Estrategía terápeutica del cáncer de vulva en el instituto

Rev Cubana Oncol 2001;17(2):138-44
LA ONCOLOGÍA EN CUBA
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA DEL CÁNCER DE VULVA EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE ONCOLOGÍA Y RADIOBIOLOGÍA
Dr. Juan M. Silveira Pablos, 1 Dr. Omar Bosque Diego,1 Dr. Orlando Aguilar Vela de Oro,2 Dr. Alejandro Lichenat
Lambert,2 Dr. Israel Díaz Ortega3 y Dr. Luis Plá Bernal4
RESUMEN
El cáncer de vulva representa entre el 3 y el 6 % de todas las neoplasias malignas del
aparato genital femenino. Como afección de la piel es una entidad factible de diagnóstico
precoz, y por tanto, con altas probabilidades de tratamiento curativo. Se evalúan los resultados del proceder terapéutico en 53 pacientes con cáncer vulvar, atendidas en el Instituto
Nacional de Oncología y Radiobiología en el período comprendido entre 1987 y 1994. La
información se analizó por métodos de distribución de frecuencia y por ciento y de Kaplan-Meyer para la supervivencia a 5 años. Con relación a la edad el 67,9 % de las estudiadas
son mayores de 60 años. En más de la mitad de los casos el primer síntoma lo constituyó
el prurito y el diagnóstico se realizó mediante biopsias por ponche. El carcinoma epidermoide
representó el 81,1 % de la serie. Prevalecieron los estadios II y III y las vulvectomías
simples y radicales como procederes terapéuticos. La dehiscencia y la sepsis predominaron
entre la complicaciones quirúrgicas, presentes en 25 pacientes. Un tercio de las mujeres
recibieron radioterapia complementaria siendo la radiodermitis la complicación más frecuente. Se alcanzó una supervivencia del 48 % a 5 años.
DeCS: NEOPLASMAS DE LA VULVA/cirugía; CARCINOMA DE CELULAS
ESCAMOSAS/cirugía; ANCIANO; MUJERES; RADIOTERAPIA; QUIMIOTERAPIA
COMBINADA.
El cáncer de vulva constituye entre el
3 y el 6 % de las neoplasias malignas del
aparato ginecológico, la incidencia de la
enfermedad para países desarrollados es de
1 a 2 por 100 000 mujeres y se reportan un
Especialista de I Grado en Oncología.
Especialista de II Grado en Oncología. Investigador Agregado.
3
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
4
Especialista de II Grado en Oncología.
1
2
138
promedio de 500 muertes anuales por esta
patología.1,2
La variedad histológica más frecuente
es el carcinoma epidermoide con un 85 %
seguido de los melanomas, enfermedad de
Payet, enfermedad de Bowen, carcinomas
basales y sarcomas.2,3
Es una enfermedad de la tercera edad
que generalmente se diagnostica en etapas
avanzadas aunque en los últimos años la
edad de aparición ha disminuido, y sobre
todo las etapas precoces han sido detectadas en los grupos etáreos entre 45 y 60 años.4
La cirugía es la terapéutica de elección
que por ser la más eficaz, incluye exéresis
amplias, vulvectomías parciales, simples y
radicales (esta última con vaciamiento
inguino femoral) y las excenteraciones
pélvicas. La magnitud de la intervención está
determinada por la etapa clínica, por lo que
se debe insistir en todos los niveles de atención de salud en lograr un diagnóstico de las
lesiones en etapas tempranas en busca de
obtener una curación con resecciones conservadoras y poco mutilantes.5,6
La radioterapia y la poliquimioterapia
son terapéuticas generalmente adyuvantes
al tratamiento quirúrgico, siendo sólo de
primera opción en contraindicaciones al
mismo, sea por problemas de la paciente,
o por la extensión de la enfermedad.7,8
El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia del Instituto Nacional de
Oncología y Radiobiología (INOR) en el
tratamiento del cáncer de vulva y mostrar
su eficacia, sus complicaciones y la
sobrevida de 5 años.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo
descriptivo de 53 pacientes. Se revisaron
las historias clínicas de las pacientes con
cáncer ginecológico tratadas entre 1987 y
1994 escogiendo las que tenían confirma-
ción histológica de cáncer de vulva, que
estuvieran vírgenes de tratamiento previo
y cuyos expedientes fueran útiles a los objetivos de la investigación.
Se analizaron las variables edad, síntoma principal, antecedentes patológicos
personales, forma de diagnóstico, histología, tratamiento, respuesta al mismo,
complicaciones de él y sobrevida a 5 años.
La información se analizó por métodos de
distribución de frecuencia y la sobrevida
por el método de Kaplan-Meyer.
