Conocimiento y actuaciones prácticas en Enfermería sobre el

colaboraciones
Conocimiento y actuaciones
prácticas de Enfermería sobre el
manejo de la vía aérea en quirófano.
LUISA A. GUTIÉRREZ MILLÁN
Enfermera. Quirófano Hospital Universitario Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén.
RESUMEN
El personal de Enfermería que presta sus
servicios en Quirófanos, UCI, y Urgencias
(intra/extrahospitalarias), se encuentra a diario con
el hecho de tener que actuar sobre el patrón
ventilatorio de pacientes que requieren soporte
respiratorio.
Con este trabajo se pretende revisar y dar una
serie de pautas para lograr garantizar la ventilación
del los pacientes que van a ser sometidos a un acto
quirúrgico y requieren anestesia general y/o
sedación asistida; conocer los dispositivos y
materiales necesarios para solventar un problema
ventilatorio; así como saber actuar en situaciones
de urgencia.
PALABRAS CLAVE
Vía aérea (VA); vía aérea difícil (VAD); intubación
traqueal; dificultad intubación (DI); fibroscopio; tubo
endotraqueal (TET); mascarilla laríngea/ intubación
(ML/MLI).
OBJETIVOS GENERALES
• Que todo el personal de Enfermería que preste
sus servicios en Quirófanos conozca los diversos
materiales y métodos para el manejo de la vía
aérea en pacientes que van a ser sometidos a
cirugía programada y/o de urgencias.
• Planificar y aplicar un plan de cuidados (NANDA;
NOC; NIC) para que los pacientes que nos sean
asignados en nuestra práctica quirúrgica reciban
unas óptimas prestaciones de cuidados de
Enfermería. (ANEXO I).
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Adquirir conocimiento de los dispositivos
disponibles para el manejo de la vía aérea y/o vía
aérea difícil (VAD).
• Definir pautas de actuación ante las diversas
técnicas utilizadas para resolver una vía aérea
difícil tanto en cirugía programada y/o de
urgencias.
• Adquirir destreza ante un cambio inesperado de
técnica para solventar una vía aérea difícil.
• Conocer y mantener en todo momento las
medidas de seguridad que requiere nuestra
actuación enfermera ante un proceso de VAD.
INTRODUCCIÓN
Un objetivo prioritario en nuestro trabajo, es
mantener la permeabilidad de la vía aérea (VA) para
garantizar un adecuado intercambio gaseoso. Tras
una inducción anestésica y en muchas situaciones
de urgencia, la intubación traqueal por
laringoscopia directa es el método habitualmente
utilizado. Esta maniobra consiste en introducir un
tubo a través de la laringe (ya sea por boca o por
nariz) en la tráquea. Pero esta actuación se presenta
difícil en 1-4% de los casos, incluso imposible de
realizar en 0,05-0,35% de los pacientes(1).
Este hecho conlleva una serie de complicaciones
graves que pueden llegar incluso al daño cerebral o
la muerte.
Pero es cierto que en estos últimos años la morbimortalidad asociada a la vía aérea difícil (VAD) ha
disminuido, debido quizás a un mejor diagnostico
preoperatorio; a la utilización estandarizada de
algoritmos para seguir unas pautas de actuación; y a
la comercialización de nuevos aparatos y
dispositivos encaminados a favorecer la solución del
problema.
En 1993 la Sociedad Americana de Anestesia
(ASA) publicó una guía de actuación, y en Octubre
del 2002 se ha publicado una actualización de dicha
guía1 con unas recomendaciones como pautas de
actuación:
• Evaluación de la vía aérea: historia clínica y
examen físico.
• Preparación básica de los profesionales para el
manejo de la VAD con desarrollo de estrategias
que permitan anticiparse a las posibles
dificultades.
• Estrategia para la intubación y extubación de la
VAD con seguimiento de algoritmos definidos.
• Seguimiento post-extubación.
• Disposición del material especifico necesario,
conocido por todo el personal involucrado y
fácilmente accesible.
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 04
CONCEPTOS
Antes de continuar conviene definir y unificar los
conceptos con los que vamos a trabajar. Según la
ASA:
• Vía Aérea Difícil (VAD): es una situación clínica
en la que un anestesiólogo convencionalmente
entrenado, experimenta dificultad para ventilar
con mascarilla, dificultad para realizar la
intubación traqueal o ambas. A su vez esta
definición se puede desglosar en:
• Intubación Fallida: incapacidad para colocar un
tubo endotraqueal.
• Dificultad de Intubación (DI): cuando la
intubación endotraqueal mediante laringoscopia
directa requiere más de tres intentos o más de
diez minutos. Actualmente se acepta toda
intubación traqueal que requiere múltiples
intentos, en presencia o ausencia de patología
traqueal.
• Laringoscopia Difícil: Cormack y Lehane definen
cuatro grados de visión de las estructuras
anatómicas en una laringoscopia directa:
1. Visión laringoscópica
Langeron, la presencia de dos de estos factores:
edad > 55 años; índice de masa corporal > de 26 Kg. /
m2; barba; ausencia de dientes e historia de
roncador, deben ponernos en alerta.
VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Es básico en toda intervención quirúrgica
programada identificar previamente los pacientes
con posibles factores de riesgo de una complicación
en la intubación para así estar preparados (medios
humanos y materiales) y poder solventar con éxito
el problema.
En la cirugía de urgencias es muy importante
también contar con una serie de parámetros que de
una forma rápida puedan orientarnos en este
aspecto.
Para diagnosticar una posible dificultad en la
intubación tendremos que valorar:
• Historia clínica:
- Antecedentes previos de intubación difícil en
operaciones anteriores.
- Antecedentes previos de radioterapia o
intervenciones maxilo-faciales u otorrinolaringológicas.
- Disnea, dificultad respiratoria, estridor o
ronquera.
- Enfermedades asociadas: artritis reumatoide;
poliartritis; diabetes...
- Obesidad.
- Malformaciones, traumatismos, abscesos y/o
tumores en cabeza y cuello.
- Problemas dentarios.
• Exploración física de cara y cuello (frente y
perfil):
- Grado I: visualización de la glotis, las cuerdas
vocales y las comisuras anterior y posterior.
- Grado II: visualización de la comisura
posterior. No se ve comisura anterior.
- Grado III: visualización de la punta de la
epiglotis. No se ve la glotis.
- Grado IV: no se ve glotis ni epiglotis.
Un grado III o IV nos indica una dificultad de intubación.
• Dificultad de Ventilación con Mascarilla: no se
puede mantener una saturación de oxigeno
(SpO2) > 90%, usando el O2 al 100% ventilando
con mascarilla a presión positiva en un paciente
en el que la SpO2 previa a la anestesia era > 90%.
Si se asocia el fallo en la intubación con la
dificultad de ventilación con mascarilla, la vida del
paciente corre peligro.
Hay factores que incluso a simple vista, pueden
alertarnos de una dificultad de ventilación:
obesidad; alteraciones anatómicas de la cara; masas
en vía aérea superior (inflamación, abscesos,
tumoraciones, hematomas o cuerpos extraños); y
traumatismos de cara y cuello. Además, según
- Cicatrices o retracciones en cara y cuello.
- Apertura de la boca.
- Movilidad de la articulación témporomandibular.
- Examen de la lengua y dientes.
