Infecciones Perinatales (Toxoplasmosis, Sifilis, CMV)

Infecciones perinatales. Sífilis
toxoplasmosis - citomegalovirus
Dr. Jaime Altcheh
Jefe servicio Parasitología - Chagas.
Miembro carrera de investigador GCBA, categoría independiente.
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Buenos Aires.
La Sífilis es una enfermedad controlable si el sistema
de salud realiza un adecuado seguimiento de la embarazada y su tratamiento es económico y de fácil
acceso.
La Toxoplasmosis es prevenible si el obstetra indica
medidas de profilaxis con información sobre las vías
de contagio. El tratamiento de la infección aguda
durante la gestación disminuye la morbilidad fetal.
La infección por CMV tiene mayor importancia
epidemiológica en el estrato social de mayor ingreso
económico dado que hay más personas susceptibles.
Debemos recordar que un adecuado diagnóstico,
de esta infección, requiere de tiempos precisos en la
indicación de los estudios.
El concepto más importante que debe tener el
médico es que la mayor parte de los niños que han
adquirido infecciones perinatales se presentan al
nacimiento en forma asintomática.
El tamizaje de las infecciones en la embarazada nos
permite estar alertas e indicar estudios diagnósticos
en el recién nacido.
La prevención de estas enfermedades comienza en
la edad pediátrica con una adecuada vacunación y
continúa en los controles ginecológicos y obstétricos.
Lo más conveniente es el estudio de estos agentes
previo al embarazo. Si esto no se llevó a cabo, el
primer estudio serológico debe ser lo más cercano
posible a la concepción.
7
Pretest
Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados
V
1. La sífilis congénita (SC) se adquiere a partir de una madre infectada que no
haya recibido tratamiento adecuado.
2. En las fases primaria y secundaria la transmisión transplacentaria es muy
elevada con índices superiores al 80%.
3. En la sífilis, aproximadamente el 75% de los infectados son asintomáticos al
nacimiento pudiendo desarrollar lesiones tardíamente.
4. El signo más precoz son las lesiones ulcerosas en mucosa nasal expresadas
como rinitis persistente ó coriza sifilítica.
5. Un caso confirmado de sífilis es aquel que presenta madre con VDRL y pruebas
treponémicas reactivas.
6. Los títulos de los anticuerpos treponémicos se correlacionan con actividad de la
enfermedad y pueden ser utilizados para evaluar la respuesta al tratamiento.
7. En la toxoplasmosis sólo el tamizaje serológico realizado durante el embarazo,
permite establecer el diagnóstico.
8. El tratamiento durante la gestación disminuye la morbilidad fetal y la aparición
de secuelas a distancia en el niño.
9. La toxoplasmosis cursa generalmente en forma asintomática.
10. La infección aguda presenta síntomas de compromiso sistémico con hepatitis,
miocarditis, neumonitis o encefalitis.
11. El diagnóstico de toxoplasmosis se basa en el estudio de anticuerpos específicos y en pocas ocasiones se utilizan técnicas parasitológicas.
12. La gran mayoría de los recién nacidos infectados con citomegalovirus (CMV)
son asintomáticos.
13. El mejor método diagnóstico actual para CMV es la PCR.
14. Existe cierto consenso en la indicación de tratamiento para CMV en recién
nacidos con infección sintomática y compromiso del SNC, con el objetivo de
disminuir el desarrollo de hipoacusia.
8
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
F
Responda las siguientes consignas
1. En relación a la sífilis, defina tratamiento adecuado para prevenir
la infección congénita. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2. Complete el siguiente cuadro.
Agente etiológico
Vías de transmisión
Sífilis
Toxoplasmosis
CMV
3. Enumere las medidas de prevención generales más apropiadas
para estas patologías.
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
4. Mencione por lo menos 5 factores de riesgo asociados a la infección por T. gondii.
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5. Explique en qué consiste el plan de estudios en un niño con sospecha de infección congénita por toxoplasmosis
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
TIPs
9
Pretest
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas
1. Lo consultan por un recién nacido de término con retardo de
crecimiento intrauterino. Al examen físico presenta hepatoesplenomegalia. Como antecedente la madre refiere haber tenido un
cuadro de fiebre y ganglios hace 2 meses. Ud. sospecha infección
por CMV.
a) ¿Qué estudio ayudaría para efectuar el diagnóstico?
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
b) ¿Qué estudios complementarios solicitaría para valorar compromiso del SNC?
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2. Lo consulta una madre con su bebe. El niño tiene actualmente 10
días de vida, RNTPAEG. Consulta por tener el recién nacido un estudio serológico para toxoplasmosis cuyo resultado dice IgG de
245 UI por ELISA. De los estudios maternos durante el embarazo
surge que para Toxoplasmosis tiene dos exámenes serológicos,
en la semana 14: Hemaglutinación 1:512 y otro estudio por ELISA
IgG 240 UI a la semana 24.
Por interrogatorio surge que en un embarazo previo tenía serología reactiva para Toxoplasmosis no recordando la técnica.
¿Cuál de las siguientes sería su conducta?
a) Solicitar un estudio de IgM al niño para confirmar infección congénita.
b) Indicar tratamiento, dado que es una infección congénita ya que
el niño presenta títulos mayores a los de la madre.
c) Dado que el estudio serológico materno es incompleto, iniciar
tratamiento con claritromicina y solicito estudio serológico pareado madre-hijo.
d) Sólo indicar control clínico ya que la madre tiene un estudio serológico previo positivo.
Compare sus respuestas con las que figuran en el postest
10
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
Introducción
Con el nombre de infecciones perinatales se denominan un grupo de infecciones transmitidas de la madre
al hijo durante el embarazo, el parto o los primeros
días del puerperio.
De acuerdo al momento en que se produce la
transmisión las infecciones verticales pueden
definirse como:
A) Transmisión intrauterina: ocurre por
vía hematógena y transplacentaria en
cualquier momento del embarazo. La
infección temprana genera importante
daño estructural, las tardías se expresan
en forma sintomáticas con el posterior
desarrollo de secuelas tardías. El feto
puede no infectarse pero sí sufrir consecuencias por el parto prematuro o por la
disfunción de la placenta infectada que
causará retardo de crecimiento.
B) Transmisión perinatal: ocurre inmediatamente antes del inicio del parto ó
incluso durante el mismo pudiendo ser,
por vía hematógena ó por vaginal ascendente.
C) Transmisión postnatal: se produce luego
del parto, por ejemplo en la infección
por citomegalovirus la vía de transmisión se puede producir por lactancia
materna. En general cursa en forma
sintomática sin desarrollo de secuelas.
Como concepto general las primoinfecciones presentan mayor morbilidad que las
reinfecciones.
El pasaje de los agentes infecciosos es mayor
en los últimos meses del embarazo.
Algunos agentes sólo se transmiten en la fase
aguda (toxoplasmosis, rubeola) mientras
otros también lo hacen en la fase crónica
(Chagas, Hepatitis B, etc).
El conocimiento de la epidemiología y las
características biológicas de los diferentes
organismos implicados permite una adecuada aproximación diagnóstica e interpretación de los estudios solicitados.
