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(361-363) Nota clínica-Leucoencefalopatía...:01 Original
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Nota clínica
Leucoencefalopatía posterior reversible en una paciente
con eclampsia posparto
B. DOMÍNGUEZ-FUENTESa, D. GARCÍA-GILb, A. ROMERO-PALACIOSa,
J.M. SÁNCHEZ-CRESPOc, R. GARCÍA-ARJONAa Y J. NAVARRO-NAVARROd
a
Servicio de Medicina Interna. bUrgencias Hospitalarias. cMedicina Intensiva. dRadiodiagnóstico.
Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. España.
Describimos el caso clínico-radiológico de una
paciente de 25 años que desarrolló una leucoencefalopatía posterior reversible (LPR) en el periodo posparto, sin evidencia de preeclampsiaeclampsia o hipertensión arterial crónica. La LPR
se asocia a entidades clínicas diversas, incluyendo la eclampsia. La paciente presentó, diez días
después del parto, un cuadro clínico compuesto
por cefalea, hipertensión arterial y convulsiones.
El edema vasogénico reversible que afecta a la
sustancia blanca de las regiones posteriores
constituye el hallazgo característico en la resonancia magnética cerebral. Aunque el pronóstico
es favorable, el tratamiento debe ser precoz y
agresivo, efectuando un control rápido de las
convulsiones y de la hipertensión arterial, con la
finalidad de evitar el desarrollo de isquemia e infarto cerebral. Es necesario tener un alto índice
de sospecha y considerar el diagnóstico de
eclampsia posparto y LPR en mujeres que presenten convulsiones y otros síntomas neurológicos en el puerperio.
PALABRAS CLAVE: síndrome de leucoencefalopatía posterior
reversible, eclampsia, eclampsia posparto precoz, encefalopatía
hipertensiva, resonancia magnética.
POSTERIOR REVERSIBLE
LEUKOENCEPHALOPATHY IN A PATIENT
WITH POSTPARTUM ECLAMPSIA
We report the clinical-radiological case of a 25
year-old female patient who developed reversible
posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS)
in the postpartum period, without evidence of
preeclampsia-eclampsia or chronic arterial hypertension. RPLS is associated with diverse clinical entities including eclampsia. Ten days after
giving birth, the patient presented with clinical
symptoms of headache, elevated blood pressure
and seizures. Reversible vasogenic oedema affecting the white matter in the posterior regions
was the characteristic finding in magnetic resonance imaging (MRI) of the brain. Although the
prognosis is favourable, treatment needs to be
early and aggressive, with rapid control of the
convulsions and arterial hypertension, with the
aim of preventing ischemia and cerebral infarct
from developing. There is a need to be highly alert
and to consider the diagnosis of RPLS in women
presenting with convulsions and other neurological symptoms in postpartum.
KEY WORDS: reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, eclampsia, pregnancy complications, hypertensive encephalopathy, magnetic resonance imaging.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Dr. D. García Gil.
Avda. Bahía Blanca, 5, bajo B.
11007 Cádiz. España.
Correo electrónico: [email protected]
Manuscrito aceptado el 14-XII-2007.
La leucoencefalopatía posterior reversible (LPR)
es un síndrome clínico-radiológico, descrito por primera vez por Hinchey et al en 19961, caracterizado
por cefalea, alteración de la conciencia, convulsiones, trastornos visuales y, ocasionalmente, signos
Med Intensiva. 2008;32(7):361-3
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DOMÍNGUEZ-FUENTES B ET AL. LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE EN UNA PACIENTE
CON ECLAMPSIA POSPARTO
Figura 1. Resonancia magnética encefálica al ingreso. Hiperseñal
en la región parieto-occipital bilateral, que afecta a sustancia blanca (secuencia FLAIR).
Figura 2. Resonancia magnética encefálica un mes más tarde.
Desaparición de las lesiones.
neurológicos focales. El edema vasogénico reversible en la sustancia blanca de las regiones posteriores
es el hallazgo característico en la resonancia magnética (RM) encefálica. La LPR se asocia a situaciones
clínicas diversas, como eclampsia, encefalopatía hipertensiva, insuficiencia renal, tratamiento inmunosupresor, enfermedades del tejido conectivo, púrpura
trombótica trombocitopénica, trasplante de órganos,
alteraciones endocrino-metabólicas, transfusiones
masivas, fallo hepático, sida y porfiria2,3. Describimos
un caso clínico de LPR en el puerperio, sin evidencia
de preeclampsia-eclampsia durante la gestación ni
antecedentes de hipertensión arterial crónica.
nutos, sin recuperación de la conciencia. La paciente
recibió tratamiento con bolos de diazepam y fenitoína
en perfusión. Se procedió a intubación y ventilación
mecánica y el estatus convulsivo se controló con midazolam y ácido valproico. La tomografía computarizada (TC) de cráneo con contraste intravenoso resultó
normal. En la punción lumbar se obtuvo un líquido cefalorraquídeo claro, normotenso, acelular y sin alteraciones bioquímicas. En las horas siguientes a su ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva las cifras
de PA persistieron elevadas, con valores máximos de
180/100 mmHg, por lo que recibió tratamiento con labetalol e hidralazina. La paciente pudo ser extubada a
las 24 horas de su ingreso. Se realizó una RM encefálica que puso de manifiesto una alteración en la señal
de la región parieto-occipital bilateral, que afectaba a
sustancia blanca cortical y subcortical, y que mostraba alta señal en secuencias T2 y FLAIR (fig. 1), con
una leve hiperseñal con respecto al parénquima normal en la serie de difusión, sin efecto masa sobre estructuras adyacentes. Los hallazgos fueron compatibles con LPR. Díez días más tarde las cifras de PA
eran normales, por lo que se retiró el tratamiento antihipertensivo y la paciente fue dada de alta. Los estudios habituales en la investigación de una hipertensión
secundaria fueron negativos y la proteinuria, de 150
mg/24 horas. La investigación serológica de enfermedad autoinmune resultó negativa. Un mes más tarde la
paciente se encontraba asintomática y la RM mostró una
resolución completa de las lesiones descritas (fig. 2).
