Tratamiento inicial de la enfermedad de Parkinson

PONENCIA 5
Tratamiento inicial de la enfermedad de Parkinson
M. Rosario Luquin
Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) se caracteriza por
la degeneración de las neuronas dopaminérgicas de
la sustancia negra pars compacta, lo que condiciona
una grave disminución de dopamina estriatal, responsable del desarrollo de los síntomas motores de
la enfermedad. Por ello, el tratamiento convencional
de esta entidad se ha orientado a restituir los niveles
cerebrales de dopamina mediante la administración
de fármacos con actividad dopaminérgica.
La levodopa continúa siendo el fármaco más
potente de que disponemos para revertir los síntomas de la enfermedad. Sin embargo, aproximadamente un 70-80% de los pacientes desarrollan
complicaciones motoras en forma de fluctuaciones
o discinesias al cabo de 3-5 años de haber iniciado
el tratamiento con levodopa. Estas complicaciones
motoras parecen relacionarse con una pérdida progresiva de terminales dopaminérgicas nigroestriadas, que sucede al avanzar la enfermedad, aunque
algunos estudios indican que el tratamiento inicial
de ésta puede influir en su desarrollo.
A pesar de los numerosos avances realizados
en el conocimiento y tratamiento de la EP, existen
todavía dos preguntas clave para las cuales no hemos encontrado una respuesta: cuándo y con qué
fármaco o fármacos debemos iniciar el tratamiento
de la EP.
conducta y, entre ellas, la de mayor peso deriva de
los resultados de ensayos clínicos con un diseño de
inicio retrasado (delayed treatment). En estos ensayos existen dos brazos de tratamiento: uno de ellos
recibe el producto activo, y el otro, placebo. Al cabo
de seis meses, los pacientes que recibieron placebo
inician el tratamiento con el fármaco activo. Estos
estudios demuestran claramente que los sujetos
que inician el tratamiento con un fármaco activo
mantienen escalas de discapacidad –medidas por la
Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS)–
menores que los que comienzan el tratamiento seis
meses más tarde o, lo que es lo mismo, los pacientes
que inician el tratamiento con seis meses ‘de retraso’ nunca consiguen la misma mejoría sintomática
que aquellos que iniciaron el tratamiento de forma
temprana. Aunque al principio este patrón se observó en sujetos en tratamiento con rasagilina [1], se
ha demostrado que ocurre también en estudios con
agonistas dopaminérgicos y levodopa [2], lo que excluye que el efecto beneficioso observado se deba a
una acción neuroprotectora de los fármacos, como
inicialmente se postuló. Sin embargo, estos resultados claramente indican que el retraso en el inicio del
tratamiento sintomático conlleva un menor beneficio motor a largo plazo, es decir, apoyan la hipótesis
de que el tratamiento debe iniciarse en cuanto se
realiza el diagnóstico de la enfermedad [3].
Cuándo debe iniciarse el tratamiento
Con qué fármaco o fármacos
debe iniciarse el tratamiento
El momento en el que debe iniciarse el tratamiento
de la EP ha sido objeto de debate durante los últimos 20 años con opiniones contradictorias. En la
última década, la mayoría de los autores proponían
iniciar el tratamiento cuando los síntomas limitaran
de alguna manera las actividades de la vida diaria,
en un intento de retrasar en lo posible la aparición
de las complicaciones motoras. Sin embargo, algunas evidencias científicas obligan a replantear esa
El mejor conocimiento de los mecanismos moleculares implicados en la degeneración de las neuronas
dopaminérgicas de la sustancia negra ha llevado al
desarrollo de fármacos que bloqueen alguna de las
cascadas implicadas en la muerte celular dopaminérgica. Sin embargo, ninguno de los fármacos ensayados (antioxidantes, coenzima Q10, agentes anti­
apoptóticos, etc.) ha modificado el curso progresivo
de la enfermedad [4,5].
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (Supl 1): S35-S36
Departamento de Neurología y
Neurocirugía. Clínica Universitaria
de Navarra. Pamplona, Navarra,
España.
Correspondencia:
M. Rosario Luquin Piudo.
Departamento de Neurología y
Neurocirugía. Clínica Universitaria
de Navarra. Avda. Pío XII, 36.
E-31008 Pamplona (Navarra).
E-mail:
[email protected]
Aceptado:
30.11.09.
Cómo citar este artículo:
Luquin MR. Tratamiento inicial de
la enfermedad de Parkinson. Rev
Neurol 2010; 50 (Supl 1): S35-6.