La prevención de estas enfermedades
comienza en la edad pediátrica con una
adecuada vacunación y continúa en los controles ginecológicos y obstétricos. Lo más
conveniente es el estudio de estos agentes
previo al embarazo. Si esto no se llevó a
cabo, el primer estudio serológico debe ser
lo más cercano posible a la concepción.
Las consecuencias de las infecciones maternas sobre el embrión o el feto varían ampliamente. El concepto más importante que debe
tener el pediatra es que la mayor parte de los
niños que han adquirido infecciones intrauterinas se presentan al nacimiento en forma
asintomática, sin embargo, alguno de ellos
pueden desarrollar lesiones tardías a nivel
del SNC con afectación ocular y auditiva ó
expresarse con trastornos en la escolaridad.
El estudio de la madre durante el embarazo permite
estar atento al desarrollo de la infección facilitando el
estudio y un adecuado manejo del recién nacido (RN).
En aquellos lactantes que presentan manifestaciones clínicas, las más frecuentes son
la hepatoesplenomegalia, las alteraciones
oculares, sepsis y alteraciones neurológicas.
Los agentes etiológicos se engloban en el
acrónimo TORCH -Toxoplasmosis, Otras,
Rubéola, Citomegalovirus, Herpes-. Con
los años se han incorporados otros agentes
como: Sífilis, VIH, Chagas, Hepatitis B y C,
Varicela, etc.
Las medidas de prevención en el embarazo
de estas infecciones deben incluir:
• Educación: implementando medidas que
modifiquen los hábitos maternos evitando el contacto con el agente infecciosos.
• Tamizaje sistemático: la detección de las
mujeres susceptibles permite implementar medidas de prevención primaria. El
estudio sistemático de la embarazada
detecta infecciones agudas que, tratadas,
disminuyen la afectación fetal.
TIPs
11
• Inmunizaciones: la adquisición de
inmunidad a diferentes agentes, desde
la infancia, mediante la vacunaciones
previene y protege al feto de infecciones.
En este capítulo desarrollaremos 3 entidades de importancia epidemiológica en
nuestro medio: Sífilis, Toxoplasmosis y
Citomegalovirus.
Sífilis
El agente etiológico es una espiroqueta, el
Treponema pallidum. La infección se transmite por contacto sexual, por vía transplacentaria por transfusiones o por contacto
con lesiones húmedas habitadas por el
treponema.
Con el descubrimiento de la penicilina en los
años 40 y el establecimiento de su eficacia
para el tratamiento de la sífilis, el tamizaje
universal de la embarazada y el tratamiento
de las infectadas fue introducido en los programas nacionales como método de control
de la infección.
La sífilis congénita (SC) se adquiere a partir
de una madre infectada que no haya reci-
bido tratamiento adecuado. El pasaje por
vía transplacentaria puede producirse en
cualquier momento de la gesta o durante
el parto. La tasa de transmisión es de un
80-90% durante la fase secundaria de la
infección con un 40% de abortos o mortinatos y disminuye lentamente en etapas más
avanzadas de la enfermedad.
Epidemiología
La sífilis es una enfermedad de distribución
mundial con una mayor prevalencia en zonas
urbanas. En América latina la mediana de
seroprevalencia en mujeres embarazadas es de
3,9%, con un rango variable entre países del
0,7% al 7,2%. De acuerdo a esta cifra se calcula que se producen cada año unos 460.000
casos de sífilis gestacional, que resulta en un
número estimado de casos de sífilis congénita
entre 164.000 y 344.000 al año.
La mayoría de los países de América latina
reportan tasas de prevalencia de sífilis materna inferiores al 5%, aunque algunas poblaciones notifican tasas de hasta el 14%. En
Costa Rica, Colombia, Perú, Brasil, Paraguay,
Uruguay, Bolivia y Argentina se reportan más
de 0,5 casos por 1.000 nacidos vivos.
Gráfico 1.
Tasas de notificación de sífilis congénita por 1.000 nacidos vivos según provincias. Argentina, 2005 y 2006
Fuente: SNVS.Dirección de epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.
12
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
En nuestro país la prevalencia de serología
reactiva, VDRL positiva en mujeres embarazadas que se asisten en hospitales públicos,
varía de un 0,6 al 3%. Las tasas de notificación de la forma temprana de la sífilis
registraron una tendencia ascendente entre
los años 1998 y 2006. Este aumento en la
notificación ocurrió a expensas de todas las
regiones del país, pero en mayor grado de
noreste argentino (NEA) y noroeste argentino (NOA) quienes se mantuvieron durante
todo el período por encima de la tasa de
notificación nacional.
En el año 2006 la tasa nacional de sífilis
congénita fue de 0,9 por 1000 menores de
1 año. La Rioja notificó la tasa más elevada
(3,98 casos por 1.000 menores de 1 año),
igual que en 2005, seguida por Jujuy (3,10
casos por 1.000 menores de 1 año) y Chaco
(3,08 casos por 1.000 menores de 1 año).
CABA, Córdoba, Santa Fe, La Rioja, San
Luís, Corrientes, Chaco, Misiones, Jujuy,
Salta y Santa Cruz superaron la tasa nacional del año 2006. (Ver gráfico 1).
Clínica en la embarazada
Las manifestaciones clínicas durante el embarazo dependerán del estadio de la enfermedad.
Durante la Fase primaria se pueden observar
signos de ingreso del Treponema pallidum.
Eso se manifiesta por úlceras indoloras
(chancro de inoculación) en piel y mucosas
con mayor frecuencia en la zona genital. Si
las lesiones son intravaginales serán de difícil observación y darán poca sintomatología.
Esta etapa es seguida semanas ó meses después, por la Fase secundaria, caracterizada
por alta espiroquetemia. Clásicamente se
presenta con afectación diseminada de piel y
mucosas. Las lesiones en piel son maculopapulares (sifílides) con afectación de palmas
y plantas. En la zona genital y anal puede
observarse condilomas planos. En pocas
oportunidades se manifiesta un compromiso
sistémico con fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia y artralgias.
Luego de la fase secundaria se presenta
el Periodo de latencia, en este periodo no
se encuentran lesiones y puede presentar
recurrencias de lesiones de la fase secundaria
especialmente en piel.
En las fases primaria y secundaria la transmisión transplacentaria es muy elevada con índices superiores al 80%.
Debe realizarse el tamizaje de todas las embarazadas con
pruebas no treponémicas (VDRL o RPR), como mínimo, al
comienzo de la gestación y en el momento del parto.
Clínica en el recién nacido
El pasaje transplacentario del T. pallidum
puede producir diferentes consecuencias y
se presenta con síntomas similares a la fase
secundaria de la infección. La afectación
puede ser generalizada llevando en algunos
casos a la muerte.
La infección cercana al parto genera un
neonato asintomático, inclusive con VDRL
negativa, que presentara síntomas en meses
posteriores o permanecerá asintomático y
sólo será detectado por estudios serológicos
en años posteriores.
En los pacientes sintomáticos los signos
clínicos pueden ser tempranos, evidenciando
una infección intrauterina del 3er trimestre
ó tardíos, como expresión de infecciones
perinatales. Debe tenerse en cuenta que
aproximadamente el 75% de los infectados
son asintomáticos al nacimiento pudiendo
desarrollar lesiones tardíamente.