- Paladar ojival.
- Acromegalia (aumento de volumen de huesos
y partes blandas de la cara).
- Micrognatia (mandíbula no desarrollada
completamente).
- Presencia de tumores, abscesos o hematomas.
- Inspección general de las fosas nasales para su
posible abordaje.
- Posición medial de la traquea.
- Definir el perfil del paciente imaginando una
perpendicular al labio superior:
- Ortognato si la línea toca la punta de la
barbilla.
- Retrognato si la barbilla está 2-3cm detrás.
- Prognato cuando la barbilla es anterior a la
línea.
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 05
4. Mallampati
2. Espacio mandibular.
Es el espacio disponible para trabajar entre la
pala del laringoscopio y el tubo endotraqueal. Viene
dado por el tamaño de la mandíbula y su distancia a
la laringe.
2. Perfil retrognato
SIGNOS PREDICTORES DE INTUBACIÓN DIFÍCIL
Para realizar una intubación traqueal es
necesario conseguir una buena exposición de la
glotis, y para ello tenemos que alinear los ejes: oral,
faríngeo y laríngeo. Esta posición fue descrita por
Macintosh1 como a la de "oler la brisa de la mañana",
con la cabeza flexionada (10cm) sobre el tórax
(almohada en la cabeza) e hiperextendida a nivel de
la articulación atlanto-occipital.
Cualquier circunstancia que nos impida esta
técnica puede abocarnos a una intubación difícil.
Las causas fundamentales pueden ser:
La evaluación la haremos:
• Apertura bucal máxima ( < 3,5cm signo predictor
de DI).
• Distancia entre incisivos (superiores-inferiores):
- Clase I………….> 3cm.
- Clase II……….. 2,6 a 3cm
- Clase III………..2 a 2,5cm
- Clase IV………..< 2cm.
(< 3cm signo predictor de DI).
• Distancia tiro-mentoniana, valora la distancia de
la escotadura del cartílago tiroides al mentón. Con la
cabeza en máxima extensión:
- Clase I…………> 6,5cm
- Clase II………..6 a 6,5cm
- Clase III………..< 6cm (predictor de DI)
• Longitud mandibular: del mentón al ángulo de la
mandíbula debe ser > 9cm.
• Articulación temporo-mandibular, capacidad
para subluxar la mandíbula en sentido anterior:
- Clase I: los incisivos inferiores pueden llevarse
más adelante de la arcada superior. Subluxación >
0cm. (intubación fácil).
3. Alineación eje oro-laríngeo
1. Desproporción entre la base de la lengua y el
espacio orofaríngeo.
Utilizaremos la clasificación de Mallampati
(1985) modificada por Samsoon y Young (1987). Se
describen cuatro clases de dificultad dependiendo
de la visualización de las estructuras orofaríngeas
con el enfermo sentado, la cabeza en posición
neutra y abriendo la boca al máximo sacando la
lengua:
- Clase II: los incisivos inferiores se deslizan
hasta el nivel de los superiores. Subluxación = 0cm.
(alguna dificultad).
- Clase III: los incisivos inferiores no se
proyectan hacia delante. Subluxación< 0cm. (difícil
intubación).
• Extensión atlanto-occipital (movilidad de
cabeza y cuello) con respecto a los 35º de movilidad
normal (escala de Bellhouse-Doré en Annals of
Intensive Care. 1988; 16:329-337):
- Grado I………...Ninguna
- Grado II………..1/3
- Clase I: visión del paladar blando + úvula + fauces
+ pilares.
- Grado III……….2/3
- Clase II: paladar blando + fauces + úvula.
- Grado IV……….Completa
- Clase III: sólo base de la úvula + paladar blando.
- Clase IV: paladar blando invisible, sólo se ve
paladar duro.
(Clase III y IV signos predictores de DI).
Hoy en día ninguna clasificación nos da una
garantía de predicción de DI del 100%, Janssens ha
publicado recientemente una escala de valoración
de vía aérea1 que es de bastante utilidad. La
puntuación va de 5 a 15, definiendo una posible
dificultad con una puntuación >8.
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 06
1
2
3
Distancia tiro-mentoniana
> 6cm
5-6cm
< 5cm
Clase de Mallampati
Clase I
Clase II
Clase III-IV
4cm
2-3cm
1cm
Normal
Reducida
Flexión fija
Ausentes
Normal
Prominentes
Apertura bucal
Movilidad cervical
Incisivos superiores
Según la A.S.A, una serie de signos deben
ponernos en alerta para una posible DI:
- Incisivos superiores largos o prominentes
respecto a los inferiores en oclusión.
- El paciente no puede colocar los incisivos
inferiores por delante de los superiores durante
la protrusión voluntaria de la mandíbula.
- Distancia entre los incisivos superiores e
inferiores menor de 3cm. (apertura boca).
- Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua
en posición sentada (Mallampati superior a II).
- Paladar muy arqueado o muy estrecho.
- Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado
por masas o no elástico.
• TÉCNICAS DE PREOXIGENACIÓN
• A volumen corriente (VT). Durante 3-5
minutos se aplica O2 al 100% a volumen
corriente y frecuencia respiratoria normal con
un flujo minuto superior a 5 litros (indicada en
cirugía programada).(2)
• A Capacidad Vital (CV). Durante 30 segundos
se hacen cuatro inspiraciones profundas con
el balón que corresponden a la capacidad vital
con un flujo de O2 de al menos 10 L/min.; o bien
8 respiraciones en 60 segundos. Indicadas en
cirugía de urgencia.(2)
- Monitorización del paciente.
- Inducción anestésica.
- Distancia tiromentoniana menor de tres dedos.
- Cuello corto o ancho.
- El paciente no puede tocar el tórax con el mentón
o no puede extender el cuello.
PREOXIGENACIÓN
Una vez valorada la vía área y tomada la decisión
de su mejor abordaje para una anestesia general,
hay que garantizar una adecuada ventilación. El
tiempo del que disponemos para asegurar la vía
aérea tras la inducción anestésica es limitado, ya
que ésta provoca una apnea que en pocos minutos
puede llevar a una hipoxemia. Administrar oxigeno
previo a la inducción para crear una reserva y que el
paciente se desature lo menos posible hasta al
intubación es la técnica utilizada.
Una buena preoxigenación en paciente sano (no
respiratorio) proporciona entre 6 y 10 minutos de
oxigenación adecuada, lo que nos da un margen de
actuación para la intubación traqueal.(2)
• INDICACIONES.
- Urgencias quirúrgicas.
- Dificultad posible en la ventilación o
intubación.
- Situaciones de capacidad residual disminuida
(embarazo a término, obesidad, ascitis...).
- Situaciones que aumentan el consumo de O2
(hipertermia, recién nacidos...).
- Situaciones en las que hay que mantener una
buena SaO2 (sufrimiento fetal, insuficiencia
coronaria, anemia…).
- Previo a cualquier anestesia general.
5. Preoxigenación
- Colocación del Guedel correspondiente. Con la
concavidad dirigida hacia el paladar se
introduce la cánula hasta el paladar blando,
donde se gira 180º y se termina de introducir
hasta que la aleta topa con los incisivos.
Disponemos de cinco tamaños en el mercado.
El nº adecuado se selecciona colocando la
aleta de la cánula en la comisura labial y la
punta de ésta debe alcanzar el ángulo
mandibular.
