guía para completar el formulario de re

GUÍA PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE RE-CERTIFICACIÓN
PROGRAMA DE SERVICIO UNIVERSAL
El Programa “Lifeline” es un programa gubernamental que ayuda a los consumidores elegibles a recibir un descuento mensual en su factura
del servicio de línea fija residencial o de telefonía móvil. De acuerdo a la reglamentación de este programa, los beneficiarios que
reciben el servicio del Programa “Lifeline” deben certificar al menos una vez al año que: 1) siguen siendo elegibles, y 2) que
ningún otro miembro de su unidad familiar recibe el subsidio “Lifeline” con CLARO o cualquier otro proveedor de servicio
telefónico.
Para certificar su continua elegibilidad al Programa “Lifeline”, se acompaña el Formulario de Re-certificación para el año 2014,
el cual deberá verificar y completar en todas sus partes. Favor devolverlo en el sobre incluido antes de los próximos treinta (30)
días a partir de esta notificación; de lo contrario, CLARO descontinuará el subsidio “Lifeline” de su cuenta.
Además del Formulario de Re-certificación, usted deberá completar el Formulario “Lifeline” sobre Unidad Familiar solamente
en aquellos casos en que dentro de su misma dirección resida otra unidad familiar separada a la suya, y en la cual uno de los
miembros reciba el subsidio “Lifeline” (para efectos del subsidio, unidad familiar se define como un individuo o grupo de
individuos que viven juntos en una misma dirección como una sola unidad económica y que comparten sus ingresos y gastos).
Solicite el Formulario “Lifeline” sobre Unidad Familiar llamando al Centro de Servicio Universal de CLARO al 787-294-4350.
Instrucciones:
Lea cuidadosamente toda la información personal que ha sido pre-impresa en el formulario y verifique su exactitud. De usted
encontrar alguna discrepancia en los datos provistos, deberá comunicarse al 787-294-4350 para completar el proceso de recertificación por teléfono. Además, deberá completar toda la información solicitada en los encasillados en blanco de acuerdo a lo
siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Verifique el nombre.
Verifique el primer apellido (apellido paterno).
Verifique el segundo apellido (apellido materno).
Verifique su fecha de nacimiento en el siguiente
orden: mes, día y año.
Verifique el número de Seguro Social.
Marque en el encasillado correspondiente si usted es
mayor de 21 años y no es dependiente en la
declaración de impuestos de nadie.
Verifique el número de teléfono.
Verifique su dirección física residencial.
Verifique si la dirección donde reside es
temporera.
Marque si en su dirección reside más de una
unidad familiar. De existir unidades familiares
adicionales en una misma dirección, deberá
completar el Formulario “Lifeline” sobre
Unidad Familiar.
Verifique su dirección postal donde recibe su
factura y correspondencia.
12. Verifique si está re-certificando su elegibilidad
al beneficio basado en su participación en uno
(1) de los programas de asistencia mencionados
en este encasillado.
13. Marque si está re-certificando su elegibilidad al
beneficio basado en los ingresos de su unidad
familiar.
14. Verifique la cantidad de personas que residen
con usted. Usted no está incluido.
15. Esta sección establece todas las obligaciones y
certificaciones que usted como beneficiario de
“Lifeline” debe aceptar y cumplir para continuar
siendo elegible para el beneficio. Complete el
espacio en blanco con su nombre y apellidos en
letra de molde, y lea cuidadosamente cada uno
de los incisos (a-p).
16. Firme el formulario. El formulario sin firma no
será válido.
17. Indique la fecha en que usted está firmando la
solicitud.
PARA INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE El PROCESO DE RECERTIFICACIÓN PUEDE COMUNICARSE AL:
(787) 294-4350
SERVICIO UNIVERSAL
P.O. BOX 79195
Carolina, P.R. 00984
Fax (787) 294-1059
Correo electrónico: [email protected]
Formulario Re-certificación Anual del Programa “Lifeline”
Sección I: Información del cliente
1. Nombre:
2. Apellido Paterno:
4. Fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy)
3. Apellido Materno:
5. Número de seguro social:
6. Tengo 21 años de edad o más y no soy dependiente en la declaración de impuestos de nadie.
SÍ
NO
7. Número de teléfono:
8. Dirección física residencial (no apartado postal):
Urb. /Cond. /Bo.:
Número:
Ciudad:
Estado:
9. Verifique si su dirección residencial es temporera
Calle/Carretera:
Código Postal:
SÍ
NO
10. ¿En esta dirección reside otra unidad familiar que reciba el subsidio? SÍ
NO
Si marcó “Sí”, debe comunicarse al Centro de Servicio Universal para completar el Formulario “Lifeline” sobre Unidad Familiar.
