TARV: Indicación, efectos secundarios, interacciones

TARV:Indicación,efectos
secundarios,interacciones,
controldeltratamiento.
ClínicaMédica“A”Prof.Dra.Ormaechea
Actualizacióndetema
MarianaBrin
14demayo,2015
Introducción
•  Componenteclaveenatenciónintegraldel
pacienteVIH+
•  Beneficiosdemostradosen:
–  Sobrevida
–  Calidaddevida
–  Reduccióndetransmisibilidad
•  Éxitobasadoenadherencia
àElpacienteesquiendecidetomarelTARV
•  ObjeSvos:
–  Reducirdeformaduraderalacargaviralaniveles
indetectables
–  Restaurarypreservarlafuncióninmune
–  Prolongarlasobrevida
–  Mejorarlacalidaddevidaevitandolaocurrencia
deenfermedadesoportunistasyotras
morbilidadesasociadasalVIH
–  Prevenirlatransmisión
Importanciadeltema
•  CompromisoenperspecSvadeDDHH
•  Resultadosentérminosdeequidad
•  Nuevosparadigmas
•  CVindetectableà$transmisibilidadàestrategiade
saludpública
NuevasindicacionesdelTARV
P
CD4≤500
•  Estudiorandomizado.Comparasupervivenciaenpacientes
conCD4=200-350enestadioSIDA,enpaisesendesarrollo.
SeadministraTARV+profilaxis(isoniacida+TMP-SMX).
•  Resultadosde816pacientesentre2005y2008:
Ttoestandar
Ttoprecoz
Muertes
23
6
BK
36
18
•  CONCLUSION:elinicioprecozdeTARVdisminuyeelnumero
demuertesyloscasosincidentalesdeBK.
–  Recomiendaninicioenadultosinfectadosconrecuentomenora
350CD4/mm3.
•  2análisisparaleloscon17517pacientesasintomaScosen
total.Comparariesgodemuerteen2grupossegunPLal
iniciarelTARV(351-500o>500).Lugar:EEUU+Canada.
Periodo:1996-2005.
•  Resultados:
–  Primeranalisis(8362pacientes):aumentoenelriesgodemuertede
69%entratamientodiferidovsprecoz.
–  Segundoanalisis(9155pacientes):aumentoenelriesgodemuertede
94%eniniciodiferidovsprecoz.
•  CONCLUSION:elinicioprecozdelaTARVantesquelosCD4
bajendebajodedosumbralespreestablecidosmejorala
supervivencia,encomparaciónconlaterapiadiferida.
•  130pacientescondiagnosScorecientedeVIH-1(≤6meses)y
CV≥500copias;reciben36semanasdeTARVosedifiere.
Valorarespuestaalas36y72semanasconellogaritmodela
cargaviral.
•  excluyepacientesconsintomasBoC,oCD4≤350
•  Resultados:mejorrespuestaanteinicioprecozde
tratamientoenbaseaprogresiondelaenfermedadque
requirieratratamiento:
–  50%entratamientodiferido
–  10%entratamientoprecoz
•  CONCLUSION:laprogresiónacriteriosparainiciodeTARV
fuemasrapidayfrecuenteenlosquerecibieronTARVtardio
vsprecoz.LosARVenVIHderecientediagnosScoretrasanla
apariciondecriteriosdeiniciosubsecuente.
Planespreferidosdeinicio
2014
2011
• 
517pacientesquenohabianrecibidopreviamenteTARV;selesasignounodedos
planes:
1.  Tenofovir+emtricitabina+efavirenz1ves/dia
2.  Zidovudina+lamivudina2veces/dia+efavirenz1vez/dia
• 
• 
• 
• 
ObjeSvo:proporciondepacientesconCV≤400copias/mLalasemana48.
Elgrupo1fuesignificaSvamentemásexitosoqueel2;estoexcluyelainferioridad
delprimerplanrespectoalsegundo.Además,seconstatodiferenciasignificaSva
enrelacionadisminuciondelARNviralamenosde50copias/mL,asicomoenlos
aumentosdelrecuentodeCD4.
Máspacientesdelplan2presentaronefectosadversos,quecausaronabandono
delestudio
CONCLUSIONES:alasemana48,lacombinaciontenofovir+emtricitabina+efavirenz
mostronoserinferiorazidovudina+lamivudina+efavirenz.Porelcontrario,probo
superioridadensupresionvirologica,respuestalinfocitaria,yefectosadversosque
conllevaranabandonodelasdrogasenestudio.
FalloterapéuSco
–  FalloVirológico:
•  faltadesupresiónvirológica(CV<50copias/µL)alas24-36
semanasdelinicioocambiodeTARV
•  aumentodelacargaviralconfirmadaen2determinaciones
separadasalmenosporunmes,luegodeunperíododesupresión
virológica
–  FalloInmunológico:
•  FaltadeincrementodeCD4alañodeTARV(mínimo25a50
células/µL)
•  Descensoentre30%y50%delvalorprevio,confirmadoen2
determinacionesseparadasporlomenos30días
–  Falloclínico:consecuenciadelosdosprimeros.El
monitoreoperiódicoconCVyCD4permiteeldiagnósSco
tempranodelfalloyrealizarintervencioneseficacespara
recuperarlarespuestaterapéuSca.