© 2010 Revista de Neurología
S35
M.R. Luquin
Los estudios clínicos diseñados para comparar
la incidencia de fluctuaciones motoras en pacientes que inician el tratamiento con levodopa o con
agonistas dopaminérgicos han demostrado que el
inicio terapéutico con un agonista dopaminérgico
conlleva una menor incidencia de discinesias a los
cinco años de tratamiento en comparación con los
pacientes que inician el tratamiento con levodopa.
Esta menor incidencia de discinesias en los sujetos
que reciben agonistas dopaminérgicos, junto a una
menor reducción de la captación estriatal de fluorodopa o DaT-Scan, se interpretó inicialmente como
un efecto neuroprotector de los agonistas dopaminérgicos frente a la levodopa. Sin embargo, actualmente se conoce que tanto la actividad dopadecarboxilasa (medida mediante tomografía por emisión
de positrones con fluorodopa) como la captación
de DaT en la tomografía cerebral por emisión de
fotón único pueden ser modificadas por el tratamiento farmacológico con levodopa o agonistas dopaminérgicos [6].
Un hallazgo a la hora de analizar estos resultados
o decidir el tratamiento inicial de los pacientes es
el hecho de que, aunque los pacientes tratados con
agonistas desarrollan menos discinesias que los que
reciben levodopa, estos últimos presentan escalas
de discapacidad motora (puntuación de la UPDRS)
mayores que los tratados con levodopa, si bien las
escalas de discapacidad para las actividades de la
vida diaria resultan similares.
Aunque los agonistas dopaminérgicos son una
buena opción de tratamiento inicial para los sujetos
jóvenes, el beneficio clínico de los agonistas es limitado y sólo un 20% de los pacientes permanece en
monoterapia con agonistas a los cinco años. Recientemente se han publicado los resultados del estudio
Sydney en el que se ha seguido de forma prospectiva, durante 20 años, una cohorte de pacientes que
iniciaron el tratamiento con levodopa o bromocrip-
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tina en dosis bajas. El estudio ha demostrado claramente que el efecto beneficioso de los agonistas
sobre el desarrollo de discinesias desaparece al cabo
de cinco años, y a los 15 años de seguimiento de los
pacientes, dominan en ambos grupos de pacientes
síntomas motores y no motores que no responden
a la terapia dopaminérgica, reflejo de la evolución de
la enfermedad. Un hallazgo interesante es que los
pacientes que iniciaron el tratamiento con levodopa mantienen a lo largo del estudio escalas de discapacidad funcional más bajas que los que iniciaron
el tratamiento con bromocriptina [7,8].
Estos resultados indican que no existe justificación alguna para retrasar la introducción de la levodopa en el tratamiento de los pacientes con EP
cuando los síntomas de la enfermedad lo requieran.
Bibliografía
1. Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J,
Lang A, et al. A double-blind, delayed-start trial of rasagiline
in Parkinson’s disease. N Engl J Med 2009; 361: 1268-78.
2. Fahn S, Oakes D, Shoulson I, Kieburtz K, Rudolph A, Lang A,
et al. Levodopa and the progression of Parkinson’s disease.
N Engl J Med 2004; 351: 2498-508.
3. Linazasoro G. Inicio de la terapia dopaminérgica en la
enfermedad de Parkinson: seis buenas razones para no
retrasarlo. Neurología 2008; 23: 299-305.
4. Linazasoro G. A global view of Parkinson’s disease pathogenesis:
implications for natural history and neuroprotection.
Parkinsonism Relat Disord 2009; 15: 401-5
5. Linazasoro G, Sesar A, Valldeoriola F, Compta Y, Herrero
MT, Martínez-Castrillo JC, et al. Neuroprotección en la
enfermedad de Parkinson: análisis a través de la metodología
de informadores clave. Neurología 2009; 24: 113-24.
6. Ravina B, Eidelberg D, Ahlskog JE, Albin RL, Brooks
DJ, Carbon M, et al. The role of radiotracer imaging in
Parkinson disease. Neurology 2005; 64: 208-15.
7. Hely MA, Morris JG, Reid WG, Trafficante R. Sydney
Multicenter Study of Parkinson’s Disease: non-L-doparesponsive problems dominate at 15 years. Mov Disord
2005; 20: 190-9
8. Hely MA, Reid WG, Adena MA, Halliday GM, Morris JG.
The Sydney Multicenter Study of Parkinson’s Disease: the
inevitability of dementia at 20 years. Mov Disord 2008; 23:
837-44.
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (Supl 1): S35-S36