Sífilis congénita temprana
El signo más precoz son las lesiones ulcerosas en mucosa nasal expresadas como rinitis
persistente ó coriza sifilítica descriptos en
un 4 al 22% de los casos. La lesión de la
mucosa nasal antecede en 1 a 2 semanas la
afectación en piel. El compromiso cutáneo es
maculopapular y en algunos casos vesículo
TIPs
13
bulloso. Característicamente afecta palmas
y plantas y en algunos casos descama en
colgajos, es el denominado pénfigo ampollar
palmo plantar. Las lesiones maculopapulosas (sifilides) pueden ulcerarse en las zonas
periorificiales.
El compromiso sistémico se expresa por hepatoesplenomegalia, hepatitis neonatal con
aumento de bilirrubina directa, síndrome
nefrítico o nefrótico por glomerulonefritis,
neumonitis y anemia.
Las alteraciones óseas se evidencian en hasta
el 20% de los casos asintomáticos afectando
principalmente huesos largos. A nivel radiológico se observa despegamiento perióstico.
Compromiso del SNC: las alteraciones del
LCR (proteinorraquia elevada y aumento de
celularidad) puede ser evidencia de compromiso meníngeo. Sin embargo la meningitis
sifilítica es poco frecuente. No existe un método serológico que permita descartar el compromiso del SNC en pacientes asintomáticos.
Las manifestaciones tardías clásicas se producen en los niños no tratados con afectación del SNC, hueso, dientes, ojos y piel. Son
de muy rara observación en la actualidad.
Diagnóstico
Reconocimiento del agente
Foto 1.
Imagen de periostitis
El diagnóstico de certeza se alcanza con la
visualización del agente; esto puede realizarse en lesiones habitadas de la fase primaria
y secundaria de la infección mediante el
microscopio de campo oscuro o pruebas de
inmunofluorescencia directa del material
de la lesión. Estas técnicas presentan poca
sensibilidad por lo que el diagnóstico debe
basarse en los estudios serológicos.
Aislamiento del microorganismo: el T. pallidum no se cultiva in vitro, la única forma de
multiplicación es la inoculación en testículo
de conejo, prueba costosa y de poca utilidad
práctica.
La técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR) ha demostrado su utilidad
especialmente para el estudio del compromiso del SNC en pacientes inmunosuprimidos
y en neonatos. Por el momento son técnicas
que requieren un equipamiento no siempre
disponible y su utilización está restringida a
centros de referencia.
El signo de Parrot es una pseudo parálisis
producida por dolor a raíz de una osteocondritis de huesos largos. Se evidencia por
impotencia funcional y dolor a la movilización del miembro afectado.
Lesiones osteolíticas a nivel diafisario (signo
de Wegner) son observadas en niños mayores de 3 meses de edad.
14
Pruebas serológicas
El diagnóstico de la sífilis congénita se
complica por el pasaje transplacentario de
anticuerpos IgG maternos hacia el feto.
Esta transferencia de anticuerpos hace que
la interpretación de las pruebas serológicas
reactivas sea dificultosa especialmente en
niños asintomáticos.
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
El uso de un sólo tipo de prueba serológica
no es suficiente para el diagnóstico. Para el
estudio serológico se utilizan pruebas treponémicos y no treponémicos:
Pruebas No treponémicas: Detectan anticuerpos anticardiolipina. Las pruebas
utilizadas son VDRL y RPR (Rapid plasma
reagin). Siempre debe solicitarse pruebas
cuantitativas dado que facilitan su interpretación. Los títulos de estos anticuerpos se
relacionan con la actividad de la infección.
Títulos elevados tienen mayor especificidad
diagnóstica. Estas pruebas además son útiles
para seguimiento postratamiento.
Pruebas treponémicas: Detectan anticuerpos
específicos contra el T. Pallidum. Son altamente específicas y se mantienen reactivas,
en un alto porcentaje de pacientes, luego del
tratamiento antibiótico. Las técnicas mas
utilizadas son:
• FTA-Abs (inmunofluorescencia): requiere
de equipamiento especializado (microscopio de fluorescencia) y la
• TPHA (hemoaglutinación) es de fácil
lectura y precio accesible.
Otras técnicas desarrolladas son:
Una disminución sostenida en el título de estas pruebas
es indicador de una adecuada respuesta terapéutica.
Un repunte en los títulos es indicación de
nuevo tratamiento previa evaluación del
compromiso del SNC y descarte de infección VIH.
Un cambio cuádruple del título, lo que
equivale a un cambio de dos diluciones (por
ejemplo, de 1/8 a 1/32), se considera necesario para demostrar una diferencia clínicamente significativa entre dos resultados.
Las pruebas de VDRL y RPR son de similar
utilidad, pero los resultados cuantitativos
entre ellas no se pueden comparar directamente. Los títulos de RPR con frecuencia
son ligeramente superiores a los títulos de
VDRL.
Estas pruebas presentan falsos negativos
en la fase primaria de la infección, en la
infección perinatal reciente y ante un exceso
de complejos antígeno anticuerpo (fenómeno
de prozona). Falsos positivos se observan en
colagenopatias, enfermedades autoinmunes,
TBC, mononucleosis, endocarditis, abuso de
drogas, embarazo. En general las reacciones
falsas positivas se producen a títulos bajos.
Toda VDRL- RPR positiva debe ser confirmada por pruebas treponémicas.
• Inmunocromatografía: es un inmunoanálisis cualitativo en tiras de rápida
lectura, a partir de muestras sanguíneas
obtenidas por punción digital ó de suero.
• ELISA: la purificación de diferentes
proteínas específicas del T. pallidum ha
permitido desarrollar esta técnica que
presenta una alta sensibilidad y especificidad.
• Western-blot: el estudio mediante esta
técnica ha permitido la identificación de
Ac IgM específicos contra un antígeno
de 47 kDa. Este estudio se han realizado
en un pequeño número de pacientes y en
forma experimental.
Falsos positivos se observan en otras enfermedades por espiroquetas: leptospirosis,
enfermedad de Lyme, fiebre por mordedura
de ratas, frambesia y pinta (enfermedad
infecciosa poco frecuente en nuestro medio).
La mayoría de los pacientes con pruebas treponémicas reactivas tendrán un estudio positivo por el resto de sus vidas, independientemente de la actividad de la enfermedad.
Los títulos de los anticuerpos treponémicos no se correlacionan con actividad de la enfermedad y no deben ser
utilizados para evaluar la respuesta al tratamiento.
Sin embargo, el 15% -25% de los pacientes
tratados durante la etapa primaria y en los
congénitos estos anticuerpos se negativizan
después de 2-3 años postratamiento.
TIPs
15
El dosaje de Ac de tipo IgM específicos por
cualquiera de las técnicas anteriormente
mencionadas presenta alrededor de un 2040% de falsos negativos.
Pruebas diagnósticas en LCR: la evaluación
del compromiso del SNC es dificultosa.
Varias publicaciones han demostrado la
presencia del T. pallidum en ausencia de
alteraciones bioquímicas y reactividad de las
pruebas serológicas habitualmente utilizadas. También ha sido demostrado el pasaje
pasivo de anticuerpos de tipo IgG maternos
a través de la barrera hematoencefalica
generando una interpretación errónea de las
pruebas serológicas en LCR.
