosas en flexión
plantar e inversión del pie junto con flexión plantar de
los dedos, a excepción del primer ortejo que suele estar
en extensión. En una gran proporción de pacientes,
esta diskinesia ocurre por la mañana antes de recibir la
primera dosis de levodopa del día, por lo que también
se la conoce como “distonía matutina”. Sin embargo,
puede aparecer durante el día, coincidiendo con los
períodos de pérdida del efecto de la medicación (off ),
particularmente durante la tarde.
PARKINSON NEWS
Complicaciones motoras: manejo
El manejo de las fluctuaciones motoras se comprende
como un procedimiento escalonado y proporcional
al problema. En primera instancia y para todos los
pacientes se debe optimizar la cinética de la levodopa
para lo que se recomienda:
• Diluir las tabletas de levodopa.
• Tomar la medicación con gaseosa.
• Tomar la medicación con estómago vacío.
• Evitar el uso de anticolinérgicos.
• Evitar la sobre carga alimentaria.
• Redistribuir la ingesta de proteínas disminuyéndolas
en el día y dejándolas, de preferencia, para la noche.
• Uso de pro-cinéticos gástricos.
• Evitar el estreñimiento.
• Corregir cuadros de poliglobulia.
• Evitar ejercicio intenso.
• Tratar el helicobacter pilori gástrico si estuviera
presente.
1.- Ajuste de dosis e intervalo de administración de
la levodopa:
Los pacientes con una enfermedad de corta evolución
disfrutan de una buena respuesta a levodopa y en ellos
basta una dosis 2 ó 3 veces por día, a pesar de la relativa
breve vida media de levodopa (90 minutos). A los 5 a
10 años de enfermedad aparecen fluctuaciones de la
respuesta con más corta duración del efecto, esto es de
instalación paulatina, lo que primero notan la mayoría
de los pacientes que el efecto no alcanza a llegar a la
siguiente dosis, apareciendo algunos de los síntomas
como lentitud o temblor a las tres o cuatro horas
de tomada la medicación. Esto se puede compensar
ajustando los intervalos de dosis, por ejemplo, si el
paciente tomaba 3 veces al día, cada 6 horas (a las
8-14-20 horas) ajustar a dosis cada 4 horas (a las 8-1216-20).
Es importante recalcar que se debe mantener el
intervalo horario y no las horas de toma de la
medicación. Intervalos horarios menores de 3 horas
pueden ser molestos y afectar la calidad de vida del
paciente. En los casos que fuera necesario se recomienda
el uso de levodopa de acción retardada o la adición
de otro fármaco. En los casos que económicamente
no puedan sustentar la adición de otro fármaco, el
fraccionamiento de la levodopa e inhibidores de la
descarboxilasa (ID). De esta forma, se aumenta su
dosis y se acorta el intervalo de administración, lo
cual, es la estrategia a utilizar. Un concepto básico que
se debe considerar al fraccionar la levodopa + ID, es
administrar dosis individuales que resulten efectivas.
La levodopa de acción retardada se caracteriza por
tener una curva de absorción más lenta con una
prolongación de la vida media y una concentración
máxima mas baja. La biodisponibilida resulta menor
que la de la formulación estándar, siendo un 75% en
el caso de la levodopa/carbidopa 250/50 y de un 50%
en el caso de la levodopa/benzerazida 125/25.
La levodopa de acción retardada puede ser adicionada
a la de formulación estándar en las horas en que se
requiere de la acción rápida para iniciar el efecto y la
acción retardada para prolongarlo. El uso de levodopa
retardada sola puede ser de utilidad en algunos casos,
en especial, para los que están iniciando la enfermedad.
Su manejo en pacientes más avanzados es engorroso
ya que al tener una vida media más larga produce
un efecto de acumulación y los niveles plasmáticos
obtenidos suelen ser irregulares, lo que puede aumentar
las diskinesias en la tarde.
2.- En los casos en que no resulta satisfactorio
el ajuste de dosis se cuentan con las siguientes
alternativas:
2.1.- Adicionar un agonista dopaminérgico
Los agonistas dopaminérgicos actúan en forma
sinérgica con la levodopa, siendo una de las mejores
alternativa para el manejo de las fluctuaciones motoras.
Su manejo se detalla en el número previo de terapia
inicial.
En general, en estas etapas se requiere el uso de las
dosis más altas del rango terapéutico.