RESULTADOS
La edad de las pacientes estuvo por
encima de los 60 años en el 67,9 % de los
casos (fig. 1), no existiendo antecedentes
patológicos personales de importancia, el
prurito fue el síntoma principal con más
del 50 % y el método diagnóstico biópsico
fue el más utilizado. La variedad histológica
principal fue el carcinoma epidermoide con
43 casos 81,1 %, seguido por el melanoma,
la enfermedad de Payet y la enfermedad
de Bowen con 3 casos cada una para un
5,6 %. Prevalecieron las etapas II y III
con 23 pacientes para un 43,2 % (fig. 2).
Recibieron tratamiento quirúrgico 50 pacientes para un 94 % (fig. 3) siendo la sepsis
y la dehiscencia de las heridas las complicaciones más frecuentes con 25 casos en
total para un 47,1 % (fig. 4). De los casos
que recibieron radioterapia en su tratamiento que fueron 17, sufrieron complicaciones 4 para un 23 %, siendo la principal la
radiodermitis. El porcentaje de respuestas
objetivas fue de 71 con 38 casos (fig. 5).
La sobrevida a 5 años fue de 48 % para
todas las etapas.
139
45
41,5
40
0–30
35
0–39
30
40–49
26,4
50–59
25
22
20,7
60–69
20
70– +
14
15
11
10
5,6
5
2
0
3,7
3
1
1,8
Casos
Porcentaje
Fig. 1. Distribución por grupos de edades del cáncer de vulva.
25
24,5
20
18,8
0
Ia
Ib
II
15
13
III
Iva
10
10
Desconocido
5
0
Casos
Fig. 2. Estadio.
140
Porcentaje
VR + RTP 14
26 %
VS o P 18
34 %
RTP 2
6%
V. SANT 1
2%
VR 17
32 %
VR: Vulvectomía radical
VS: Vulvectomía simple
VP: Vulvectomía parcial
VSANT: Vulvectomía Sanitaria
RTP: Radioterapia
Fig. 3. Distribución porcentual de la variedad terapéutica en el
cáncer de vulva.
DISCUSIÓN
El cáncer de vulva es una neoplasia
poco frecuente pero de gran interés, por-
que es susceptible de diagnóstico precoz
lo que podría conllevar a una curación de
un 100 % de los casos con una terapéutica
quirúrgica no invasiva y poco mutilante.9,10
Se ha asociado su aparición a enfermedades venéreas, granulomatosas y más
recientemente a la infección por HPV aunque en los estudios revisados y en éste no
se ha podido comprobar este planteamiento, principalmente por aparecer en pacientes añosas y generalmente sin vida sexual
activa o muy poca en el momento del diagnóstico.
Existen y están bien definidas una serie de entidades consideradas como lesiones precursoras del carcinoma epidermoide
invasivo y estas son las neoplasias
intraepiteliales vulvares (VIN) y otras que
se asocian estrechamente a la aparición de
la enfermedad y que son los trastornos
epiteliales de piel y mucosas del tipo del
50
45,2
45
40
Sepsis
Dehiscencias
35
Ambas
Otras
30
24
25
No
complicaciones
Linfocele
22,6
20
15
10
5
0
13,2
12
7
6
2
Casos
11,3
3,7
2
3,7
Porcentaje
Fig. 4. Complicaciones quirúrgicas.
141
Progresivos 13
25 %
Desconocidos 2
4%
Parcial 1
2%
Completo 37
69 %
Fig. 5. Porcentajes de respuestas objetivas tras la terapéutica
del cáncer de vulva.
liquen escleroso e hiperplasia de células
escamosas, además se incluyen en este grupo otras dermatosis no bien definidas.11
Como en muchas otras neoplasias el
nivel de escolaridad, el cultural y el
socioeconómico, así como los estados
nutricionales e inmunológicos bajos se asocian a la aparición de la enfermedad.
El prurito y la lesión visible son los
principales síntomas y signos a los que se
añade con el tiempo la ulceración local, el
sangramiento, el dolor y las masas
tumorales palpables en regiones inguinales.5
Según la última clasificación de la
UICC y la FIGO para el cáncer de vulva
la etapa clínica I se subdivide en a y b
según tenga menos o más de 1 mm de infiltración estromal y esto generalmente
marca la diferencia entre una vulvectomía
radical con vaciamiento inguinofemoral
bilateral en la Ib y una cirugía conservadora sin vaciamiento ganglionar y en ocasiones solo resecciones parciales en la Ia.12
En la serie estudiada fueron sometidas a vulvectomía radical con vaciamiento
inguinofemoral bilateral 8 pacientes estudiadas como Ib y no se encontraron ganglios positivos en ninguno de los vaciamientos realizados, en los cuales se disecaron entre 6 y 9 ganglios percáptitas. Las
restantes 23 pacientes que recibieron este
142
proceder se encontraban en las etapas II y
III y se diagnosticaron ganglios infiltrados
en 10 de ellas.13
Finalmente los porcentajes de ganglios
positivos fueron de 0,30, y 53 para las etapas I, II y III respectivamente.