Caso probable
1. VDRL reactiva.
2. Madre con VDRL y pruebas treponémicas reactivas.
3. Tratamiento no adecuado durante la
gestación.*
4. Ausencia de seguimiento serológico que
certifique la respuesta terapéutica.
5. Signos clínicos de infección connatal.**
6. Alteraciones radiológicas en huesos largos.
7. Títulos de VDRL mayores en el niño que
en la madre.***
8. IgM específica reactiva.****
Dado que no se cuenta con pruebas diagnósticas que
descarten fehacientemente el compromiso del SNC
todo neonato debe recibir medicación en dosis y tiempo suficiente como para obtener niveles treponemicidas en LCR.
Se recomienda el examen del LCR en toda
sífilis:
a) con clínica de compromiso del SNC,
b) congénita de más de un año de evolución,
c) en pacientes VIH +,
d) en la que no se observe una disminución
en los títulos de VDRL postratamiento
e) que haya recibido tratamiento previo no
penicilínico.
Criterios
diagnósticos en sífilis congénita
** Los neonatos con infección muy cercana al momento del parto
pueden ser asintomáticos y presentar VDRL negativa.
*** La presencia de títulos mayores en el niño en relación a los de la
madre no siempre están presentes. Un 50% de los niños infectados
presentan títulos iguales o menores a los maternos.
**** Los Anticuerpos IgM específicos presentan un 20-40% de falsos
negativos
Como concepto general y con criterio epidemiológico
de control de la infección congénita, deben recibir
tratamiento todos los recién nacidos hijos de madre
con VDRL- RPR no tratadas adecuadamente durante la
gestación.
Estudios en
sífilis congénita al diagnóstico
• Serología materna (VDRL y pruebas
treponémicas).
Caso confirmado
• Examen clínico.
1 Identificación del T. pallidum por microscopía de campo oscuro, fluorescencia directa u otra tinción especial que permita
su identificación en lesiones del neonato,
placenta, cordón umbilical o material de
autopsia.
• Rx de huesos largos.
2. Niño mayores de 7 meses con pruebas
treponémicas y no treponémicas reactivas.
16
* Tratamiento no adecuado: tratamiento no penicilínico o tratamiento
penicilínico no finalizado un mes antes del parto.
• Pruebas no treponémicas (VDRL o RPR)
y treponémicas (TPHA o FTA-Abs).
• Punción lumbar (citoquímico y serología)
Esta conducta, en pacientes asintomáticos, es discutida dado que no modifica el
esquema de tratamiento.
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
• Hemograma y recuento de plaquetas.
• Hepatograma.
• Orina completa.
• Rx tórax.
• Valoración visual y auditiva.
• Presencia de signos clínicos, exámenes de
laboratorio o evidencia radiográfica de
sífilis en el niño, y
• La comparación de la prueba no treponémica en un par serológico madre-niño
preferentemente realizada al mismo
tiempo y en el mismo laboratorio.
• Serología HIV materna.
Esquemas terapéuticos en sífilis congénita
VIH y Sífilis
1. Caso confirmado o presuntivo (según
edad al diagnóstico).
La asociación epidemiológica de estas entidades va más allá de la transmisión conjunta
de enfermedades de transmisión sexual. La
presencia de lesiones ulcerosas, como los
chancros genitales, favorecen la transmisión
sexual del virus del VIH. Los pacientes VIH
reactivos o positivos pueden presentan una
inadecuada respuesta al tratamiento habitual y existe un mayor número de complicaciones y progresión a la neurosifilis. La
evaluación serológica de estos pacientes con
pruebas no treponémicas se ve dificultada
por un estímulo policlonal asociado a la
infección por VIH.
• < 7 días de vida - Penicilina G cristalina
100.000 U/Kg/día, vía IV en 2 dosis por
10-14 días.
Estos pacientes requieren un seguimiento
muy cercano evaluando el compromiso del
SNC recibiendo un tratamiento en dosis que
permitan alcanzar adecuados niveles treponemicidas en LCR.
• 7-28 días - Penicilina G cristalina
150.000 U/Kg/día, vía IV en 3 dosis por
10-14 días.
• > de 28 días - Penicilina G cristalina
200.000 -300.000 U/Kg/día, vía IV en 4
dosis por 10-14 días.
2. Niños con bajo riesgo de sífilis congénita
(hijos de madre adecuadamente tratada y
VIH negativa) y que no se asegura seguimiento adecuado.
• Penicilina G benzatinica, 50.000 U/kg/
dosis IM.
Sífilis adquirida en la embarazada
Tratamiento
La eficacia de la penicilina para el tratamiento de la sífilis se ha establecido a través
de la experiencia clínica. Por lo tanto, prácticamente todas las recomendaciones para el
tratamiento de la sífilis se basan en estudios
descriptivos de gran numero de sujetos tratados a lo largo de los últimos 50 años.
La indicación de tratamiento con frecuencia
debe hacerse sobre la base de:
• La identificación de la sífilis en la madre.
• La información disponible sobre tratamiento de la madre.
El tratamiento durante el embarazo debe ser
el régimen de penicilina apropiado para la
etapa de la sífilis.
• Penicilina G benzatinica, 2.400.000 U
por vía IM en una dosis. Algunos especialistas recomiendan tratamientos adicionales si la evolución es mayor a un año
o desconocida hasta completar 2 dosis.
Se considera que el tratamiento es adecuado
para prevenir la infección congénita cuando:
• Se realizó con penicilina en la cantidad de
dosis correspondientes según tiempo de
evolución. (2.400.000 UI de Penicilina G
Benzatínica IM en una dosis, o dos si la
evolución es mayor a un año o desconocida).
TIPs
17
• Recibió la ú ltima dosis al menos un mes
antes del parto.
• Se documentó en al embarazada descenso de los títulos serológicos por pruebas
no treponémicas.
Alternativas terapéuticas
A pesar de los limitados estudios clínicos,
la ceftriaxona es eficaz para tratar la sífilis
temprana, la dosis óptima y la duración del
tratamiento no se han definido. Algunos
autores recomiendan en embarazadas, 1 g al
día ya sea vía IM o IV durante 8-10 días.
Para los lactantes de >30 días, el uso de 75
mg/kg en una sola dosis al día durante 10 a
14 días. Para lactantes de más edad, la dosis
debe ser de 100 mg/kg/día en dosis única
diaria.
La ceftriaxona se debe utilizar con precaución en niños con ictericia. Los estudios que
validen esta indicación para el tratamiento
de la sífilis congénita aún no se han realizado. Por lo tanto, debe utilizarse en consulta
con un especialista con experiencia en el
tratamiento de niños con sífilis congénita.
Estudios de seguimiento
Deberá realizarse un correcto seguimiento para verificar una adecuada respuesta
terapéutica.
Se realizara el seguimiento clínico y serológico al mes, 2, 4, 6 y 12 meses postratamiento
solicitándose pruebas no treponémicas.
En los niños con adecuada respuesta terapéutica debe
esperarse una franca disminución de los títulos de la
VDRL - RPR.