Levodopa + ID
Optimizacion cinética
Fraccionamiento
Agonistas dopaminérgicos
Respuesta
insatisfactoria
Asociación
Levodopa ID + Agonistas dopaminérgicos
2.2.- Adicionar un inhibidor de la COMT
La administración de inhibidores de la COMT
determina una prolongación de la vida media de
la levodopa asociada a ID, esto sin aumentar la
concentración máxima si se administran dosis menores
de 125 mg de levodopa. En los casos que se administre
dosis mayores se deberá considerar que también
aumentará la concentración máxima. Esto resulta
relevante ya que el aumento de la concentración
máxima puede ocasionar diskinesias. En estos casos
se recomienda disminuir la dosis de levodopa en
aproximadamente un 30 %.
2.- Diskinesias bifásicas
a) Levodopa asociada a inhibidor de la descarboxilasa
en dosis mayores y/o menor intervalo de tiempo
entre dosis y dosis.
b) Asociar otros fármacos: Amantadina o agonistas
dopaminérgicos, estos últimos de preferencia.
c) Estimulación dopaminérgica contínua (apomorfina).
d)Cirugía.
3.- Uso de apomorfina subcutánea, como terapia
intermitente o de rescate.
Distonías
La apomorfina es un agonista dopaminérgico que
actúa sobre los receptores D1 y D2. Su acción, al ser
administrada en forma subcutánea, es de inicio rápido
(10 a 20 minutos). Esta característica la hace útil
para la terapia de rescate ya que en algunos casos, a
pesar de mantener una terapia combinada, persisten
episodios de pérdida de efecto o períodos off intensos
e impredecibles. En estos casos se recomienda el uso de
apomorfina, en bolo, por vía subcutánea.
Sin embargo, su uso en bolos subcutáneos de
rescate debe ser restringido ya que la estimulación
dopaminérgica pulsátil, a largo plazo, aumenta las
complicaciones motoras. En pacientes mayores o con
deterioro cognitivo hay que evaluar la aparición de
episodios confusionales y alucinaciones.
Manejo de las Diskinesias
En general, las diskinesias se presentan en el contexto
de un paciente con fluctuaciones motoras, por lo que
su manejo esta íntimamente relacionado al punto
anterior. En ocasiones puede ser el problema principal.
La identificación del tipo de diskinesia resulta relevante
ya que la estrategia terapéutica es distinta para cada
uno.
1.- Diskinesias de los períodos “on ”
a) Suspender o disminuir la dosis de fármacos
inhibidores de la MAO o COMT si los estuviera
usando.
b) Disminuir la dosis de levodopa asociada a un ID.
c) Usar agonistas dopaminérgicos para manejar el
parkinsonismo.
d) Agregar amantadina.
e) Estimulación dopaminérgica contínua con
apomorfina.
f )Cirugía
4
Los cuadros distónicos se pueden dividir, según su
período de aparición, en:
• Matutinas: son preferentemente de los pies con
aparición de extensión del ortejo mayor y/o
inversión dolorosa del pie.
Se pueden enfrentar adelantando el inicio de la terapia
en la mañana o mediante la utilización de terapia
asociada con agonistas dopaminérgicos en la noche.
• De los períodos “on”: se presentan preferentemente
en la región oromandibular y/o cervical su manejo
es similar a las diskinesias “on ”.
•
De los períodos “off ” o relacionadas al deterioro
final de dosis: son en general referidas a las
extremidades inferiores y en muchas ocasiones
afectan todo un hemicuerpo. Corresponden a
un estado intermedio de estimulación dopaminégica
previo a la aparición de las diskinesias bifásicas. El
enfrentamiento terapéutico es similar.
El uso de toxina botulínica es útil, especialmente, en los
casos en que el cuadro distónico es focal y representa
un problema terapéutico que no ha podido ser resuelto
con la modificación del esquema de fármacos.
PARKINSON NEWS
REHABILITACIÓN - Intervención Kinésica
Debemos entendemos que el control motor se enmarca dentro del contexto individual del sujeto, el contexto
ambiental, en el cual la tarea se ejecuta y la tarea propiamente tal. El movimiento más allá del cambio de posición
de los segmentos en el espacio, está situado en un sujeto con experiencias previas, vivencias únicas de control
y aprendizaje motor, el entorno donde éste se genera y en función de qué actividad. En el contexto de una
enfermedad crónica y degenerativa como lo es la EPI, que involucra un deterioro en la función de circuitos
relacionados a ganglios de la base, la intervención motora es fundamental para optimizar, mantener o compensar
funciones sensoriomotoras y práxicas relacionadas al desempeño. En las distintas etapas de la progresión de la
enfermedad existen puntos importantes a los que prestar atención.
Durante el estadio inicial de la evolución de la
enfermedad, se desarrollan impedimentos primarios
relacionados directamente con la fisiopatología e
impedimentos secundarios producto de la falta
de actividad física e inmovilidad relacionada,
frecuentemente, al proceso de duelo.