Dificultadesconadherencia
–  Factoresvinculadosamalaadherencia:
•  ConsumodesustanciaspsicoacSvas
•  Depresión
•  Efectosadversos
•  MSECdeficitario
•  Pocaconfianzaenbeneficiosdeltratamiento
•  Muchoscomprimidosyaltasdosis
•  Meta-análisisde11ECCrandomizados(total
pacientes:3029).Revelamejortasadeadherenciacon
regimenesde1tomadiariavs2tomasdiarias.Este
efectomodestofuemaspronunciadoaliniciodel
tratamiento,ypararegimenesenloscualestodaslas
drogassetoman1vezaldia.
•  Lamalaadherenciaaltratamientoaumentaelriesgo
desupresionviralincompleta.
•  Otrosestudiosnohanencontradodiferencias
significaSvasenlosregimenesde1o2vecesaldia,
aunqueelpoderestadisScodelosmismossueleser
bajo.
Intoleranciaytoxicidad
•  DesdeeliniciodelaeradelTARGA,existelaevidenciade
queelfactormásimportantequehalimitadosueficaciaha
sidolatoxicidadsecundariaaltratamiento:
–  Precoz=tolerabilidad
–  Alargoplazo=toxicidadcronica
•  Ambassuponencomorbilidadyfavorecenelabandonodel
tratamiento;elpacienteasociatomadeTARGAcon
aparicióndesíntomasosignosdetoxicidad.
•  CuandoaparecetoxicidadporARVpodemosreSrarel
farmacoimplicadoocambiarloporunsimilar.Además,se
puedenimplementarmedidasfarmacologicas(teniendoen
cuentainteraccionesàtoxicidadadicional)onodirigidasa
corregirtrastornossecundariosporesatoxicidad.
•  ÚlSmosTARV:perfilesmasbenignosdetoxicidad.
SeguimientodelpacienteVIH+
Cargaviral
Poblaciónlinfocitaria
•  Númerodecopiasdel
•  RecuentodelinfocitosT
genomaviralcirculantespor
CD4+pormLdeplasma
mLdeplasma
•  Guíainiciodeltratamientoy
•  MarcadorpronósSco
monitorizarespuestaal
mismo;informasobre:
•  Apoyainicioyseguimiento
–  Estadoinmunológico
deTARV
–  DiagnósSco
–  Seguimiento
–  Riesgodeprogresión
….
Sindromeinflamatoriode
reconsStucióninmune
•  5-25%deloscasosdeiniciodeTARV
•  DiagnósSco:clínico-paraclínico:
–  Recons6tuciónInmuneàdisminucióndelacarga
viralmasde1logyaumentodelosCD4entre15dias
y4-6mesesdeliniciodelTARV(puedesermayor).
–  Presentaciónclínica:
•  recaídadelossíntomasysignosdelaenfermedad
oportunistaconlacualestárelacionado
•  “desenmascaramiento”deunaenfermedadsubyacenteque
hastaesemomentoeraasintomáSca
•  DiagnosScodiferencial:“malaevolución”deuna
enfermedadoportunista
•  Tratamiento:
–  sintomáSco
–  delaenfermedadoportunista,encasodeque
corresponda
–  AINEs(diclofenac,ketoprofeno),
–  CorScoesteriodessegúnlagravedadointensidadde
lossintomas
àIMPORTANTE:
–  PacientebajoTARV:nosuspenderlo(efectorebote)
–  PacientesinTARV:retrasarinicio
•  DatosobtenidosdebúsquedaenMEDLINE.Seseleccionaron
arwculosquedescribieranpacientesVIH+quesepresentarancon
respuestainmunologicayvirologicaalTARV,condesarrollode
reaccionesinflamatorias.
•  Resultados:sehandescritoreaccionesinflamatorias(IO,neoplasias
SIDAyotras),queaparecenprecozmenteanteiniciodeTARV.Se
asocianacambiosimportantesdeCV($)yPL(#).Lapresentacion
clinicasuelediferenciarsedelaquecursanlosinfectadosporVIH
sinTARV,probablementeporlarestauraciondelainmunidad.La
mayoriadeloscasosmejoraapesardeconSnuarconelTARV,
aunquealgunospacientesrequierendrogasanSinflamatoriaso
anSmicrobianos.
•  CONCLUSIONES:losclínicosqueaSendenpacientesinfectadoscon
VIHquerecibenTARVdebenestaralertasobreestesindrome
cliniconuevoydiverso.
•  EstudioretrospecSvo:pacientesquerecibieronTARVentre1/1/00
y31/8/02,Londres.SepesquisaroneventoscompaSblesconSIRI
durantelos6mesesposterioresaliniciodelTARV.
•  Resultados:seincluyeron199pacientesdediversaspoblaciones.
MediadePL:174CD4/mm3,ydeCV:37830copias/mL.Deltotal,
44pacientes(22.7%)experimentaronuneventoSIRIenSempo
medio12semanasdeiniciodeTARV;1ºherpesgenital(50%),2º
verrugasgenitales(23%),3ºmoluscocontagiosoyVVZ(9%c/u).
Además:5pacientestuvieroninfeccionesmicobacterianas,4
hepaSSsB,1infeccionporP.jiroveci,y1sarcomadeKaposi.
PrincipalespredictoresindependientesdeSIRI:menoredadalinicio
delTARVyelrecuentodeCD4.
•  CONCLUSIONES:aproximadamente¼delospacientesqueinician
TARVpresentanuneventoSIRI,generalmentedermatológicos.Los
pacientesconinmunodeficienciaavanzadaqueinicianTARVdeben
sermonitorizados,porsumayorriesgodepresentarSIRI.
Gracias