En los pacientes con sífilis congénita estas
prueba se negativizarán entre los 12 -18 meses postratamiento. En general las pruebas
treponémicas se mantendrán positivas. Los
pacientes que presenten títulos de VDRL estables o en aumento de 2 diluciones deberán
ser evaluados para retratamiento.
Los datos preliminares sugieren que la
azitromicina podría ser una alternativa. Sin
embargo, varios casos de fracaso del tratamiento han sido publicados y la resistencia a
la azitromicina se ha documentado en varias
zonas geográficas.
En los lactantes no infectados que presenten serología reactiva al nacimiento,
por pasaje de anticuerpos maternos, estos
títulos de anticuerpos detectados por pruebas treponémicas y no treponémicas deben
disminuir hacia los 3 meses y ser negativos a
los 7 meses de edad.
La utilización de un esquema distinto a la penicilina requiere un estricto seguimiento clínico y serológico para
certificar la respuesta terapéutica.
En los neonatos con compromiso clínico
y citoquímico del LCR alterado deberá
repetirse este estudio a los 6 meses postratamiento. Hallazgos anormales justificarán un
retratamiento.
Reacción de Jarisch- Herxheimer: es una
reacción febril aguda con frecuencia se
acompaña de cefalea, mialgia y otros síntomas que suelen aparecer en las primeras 24
horas después de cualquier tratamiento para
la sífilis. Se presenta con mayor frecuencia
entre los pacientes con sífilis temprana. Frente a su aparición debe indicarse tratamiento
sintomático. La reacción de Jarisch-Herx-
18
heimer puede inducir el parto prematuro o
causar sufrimiento fetal en mujeres embarazadas, pero esto no debe impedir o retrasar
la terapia.
Otros estudios incluirán valoración auditiva
y visual a los 6 y 12 meses.
Requiere el aislamiento de secreciones las
primeras 24 horas de tratamiento. Se deberá
utilizar guantes si el lactante o niño presenta
lesiones abiertas y húmedas o sangrantes.
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
Medidas de control en el
embarazo para sífilis congénita
Un adecuado diagnóstico, tratamiento y seguimiento
serológico de la embarazada evitara la aparición de casos de sífilis congénita.
• Todas las embarazadas deben evaluarse,
como mínimo, con pruebas no treponémicas (VDRL o RPR) al comienzo de la
gestación y en el momento del parto.
• Se debe investigar con pruebas serológicas a todo el grupo familiar del caso
índice (incluyendo a los hermanos) para
descartar infección asintomática..
• Todos los contactos sexuales recientes de
una persona con sífilis adquirida deben
ser estudiados mediante pruebas no treponémicas e indicarse tratamiento adecuado. Aquellos contactos en un tiempo
menor a 90 días desde diagnóstico de
la infección , pueden estar cursando la
misma y presentar serología negativa por
lo que deben ser tratados.
Toxoplasmosis
Colaboraron en este tema los
Dres. G. Moscatelli y H. Freilij
Magnitud del problema
La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria causada por un protozoo del orden
Coccidia, el Toxoplasma gondii. Está
ampliamente difundida en la naturaleza
afectando a numerosas especies. Se calcula
que un tercio de la población mundial se encuentra parasitada. La infección se adquiere
principalmente por alimentos que contienen
quistes del parásito y cursa generalmente
en forma asintomática. Una embarazada
susceptible puede infectarse y transmitir la
misma al embrión ó feto. La toxoplasmosis
congénita sólo ocurre cuando la mujer se
infecta durante el embarazo y transmite el
parásito al feto por vía placentaria. El pasaje
se incrementa con el avance de la gestación.
Sólo el tamizaje serológico realizado durante el embarazo, permite establecer el diagnóstico. El tratamiento
durante la gestación disminuye la morbilidad fetal y la
aparición de secuelas a distancia en el niño.
Ciclo vital y transmisión
El toxoplasma presenta 3 estadios: taquizoito, bradizoito y esporozoito. Se han descripto tres linajes diferentes tipo I, II y III. Los
tipos I y II se han aislado en pacientes con
toxoplasmosis congénita mientras el tipo III
es aislado en animales.
Los felinos son los huéspedes definitivos y
donde se desarrolla el ciclo sexuado a nivel
intestinal. El hombre es un hospedero intermediario, sólo desarrolla el ciclo asexuado
extraintestinal.
Las dos formas más frecuentes de adquirir
este agente son la ingesta de:
• ooquistes eliminados por los felinos (que
contamina el suelo, utensilios, verduras,
etc).
• los bradizoitos de los quistes presentes
en la carne de consumo habitual (cerdo,
cordero, vacas, pollo, etc).
Otras vías de adquirir esta parasitosis son:
• el pasaje transplacentario de taquizoitos
(sólo sucede si una mujer adquiere la
infección durante la gestación).
• trasplante de órgano de un dador infectado, transfusiones o ingesta de leche no
pasteurizada (muy excepcionalmente).
En los últimos años se han registrado brotes
por contaminación del agua de consumo. La
transmisión durante la lactancia y por contacto interhumano no ha sido reportada.
La toxoplasmosis es una zoonosis de distribución mundial cuya epidemiología varía en
diferentes regiones.
TIPs
19
La investigación de quistes, demostró que
el ganado porcino y ovino, presenta mayor
índice de contaminación siendo menor en
el ganado vacuno. Sin embargo en Argentina el índice de infección en bovinos supera
el 30%.
El gato es el felino con mayor relevancia
epidemiológica por su mayor contacto con
el hombre; se encontró en diferentes partes
del mundo que entre el 25-45% de ellos son
seropositivos y sólo el 1% excreta ooquistes.
Debe destacarse que el gato sólo elimina
ooquistes durante la primoinfección.
En el ser humano la infección se halla en
todas las latitudes siendo mayor su prevalencia en las poblaciones que ingieren carnes
crudas y en los residentes en zonas cálidas
y húmedas. Las encuestas serológicas en la
población general muestran cifras crecientes
con la edad. Los mayores valores se registran en Centroamérica y Francia.
En Argentina, en la Ciudad de Buenos Aires,
la prevalencia de anticuerpos en embarazadas fue 47,3%. En la Provincia de Buenos
Aires 51,7%, en un Centro de la Ciudad de
Jujuy 39,7%, en la Provincia de Santa Fe el
promedio (Red Provincial) fue 42,2% y en
la Ciudad de Resistencia 28,5%, y cuando
se tomó el total de la Provincia de Chaco fue
23,8%.
En Europa la incidencia de toxoplasmosis
congénita va de 0,3 a 3 casos por 1.000
nacidos vivos, y en Estados Unidos se reportaron tasas 0,12 por mil. Son escasos los
estudios en Latinoamérica. En la ciudad de
Buenos Aires se ha reportado una probable
incidencia del 2 al 4 por mil.
Toxoplasmosis en la embarazada
La infección aguda en individuos inmunocompetentes (por ejemplo embarazadas) cursa en forma asintomática en un 80 a 90% de
los casos. (Ver algoritmo 1).
En los pacientes sintomáticos la manifestación clínica
más frecuente es la linfoadenopatía posterolateral del
cuello, con astenia y sin fiebre.