- Hiperextensión de la cabeza. Ajuste con
presión de la mascarilla sobre la cara
cubriendo nariz y boca, con la mano izquierda.
Con la mano derecha (o ayudante) se controla
el balón (1-2 litros en adultos y 1/2 ó 1/4 litro en
niños).
- Aporte de O2 con el sistema elegido y técnica
correspondiente.
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 07
Para que sea efectiva la preoxigenación debe
haber una hermética unión entre paciente y sistema
de ventilación con perfecto ajuste de la mascarilla
facial y usar un balón de un tamaño adecuado.
Aparte de la monitorización, vigilaremos que con
cada insuflación el tórax del paciente se eleve y que
descienda cuando soltemos. Podemos observar
también que la curva de la capnografía sea correcta.
De no ser así habrá que revisar la maniobra.
En muchas ocasiones y sin llegar a ser una
intubación difícil, necesitamos ayudarnos de unas
guías semiflexibles que introducidas en el tubo
endotraqueal (sobre todo si es flexometálico) le den
la rigidez que necesitamos para poder orientarlo
mejor. La punta de la varilla nunca debe sobresalir
del tubo para evitar la yatrogenia.
• INDICACIONES DE LA INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL:
- Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
- Prevenir la aspiración de contenido gástrico.
Como hemos comentado anteriormente la mejor
manera de asegurarnos una buena ventilación en un
paciente sometido a anestesia general es colocarle
un tubo endotraqueal que podamos conectar a un
respirador o fuente de oxígeno.
- Posibilitar el uso de un respirador mecánico en
una anestesia general.
Aunque con anterioridad se habían hecho
algunos intentos de abordar la laringe (1878-William
Maceran, cirujano escocés, usó sus dedos como guía
para introducir un tubo en la traquea), fue en 1907
cuando el Dr. Chevalier Jackson fabricó y describió
el uso de un "laringoscopio" (pala recta en forma de
O con una luz interna con batería en el mango) para
facilitar la colocación del tubo endotraqueal a través
de la boca.(3)
Posteriormente se fueron introduciendo
modificaciones: Magill (1920) pala con forma de C;
Miller (1921) con la pala recta, muy útil en caso de
epiglotis flácidas y en niños; Macintosh (1943) con
pala curva... Hay más de cincuenta variaciones
orientadas a resolver los problemas de una mala
visión laringoscópica.
- Facilitar la aspiración endotraqueal.
- Garantizar la ventilación en posiciones
quirúrgicas adversas.
- Abordaje de vías respiratorias altas.
- Dificultad de mantener la respiración con
mascarilla.
- Patología de las vías aéreas.
• MATERIALES PARA UNA INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL
- Cánulas orofaríngeas (Guedell) o
nasofaríngeas de distintos tamaños.
- Sistema de aporte de O2 (AMBU y/o Mapleson
y/o respirador con balón de capacidad
adecuada).
- Mascarillas faciales de distinta copa.
- Laringoscopio con juego de palas (0-1-2-3-4).
- Tubos endotraqueales adecuados previstos.
- Guías semiflexibles.
- Sistemas y conexiones para el respirador.
- Pinzas de Magill.
- Dispositivos para fijación del tubo
(esparadrapo o venda).
- Jeringa para pneumotaponamiento.
- Guantes.
- Sistema de aspiración.
- Dispositivos de monitorización (ECG, T.A.,
pulsoximetría).
6. Laringoscopio
El tamaño de las palas va desde la mas pequeña
Nº 0 a la Nº 4 la más grande.
Actualmente se ha introducido un laringoscopio
(Bullard)3 de fibra óptica con visor incorporado para
poder ver la glotis de forma "indirecta" sin
necesidad de tener que alinear los ejes oro-faringolaringeo. El haz de fibra óptica transmite la imagen
de la parte final de la hoja al visor, y mediante un
canal de trabajo se intuba al paciente. Su indicación
fundamental es en pacientes politraumatizados con
lesión cervical o contraindicación de movilidad
cervical.
- Si la intubación es por vía nasal, además:
rinoscopio; pinza bayoneta; algodón, anestesia
tópica con adrenalina o vasoconstrictor nasal
y lubricante.
• COLOCACIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL
1. Paciente en decúbito supino con flexión de la
cabeza sobre el tórax (almohada debajo de la
cabeza), hiperextensión cervical y mandíbula
hacia delante (posición de McGill).
La altura de la mesa se debe ajustar, de tal forma
que la cara del paciente quede al nivel del
apéndice xifoides de la persona que va a intubar.
2. Se lleva la mandíbula hacia delante. Se introduce
el laringoscopio con la mano izquierda (hoja
curva en adultos y recta en niños), por la
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 08
7. Intubación traqueal
comisura derecha de la boca, desplazando la
lengua hacia la izquierda.
3. Avance del laringoscopio (presionando
ligeramente hacia arriba) hasta que la punta está
colocada frente a la epiglotis, quedando esta
paralela a la punta de la pala y exponiéndonos la
forma triangular de la glotis y las cuerdas vocales
de color nacarado, abiertas cuando el enfermo
esta relajado. A través de ese hueco triangular
podemos ver los anillos traqueales. Si el enfermo
no está bien relajado, las cuerdas están cerradas
en el centro, abriéndose intermitentemente en
cada respiración, momento que hay que utilizar
para pasar el tubo entre ellas.
9. Maniobras para visión laringoscópica
movimiento de presión dorsal (0,5cm), y
elevación cefálica (2,5cm) de la laringe. Hay
que tener en cuenta que un ascenso elevado
puede reducir la visión.
• DE BURP, consistente en empujar (Presure) el
cartílago tiroides hacia atrás (Backward) a las
vértebras cervicales; arriba (Upward) y a la
derecha (Rightward) del paciente.
• DE SELLICK, en la que la presión la
ejerceremos sobre el cartílago cricoides, para
disminuir la distensión gástrica durante la
ventilación con mascarilla facial, y reducir el
riesgo de regurgitación. Está especialmente
indicada en la intubación de secuencia rápida
con estómago lleno.
5. Se infla el balón del neumotaponamiento
(aproximadamente 5-10ml de aire) que debe
estar a la menor presión posible, pero la
adecuada para no permitir la entrada de
secreciones o el reflujo de aire en la ventilación.
Se comprueba con fonendoscopio y/o curva de
capnografía la correcta colocación del tubo
(traqueal y no esofágica) asegurándonos la
adecuada ventilación de ambos pulmones.
8. Visión laringoscópica
4. Una vez visualizada la glotis, sosteniendo el tubo
previamente lubricado, con la mano derecha se
introduce a través de la orofaringe y
manteniendo la concavidad del tubo hacia la
derecha de la boca, atravesando las cuerdas
vocales se canaliza la tráquea unos 5cm
(aproximadamente 25cm de tubo en hombres y
23cm en mujeres).
En ocasiones a pesar de la correcta posición de la
cabeza no se obtiene una buena visión
laringoscópica, se suele mejorar realizando
distintas maniobras externas:
• DE ASCENSO LARÍNGEO (modificada por
Kantz en 1937), que consiste en mejorar la
visión laringoscópica combinando un
6. Confirmada la correcta ventilación, fijaremos el
tubo con venda o esparadrapo a la cara y cuello,
pudiendo colocar además la cánula orofaríngea
para evitar que el paciente pueda morder el tubo
y además poder aspirar a través de ella.