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Se trata de una mujer de 25 años, con historia reciente de parto mediante cesárea segmentaria transversa por desproporción céfalo-pélvica, después de
una gestación de 41 semanas de curso fisiológico. El
puerperio inmediato cursó sin incidencias. La paciente era primigesta, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Diez días después del parto consultó
al Servicio de Urgencias por clínica de unas 72 horas
de evolución que consistía en cefalea persistente, de
localización hemicraneal derecha, pulsátil, con fotofobia, visión borrosa, náuseas y vómitos. En la exploración destacaba una presión arterial (PA) de 157/94
mmHg, un nivel de conciencia normal, sin evidencia
de focalidad neurológica, papiledema, rigidez nucal ni
signos meníngeos. Las analíticas, que incluyeron hemograma, bioquímica sanguínea, sistemático de orina
y estudio de coagulación, fueron normales. A las pocas horas de su estancia en Urgencias presentó desconexión del medio y convulsiones generalizadas que se
repitieron en varias ocasiones en un periodo de 60 mi362
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DISCUSIÓN
Se estima que un 30% de los casos de preeclampsia-eclampsia acontecen en el posparto, especialmente en las primeras 48 horas (eclampsia posparto pre-
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CON ECLAMPSIA POSPARTO
coz)4,5. Sólo un 15% de las pacientes presentan manifestaciones clínicas después de las 48 horas del parto
(eclampsia posparto tardía). Los signos clásicos de
esta entidad (PA > 140/90 mmHg, proteinuria > 300
mg/24 h y edemas) suelen estar ausentes o se presentan de forma incompleta en este periodo6. Existen numerosas aportaciones en la literatura sobre la aparición de eclampsia hasta tres semanas después del
parto7. En el caso ilustrado, la paciente desarrolló manifestaciones de este síndrome a los diez días del parto, sin evidencia de preeclampsia durante la gestación
ni en el puerperio inmediato. La LPR es un síndrome
que se ha descrito en situaciones clínicas diversas,
aunque el precipitante común es en la mayoría de los
casos una elevación aguda de la presión arterial2,3. La
hipótesis patogénica más probable implica un fracaso en los mecanismos de autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral con fenómenos de hiperperfusión, vasodilatación pasiva, aumento de la permeabilidad vascular, trasudación de fluido al parénquima
cerebral y edema vasogénico reversible sin infarto.
En las pacientes con eclampsia la LPR es más frecuente en el puerperio debido a una mayor acumulación de fluidos y a una tendencia al desarrollo de edema cerebral. No se conocen los mecanismos que
expliquen la predilección por la circulación posterior,
aunque una menor inervación simpática en este territorio con respecto a la circulación anterior podría favorecer esta característica del síndrome2. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, por lo que el
diagnóstico diferencial en el embarazo y el puerperio
es amplio, incluyendo patología infecciosa, ictus,
trombosis de senos venosos intracraneales, enfermedades desmielinizantes, vasculitis y alteraciones metabólicas, entre otras. La TC puede mostrar lesiones
hipodensas en el territorio posterior, pero la RM es la
técnica diagnóstica de elección. El hallazgo característico es un incremento de la señal en las secuencias T2 y FLAIR, con leves alteraciones de la señal en
la serie de difusión. Estas alteraciones traducen la
presencia de edema cerebral vasogénico con predilección en los lóbulos parietales y occipitales, de forma bilateral y simétrica8. En la RM el estudio de difusión permite diferenciar el edema vasogénico, que
es reversible, del edema citotóxico/isquémico, que es
irreversible. El tratamiento de las convulsiones y de
la hipertensión arterial debe ser precoz y agresivo para prevenir la progresión a infarto9-11. Las convulsiones se tratan con sulfato de magnesio. Por lo general,
se administran 4-6 g de sulfato de magnesio en 15-20
minutos, y se sigue con 2 g cada hora. Deben monitorizarse los niveles de magnesio y vigilar periódicamente la aparición de signos de hipermagnesemia,
como depresión respiratoria e hiporreflexia. Las ben-
zodiacepinas (midazolam, diazepam) y la fenitoína
y/o el ácido valproico son agentes de segunda línea.
Si la PA persiste elevada (valores superiores a
160/105 mmHg) a pesar del tratamiento con sulfato
de magnesio, puede añadirse labetalol, nicardipino,
hidralacina o nitroprusiato sódico. En el periodo posparto, el labetalol se considera el agente de elección
debido a su efecto sobre los receptores alfa y beta, sin
inducción de taquicardia refleja12. En general, el
pronóstico es favorable y el edema cerebral se resuelve una vez conseguido el control de la PA. Sin embargo, se han descrito casos de herniación transtentorial13.
En resumen, es importante considerar la eclampsia
posparto y la LPR en cualquier mujer que presente
convulsiones y otros síntomas neurológicos en el
puerperio, aunque no existan antecedentes de preeclampsia-eclampsia durante la gestación.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto
de intereses.
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