La presencia de ganglios pélvicos conlleva a una sobrevida prácticamente nula a
5 años, de ahí que el vaciamiento pélvico
por esa situación, está prácticamente abolido en los trabajos revisados.14
La disección inguinofemoral es en estos momentos discutida por muchos autores en etapas precoces, (Ia y Ib). Homesley
plantea como factores predictivos para encontrar ganglios metastásicos regionales el
grado de diferenciación pobre, la permeación vascular o linfática, los ganglios palpables clínicamente y el espesor de la lesión mayor de 5 mm.
Disaias propone para lesiones en etapa I entre 1 y 5 mm de invasión estromal
la exéresis amplía y el vaciamiento inguinal
superficial en lesiones laterales, a su vez
Boice, Ross, Rowley y el propio Disaias
aceptaron y practican la cirugía localmente radical sin vaciamiento en tumores en
etapa Ia con infiltración entre 1 y 5 mm
con factores predictivos favorables para los
ganglios inguinales, criterio que se comparten basados en los hallazgos de este estudio y en los casos que actualmente son
seguidos en el INOR.15-17
La radioterapia complementaria fue
utilizada en todos los casos con ganglios
positivos y en 4 con cirugía sin margen
adecuado (bordes de sección quirúrgicos
positivos).8
Las complicaciones de ambos procederes terapéuticos no difieren de los reportes consultados sobre todo las quirúrgicas debido a los espacios muertos que conlleva la cirugía de estos pacientes que es
muy ablativa.
En cuanto a la etapa IV, ninguna paciente de la serie fue susceptible de tratamiento quirúrgico con intenciones curativas, léase cirugía excenterativa, por lo avanzado de la enfermedad y el mal estado
general de las mismas en el momento del
diagnóstico. Sólo en un caso se realizó
vulvectomía sanitaria. Las 4 fueron tratadas con fines paliativos tanto con Co60 como
con terapias de sostén no oncoespecíficas.
En ningún caso del estudio se realizó tratamiento citotóxico y su papel es en la actualidad discutido como terapia curativa.18
La sobrevida a 5 años fue de 48 %
estando esta directamente relacionada con
la etapa clínica de la enfermedad y el tipo
histológico, peor en los melanomas.
Homesley plantea una sobrevida a 5 años
con 1 ganglio positivo de 75 % y de 0 %
con 7 y más ganglios.2
CONCLUSIONES
El cáncer de vulva es una lesión poco
frecuente pero letal cuando su diagnóstico
es tardío. El conocimiento de la enfermedad y su manejo así como su diagnóstico
precoz permitirá realizar tratamientos más
efectivos y menos mutilantes en el futuro.
El carcinoma epidermoide es la variedad histológica más frecuente en esta patología. El número de ganglios metastásicos
es un factor pronóstico importante en las
etapas avanzadas.
La cirugía conservadora es el tratamiento de elección en casos bien seleccionados y debidamente estudiados con factores pronósticos favorables en cuanto a
diseminación linfática y el conocimiento
de las lesiones precursoras y su tratamiento contribuiría en forma decisiva en la prevención secundaria de esta enfermedad.
SUMMARY
Vulvar cancer accounts for 3 to 6 % of all malignant neoplasms of the female reproductive system. As a skin
affection it is an entity that may be early diagnosed and, therefore, its probabilities of curing with treatment are
high. The results of the therapeutic procedure are evaluated in 53 patients with vulvar cancer that receieved
medical attention at the National Institute of Oncology and Radiobiology from 1987 to 1994. The information was
analyzed by using the frequency distribution method and the percent method and that of Kaplan-Meyer for
survival at 5 years. As regards age, 67.9 % of the studied patients are over 60. In more than half of the cases
pruritus was the first symptom and the diagnosis was made by puncture biopsies. Epidermoid carcinoma represented
81.1 % of the series. A prevalence of stages II and III and of simple and radical vulvectomies as therapeutic
procedures was observed. Dehescence and sepsis predominated among the surgical complications in 25 patients.
A third of females received complementary radiotherapy. Radiodermitis proved to be the most frequent complication.
A survival of 48 % at 5 years was attained.
Subject headings: VULVAR NEOPLASMS/surgery; CARCINOMA, SQUAMOUS CELL/surgery; AGED;
WOMEN; RADIOTHERAPY; DRUG THERAPY, COMBINATION.
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Recibido: 10 de abril de 2001. Aprobado: 24 de abril de 2001.
Dr. Juan M. Silveira Pablos. Instituto Nacional de Oncologìa y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado,
Ciudad de La Habana, Cuba.
144