• COLOCACIÓN DEL TUBO NASOTRAQUEAL
Para pacientes que van a ser sometidos a cirugía
Maxilo-Facial u O.R.L. cuando el tubo interfiera en el
campo o proceso quirúrgico.
1. Exploración de las fosas nasales y determinar la
más permeable.
2. Aplicar un vasoconstrictor nasal (en spray o
mechas de algodón empapadas).
3. Tras la sedación, el paciente en decúbito supino
(posición de McGill).
4. Lubricación de la fosa nasal y el tubo
endotraqueal.
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 09
5. Avance del tubo por la fosa nasal hasta que
atraviese la coana.
3. Información al paciente y/o familiar de la
situación y los riesgos.
6. Con el laringoscopio, por boca se visualiza el
extremo del tubo y con ayuda de las pinzas de
Macgill se canaliza hasta traquea.
4. Grado de capacitación del profesional para
proporcionar una solución.
5. Contar con la ayuda necesaria.
7. Insuflación del neumotaponamiento.
6. Preoxigenación del paciente.
8. Tras la comprobación de la correcta colocación.
Fijación del tubo a la cara.
7. Preparar sistemas alternativos de oxigenación
(cánulas, mascarilla, mascarilla laríngea: ML
y/o LMA...).
• COMPLICACIONES
• Relacionadas con la laringoscopia y la
intubación:
- Traumatismos dentales y/o de la orofaringe.
- Intubación esofágica.
- Aspiración hemática o gástrica.
- Taquicardias / bradicardias e hipertensión
/hipotensión.
• Relacionadas con la permanencia del tubo en
la traquea:
- Obstrucción del tubo (cuerpo extraño,
secreciones, acodamiento...).
- Intubación endobronquial.
- Roturas alveolares por hiperpresión
ventilatoria (tubo demasiado introducido).
- Extubación accidental.
- Broncoespasmo o laringoespasmo.
- Isquemia de la mucosa traqueal por
compresión.
• Tras la extubación:
- Laringoespasmo.
- Faringitis, laringitis y/o traqueitis.
- Edema laríngeo.
- Parálisis de las cuerdas vocales.
- Estenosis traqueales.
- Aspiraciones gástricas.
- Infección.
• Especificas de la intubación nasotraqueal:
- Epistaxis.
- Desgarros y/o necrosis de la mucosa nasal.
- Desprendimiento de tejido adenoideo.
- Sinusitis maxilar.
- Bacteriemia.
INTUBACIÓN DIFÍCIL
En un porcentaje de ocasiones nada despreciable
la intubación se vuelve dificultosa, e incluso
imposible de realizar, y para evitar y solventar los
problemas que este hecho nos plantea la ASA
propone unas pautas para el manejo de la vía
dificultosa que consigan mayores éxitos y menos
yatrogenia(4):
1. El reconocimiento de la VAD.
2. Disposición del material adecuado.
8. Tener preparado un plan estratégico según las
condiciones (cirugía, paciente, anestesista,
medios técnicos...).
Si la cirugía es programada y se identifican
previamente a los pacientes con riesgo de una DI un
anestesiólogo preparado y con el equipo necesario
puede solucionar el problema. Pero la situación
puede volverse urgente si no se ha diagnosticado
previamente o imprevisiblemente la intubación se
vuelve dificultosa.
Pasos a seguir en una VAD imprevista
• Observar la ventilación:
- Si hay dificultad para ventilar al paciente con la
mascarilla facial o laringea, la situación es
grave y debemos intentar recuperar la
ventilación espontánea bien despertando al
enfermo o aplicando métodos urgentes no
invasivos de ventilación (combitubo®,
Fastrach®).
- En caso de fracaso, acudir a los medios
invasivos (ventilación transtraqueal (VJTT),
cricotomía, traqueotomía).
- Si se puede ventilar aunque no se pueda
intubar la situación no es tan urgente, pero
debemos evitar intentos de intubación
repetidos que puedan producir
laringoespasmo, edema o sangrado. No se
debe sobrepasar los tres intentos en cada
maniobra, debiendo cambiar de estrategia.
• La elección de la técnica se hará teniendo en
cuenta la causa de la DI; el estado del paciente y
su oxigenación; los medios disponibles y la
urgencia de la intervención.
• Las decisiones se tomarán basadas en una
estrategia predefinida:
- Seguiremos adelante con las maniobras
siempre que la ventilación esté asegurada,
dispongamos del material y recursos humanos
necesarios para seguir, y la intervención
quirúrgica sea urgente.
- Renunciaremos a seguir intentándolo si no se
cumple alguna de las premisas anteriores.
Únicamente cuando estemos seguros de que
vamos a poder ventilar al paciente podremos
inducirle la anestesia. No se aplicará relajante
muscular hasta no asegurar una buena ventilación.
En caso de dudas se debe recurrir a otro tipo de
técnica, generalmente a la intubación con el
paciente despierto.
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 10
Si se nos presenta una vía aérea difícil de
improviso y el enfermo ya está dormido, el primer
paso es ventilar con mascarilla facial y considerar la
conveniencia de seguir adelante o despertar al
enfermo y postergar la operación si no es de
urgencia.
En caso de no poder ventilar con mascarilla facial
ni intubar, recurriremos primeramente a la
mascarilla laringea, que permite la ventilación y
puede servir para colocar un tubo endotraqueal a
ciegas.
Sea cual sea la situación en la que nos
encontremos, durante todo el proceso debemos
administrar oxigeno y controlar la pulsoximetría,
electrocardiograma y presión arterial.
Las técnicas alternativas para el manejo de la
VAD son:
- Recolocación del enfermo y uso de distintas
palas de laringoscopio.
- Intubación con paciente despierto.
- Intubación oral o nasal a ciegas (Mascarilla
laringea, Fastrach®, Combitubo...)
- Intubación con fibroscopio.
- Intubación con guía o intercambiador de tubos.
- Intubación con estilete luminoso.
- Intubación retrógrada.
- Acceso quirúrgico a la vía aérea (VJTT,
cricotiroidotomía /traqueotomía).
Otras opciones incluyen:
- Realizar la cirugía bajo anestesia asistida con
mascarilla facial o laringea.
- Realizar la cirugía bajo anestesia infiltrativa
local o regional (si se puede).
- Seguir intentando la intubación después de la
inducción anestésica.
PRIORIDADES ANTE UNA DIFICULTAD DE
INTUBACIÓN
- La oxigenación es siempre más importante
que la intubación.
- Se hará siempre preoxigenación antes de
intentar intubar.
- Siempre pediremos la ayuda necesaria.
- Siempre que se pueda es mejor “ir hacia
atrás”.
- Recurriremos a los métodos simples que
funcionen.
- Hay que mantener la calma y quién asuma la
dirección dar ordenes claras.
- Se debe hacer siempre un diagnostico
preoperatorio y trabajar con algoritmos.
- Todo el personal implicado debe conocer
técnicas alternativas de oxigenación y
ventilación.
- Hay que registrar las incidencias en la historia
del paciente y advertirle para que lo
comunique en próximas intervenciones.
TÉCNICAS Y DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS
ANTE UNA INTUBACIÓN DIFICULTOSA
• INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCÓPIO.
