Hemorragia Digestiva
Dr Raúl Araya Jofré
Servicio de Gastroenterología
Hospital Militar de Santiago
Temario
1.- Clasificación
1.2.-- Epidemiología
2.
3.-- Causas
3.
4.-- Clínica
4.
5.-- Evaluación y manejo
5.
Clasificación
• Hemorragia Digestiva Alta y baja
• Hemorragia digestiva
– Variceal
– No variceal
• Hemorragia digestiva masiva
• Hemorragia digestiva oculta
Hemorragia Digestiva Alta
Epidemiología
E.E.U.U:
300.000--350.000 admisiones Hosp. / año
300.000
7-10% Mortalidad
Gastrointestinal Endoscopy Cl. of NA, Octubre 2011, pag. 555
Causas
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedad ulceropéptica
Varices esofagogástricas
Malformaciones AA-V
Mallory Weiss
Tumores y erosiones
Lesión Dieulafoy
Otros
55%
14%
6%
5%
4%
1%
11%
Gastrointestinal Endoscopy Cl. of NA, Octubre 2011, pag. 555
Hemorragia digestiva
Topográfico
Etiología
• Alta: Sobre el ángulo
de Treitz
• No variceal ( 85%)
• Variceal (15%)
– Hematemesis
– Melena
• Baja: Bajo el ángulo de
Treitz
– Hematoquezia
– Rectorragia
Clínica
Evaluación y manejo
• Enfrentamiento
– Parámetros clínicos
– Laboratorio
– Score
• Rockall
• Blatchford
Clínica
• Clínico
– Anamnesis
• Edad
• OH, AINE, AAS, TACO, cirugía, hepatopatías
• Comorbilidades: D.M., Cardiopatías, I.R.Cr.
– Ex Físico
• Signos vitales: Pulso, PA, diuresis
• Perfusión de piel y mucosas
• Conciencia
• Estigmas de DHCr.
Clínica
• Laboratorio
– Hematocrito
– Hemoglobina
– BUN
– Protrombina
– INR
– Plaquetas
– ELP
Evolución
• 85 % cede espontáneamente
• 15% resangrado
– Mortalidad
– Unidades de transfusión
– Cirugía
– Días de hospitalización
Score Rockall
PUNTOS:
EDAD
0
1
2
< 60
60 – 79
> 79
SHOCK
PAS: > 100
FC: < 100
COMORBILIDAD
Sin comorbilidad
mayor
DIAGNÓSTICO
SMW; No lesión
identificada, sin
EHR
EHR
Ninguno o Sólo
Mancha oscura
PAS: > 100
FC: > 100
PAS: < 100
IC; Cardiopatía
isquémica ; otra
comorbilidad >
Cualquier otro
Diagnóstico
3
ERC; IH;
Neoplasia
diseminada
Neoplasia del
Tracto digestivo
superior
Sangre Tracto
digestivo alto,
Coágulo adherido
o Vaso visible
Mas de 2 puntos , aumento de mortalidad
Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321
Cálculo del índice de pronóstico de Rockall
Riesgo bajo < 2
Riesgo intermedio
3–4
Riesgo alto
>5
Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronóstico
Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.
Score 0 – 2 Mortalidad < 1%
Score > 8 Mortalidad 41%
Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto
riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos.
Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles
R A
V a 96 %
E I
Objetivos
Identificar sitio de sangrado
Detener sangrado
Evitar resangrado
Procedimientos
• Endoscopia alta
– Diagnóstica
– Terapéutica
• Clasificación Forrest
– Estigmas
– Riesgo de resangrado
• Imágenes:
– AngioTAC
– Angiografía
– Cintigrafia GR marcados
– Cintigrafia Tecnecio
Endoscopía alta
• Diagnóstica
Ulceras (*)
Tumores
Varices
Malformaciones
vasculares
– Desgarros
–
–
–
–
* Helicobacter Pylori
• Terapéutica
–
–
–
–
Inyectoterapia
Mecanoterapia
Termoterapia
Crioterapia
Endoscopía
• No variceal
– Doble técnica
– Inyectoterapia
• Mecanoterapia
– Inyectoterapia
• Termoterapia
• Variceal
– Ligadura
• Esofágicas
• Esofagogástrica
– Cianoacrilato
• Gástricas fundicas
• Antrales
CLASIFICACION DE FORREST
Ia
Sangrado activo en chorro
Ib
IIa
IIb
II c
III
Sangrado activo difuso o rezumante
Vaso visible no sangrante
Coágulo adherido
Mancha plana
Lecho limpio
RIESGO DE RESANGRADO
Ia
Ib
IIa
IIb
II c
III
90%
55%
43%
22%
10%
5%
Imágenes
Tratamiento adyuvante
• Inhibidores bomba protones
– Infusión continua vs bolo / iv.
