Dolor e impotencia funcional tras una artroplastia parcial de hombro

Casos clinicos de residentes SECOT - Visor
11/07/2015
- Hombro y codo (C100376)
Dolor e impotencia funcional tras una
artroplastia parcial de hombro
María Teresa Espallargas Doñate
A. Fuertes Vallcorba, M. E. Monge Vázquez, A. Aguilar Ezquerra
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Obispo Polanco. Teruel (Teruel)
Supervisión
A. Lobo Escolar
Médico Adjunto COT Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza
Historia clínica
Anamnesis
Paciente de 73 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial. Presenta una fractura en
cuatro fragmentos del húmero proximal derecho, intervenida quirúrgicamente mediante artroplastia parcial de
hombro (tipo Flatow-Biglianni-Zimmer®). Durante el postoperatorio comienza la rehabilitación con
movimientos pasivos asistidos a los doce días de la intervención, siendo la evolución favorable, alcanzando
una abducción de 90º, antepulsión de 90º, rotación interna de 55º y rotación externa de 20º. A los tres meses
de la intervención quirúrgica se presenta en nuestras consultas aquejando dolor súbito acompañado de
impotencia funcional global para la movilidad de la articulación glenohumeral después de elevación de una
carga de 4 kg.
Examen Físico
Dolor a la palpación de la cabeza humeral protésica, crepitación metálica en el hombro derecho. Limitación
dolorosa global para la movilización activa y pasiva del hombro.
Pruebas Complementarias
- Radiografía simple anteroposterior y lateral/transtorácica de hombro derecho: luxación de componente
cefálico protésico, ascenso de la tuberosidad mayor del húmero de 0,8 mm con respecto a la radiología
previa y signos radiológicos de inestabilidad inferior de hombro (fig.1).
Diagnóstico
Luxación de componente cefálico protésico humeral asociada a inestabilidad inferior de hombro por
desanclaje de tuberosidades.
Tratamiento
Se realiza la intervención quirúrgica urgente mediante abordaje deltopectoral sobre la cicatriz previa. Se
confirma intraoperatoriamente el destensado del anclaje de ambas tuberosidades a la metáfisis humeral y al
vástago protésico. Esta situación provocaba inestabilidad severa en dirección caudal glenohumeral. Se
procede a confirmar la estabilidad del vástago, al cambio del componente cefálico por uno de igual tamaño
(se desechó el cambio a mayor tamaño tras comprobar la estabilidad con diferentes tallas) y al reanclaje a
tensión de las tuberosidades.
Evolución
Durante el postoperatorio inmediato se comienza con la movilización pasiva asistida del hombro derecho,
siendo la evolución favorable con desaparición de los síntomas y con control radiológico satisfactorio (fig.2),
pudiendo darse el alta hospitalaria al tercer día de la intervención. El paciente continúa con rehabilitación
intensiva hasta la tercera semana, en la que fueron autorizados los movimientos activos asistidos.
Actualmente, a los ocho meses de la intervención quirúrgica, el paciente presenta una movilidad activa sin
dolor con buen rango: abducción de 90º, antepulsión de 105º, rotación interna de 70º y rotación externa de
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dolor con buen rango: abducción de 90º, antepulsión de 105º, rotación interna de 70º y rotación externa de
15º, realizando sus actividades de la vida diaria con una leve limitación en la extremidad superior derecha.
Discusión
La inestabilidad es una de las principales complicaciones asociadas a la artroplastia de hombro, con una
prevalencia estimada del 4%1, siendo la más frecuente la anterior/superior. En general, se asocia a
inadecuados tamaño u orientación de los componentes, a disfunciones dinámicas musculares o a pérdida de
masa ósea humeral2, siendo esta última la más frecuente en caso de fracturas de húmero proximal,
provocando una inestabilidad inferior.
En la mayoría de las ocasiones en las que aparece esta inestabilidad inferior suele ser necesaria una
reintervención para restablecer la longitud del húmero y recuperar el disbalance muscular; sin embargo, en
nuestro caso parecía venir condicionada por un fracaso en la reinserción de las tuberosidades a la metáfisis
humeral, siendo este paso de la cirugía fundamental en nuestra opinión, por lo que tras una adecuada
reinserción de las mismas, no fue necesario un aumento en el tamaño cefálico o en la longitud humeral.
La rehabilitación es de suma importancia3, por lo que es preciso aplicar un programa de movilidad precoz
asistida desde el primer día del postoperatorio, iniciando a las cuatro semanas de la intervención ejercicios
activos asistidos y a partir de la sexta semana ejercicios contra resistencia.
En nuestro caso, autorizamos la realización de ejercicios activos una semana antes de lo recomendado en la
bibliografía, dada la tensión aplicada intraoperatoriamente al montaje, siendo la recuperación de la movilidad
sensiblemente mayor.
Bibliografía
1. Wilde AH. Shoulder arthroplasty: what is it good for and how good is it? En: Matsen FA, Fu FH, Hawkins RJ
(eds). The shoulder: a balance of mobility and stability. Rosemont Ill: American Academy of Orthopaedic
Surgeons; 1992.
2. Warren RF, Coleman SH, Dines JS. Instability after arthroplasty: the shoulder. J Arthroplasty. 2002 ; 17 (4
Suppl 1): 28-31.
3. Boardman ND III, Cofield RH, Bengston KA, Little R, Jones MC, Rowland CM. Rehabilitation after total
shoulder arthroplasty. J Arthroplasty. 2001; 16: 483-6.
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Fig.
1.
Radiografía
anteroposterior
y
transtorácica
de
hombro
donde
C100376i_Figura1.jpg
se observa la luxación del componente cefálico protésico.
C100376i_Figura2.jpg Fig. 2. Radiografía anteroposterior y transtorácica de hombro tras
reanclaje de tuberosidades en la metáfisis.
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Datos libro publicado
Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8
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