PACIENTE DESPIERTO
Si hemos tenido la oportunidad en la visita o
consulta preoperatoria de detectar una posible DI y
se ha optado por la necesidad de intubación con el
paciente despierto, es fundamental conseguir su
colaboración. Hay que preparar sicológicamente al
enfermo explicándole claramente qué vamos a
hacer y porqué. La información y la firma del
consentimiento debe hacerla el anestesiólogo. Es
muy importante que el personal de enfermería que
realice la visita prequirúrgica esté en contacto con
el anestesiólogo y conozca perfectamente la
valoración de la VAD y la técnica que se va a
realizar para evitar posibles confusiones al
paciente.
• Premedicación
Con una buena premedicación conseguiremos: la
colaboración del paciente, al disminuir su
ansiedad; tener las vías aéreas libres de
secreciones; proteger contra la aspiración de
contenido gástrico; hacer una adecuada
anestesia tópica y disminuir los reflejos de la
vía respiratoria superior.
Para esto utilizaremos:
- Sedación: suave para que no tenga molestias
con la aplicación de la anestesia tópica y las
maniobras de intubación, y que no disminuya
el nivel de conciencia adecuado para que
colabore con nuestras ordenes, mantenga el
tono muscular y respire espontáneamente sin
riesgo de depresión respiratoria (midazolam,
fentanilo,propofol, remifentanilo…).
- Profilaxis de aspiración de contenido gástrico:
la combinación de un antiácido,
metoclopramida y cimetidina o ranitidina; o
bien el omeprazol, son las opciones más
utilizadas.
Pese a todo siempre debemos tener el sistema
de aspiración preparado.
- Antisialogogos: Atropina 0,4-0,6mg i.v.
Previos a la aplicación de la anestesia local
para evitar el exceso de salivación.
- Vasoconstrictores nasales: preferentemente
anestesia tópica con adrenalina, que actúa
sobre la mucosa y previene las epistaxis.
• Anestesia tópica de la vía aérea
Para que podamos canalizar la traquea a un
paciente despierto es básico que realicemos
una buena anestesia tópica de todo el tracto
respiratorio. Esto nos bloqueará la respuesta
cardiovascular que provoca la manipulación
de la vía aérea, evitará la tos y la salivación así
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 11
como los reflejos nauseosos y deglutorios.
- Anestésicos locales: benzocaína, tetracaína y
lidocaína.
La lidocaína es la más usada en sus varias
presentaciones: 1%; 2 % y 5%. Sus dosis
máxima es de 4mg/Kg5. Alcanza su pico a los 530 minutos tras su aplicación nasofaringea,
durando su efecto entre 30-45 minutos en
anestesia tópica.
- Lentinas. Rinoscópio / Pinza disección de
bayoneta.
- Medicación para anestesia general.
- Guantes estériles.
- En espera: mascarilla laringea, Fastrach® y/o
material de traqueotomía.
Se suele utilizar en Spray sobre las fosas
nasales, lengua, paladar, úvula, pilares
amigdalinos y pared posterior faríngea. En
gargarismos (30ml al 2%) para la parte
posterior de la boca y nariz. En nebulizador (68ml al 2% en una mascarilla de aerosoles), con
un flujo de O2 a 8 litros/m. durante 5 minutos.
Puede utilizarse también mediante lentinas
impregnadas en lidocaína 2-4% con un
vasoconstrictor (adrenalina 1:200.000) que
introducidas en la nariz anestesian las dos
ramas maxilares superiores.
• Anestesia modo "Spray as you go" (según se
avanza).
Generalmente es la más utilizada. Consiste en ir
instilando lidocaína al 2% a través del canal de
trabajo del fibroscopio bajo visión directa.
EL FIBROBRONCOSCOPIO es un dispositivo
compuesto por:
- Una unidad de manejo con: un ocular, una
palanca que dirige la parte distal en dos direcciones,
un freno, un canal de trabajo y la conexión para el
cable de luz.
- Un cuerpo flexible (haz de fibras ópticas) con
un canal de trabajo para aspirar secreciones,
instilar medicación, o aportar O2.
- Una sección distal rebatible que permite
orientar la punta en dos direcciones opuestas en un
solo plano.
10. Materiales de intubación por fibroscopia.
• TÉCNICA
Utilizaremos el fibroscopio como si fuese una
guía para el tubo endotraqueal.
- Paciente bien informado.
- Monitorización: ECG, TA y pulsoximetría.
- Sedación y medicación preanestésica
(antieméticos y antisialogogos).
- Preoxigenación.
- Aplicación de anestesia tópica y
vasoconstrictor en ambas fosas nasales.
- Anestesia de la vía aérea superior mediante
spray, nebulizaciones, instilaciones (modo
"según se avanza") o aerosoles (lidocaína 2%
y fenilefrina).
- Medicación para la inducción anestésica
preparada para usar justo cuando se haya
intubado al paciente.
- Una punta, en la que esta dispuesta una lente
objetivo para la salida de la luz, y el orificio del canal
de trabajo.
- Preparación del fibroscopio con el tubo
endotraqueal insertado y lubricado.
• MATERIALES
- Contar con la ayuda necesaria.
- Sistema de ventilación para aporte de O2
(gafas nasales).
- Mascarilla para aerosoles.
- Tubo traqueal adecuado.
- Fibroscopio /fuente de luz/cable.
- Suero caliente / antiempañante.
- Lubricante.
- Catéter/llave de tres vías para instilar
anestesia.
- Sistema de aspiración.
- Jeringas 10cc y 5cc.
- Anestésicos locales (lidocaína 2%) /
vasoconstrictor. Anestesia tópica.
- Se introduce el fibroscopio por la fosa nasal
más permeable, avanzando hasta identificar la
epiglotis y las cuerdas vocales.
- Aspiración de secreciones y aplicación de
anestésicos y O2 por el canal.
- Visualización de los anillos traqueales y carina.
- Avanzar el tubo traqueal sobre el fibroscopio.
- Confirmar bajo visión posición correcta (3cm
por encima de la carina).
- Inducción de la anestesia general.
- Retirada del fibroscopio bajo visión directa.
- Auscultar ambos pulmones. Comprobación de
la curva de capnografía.
- Fijación del tubo traqueal.
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 12
Esta técnica, la de preferencia ante una DI, es
muy utilizada y ofrece el máximo de garantías
siempre que su indicación sea correcta; la
persona que la realiza esté adiestrada; se haga
una buena preparación sicológica del paciente
que nos garantice su colaboración;
consigamos una buena anestesia de las vías
aéreas superiores y dispongamos del material
y los medios necesarios.
MASCARILLA LARÍNGEA
Una de las alternativas más utilizadas en nuestro
medio para la asegurarnos la ventilación y/o
intubación a ciegas, es la mascarilla laríngea clásica
(ML) y para intubación (MLI o FASTRACH®). Nos
asegura una vía aérea libre y es de fácil colocación.
Pese a haberse convertido en la técnica de
elección primera ante una DI no está exenta de
contraindicaciones:
- Sangrado profuso por la vía aérea superior.
- Fracturas de la base del cráneo
(contraindicada vía nasotraqueal).
- Paciente en apnea o imposible de ventilar.
- No colaboración del paciente.