Existe una alteración sensoriomotriz que consiste en
una discreta alteración de la propiocepción, alineación
postural y timing neuromusculares relacionados a
estrategias anticipatorias de control postural que,
si bien no significan una alteración en la ejecución
funcional de las actividades de la vida diaria, ni caídas
frecuentes, son evidenciables en algunas pruebas de
capacidad funcional.
Es esta etapa, la intervención kinésica la centraremos en
la prevención, por ello, un programa de intervención
kinésica, estaría orientado de modo general a mantener
Personas con
Enfermedad de Parkinson
o aumentar la independencia funcional y a disminuir
el riesgo de caídas a través de la optimización de las
capacidades funcionales existentes.
La inclusión en programas comunitarios como
gimnasios, grupos comunitarios en las municipalidades
o actividades físicas con sentido como baile
entretenidos, orientado a los usuarios según sus
preferencias es una buena estrategia inicial. Debemos
motivar la adhesión a un cambio de conducta por una
vida más activa.
En la etapa intermedia de la evolución de la enfermedad,
los síntomas motores se exacerban y complejizan, cada
vez más, la óptima ejecución de las actividades de la
vida diaria significativas para el sujeto, requiriéndose
de intervenciones especializada para mantener la
independencia.
Síntomas de
origen central
Dolor musculoesquelético
de origen mecánico
Adaptación del
componente elástico
en paralelo muscular
Desbalances
musculares postulares
Sobrecarga articular
Aumento de la
tensión activa
muscular
Aumento del
coeficiente de
fricción articular
Aumento de la
descargabilidad
gamma
Alteración
artrocinemática
Sensibilización y
ampliación de campo
(interneuronas)
Alteración de la
información
propioceptiva
Alteración de centros
instantáneos de
rotación
La aparición de fluctuaciones motoras, períodos “on”
y “off ”, trastornos del habla y deglución junto a otras
problemáticas no motoras, exigen la reorganización de
la actividad funcional, por lo tanto, de la rutina.
La alteración de mecanismos de balance tanto sensitivos
como motores, anticipatorios como adaptativos,
junto a alteraciones morfofuncionales propias de
la alteración de la alineación postural, asociadas a la
evolución de la enfermedad y a la complejización del
manejo farmacológico, generan un panorama propicio
para la aparición de las primeras caídas, expresión de
un pobre repertorio motor.
Dentro de los aspectos neuro-músculo-esqueléticos
que afectan la alineación postural, observamos la
aparición de impedimentos secundarios a los síntomas
y signos cardinales de la enfermedad. Se pueden
mencionar:
♦ Acortamiento de elementos activos y pasivos
principalmente en rotadores internos de hombro,
flexores de cadera, plantiflexores de tobillo
y extensores craneocervicales (asociado a la
anteproyección de cabeza).
♦ Debilidad
de musculatura antigravitatoria,
principalmente, flexores profundos cervicales,
extensores espinales, extensores de cadera y
dorsiflexores de tobillo.
♦ Alteración del timing de contracción para estrategias
motoras anticipatorias.
♦ Rigidez en elementos activos y pasivos en tobillo y
pie que inhiben la movilidad armónica en respuesta
a la carga durante la marcha y la aparición de
patrones globales extensores.
Por lo tanto, en esta etapa, es fundamental el manejo
de las propiedades viscoelásticas de elementos activos
y pasivos mencionados, con especial énfasis en tejidos
periarticulares de tobillo, cadera, hombro y columna
cervical.
PUBLICACIONES (resumen)
Un nuevo marco conceptual para el entrenamiento del
equilibrio en la Enfermedad de Parkinson protocolo de un
ensayo clínico aleatorio y controlado
BMC Neurol. 2012; 12: 111.
Este estudio tiene el potencial de proporcionar
una nueva visión y conocimiento de los efectos
del entrenamiento de equilibrio. Es un enfoque
pragmático y efectivo basado en modelos teóricos que
son traducidos a la práctica y se pueden implementar
en la atención ambulatoria.
h t t p : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g ov / p m c / a r t i c l e s /
PMC3482553
Programa de entrenamiento en el hogar usando Wii Fit
con Wii Balance Board para pacientes con Enfermedad de
Parkinson: estudio piloto
J Rehabil Med. 2012 Feb;44(2):144-50.
