application form – lifeline / link-up assistance

FORMULARIO DE CERTIFICACION DE OHIO
PROGRAMA DE ASISTENCIA DE LIFELINE
Número de Inscripción:
Sección 1
Fecha
Por favor, asegúrese de darnos su información personal correcta. Su información será comprobada a través de Registros
Públicos y cualquier discrepancia puede demorar la aprobación o la denegación de su servicio.
1. Por favor escriba en letra imprenta mayúscula el nombre y la dirección de residencia de la persona que aplica para la asistencia:
Inicial
Nombre Legal
Apellido Legal
Últimos 4 dígitos del SSN Fecha de Nacimiento
Ciudad
Dirección del Servicio / Apartamento (no se permiten PO BOX)
Código Postal
Marque aquí si su
dirección es temporal
Dirección 2
Estado
Teléfono de
Contacto
Correo Electrónico
Dirección de Correspondencia
Dirección de Correspondencia (se permiten PO BOX) Dirección 2
Ciudad
Código Postal Estado
Complete esta sección SOLO si su hijo/a o dependiente es el beneficiario del programa por el que su familia califica.
Nombre
Escoja su plan (marque uno)
Apellido
Fecha de Nacimiento
(MM/DD/AAAA)
Últimos 4 dígitos
del SSN
68 Minutos
125 Minutos
250 Minutos
Mensuales Gratuitos
Mensuales Gratuitos
Mensuales Gratuitos
(textos ilimitados)
(textos ilimitados)
(textos ilimitados)
Todos los programas ofrecen Llamadas locales, Larga Distancia Nacional, Buzon de Voz, Mensajes de Texto Nacional, Roaming sin costo
Adicional, 911 Gratis, Asistencia de Directorio 411 sin Costo Adicional. El plan de 68 minutos incluye Llamadas Internacionales a Más de 100
destinos. Los planes de 68 y 125 minutos ofrecen Minutos Transferibles de Mes a Mes. Puede enviar o recibir textos ilimitados a nivel nacional. El
plan de 250 minutos no acumulará los minutos en la próxima entrega de minutos. Si carga tarjetas de minutos adicionales, todos los minutos que
no use se acumularán hasta tres meses consecutivos. Para comprar dispositivos mejorados visite TracFone.com y seleccione cualquier teléfono
excepto dispositivos Android.
Sección 2
Yo certifico que participo en el siguiente programa de Servicio Público (por favor seleccione tan solo UN programa):
Medicaid
Programa de Asistencia para Nutrición Suplementaria (SNAP)
Food Stamps
Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI)
Asistencia de Vivienda Pública Federal (Sección 8)
Programa de Asistencia de Energía para
Familias de Bajos Ingresos (LIHEAP)
Programa Escolar Nacional para Almuerzos
Gratis (NSL) (programa gratuito solamente)
Ayuda Temporal para Familias Necesitadas
(TANF)
Usted debe enviar una COPIA de cualquier documento vigente, el cual confirme su participación en alguno de los
programas anteriormente seleccionados. TODA la documentación debe incluir el nombre y la dirección ingresados
en esta aplicación.
SafeLink es un servicio apoyado por el beneficio Federal de Lifeline, al cual sólo pueden inscribirse suscriptores calificados. Los clientes que
intencionalmente hagan falsos testimonios para obtener este beneficio pueden ser sancionados con una multa o encarcelamiento o pueden ser excluidos
de recibir este beneficio. Lifeline sólo ofrece una línea telefónica por hogar. Un hogar se define como cualquier individuo o grupo de individuos que viven
juntos en la misma dirección y comparten sus ingresos y gastos. No está permitido que un hogar reciba el beneficio Lifeline de múltiples proveedores. El
incumplimiento de la regla “one-per-household” (uno por hogar) constituye una violación de las regulaciones de la FCC y resultará en la cancelación del
servicio Lifeline. El beneficio Lifeline no es transferible, y un cliente no puede transferir su beneficio a otra persona.
Código Promocional:
Sección 3
Usted DEBERA marcar ( ) cada declaración que aparece más abajo, luego escribir la fecha y firmar el documento
donde corresponde (su aplicación no podrá ser aprobada si no cumple con estos requisitos).
Yo certifico bajo pena de perjurio que:
1. Participo en el programa que me califica seleccionado anteriormente.
2. Entiendo que debo notificar a SafeLink en un periodo de 30 días cuando deje de participar en el programa que me califica, si yo u otro miembro de mi
hogar obtiene un servicio sustentado por Lifeline de otro proveedor, o si por cualquier otra razón, no sigo calificando para recibir el servicio Lifeline.
3. Entiendo que me pueden solicitar que recertifique que sigo siendo elegible para recibir el servicio Lifeline en cualquier momento, y no hacerlo resultará
en la cancelación de mis beneficios Lifeline.
4. Si cambio mi dirección postal, proveeré mi nueva dirección a SafeLink en un periodo de 30 días.
5. Entiendo que mi hogar puede recibir sólo un servicio apoyado por Lifeline. Mi hogar no recibe actualmente el Servicio Lifeline o mi hogar actualmente
recibe el Servicio Lifeline de otra compañía y yo autorizo a SafeLink a transferir mi beneficio Lifeline a SafeLink, y entiendo que esto terminará mis
beneficios de Lifeline con mi compañía existente.
6. La información contenida en esta aplicación es verídica y correcta según mi conocimiento y entiendo que proveer información falsa y fraudulenta para
obtener beneficios Lifeline está penado por la ley.
Yo autorizo a SafeLink Wireless o su representante debidamente nombrado a: (1) acceder a los archivos necesarios para verificar mis declaraciones; (2)
confirmar la continuidad de mi elegibilidad para la asistencia Lifeline (3) actualizar mi dirección en un formato de dirección postal; (4) proveer mi nombre,
número de teléfono, y dirección a Universal Service Administrative Company (USAC) -el administrador del programa- y/o sus agentes con el propósito de
verificar que no recibo más de un beneficio Lifeline; y (5) autorizar a representantes de las agencias de servicios sociales a discutir y/o proveer
información a SafeLink Wireless verificando mi participación en programas de beneficios que me califican para recibir la asistencia Lifeline.
Al firmar abajo, afirmo y estoy de acuerdo con cada una de las declaraciones anteriores
Nombre Completo
Fecha
Firma del Solicitante
Código Promocional
Firma Electrónica
Referido por un Amigo
Referido por un amigo
Nombre del Cliente
Apellido del Cliente
Número de Teléfono de SafeLink
Por favor, marque esta casilla si desea recibir ofertas especiales pre-grabadas para clientes de SafeLink y ofertas
promocionales de TracFone al número de teléfono de la casa proporcionado en la información de contacto.
Por Favor, devolver a
Por Favor, devolver este formulario a: SafeLink Wireless
PO Box 220009
Milwaukie, OR 97269-0009
O mediante Fax al: 1 (866) 902-5756
Si tiene alguna duda acerca de Lifeline, llame a la oficina de
negocios de SafeLink Wireless al 1 (800) SafeLink (723-3546)