12. Mascarillas laríngeas.
11. Intubación por fibroscopia.
• COMPLICACIONES
- Intoxicación por dosis excesiva de anestesia
tópica.
- Depresión respiratoria relacionada con
sedación excesiva.
- Laringo/broncoespasmo, tos o edema de
glotis por estímulo mecánico sobre vías aéres
insuficientemente anestesiadas.
- Reacciones vagales.
- Hemorragia traqueal.
- Epistaxis.
- Lesiones laríngeas.
- Nauseas, vómitos y regurgitación.
En caso de fracaso en la intubación con un
paciente despierto se proponen tres actuaciones:
cancelar la intubación; considerar otras opciones
(anestesia con mascarilla laríngea bajo anestesia
local o regional) o recurrir a un acceso quirúrgico de
la vía aérea (traqueotomía, cricotomía).
13. MLI-Fastrach.
Resulta eficaz en situaciones de VAD prevista o
imprevista. Se puede insertar con una sola mano y
sin tener que movilizar la cabeza ya que no hay que
alinear los tres ejes para visión laringoscópica.
Permite la ventilación continua durante la
intubación con fibroscopio, e incluso la facilita en
caso de sangrado orofaringeo. Es también
recomendado su uso en la extubación de una VAD.
Su diseño es una cánula o tubo de silicona que en
su extremo está abierta a una pequeña mascarilla en
forma elíptica que tiene un reborde exterior inflable.
La ML queda alojada en la hipofaringe a nivel de la
unión del esófago y la laringe, formando un sello
alrededor de la glotis.
El uso de la MLI es reciente. Fue diseñada para su
utilización en quirófano, y se comercializó en 1988
en Inglaterra, Australia y Canadá; en 1991 Estados
Unidos autorizó su uso clínico.
El Fastrach® es una variedad de MLI, con un asa
estabilizadora que permite la manipulación y
fijación durante la intubación y la extubación, la
rejilla de la apertura se ha cambiado por una banda
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 13
elevadora epiglótica, que impide que la epiglotis
obstruya la vía aérea y sea dañada con el paso del
tubo traqueal.
Hay un tubo flexometálico especialmente
diseñado para su inserción a través de una MLI, tiene
una marca negra transversal que indica la altura en
que la punta del tubo asoma en la banda epiglótica
de la mascarilla.
Hay tres tamaños de MLI para distintos
parámetros:
El peso:
Sexo:
Talla:
Distancia nariz-mentón
- La cabeza del paciente siempre estará en
posición neutra.
- Tras la inducción anestésica (también se
puede insertan con el paciente despierto pero
bien anestesiada la hipofaringe), se introduce
la mascarilla colocando la punta sobre el
paladar duro, detrás de los incisivos superiores
y se va desplazando lentamente dejando la
cara posterior del manguito sobre el paladar y
pared faríngea posterior.
Nº 3
adultos <30Kg.
- Se insufla el manguito.
Nº 4
adultos 50-70Kg.
Nº 5
adultos >70Kg.
- Mediante capnografía y auscultación se
comprueba su correcta colocación.
Nº 4
mujeres adultas.
Nº 5
hombres adultos.
Nº 3
< 160cm.
Nº 4
160-170 cm.
Nº 5
> 170 cm
Nº 3
< 6.5cm.
Nº 4
6,5-7,5cm.
Nº 5
> 7,5cm.
• USOS DE LA ML / MLI
1. Paciente despierto en el que se ha detectado
previamente una DI, utilizándola como guía
para intubación a ciegas o con fibroscopio.
2. Como dispositivo de ventilación e intubación a
ciegas o con fibroscopio en pacientes
anestesiados que no pueden ser intubados
convencionalmente.
3. Como vía de urgencia en pacientes que no
pueden ser intubados ni ventilados de forma
convencional.
4. Cirugías de corta duración con ventilación
espontánea.
- Si se va a intubar a través de la MLI, se
introduce el tubo hasta 1,5cm más de la banda
negra transversal y mediante la pieza
adaptadora se conecta al sistema de
ventilación del respirador, pudiendo retirar la
MLI o no.
- Si se va a retirar la MLI desinflaremos el neumo
de la mascarilla, y ayudándonos de un tubo que
nos permita empujar hacia dentro el tubo
endotraqueal y evitar la extubación, iremos
rotando y retirando la mascarilla.
- Fijación y comprobación.
• CONTRAINDICACIONES
- Apertura bucal menor de 2cm.
- Estómago lleno o riesgo de reflujo.
- Tumores orofaríngeos friables, tumores
cervicales o desviación traqueal.
• COMPLICACIONES
- Fallo en la intubación traqueal.
- Perforación esofágica.
- Lesiones en la mucosa orofaríngea.
• TÉCNICA DE COLOCACIÓN
- Antes de su uso se debe comprobar el inflado y
el manguito obturador. Luego a la vez que se
desinfla con la jeringa, se presiona la máscara
sobre una superficie plana y dura para que los
bordes permanezcan planos.
- Lubricación de la parte posterior de la
mascarilla.
- Lubricación del tubo e introducirlo varias
veces a través de la mascarilla.
- Preparación de la pieza conectora.
- Dolor de garganta.
MASCARILLA LARÍNGEA PROSEAL (LMA)
Es una variedad de mascarilla laríngea. Consta de
un tubo de drenaje gástrico para actuar bien de
forma pasiva o para insertar una sonda para poder
evacuar el estómago.
Presenta las mismas indicaciones y forma de
colocación que la ML clásica.
COMBITUBO
Tamaño
sonda gástrica
Tamaño TET
Hasta 7ml.
10 French
3,5mm s/b
Niños 10-20 kg.
Hasta 10 ml.
10 French
3,5mm s/b
2 1/2
Niños 20-30 kg.
Hasta 14ml.
14 French
4,0mm s/b
3
Niños 30-50 kg.
Hasta 20ml.
16 French
5,0mm s/b
4
Adultos 50-70 kg.
Hasta 30ml.
16 French
5,5mm c/b
5
Adultos 70-100 kg.
Hasta 40ml.
18 French
6,0mm c/b
Tamaños LMA-proseal
Pacientes
1 1/2
Infante 5-10 kg.
2
Vol. insuflación
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 14
Es otra alternativa a la técnica de intubación
endotraqueal. Es un tubo esófago-traqueal que se
inserta a ciegas para mantener la vía aérea en una
situación de emergencia. Está diseñado para
ventilar tanto si entra en tráquea como en esófago.
Consta de un tubo con doble luz y dos balones: uno
proximal de látex orofaríngeo (100cc); y otro de PVC
(15cc) distal y cercano a la punta. El tubo nº 1
corresponde a la luz esofágica, está pintado de azul
en su porción proximal, la punta está ocluida y
presenta ocho perforaciones laterales a nivel
faríngeo que quedan situadas entre los dos balones
y dirigen el flujo aéreo a la traquea en caso de
intubación esofágica o hacia el esófago en caso de
colocación traqueal.
El tubo nº 2 (blanco) tiene una luz parecida a un
tubo traqueal, que permite la aspiración gástrica en
caso de colocación esofágica, o la ventilación
traqueal si se coloca en traquea.
El balón orofaríngeo sella las cavidades oral y
nasal, y el distal sella la traquea o el esófago.
Hay disponibles dos tamaños: 37 French para
pacientes entre 1,22-1,85m; y 41 French para
pacientes mayores de 1,85m.