11. Dirección postal, si es diferente de la dirección física residencial:
Urb. /Cond. /Bo.:
Número:
Ciudad:
Estado:
Sección II: Requerimiento del Programa – Elegibilidad
Calle/Carretera:
Código Postal:
La elegibilidad del usuario para recibir el subsidio dependerá de su participación en cualquiera de los programas de
asistencia cualificados, o a base de los criterios de ingreso establecidos por las guías federales de pobreza vigentes
(igual o por debajo del 135%).
12. Verifique esta sección solamente si usted, su dependiente o un miembro de su unidad familiar es elegible a “Lifeline” por
recibir beneficios de al menos uno de los siguientes programas:
Programa de Asistencia Nutricional (PAN) del Departamento de la Familia.
Programa de Asistencia Federal para Vivienda (Sección 8) del Departamento de la Vivienda.
Programa de Asistencia Médica (Medicaid) del Departamento de Salud.
Programa de Asistencia Temporera a Familias Necesitadas (TANF) del Departamento de la Familia.
Programa Nacional de Almuerzo Escolar Libre de Costo del Departamento de Educación.
Programa Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos del Departamento de la Familia. Este subsidio de
Asistencia de Energía no está relacionado con los programas de la Autoridad de Energía Eléctrica.
Seguro Suplemental de Ingresos.
Si usted no es el beneficiario principal del Programa de Asistencia, escriba el nombre completo y el número de seguro
social del dependiente o miembro de la unidad familiar por el cual usted recibe los beneficios.
Nombre
Seguro Social
13. Complete esta sección solamente si usted es elegible a “Lifeline” a base del criterio de ingreso de su unidad familiar.
El ingreso de mi unidad familiar es igual o menor a la cantidad que aparece en la siguiente tabla.
Composición familiar
1
2
3
4
5
6
7
8
Por cada persona adicional añada
TABLA GUÍA FEDERAL DE POBREZA (135%) - 2014
Anual
Mensual
Quincenal
$15,755.00
$1,312.91
$656.45
$21,236.00
$1,769.66
$884.83
$26,710.07
$2,226.41
$1,113.20
$32,198.00
$2,683.16
$1,341.58
$37,679.00
$3,139.91
$1,569.95
$43,160.00
$3,596.66
$1,798.33
$48,641.00
$4,053.41
$2,026.70
$54,122.00
$4,510.16
$2,255.08
$5,481.00
$456.75
$228.37
14. ¿De cuántas personas se compone su unidad familiar sin incluirse usted? _______
Bisemanal
$605.96
$816.76
$1,027.57
$1,238.38
$1,449.19
$1,660.00
$1,870.00
$2,081.61
$210.80
Semanal
$302.98
$408.38
$513.78
$619.19
$724.59
$830.00
$935.40
$1,040.80
$105.40
Sección III: Notificación de obligaciones y certificaciones
15. Yo, _________________________________________, luego de haber leído y completado toda la información del
presente Formulario de Re-certificación Anual del Programa “Lifeline”, certifico bajo pena de perjurio y/o inelegibilidad
permanente que:
a. Cumplo con los requisitos de elegibilidad para recibir el beneficio de “Lifeline” a base de los ingresos de mi unidad familiar
o por razón de mi participación en un programa cualificado, según he detallado en la presente solicitud, y reconozco que
debo cumplir con todos los requisitos descritos en esta solicitud para recibir la asistencia de “Lifeline”;
b. De estar cualificando para el beneficio de “Lifeline” por mi participación en cualquiera de los programas de asistencia
calificados, me comprometo a enviar anualmente a CLARO la evidencia de mi continua participación en dicho programa;
c. De estar cualificando para el beneficio de “Lifeline” a base de los ingresos de mi unidad familiar, la documentación aquí
presentada refleja la veracidad sobre la cantidad de miembros que componen la misma y los ingresos de mi unidad familiar;
d. Entiendo mi obligación de notificar a CLARO en un término de treinta (30) días si por alguna razón yo dejara de cumplir
con los criterios para recibir “Lifeline” incluyendo, según sea relevante, si ya no cumplo con los criterios de elegibilidad
para recibir el subsidio de “Lifeline”, ya sea por estar basado en ingresos o por mi participación en alguno de los programas
cualificados, por estar recibiendo más de un subsidio de “Lifeline”, o porque otro miembro de mi unidad familiar está
