Hoja de trabajo múltiple Hogar

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JOHN SAMPLE
Hoja de trabajo del grupo familiar de California LifeLine
California LifeLine es un programa del gobierno que proporciona un servicio telefónico con descuento a grupos familiares que
reúnen los requisitos. Solo se permite UN descuento por grupo familiar. Los grupos familiares no pueden obtener el descuento de
varias compañías telefónicas. Un GRUPO FAMILIAR incluye a los adultos y niños que viven juntos en la misma dirección, como una
unidad económica. Una unidad económica se compone de todos los adultos que contribuyen con los ingresos y comparten los gastos del grupo
familiar.
Un adulto es cualquier persona mayor de 18 años de edad o un menor emancipado (una persona menor de 18 años que legalmente se considera un
adulto). Los gastos del grupo familiar incluyen: alimentos, gastos de atención médica (como facturas médicas), costo de rentar o pagar una hipoteca
por su domicilio (una casa o apartamento, por ejemplo), y servicios (incluyendo agua, calefacción y electricidad). Los ingresos incluyen, pero no se
limitan a: sueldos, salarios, intereses, dividendos, pensión alimenticia y manutención para menores, subvenciones, donaciones, subsidios, becas,
premios de lotería, herencias, compensación de trabajadores, beneficios de asistencia pública y desempleo, pagos de seguro social, pensiones,
ingresos por alquileres, ingresos por trabajo por cuenta propia y los pagos en efectivo de otras fuentes, así como todos los ingresos que no son en
efectivo y se relacionan con el empleo.
Los cónyuges y las parejas se consideran parte del mismo grupo familiar. Los niños menores de 18 años que viven con sus padres o tutores se
consideran parte del mismo grupo familiar que sus padres o tutores. Si un adulto no tiene ingresos, o tiene un ingreso mínimo y vive con alguien que
proporciona apoyo financiero a ese adulto, ambas personas se consideran parte del mismo grupo familiar.
Se le ha pedido que complete esta Hoja de trabajo porque alguien más recibe actualmente un descuento en su dirección de servicio. Esta
otra persona puede o no ser parte de su grupo familiar. Responda la siguiente pregunta para determinar si hay más de un grupo familiar
viviendo en su dirección.
1. ¿Su cónyuge o pareja (es decir, alguien con quien está casado o tiene una relación)
Sí
No
ya recibe servicio telefónico con descuento? (seleccione no si no tiene cónyuge o pareja)
PL
E
Paso 5
Ø Si seleccionó SÍ, es posible que no pueda inscribirse para California LifeLine debido a que alguien en su hogar ya recibe el descuento. Solo se
permite UN descuento por grupo familiar.
Ø Si seleccionó NO, responda la pregunta N.° 2.
A.
Sí
No Un padre
B.
Sí
No Un hijo o hija adulto
C.
Sí
D.
Sí
No Un compañero de cuarto adulto
E.
Sí
No Otro
SA
M
No Otro familiar adulto (como un hermano, tía,
primo, abuelo, nieto, etc.)
Ø Si seleccionó NO para una de las declaraciones anteriores, no necesita responder las preguntas restantes. Coloque sus iniciales en la línea G, a
continuación, firme y coloque la fecha en la hoja de trabajo.
Ø Si seleccionó SÍ para cualquier parte de la pregunta N.° 2, responda la respuesta N.° 3.
3. ¿Comparte los gastos de subsistencia (facturas, alimentos, etc.) y comparte los ingresos (ya sean sus ingresos, los ingresos de la otra persona o
ambos ingresos juntos) con por lo menos uno de los adultos mencionados antes en la pregunta N.° 2?
Sí
No
Ø Si seleccionó NO, entonces su dirección incluye más de un grupo familiar. Coloque sus iniciales en las líneas F y G, a continuación, firme y coloque la
fecha en la hoja de trabajo.
Ø Si seleccionó SÍ, entonces su dirección incluye solo un grupo familiar. No puede inscribirse para California LifeLine debido a que alguien en su hogar ya
recibe el descuento.
CERTIFICACIÓN
Coloque sus iniciales en las siguientes certificaciones, firme y coloque la fecha en la hoja de trabajo.
Envíe esta hoja de trabajo junto con su formulario de California LifeLine y copias de su constancia de elegibilidad.
Escriba sus iniciales aquí
F.
G.
X
Certifico que hay múltiples grupos familiares en mi dirección de servicio.
Entiendo que la violación del requisito uno por grupo familiar es contra las reglas de la Comisión federal de comunicaciones
y puede ocasionar que pierda mis descuentos de California LifeLine y posiblemente un proceso judicial por parte del gobierno de Estados Unidos.
Firma del solicitante (OBLIGATORIO)
Fecha de
hoy:
Rellene este círculo si firma un Representante legal o una persona con Mandato legal.
Mes
Día
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Año
021436700001
2. ¿Además de un cónyuge o pareja, hay otros adultos (personas mayores de 18 años o menores emancipados) que vivan en su dirección?