• TÉCNICA DE INSERCIÓN
en el paquete. Se puede notar una resistencia
al inflar este balón ya que es de látex.
- Se insufla el manguito distal de PVC (blanco)
con 5-10cc.
- Ventilaremos primero por el tubo azul.
Comprobaremos la adecuada ventilación
mediante auscultación y capnografía. Si no se
auscultan los campos pulmonares es que el
tubo está colocado en la traquea, y sin mover
el Combitubo, cambiaremos para ventilar por
el otro tubo.
- Si pese a esta maniobra no se auscultan los
campos pulmonares, habrá que retirar el tubo
unos 3cm, ya que debe estar muy metido e
impide ventilar.
• CONTRAINDICACIONES
- Pacientes con reflejo de deglución.
- Patología esofágica previa.
- Ingestión de sustancias cáusticas.
- Obturación de la vía aérea por cuerpo extraño.
- Edema de glotis.
• COMPLICACIONES
- Edema de lengua.
- Comprobar la integridad de los dos balones.
- Ruptura esofágica con enfisema subcutáneo.
- Evitar lubricación excesiva en el área de los
orificios.
- Neumomediastino y neumoperitoneo.
- Buena sedación y relajación.
- Con la cabeza en posición neutra, se eleva el
maxilar inferior y la lengua con una mano, y
con la otra se introduce el Combitubo con la
curvatura hacia la parte anterior hasta que las
dos marcas negras llegan a los dientes.
- Se infla el balón azul (orofaringeo) 40-85cc en
el modelo 37French; y con 40-100cc para
41French, usando la jeringa de 140cc que viene
TUBO LARÍNGEO
Es un dispositivo supraglótico de ventilación
como alternativa a la ML, Combitubo, o intubación
orotraqueal.
Es un tubo siliconado en forma de S con dos
balones: uno proximal (manguito faringeo) con un
gran balón para estabilizar el tubo y bloquear la
naso-orofaringe; y un balón distal (manguito
esofágico) de menor volumen, que situado en el
esófago evita la entrada de aíre al estómago a la vez
de evitar el reflujo. Entre ambos balones hay un
orificio que asegura la ventilación de forma
indirecta.
15. Tubo laríngeo.
14. Combitubo.
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 15
El tubo presenta tres marcas por encima del
neumo para coincidir con la arcada dentaria.
traqueostomía de urgencias, es un método
recomendado.
Hay seis medidas:
- Nº 0
recién nacidos hasta 6 Kg.
Las principales complicaciones son: hemorragia;
enfisema subcutáneo, cervical y mediastínico.
- Nº 1
6-15 Kg.
• CRICOTIROIDOTOMÍA
- Nº 2
15-40Kg.
Es la perforación de la membrana cricotiroidea
para insertar algún dispositivo que nos garantice el
aporte de O2 a los pulmones. Puede estar indicada
en grandes traumatismos faciales, obstrucción
orofaringea, ingestión de cáusticos, grandes
quemados, edema lingual o laríngeo, grandes
tumores o lesiones penetrantes en cara y cuello...
- Nº 3
30-60Kg.
- Nº 4
50-90Kg.
- Nº 5
más de 90Kg.
• TÉCNICA DE COLOCACIÓN
- Neumobalones desinflados totalmente y
lubricados.
- Sujetándolo a modo de lápiz se introduce en la
boca hasta que la marca central coincide con la
arcada dentaria.
- Se insufla aire entre 70-90cc. Inflándose
primero el balón proximal que estabiliza el
tubo y luego el distal.
- Conexión al respirador y comprobación
mediante capnografía y auscultación.
• INDICACIONES
- Cirugías cortas sin riesgo de regurgitación.
- Emergencias con intubación dificultosa.
- Ventilar eficazmente por personal no
entrenado.
• CRICOTIROIDOTOMIA PERCUTÁNEA
Es en realidad una VJTT puede hacerse con el
dispositivo diseñado en mercado o en su
defecto con un catéter de punción venosa
grueso. No es una vía aérea definitiva. Deberá
ser reemplazada por otra más efectiva una vez
pasada la emergencia.
• CRICOTIROIDOTOMIA QUIRÚRGICA
Con un bisturí se amplía horizontalmente la
incisión utilizada para la percutanea, y
perforando la membrana cricotiroidea con una
pinza, se introduce el dilatador (equipo de
cricotiroidotomia) a través de ella, o en su
defecto un tubo traqueal del Nº 5.
• MATERIAL
- Obstrucción de la vía aérea.
- Set de cricotomía o: bisturí puntiagudo;
catéter de punción; adaptador al suministro
de oxigeno y dilatador y/o pinza de Kocher.
- Tos.
- Ropa y guantes estériles.
- Sangrado.
- Jeringas 10-20cc.
• COMPLICACIONES
- Edema lingual.
- Anestesia local.
- Laringoespasmo.
• TRAQUEOTOMÍA
- Daño dental.
Es la abertura de la traquea (temporal o
permanente) para permitir el paso de aire hacia los
pulmones y solucionar la imposibilidad de
ventilación del paciente. Consiste en una incisión
percutanea en la cara anterior de la traquea por
debajo del nivel de las cuerdas vocales.
- Daño esofágico.
MANEJO INVASIVO DE LA VÍA AÉREA
• INTUBACIÓN RETRÓGRADA
Técnica que consiste en introducir un catéter a
través de una punción percutanea a nivel
cricotiroideo o traqueal, vía cefálica, y una vez que
aparece en la cavidad oral insertarle un tubo
endotraqueal. Sirviéndose del catéter
introduciremos el tubo en traquea.
• VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL (VJTT)
La ventilación jet transtraqueal es una técnica
invasiva de acceso a la vía aérea con un catéter a
través de la membrana cricotiroidea. Es también
una alternativa a la traqueostomía de urgencias.
Pero para que sea efectiva debe suministrar el
suficiente O2 a los pulmones para garantizar la
ventilación.
Cuando es imposible la intubación y la ventilación
en un paciente hipóxico y no se cuenta con medios ni
técnicos ni humanos para realizar una
Al ser un procedimiento que se suele realizar bajo
anestesia local, es muy importante que actuemos
sobre la ansiedad del enfermo, para conseguir el
máximo de colaboración posible. Siempre que las
condiciones lo permitan, explicaremos el
procedimiento. Pero no olvidemos que en muchas
ocasiones la traqueotomía es una actuación de
urgencia vital.
• INDICACIONES
- Obstrucción respiratoria de las vías aéreas
superiores.
- Imposibilidad de garantizar la ventilación
por métodos no invasivos.
- Edema obstructivo a nivel de la hipofaringe
y/o laringe.
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 16
CONTINÚA EN PÁGINA 21
- Traumatismos, tumores y malformaciones
en cara y cuello.
- Disfunción neurológica.
- Presencia de grandes cuerpos extraños en
vía respiratoria.
- Intubaciones prolongadas.
• TÉCNICA
- Monitorización del paciente.
- Posición supina con hiperextensión del
cuello (rulo debajo de los hombros).
- Preparación del campo quirúrgico.
- Preparación de antemano del equipo de
aspiración; electrobisturí; y cánula de
traqueotomía.
- Infiltración de anestesia local.
- Incisión de la piel y subcutáneo. Hemostasia.