• Antibioticoterapia
• Octeotride ( iv)
• Terlipresina (sbc.)
Inyectoterapia con Epi. + otro > Epi. sola
n= 1673 pacientes , 16 estudios
Estudios
Balanzo 1990
Loizou
1991
Sollano
1991
Chung
1993
Villanueva 1993
Lin
1993
Choudari 1994
Kubba
1996
Chung
1996
Villanueva 1996
Lee
1997
Chung
1997
Lin
1999
Chung
1999
Garrido
2002
Pescatore 2002
Total:
0.53(0.40-0.69)
Terapia
combinada sola
n/N
5/ 32
3/21
0/29
14/56
8/33
5/32
7/52
3/70
10/79
2742
4/30
6/136
4/32
5/42
3/40
9/75
88/ 833
Calvet et al, Gastro 2004
Epinefrina OR
n/N
Peso
95% CI
6/32
5/21
2/32
17/96
4/30
12/32
8/56
14/70
11/71
7/37
10/30
15/134
12/32
8/41
12/45
12/70
4.5
3.2
1.0
12.8
4.5
6.2
6.3
7.3
9.0
3.9
5.3
9.5
5.9
5.4
6.1
8.7
155/ 840
Terapia combinada
%
100 ;
1
Epinefrina sola
Rol de los IBP en el sangramiento GI. Alto
Infusión continua
Pronóstico en 240 pacientes tratados con OMPZ iv o placebo post
Endo terapeútica ( Ia- I I a)
3 RCT de acuerdo
1RCT “ Negativo”
25
% Pacientes
20
22.5
15
10
10
OMPZ iv
Placebo
7.5
6.7
5
2,5
4.2
0
Resangra
Cirugia
Mortalidad
OMPZ iv 80mg en bolo+8mgrs/hr por 3 dias ( n= 120)
Placebo ( n= 120)
Lau et al., NEJM 2000
Efecto del los IBP en el pronóstico de pacientes con sangramiento
por EUP.
Los IBP deberían ser vistos como un adyudante a la hemostasis endoscópica
Pronóstico a 30 días después de
randomización OR ( 95% CI)
Mortalidad ( 18 )
Resangramiento ( 19)
Cirugía ( 17 )
0
0.5
Favorece iv
( ) nº trabajos
1
1.5
2
Control
Lau 2000
-----------( OMP vs placebo)
Hasselgren 1997
-------------( OMP vs placebo)
Lin 1998
-------------( OMP vs Cimet)
Goletti 1998
( OMP vs Rani)
Overall ( global) ---------------( OMP vs placebo)
Overall
---------( OMP vs placebo)
S/ Hasselgren
-0.15 -0.1 0.05 0 0.05 0.1
Favor alta
Control
Dosis IBP iv
Leontidias et al.,BMJ 2005. Alim.Pharma Ther. 2005,21: 677-686
0.15
Rol de los IBP para el sangramiento GI alto:
Omeprazole iv. IC + Ter. Endosc. o IBP iv IC. solo
(IIa+IIb)
% Pacientes
12
10
11,6
8
Ompz iv IC + TE
Ompz iv IC solo
6
4
5,1
2
0
1,1
Resangr.
1
0
Cirugía
2,6
Mortalidad
Sung et al., Ann.Int.Med 2003
HIPERTENSION PORTAL
SANGRADO VARICEAL
• 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan
hemorragias severas .