recibiendo el beneficio de “Lifeline”;
e. En la eventualidad de que me mudara a otra dirección distinta a la informada en esta solicitud, notificaré a CLARO la nueva
dirección residencial dentro de un término de treinta (30) días luego de la mudanza, así como también cualquier cambio
en mi dirección postal;
f. Reconozco que de haber provisto en esta solicitud una dirección residencial temporera, deberé confirmarle la misma a
CLARO cada noventa (90) días, y que si dentro de treinta (30) días no respondo a los intentos de CLARO para verificar mi
dirección, perderé el subsidio de “Lifeline”;
g. Reconozco que solamente está disponible un subsidio “Lifeline” por unidad familiar, y que mi unidad familiar no puede
recibir subsidio “Lifeline” de más de un proveedor de servicio (para efectos de esta solicitud, unidad familiar se define
como un individuo o grupo de individuos que viven juntos en una misma dirección como una sola unidad económica y que
comparten sus ingresos y gastos);
h. Reconozco que el beneficio de “Lifeline” no es transferible y que no puede transferirse a ninguna otra persona, incluyendo
a otro consumidor de bajos ingresos;
i. Reconozco que la información contenida en la presente solicitud es verdadera y correcta según mi mejor conocimiento;
j. Reconozco que “Lifeline” es un beneficio del gobierno federal y estatal y que proveer información falsa o fraudulenta para
recibir el subsidio de “Lifeline” es penalizado por ley y pudiera conllevar la cancelación del beneficio, la inelegibilidad
permanente, la imposición de multas y/o cárcel;
k. Reconozco que en cualquier momento se me pueda requerir re-certificar mi elegibilidad de manera continua, y que no
cumplir con esta re-certificación resultará en la cancelación de mi inscripción al Programa y, por consiguiente, dejaré de
recibir el subsidio;
l. Reconozco y consiento a que - para propósitos de verificación de que no recibo más de un subsidio por mi unidad
familiar - los documentos presentados con esta solicitud y toda la información contenida en la misma, incluyendo mi
nombre, número de teléfono y dirección residencial sea divulgada por CLARO a: la Comisión Federal de Comunicaciones
(FCC por sus siglas en inglés), la “Universal Service Administrative Company (USAC)”, la Junta Reglamentadora de
Telecomunicaciones de Puerto Rico, Solix, Inc., los sucesivos administradores de los fondos de Servicio Universal, sus
agentes autorizados, y/o a cualquier agencia federal o estatal, según sea requerido por ley;
m. Reconozco que si la FCC, USAC, la Junta Reglamentadora de Telecomunicaciones de Puerto Rico, Solix, Inc., los sucesivos
administradores de los fondos de Servicio Universal, y/o sus agentes autorizados, identificaran que estoy recibiendo más
de un subsidio de “Lifeline” en mi unidad familiar, todos los proveedores involucrados serán notificados para que yo pueda
seleccionar sólo un servicio con subsidio y eliminar mi inscripción del Programa en el otro proveedor;
n. Reconozco que de estar subscribiéndome al beneficio de “Lifeline” en un servicio pre-pagado de CLARO, podré perder el
beneficio si no utilizo el servicio durante un período consecutivo de sesenta (60) días;
o. Reconozco que CLARO sólo procesará solicitudes debidamente completadas y firmadas;
p. Además de todo lo anterior, declaro bajo pena de perjurio e inelegibilidad permanente que según mi mejor conocimiento,
ni yo ni ningún otro miembro de mi unidad familiar estamos recibiendo actualmente el subsidio de “Lifeline” por parte de
ningún proveedor en otro teléfono alámbrico, inalámbrico, o de cualquier otra tecnología.
Y que para que así conste, firmo la presente Certificación:
__________________________________________________
16. Firma del Solicitante:
_____________________________
17. Fecha
Recuerde enviar este formulario debidamente completado a: Servicio Universal-CLARO, P.O. BOX 79195, Carolina, P.R. 00984 o
a través del Fax (787) 294-1059. Para preguntas sobre el proceso de recertificación, comuníquese al (787) 294-4350.