- Según a la altura que se practique, ligadura
y escisión de la glándula tiroides.
- Localización, exposición y apertura de la
traquea. Opcionalmente marsupialización a
piel mediante puntos de seda.
- Introducción de la cánula lubricada con
anestesia tópica. Retirada del mandril e
inserción de la cánula interna.
- Fijación de la cánula al cuello.
• COMPLICACIONES
- Hemorragia.
- Enfisema subcutáneo.
- Infección.
- Necrosis / rotura traqueal..
EXTUBACIÓN DE UN PACIENTE DE VAD
El momento de la extubación siempre resulta
inquietante, cuánto más si se trata de una vía aérea
difícil.
Un enfermo sólo debe ser extubado cuando tenga
un buen tono muscular; ventile espontáneamente;
tenga reflejos laríngeos; un volumen corriente
aceptable y la presión de CO2 al final de la espiración
sea normal.
Si previamente la intubación ha sido difícil el
momento de la extubación debe reservarse para
cuando se tengan las máximas garantías de
ventilación
La ASA recomienda que cada anestesiólogo
tenga un plan de extubación, que dependerá de la
cirugía, de las condiciones del paciente y de su
preferencia.
En pacientes con VAD, una reintubación puede
resultar incluso imposible, situación condicionada
por el carácter urgente, agitación o posición
inadecuada del paciente, sistemas de
inmovilización, falta del material y el personal
necesario… Por este motivo antes de decidir extubar
al enfermo habrá que valorar una serie de factores:
- Las condiciones fisiológicas y patológicas
previas a la cirugía.
- Condiciones fisiológicas actuales según el tipo
de cirugía y anestesia (riesgo de edema
faringo-laríngeo, hematomas, sangrado,
traumatismos directos...).
- Estado concreto de la vía aérea al final de la
cirugía (disección del cuello, bloqueos
intermandibulares...).
16. Traqueostomía.
INQUIETUDES 39 | julio - diciembre 2008 | p. 21
ANEXO I. Plan de cuidados de Enfermería en quirófano ante una va/d.
Los cuidados incluyen las intervenciones de Enfermería necesarias en Quirófano para garantizar las
necesidades descritas en el modelo de Virginia Henderson.
OBJETIVOS (NOC)
INTERVENCIONES (NIC)
146 Ansiedad.
r/c la anestesia e intervención.
DIAGNÓSTICO (NANDA)
1402 Autocontrol de la ansiedad.
Refiere ausencia de manifestación
de ansiedad.
5610 Enseñanza prequirúrgica.
Ayudar a prepararse mentalmente para el
periodo anestésico.
87 Riesgo de lesión
perioperatoria.
r/c alteraciones sensitivoperceptuales debido a la
anestesia.
1913 Estado de seguridad: lesión
física:
• Lesión oral/ nasal/ faríngea/
laríngea/ traqueal.
• Parestesias.
2920 Precauciones quirúrgicas
• Confirmar documentación y alergias.
• Confirmar: marcapasos, prótesis dentales,
ayuno...
25 Riesgo de infección.
r/c técnica anestésica y
quirúrgica.
6654 Vigilancia: Seguridad
• Determinar el grado de vigilancia requerido
según el nivel de movilidad y consciencia.
0410 Estado respiratorio:
permeabilidad de la vía aérea.
• Ausencia de ruidos respiratorios
patológicos.
• Ausencia de asfixia.
3140 Manejo de la vía aérea.
• Posición más adecuada.
• Monitorización.
0403 Estado respiratorio:
ventilación.
• Frecuencia respiratoria
adecuada.
• Ausencia de disnea.
3390 Ayuda a la ventilación.
• Aplicación de dispositivos y sistema de
ventilación.
0800 Termorregulación.
• Temperatura cutánea adecuada.
3902 Regulación de la temperatura
intraoperatoria.
• Regular los dispositivos
calefacción/refrigeración.
• Vigilar la temperatura del paciente.
1902 Control del riesgo.
Desarrollo de estrategias de control
de riesgo.
6545 Control de infecciones
• Comprobar esterilidad de dispositivos y
caducidad de medicación
• Disponibilidad de dispositivos para el manejo de
la vía aérea / difícil
• Poner en practica las precauciones universales
3200 Precauciones para evitar una aspiración.
• Preparar sistema de aspiración.
• Evaluar nivel de consciencia.
BIBLIOGRAFIA
8.
LMA / PROSEAL / Manual de instrucciones Grupo BIOSER-MBA.
1.
Aurelia Tercedor Sánchez / Epidemiología de la ventilación e
intubación difícil / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil /
Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario
Virgen de las Nieves / Granada 2003.
9.
Aurelia Polo Garvín / Extubación de un paciente de Vía Aérea
Difícil / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio de
Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen de
las Nieves / Granada 2003.
2.
Jorge Núñez / Preoxigenación en Anestesia / III Curso Manejo
de la Vía Aérea Difícil / Servicio de Anestesiología y
Reanimación Hospital Universitario Virgen de la s Nieves /
Granada 2003.
10. Inmaculada Orihuela Pérez / Enfermería en Cirugía de
Otorrinolaringología / Editorial: Jarmed S.A. Gr-351-2005.
11.
Joanna R. Fuller / Instrumentación Quirúrgica / Ed: médica
Panamericana 3ª Edición 1995.
3.
Aurelia Tercedor Sánchez / Técnicas simples de intubación / III
Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio de Anestesiología
y Reanimación Hospital Universitario Virgen de las Nieves /
Granada 2003.
12. Consejo español de RCP - M. Ruano / Manual de Soporte Vital
Avanzado 2ª Edi. / Plan Nacional de Resucitación
Cardiopulmonar. Sociedad Española de Medicina Intensiva,
Crítica y Unidades coronarias. / Editorial: MASSON.
4.
Aurelia Polo Garvín / Dificultad de intubación prevista e
imprevista / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio de
Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen de
las Nieves / Granada 2003.
13. Jonathan l. Benumof / Airway management. Principles and
Practice / Ed: Mosby 1995.
5.
Carmen Mª de la Linde Valverde / Preparación del paciente
para una intubación despierto / III Curso Manejo de la Vía Aérea
Difícil / Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital
Universitario Virgen de las Nieves / Granada 2003.
6.
Carmen Mª de la linde Valverde / Intubación traqueal con
fibroscopio / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio de
Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen de
las Nieves / Granada 2003.
7.
Aurelia Polo Garvín / Mascarilla laringea para intubación
FASTRACH® / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio
de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen
de las Nieves / Granada 2003.
14. P. Ortega del Álamo / Atención al paciente traqueotomizado /
Ed: laboratorios INDAS 1999.
15. Alfonso Anduela Artal / Intubación Difícil: Laringoscopios
especiales / Fundación Hospital Alcorcón.
16. Instrucciones para el uso del tubo laringeo (LT) / Grupo GB –
VBM MEDIZINTECHNIK GmbH.- 2002.
17. Grupo PORTEX / Set de traqueotomía percutanea / Ed:
TECNICAS MÉDICAS MAB, S. A.
18. Bruce Benjamín / Laryngeal Photography at Indirect
Laryngoscopy / Ed. Grupo Store.
19. Diagnosticos enfermeros, resultados e intervenciones.
Interrelaciones NANDA-NOC-NIC / Ed: Harcout / 2003.
INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 22