• 30
30--50 % de mortalidad del primer sangrado y 30%
en sangrados subsiguientes.
• Solamente el 50% dejan de sangrar
espontáneamente.
• Alto índice de resangrado temprano (50% en los
primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er
día. Luego de 180 días se equipara con los que no
sangraron.
CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS
A- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas
(esofagogástrica)
– Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.
– Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia
el fundus
fundus..
B- Várices gástricas aisladas
- Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus
- Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización
Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992
Tratamiento
Endoscópico
Esclerosis
Ligadura
Farmacológico
Octeotride
Terlipresina
Radiológico intervencional
TIPS
Cirugía
Shunt esplenorenal distal
TRATAMIENTO COMBINADO
Mejora control inicial del sangrado
Mejora hemostasia al 5to día
No mejora mortalidad
RR combinado
Mejor tratamiento
endoscopico
Mejor tratamiento
combinado
RIESGO RELATIVO
R.Bañares et al. Hepatology 2002;35:609
PREVENCION DE INFECCIONES
profilaxis antibiótica
Los cirróticos presentan alto índice de
infección (22% a las 48hs. 35-66%
entre 7-14 días)
LIBRE DE INFECCION
IC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA
METAANALISIS
Aumenta significativa el %
medio libre de infecciones
Aumenta significativamente
la sobrevida a corto plazo
Diferencia de riesgo
Bernard et al. Hepatology 1999;29:165
A.- PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Evaluación y confirmación del sangrado
Historia o presencia de:
•
Hematemesis , Melena , Hematoquezia fresca con tránsito
acelerado.
• Descartar origen oral, nasal o vía respiratoria y uso de fierro.
Tacto rectal
Antecedentes de HDA previa, UP, VE
Uso de AINES
AINES--AAS
AAS--TACO
HDA
B) Estratificación de Riesgo
Re-sangrado y Muerte
Alto volumen de sangrado
Hematemesis reciente
Hematoquezia
Compromiso hemodinámico
Edad > 60 años
Co
Co--morbilidades aguda/crónica descompensadas
Antecedente o sospecha daño hepático crónico
Presencia de 1 o más: considerar
hospitalización en
Unidad de Paciente Crítico (UPC)
C) Reanimación
PROTECCION VIA AEREA: Evaluar Intubación
- Paciente comprometido de conciencia
- Hematemesis profusa
- Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca
Reanimación
VOLEMIZACION:
-Vías venosas periféricas
-Cristaloides o coloides
-Glóbulos rojos
Reanimación
SNG: NO USAR
Salvo por indicación del endoscopista
Reanimación
LABORATORIO:
-Hematocrito - Hb
-Plaquetas
-Protrombina
Protrombina-- INR
-Pruebas cruzadas
Reanimación
PROFILAXIS AB:
Valvulópatas:
Ampicilina 2g i.m. o e.v. + Gentamicina 1,5
mg/kg e.v. (sin exceder 120mg).
En alérgicos: Vancomicina 1g e.v. + Gentamicina
1,5 mg/kg e.v.
DHC con VE:
Ceftriaxona 1g/día e.v. o Ciprofloxacino
200mg.c/12hrs e.v. por 7d
Reanimación
OPTIMIZAR COAGULACION
INR < 2.0
Plaquetas > 50.000
Reanimación
PREMEDICACION (EDA)
Anestesia tópica faríngea
Sedación (“TODO o NADA”)
- mínima en paciente orientado
- profunda en paciente intubado
Hemorragia digestiva masiva
•
•
•
•
•
Urgencia
Alto riesgo
Maximizar medidas de reanimación
Endoscopia con vía aérea protegida
Abordaje multidisciplinario
–
–
–
–
Intensivista
Endoscopista
Cirujano
Radiólogo intervencional
SISTEMA DE LLAMADO DE URGENCIA
HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO
PERIODO : Diciembre 20032003- Abril 2005
TIPO DE PROCEDIMIENTO
15%
n=122 procedimientos
18
31
65
8
25%
53%
7%
EDA: Endoscopía Alta por Hemorragia Alta
CER: Colangiografía
EDB: Endoscopía Baja
Otros: EDA por otra causa
NO VARICEAL ( n = 61 )
25
21
20
UG
UD
Gastropatía
Ulc. Esof.