El cuadro ganglionar puede acompañarse
menos frecuentemente de síntomas generales como odinofagia, hepatomegalia y
fiebre, por lo que debe incluirse dentro del
diagnóstico diferencial de los síndromes
mononucleósicos con anticuerpos heterófilos
negativos. Un 5% de los síndromes mononucleósicos son debidos a infección por T.
gondii.
Excepcionalmente la infección aguda presenta síntomas de compromiso sistémico con
hepatitis, miocarditis, neumonitis o encefalitis. La coriorretinitis está presente sólo en el
1% de los casos agudos.
Se han descrito algunos casos de reactivación de la infección en mujeres inmunosuprimidas con transmisión transplacentaria del
T. gondii. Sin embargo un estudio prospectivo europeo de hijos de madres VIH reactivas
no encontró un mayor índice de infección
congénita.
Factores de riesgo asociados a la infección por T. gondii
• Tener un gato.
• Limpiar deyecciones del gato.
• Comer carne cruda o poco cocida.
• Realizar actividades de jardinería.
• Contacto con tierra.
• Mala higiene de manos.
• Vivir en clima cálido.
20
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
Algoritmo 1.
Posible evolución de la Toxoplasmosis aguda en la embarazada y recién nacido
TIPs
21
Estudio en la embarazada
Debe solicitarse estudio de anticuerpos IgG
específicos para toxoplasmosis lo más cercano a la concepción. Las mujeres susceptibles (IgG negativas) deben controlarse con
nuevas serologías durante la gestación.
El hallazgo de una seroconversión es marcador de infección aguda.
La presencia de IgM específica por test de
inmunocaptura (ELISA ó ISAGA) en títulos
elevados confirma infección reciente. No
debe solicitarse de rutina IgM por la alta
presencia de falsos positivos. (Ver criterios
diagnósticos).
Frente a un titulo alto de IgG en el primer
trimestre debe solicitarse un estudio de avidez donde el hallazgo de alta avidez marca
infección pasada mayor a 3-4 meses. Resultados de baja avidez deben ser interpretados
cuidadosamente.
Los estudios de PCR en líquido amniótico deben solicitarse
luego de la confirmación serológica de infección aguda.
El tratamiento precoz, dentro de las primeras cuatro semanas de adquirida la
infección, previene lesiones en el feto en un
60-70% de los casos. (Ver algoritmo 2).
Algoritmo 2.
Estudio durante la gestación
22
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
Toxoplasmosis congénita
La toxoplasmosis congénita sólo es posible si una embarazada susceptible adquiere este parásito durante
la gestación.
La parasitemia, que se produce en la etapa
aguda, difunde la infección a la placenta
para posteriormente invadir el embrión o al
feto. La tasa general de transmisión materno
–fetal, varia de un 5% a un 50% dependiendo de el momento de gestación y la implementación adecuada del tratamiento.
Es de un 5-10% en el primer trimestre con
alta morbimortalidad del embrión, en el
segundo trimestre es de un 25-30% y en el
último trimestre la transmisión alcanza a
un 60-70%. La morbilidad es mayor cuanto
más cercana a la concepción se produce el
pasaje transplacentario del parásito.
Clínica en recién nacidos
Aproximadamente el 80% de los recién nacidos infectados son asintomáticos, sin embargo 1/3 de ellos presentan lesiones oculares si se los examina adecuadamente.
Los neonatos asintomáticos pueden desarrollar manifestaciones clínicas a distancia
como la coriorretinitis, trastornos del aprendizaje o alteraciones neurológicas.
En estos niños, al examinar el LCR, un
20% presenta aumento de proteínas y de
células a predominio linfocitario. Las calcificaciones cerebrales están presentes en el
10% de los casos afectando principalmente
los ganglios de la base pero sin un patrón
tomográfico patognomónico.
El 20% de los recién nacidos son sintomáticos y presentarán, manifestaciones clínicas de
afectación sistémica, expresadas por restricción del crecimiento intrauterino, sepsis o
una o más de las siguientes lesiones: coriorretinitis, hidrocefalia, macro o microcefalia,
hepato- esplenomegalia, hepatitis neonatal,
anemia hemolítica, trombocitopenia, miocar-
ditis y síndrome nefrótico. La clásica tríada
de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales no es tan frecuente. El compromiso auditivo es poco frecuente.
Debe destacarse que alrededor de un 10%
de los neonatos con infección severa fallecen
y los que sobreviven sufren graves secuelas.
Ninguno de los signos descriptos son patognomónicos y son similares a los presentes en infecciones congénitas por otros
agentes como citomegalovirus, herpes,
rubéola y sífilis.
Plan de estudios en un niño con sospecha de infección congénita
•
•
•
•
Examen físico general y neurológico.
Examen por oftalmólogo pediátrico.
Hemograma, hepatograma.
Serología pareada madre-hijo IgG, IgM
(inmunocaptura ELISA, ELFA ó ISAGA).
• Ecografía cerebral, si es patológica solicitar TAC de cerebro.
• Audiometría.
Los neonatos con afectación ocular pueden
presentar desde el nacimiento diferentes
lesiones como: cataratas, iritis, coriorretinitis, microftalmia, atrofia óptica, etc. La
lesión característica es la coriorretinitis uni
o bilateral evidenciándose clínicamente por
estrabismo y nistagmo.
En los niños mayores, adolescentes y adultos
una uveítis posterior aguda puede ser la
primera manifestación de una infección
intrauterina o una reactivación de lesiones
previas. En el seguimiento de niños con
infección subclínica, tratados durante el 1er
año de vida, un grupo francés reportó la
aparición de coriorretinitis en el 30 % de los
casos. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y afectan con mayor frecuencia el polo
posterior (mácula) que la periferia ocular.
La serología presenta un patrón de infección
crónica y sólo excepcionalmente puede haber aumento del título de anticuerpos ó IgM
específica reactiva.
TIPs
23
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el estudio de anticuerpos específicos y en pocas ocasiones se
utilizan técnicas parasitológicas.
• Diagnóstico parasitológico
Aislamiento del parásito: método ideal en
el diagnóstico de infección. Poco empleado
por su baja sensibilidad. Muestras de sangre, LCR y tejidos se inoculan en ratones
que desarrollaran una infección aguda, o se
siembra un cultivo de tejidos “in vitro” que
permite la reproducción parasitaria.
Anatomía patológica: La visualización
de trofozoitos o quistes en la placenta se
considera indicador de infección congénita, sin embargo un estudio negativo no
la descarta.
Se deben emplear técnicas de inmunomarcación, para aumentar la sensibilidad
y especificidad.
Reacción en cadena de polimerasa
(PCR): esta técnica permite la detección
de pequeños segmentos de ADN parasitario. En estudios de liquido amniótico presento una sensibilidad del 60 al
97.4% para el diagnostico de infección
intrauterina. Algunos reportes sugieren
la realización de mas de un estudio para
aumentar su sensibilidad y que existe la
posibilidad de obtener falsos positivos.
Por esto un resultado positivo debe interpretarse dentro del contexto general del
paciente. No hay estudios suficientes que
avalen su uso en recién nacidos.