Se evaluó un programa de entrenamiento del
equilibrio, realizado en el hogar durante 6 semanas,
utilizando el juego Nintendo Wii Fit con tabla de
equilibrio (balance board) en diez pacientes con
Enfermedad de Parkinson (EP) moderado y ocho
6
voluntarios sanos. Antes del entrenamiento y a las 3 y
6 semanas de iniciado el programa se midieron la Sit-toStand test (STST), Timed-up-and-Go (TUG), Tinetti
Performance Oriented Mobility Assessment (POMA),
10-m walk test, Community Balance and Mobility
assessment (CBM), Activities-specific Balance and
Confidence scale (ABC), unipodal stance duration,
and a force platform.
El grupo con EP mejoró significativamente sus
resultados en TUG, STST, la posición unipodal, 10-m
prueba de la marcha, CBM, POMA y la plataforma
de fuerza al final de las 6 semanas del programa de
entrenamiento. El grupo de sujetos sanos mejoró
significativamente en TUG, STST, la posición
unipodal y CBM.
Este estudio piloto sugiere que un programa de
equilibrio en el hogar usando Wii Fit con Wii
Balance Board podría mejorar el equilibrio estático y
dinámico, la movilidad y las capacidades funcionales
de las personas afectadas por la EP.
http://www.medicaljournals.se/jrm/content/?
doi=10.2340/16501977-0922
PARKINSON NEWS
Eficacia, seguridad y tolerabilidad del cambio de pramipexole
IR a ER (extended-release) en pacientes con Enfermedad de
Parkinson avanzada
Eur J Neurol. 2012 Jul 31. doi: 10.1111/j.14681331.2012.03822.x.
El estudio evaluó la respuesta, en pacientes con EP
y que experimentaban fluctuaciones motoras con
levodopa, al uso de pramipexole ER (liberación
prolongada), pramipexole IR (liberación inmediata) o
placebo. A las 18 semanas, de forma aleatoria y cegada,
pacientes usando pramipexole IR fueron cambiados
a la formulación ER manteniendo la dosis diaria.
Los autores concluyen que pramipexole ER demuestra,
según criterios UPDRS, significativa mejoría en la
eficacia, seguridad y tolerabilidad.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22845710
Usos clínicos de las neurotoxinas botulínicas: Indicaciones,
limitaciones actuales y desarrollos futuros
Toxins (Basel). 2012 October;4(10): 913–939.
Este artículo es una excelente revisión sobre la
fisiopatología de la toxina botulínica, sus indicaciones
actuales y potenciales desarrollos futuros. Muestra los
distintos mecanismos de acción con excelentes gráficos,
muy docentes; se describen las indicaciones actuales
aprobadas por la FDA y los usos sin aprobación,
describiéndose cada una brevemente. Se hace especial
énfasis en las limitaciones actuales de la terapia en las
que se considera los problemas de resistencia y sus
mecanismos en forma gráfica. Por último se plantean
posibles desarrollos para esta forma de terapia. En
resumen un buen artículo que ilustra sobre la terapia
y su proyección.
h t t p : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g ov / p m c / a r t i c l e s /
PMC3496996
Los antidepresivos tricíclicos retrasan la necesidad de terapia
dopaminérgica en la Enfermedad de Parkinson temprana
Movement Disorders. Website Edition: October/
November 2012. DOI: 10.1002/mds.24978
Este estudio examinó si los antidepresivos retrasan
la necesidad de terapia dopaminérgica o cambian el
grado de compromiso motor y la discapacidad en
una población con Enfermedad de Parkinson precoz
(EP). La falta de cambio en las puntuaciones UPDRS
general sugiere que el retraso no se debió a los efectos
sintomáticos.
http://www.movementdisorders.org/monthly_
edition/2012/10/editors_choice.php
Impacto de la enfermedad de Huntington en la familia
An. Sist. Sanit. Navar. 2012;35(2):295-307.
Se describen las alteraciones estructurales y emocionales
de las familias con uno o más miembros enfermos de
Huntington, en función de los diferentes síntomas,
del afectado (descendientes, progenitores) y de las
diferentes etapas. Los servicios de ayuda a la familia
deben estar compuestos por profesionales expertos en
las necesidades específicas de esta enfermedad quienes
deben ayudar a planificar y diseñar las asistencias de
manera individual, adecuada y flexible. Este apoyo
debe centrarse en superar el impacto de la enfermedad,
en proporcionar información relevante, en buscar
soluciones prácticas, dar apoyo emocional y diseñar
los cuidados necesario (artículo en español).
http://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/
15548/10906
Para mayor información suscríbase en
http://boletincetram.blogspot.com/
Boheringer Ingelheim Ltda. General del 0Canto 421 Piso 6 - Providencia, Santiago.
Para mayor información de prescripción consultar al Departamento Médico de Boehringer Ingelheim. Teléfono 56/2/327 50 37