Neoplásica
M.Weiss
Esofagitis Erosiva
Sin lesion
15
13
10
7
5
5
5
5
3
2
0
Predomina la enfermedad ulceropéptica y de esta la gástrica
Hemorragia digestiva oculta
Sangrado evidente o no evidente
Historia de anemia ferropenica
Test hemorragia oculta fecal: Positivo
Estudio endoscópico alto e
ileocolonoscópico sin lesiones.
• Requiere estudiar intestino delgado
•
•
•
•
– Sangrado evidente: enteroscopía por balones
– Sangrado no evidente:
• Cápsula endoscópica
• Enteroclisis TC o RNM
Hemorragia digestiva baja
•
•
•
•
•
Epidemiología
Causas
Procedimientos diagnósticos
Procedimientos terapéuticos
Algoritmo
Epidemiología
• Bajo el ángulo de Treitz
• 95% proviene de Colon
• Mortalidad:
– 10
10--15% en mayores de 65 años
– 6.000 pers. /año ( U.K.)
•
•
•
•
Alta frecuencia en mayores de 50 años
Autolimitada 8080-90%
Recidiva: 1010-25%
8-12% origen no precisado
Etiologías
• Enfermedades ano rectales :
11
11--13%
– Fisuras anales
– Hemorroides
– Fistulas perianales
• Enfermedad diverticular:
• Malformaciones AA-V:
30
30--40%
10
10--20%
– Angiodisplasia
• Colitis
–
–
–
–
9-21%
Enf. Inflamatoria Intestinal
Isquémica
Infecciosa
Actínica
• Cáncer rectorecto-colon
10%
Otras causas
•
•
•
•
•
•
Sangrado Postpolipectomia
Ulcera rectal solitaria
Varices colónicas
Endometriosis colorectal
Fistula aortoentérica
Lesiones ileoyeyunal
– Leiomiomas, linfoma, Meckel
• Lesión por sobre el ángulo de Treitz
Imágenes
Evaluación
Aspecto de la deposición
Presencia de dolor
AINEs, alcohol.
Antecedente familiar : Ca. Rectocolónico
Masas abdominales, adenopatías, baja de
peso, cicatrices, estigmas D.H.Cr.
• Examen ano rectal: Inspección, tacto rectal,
anoscopía
•
•
•
•
•
Evaluación
• HDB grave
– Compensación hemodinámico-monitorización
– Transfusión con Hb 6 gr/dl o menos.
– UTI
– Pacientes de riesgo
•
•
•
•
•
Hemorragia persistente
Hipotensión Shock
Nivel de conciencia
Coagulopatía
comorbilidades
Estudio
• Laboratorio:
– Hemograma, BUN, creatinina, P. de coagulación.
coagulación.
• Endoscopia digestiva alta
• Endoscopia digestiva baja
• Arteriografia mesentérica -terapéutica
– Sangrado activo 0,50,5-1cc/min.
• TAC / AngioTAC
Colonoscopía
Rendimiento: 70-90%
Sin sangrado activo con
hemodinámica estable.
• Preparación:
– PEG: 2-3 lts. por SNG en 4hrs.
Con sangrado activo
• Más riesgo
• Exige mas experiencia
• ¿Sangrado por válvula ileocecal?
Colonoscopía
• Se logra tratamiento 10-15%
– Elección de técnica según lesión
– Inyecto, hemoclips, termo coagulación (APC)
Mensajes para la casa
• Hemorragia digestiva es una urgencia
• Antecedentes, anamnesis y examen físico
• Categorizar los pacientes en bajo y alto
riesgo de resangrado ( Score)
• Estabilización hemodinámica
• Optimizar los recursos con fines diagnósticos
y terapéuticos
• Evaluación y manejo multidisciplinario
• “Grupo critico” Endoscopia, angiografía
intervencional y cirugía
0