• Técnicas serológicas (Ver tabla 1 y 2)
Tabla 1. Técnicas serológicas en toxoplasmosis
24
Técnica
Comentario
Sabin-Feldman, Dye-test.
Es una prueba de referencia. Evalúa la lisis parasitaria en presencia de anticuerpos. Es una técnica riesgosa y costosa
pues necesita un bioterio al utilizar parásitos vivos.
Inmunofluorescencia
indirecta
Marca los anticuerpos específicos que se fijan en la superficie del parásito con un 2do anticuerpo marcado con
fluoresceina. Puede medir IgG e IgM específicos. La presencia de anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo
produce falsos positivos para IgM. Los títulos de IgG obtenidos se correlacionan adecuadamente con el Dye-test.
Solo disponible en laboratorios con microscopio adecuado.
ELISA-ELFA
IgG: Los títulos obtenidos se correlacionan adecuadamente con el Dye-test e IFI.
IgM: la técnica doble sándwich o de inmunocaptura son de mayor sensibilidad. Se elimina la posibilidad de falsos
positivos por factor reumatoideo.
IgA: Es de utilidad para el diagnostico de la infección aguda y congénita.
Aglutinación directa
Detectan IgG. Fácil de realizar y con buena sensibilidad tanto para diagnostico como para screening de la embarazada. Buena correlación con el Dye test y ELISA.
ISAGA
Técnica aglutinación con inmunocaptura. Permite evaluar anticuerpos IgM, IgA, Presenta buena sensibilidad y
especificidad.
Hemaglutinación
indirecta
Detectan IgG. Fácil de realizar. Se positiviza en forma tardía. No se recomienda para screening en la embarazada y
de la infección congénita.
Fijación de complemento
Los anticuerpos se detectan tardíamente. Poca utilidad, prácticamente abandonada.
Western-blot
Esta técnica permite detectar diferentes bandas diferenciando anticuerpos maternos y del niño. Puede detectar
anticuerpos IgG ó IgM. No difundida en nuestro país.
Técnicas de avidez
La afinidad funcional de los Ac IgG específico es baja ante el primer contacto con el agente y se incrementa con
el correr del tiempo. Diversos agentes desnaturalizantes permiten disociarse los complejos Ag-Ac permitiendo
reconocer la presencia de Ac de baja avidez presentes en la infección reciente. El test de avidez mide esta diferencia
(pre y post desnaturalización).
Altos valores de avidez descartan infección reciente menor de 3-4 meses. Su indicación principal es el estudio de
embarazadas en el 1er trimestre con altos títulos de IgG.
Debe destacarse que valores de baja avidez (marcador de infección reciente) pueden persistir por meses.
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
Tabla 2. Esquema para la interpretación de las técnicas serológicas en las diferentes fases de la infección en toxoplasmosis
Infección
Técnicas serológicas
AD
HAI
IFI / ELISA/ELFA IgG
IFI /ELISA IgM
ELISA/ ELFA de captura/
ISAGA IgM, IgA
Aguda
+++
++
+++
+
+++
Congénita
++
+
++
+/-
++
Crónica
+
+
+
-
-
AD: aglutinación directa; HAI: hemaglutinación indirecta, IFI: inmunofluorescencia indirecta; ELISA: Enzimoinmunoanálisis;
ELFA: Enzimoinmunoanálisis con fluorescencia.
Resultados : (+) título bajo: 1:16 - 1:512 ó < 100 UI/ml. / (++) título medio: 1:1000 - 1:4000 ó 200-300 UI/ml.
(+++) título alto: > 1:4000 ó > 300 UI/ml. / (+/-) un grupo de pacientes tendrá titulo bajo y otros serán no reactivos / (-) no reactivo.
Fuente Tabla 1 y 2: Altcheh J, Moscatelli G, Gendra M, Freilij H. Toxoplasmosis, En Infecciones perinatales: Guía para neonatologos y pediatras.
Prevención, diagnóstico y tratamiento. 2° edición. Buenos Aires: Fundación Sociedad Argentina de Pediatría (FUNDASAP), 2009;113-124.
Criterios diagnósticos
Infección aguda en la embarazada
Infección congénita.
La infección aguda de la embarazada suele
ser asintomática.
El estudio deberá iniciarse con el par serológico madre-hijo lo más cercano al parto
posible. Los anticuerpos maternos elevados
evidencian una probable infección reciente.
La única forma de demostrarla es mediante el control
serológico de las mujeres que inician la gestación sin
anticuerpos específicos (susceptibles).
El hallazgo de una seroconversión de IgG
específica, de no reactivo a reactivo, es indicativo de infección aguda. Otra forma de
confirmarla es por la presencia de IgM y/o
IgA reactiva en alta concentración. Se tendrá
en cuenta que la IgM e IgA pueden persistir
reactivas, en bajo titulo, por 12 y 7 meses
respectivamente, por lo que su presencia no
es siempre marcador de infección reciente,
especialmente durante la gestación donde es
frecuente observar falsos positivos.
La presencia de una curva de IgG en ascenso
es significativa cuando ha sido realizada por
la misma técnica. Lo ideal es contar con 2
muestras procesadas al mismo tiempo.
El diagnostico en el niño se establece cuando
podemos afirmar que los anticuerpos detectados son propios y no por pasaje transplacentario de anticuerpos maternos, para lo
cual debemos:
• Demostrar la presencia de IgM o IgA específica en las primeras semanas o meses
de vida (recordemos que un 20 % puede
ser IgM no reactiva). Las técnicas de
inmunocaptura (ELISA, ELFA, ISAGA)
son las de mayor sensibilidad.
• Confeccionar una curva de anticuerpos
de tipo IgG con muestras en los primeros
meses de vida.
Se confirma el diagnóstico de infección
intrauterina si los anticuerpos IgG persisten más allá de los 7 meses de edad. (ver
grafico 2 y 3)
TIPs
25
Gráfico 2. Estudio de seguimiento en 31 niños no infectados con serología (IgG) reactiva.
Servicio de Parasitología, Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires.
Se observo una disminución constante de los Ac IgG hasta su negativización a una edad media de 6.1m (IC95: 5.4 - 6.8).
Fuente : Altcheh J y col. Diag Microbiol Infect Dis 2006; 56:161-5.
Gráfico 3. Seguimiento de 18 niños con Toxoplasmosis congénita.
Servicio de Parasitología, Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires.
Se observó mostraron persistencia de los Ac IgG mas allá de los 7 meses de edad.
Fuente: Altcheh J y col. Diag Microbiol Infect Dis 2006; 56:161-5.
26
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
Conducta frente a un recién nacido con serología reactiva, según los datos maternos:
• Si se confirma una seroconversión durante la gestación iniciar tratamiento en el
niño, solicitar IgM por técnicas de inmunocaptura para (ELISA, ELFA, ISAGA)
y curva serológica de IgG en el niño. Se
confirma infección por persistencia de
anticuerpos IgG más allá de los 7 meses.
• Madre con títulos altos y estudios aislados en el final de la gestación. Efectuar
estudios generales y repetir par serológico IgG Madre-Hijo. Si la madres presenta títulos altos iniciar tratamiento,
curva de IgG y solicitar IgM en el niño.
Se confirma infección por persistencia de
anticuerpos IgG mas allá de los 7 meses.
• Madre con títulos estables durante la
gestación son expresión de infección
crónica. Control clínico del niño.
Tratamiento
Está indicado en:
a) Infección aguda en la mujer embarazada.
b) Infección congénita en el 1er año de
vida.
c) Reactivación ocular.
a) Infección aguda en la mujer embarazada
El tratamiento de la embarazada con infección aguda reduce principalmente la morbilidad fetal. Actualmente se discute su utilidad
para disminuir la transmisión transplacentaria del T. Gondii.
La infección permanece estacionada a nivel
placentario antes de su pasaje al feto por
lo que se sugiere mantener el tratamiento
durante toda la gesta.
El esquema terapéutico es:
Espiramicina 3 gr/día en 3 dosis, hasta la
semana 18 de gestación; luego continuar con
Pirimetamina, dosis de ataque 100 mg/día
por 48 hs, mantenimiento 50 mg/día y
Sulfadiazina 4 g/día en 2 dosis, hasta el
nacimiento.
Agregar Ac. Folínico (leucovorina cálcica)
10 mg/día, mientras dure el tratamiento con
pirimetamina y sulfadiazina.
b) Infección congénita en el primer año
El tratamiento tiene como fundamento controlar la progresión de la enfermedad hasta
que el propio sistema inmune del recién
nacido madure y controle la infección. La
duración del tratamiento es hasta el año de
vida con una duración mínima de 6 meses.
Diversos esquemas terapéuticos han sido
utilizados:
Infección confirmada: Pirimetamina 2 mg/
kg/día, dosis de ataque, por 2 días. Mantenimiento 1 mg/kg/día por 2 a 6 meses y luego
continuar con esta dosis, Lunes, Miércoles
y Viernes, + Sulfadiazina (S) 75-100 mg/kg/
día en 2 dosis + Ac. Folínico (leucovorina
cálcica) 5 -10 mg, 3 veces a la semana. La
medicación se debe realizar durante un año.
Agregar Prednisona 1,5 mg/kg/día en 2
dosis, si presenta coriorretinitis en actividad
y/o alteraciones del LCR.
Infección dudosa: Pirimetamina + Sulfadiazina + Ac. folínico (igual esquema que
infección confirmada) por 30 días hasta confirmar infección por curva serológica.
Debe aclararse que no hay reportes que avalen el uso de azitromicina ó claritromicina
como tratamiento profiláctico en un recién
nacido hasta confirmar infección.
c) Reactivación de oculares
Igual que infección aguda usando Pirimetamina y sulfadiazina por 30-40 días según
evolución oftalmologica.
TIPs
27
Estudios de seguimiento
control intra-tratamiento
Profilaxis de infección
en embarazadas seronegativas
Se deberá solicitar hemograma y hepatograma cada 3-4 días en las primeras semanas
y luego en forma quincenal. Si el paciente
presenta leucopenia y/o plaquetopenia deberá aumentarse la dosis de Ac. folínico. Si
no revierte se suspenderá momentáneamente
el tratamiento hasta recuperar el nivel de
leucocitos y/o plaquetas.
En las embarazadas susceptibles, deben indicase medidas de profilaxis primaria que disminuyan el riesgo de adquirir la infección.
Es frecuente observar un aumento del colesterol total reversible luego de suspendido el
tratamiento.
• Usar guantes en la preparación de alimentos y al realizar tareas de jardinería.
El nivel de anticuerpos puede disminuir a lo
largo del tratamiento y luego observarse un
aumento cuando se suspende el mismo.
(Ver Algoritmo 3. Estudio del recién nacido
con probable infección por toxoplasmosis.)
Estas medidas incluyen:
• Comer carne bien cocida.
• Lavar vegetales y comer frutas peladas.
• Evitar el contacto con los gatos y desinfectar su lugar de defecación.
• Evitar comer huevos crudos y leche no
pasteurizada.
Algoritmo 3. Estudio de Recién nacido con probable infección
28
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
Citomegalovirus
El Citomegalovirus (CMV) es un virus de
la familia herpes que produce infecciones en
su mayoría asintomáticas y presenta capacidad de mantenerse latente en los tejidos con
posibilidad de reactivarse. Las principales
vías de transmisión son por contacto con
secreciones de un sujeto infectado, contacto
sexual, transfusional, transmisión vertical y
perinatal y por la leche materna.
La infección por CMV es la infección congénita más frecuente en los países desarrollados, con una prevalencia que oscila entre
el 0,3 y 2,4% de los recién nacidos. Actualmente se la considera una de las causas más
frecuentes de hipoacusia neurosensorial de
origen infeccioso. Existe poca evidencia de la
utilidad del tratamiento en esta infección en
embarazadas y recién nacidos asintomáticos.
Epidemiología - Transmisión
La población es riesgo son las embarazadas
que adquieren la primoinfección y ocurre
entre el 1 y 4% de las gestantes seronegativas. La tasa de transmisión al embrión
o feto reportada es del 40% y un 10%
presenta síntomas al nacimiento, de estos
el 4% fallece y alrededor del 50% presenta
secuelas permanentes. La reinfección y/o la
reactivación de una infección materna previa
pueden infectar al embrión ó feto, pero con
tasas del 1-2% de transmisión y con baja
morbilidad. La gran mayoría de los recién
nacidos infectados son asintomáticos. (Ver
algoritmo 4).
Algoritmo 4.
Transmisión de la infección según susceptibilidad de la embarazada
TIPs
29
En Argentina no se conoce la incidencia ni la
prevalencia de la infección en el embarazo.
Diferentes estudios epidemiológicos muestran que en países subdesarrollados como
el nuestro la seroprevalencia de infección en
mujeres en edad fértil, oscilaría alrededor el
60% entre los 15 y 24 años y el 95% en las
mayores de 35 años, siendo más elevada en
mujeres con bajo nivel socioeconómico y con
hijos en edad preescolar.
interpretación debe ser cuidadosa porque
en algunos casos las reactivaciones cursan
con IgM reactivas pero en títulos bajos. El
aislamiento viral y/ó su cuantificación son de
escasa utilidad en la embarazada.
Los humanos son el único reservorio conocido del CMV. Dada su vía de transmisión por
fluidos biológicos la tasa de prevalencia es
mayor en la población de bajos recursos que
vive en hacinamiento. Esto implica que las
embarazadas en riesgo sean principalmente
de clases económicas más acomodadas.
El compromiso en etapas de formación tiene
mayor gravedad, por lo que se recomienda
un control ecográfico mensual. Los hallazgos ecográficos como oligohidramnios o
polihidramnios, hidrops fetal, hepatoesplenomegalia, calcificaciones intrahepáticas,
microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones
intracraneales y el retraso del crecimiento
intrauterino son marcadores de posible compromiso fetal por CMV. En estos casos debe
indicarse la búsqueda del virus por PCR en
líquido amniótico.
La infección en la embarazada
En la actualidad, no se realiza el tamizaje serológico sistemático en la embarazada, aunque es recomendable si la gestante presenta
un síndrome mononucleósico o si presenta
alto riesgo de infección, especialmente si
trabaja con niños. La primoinfección en la
embarazada suele ser asintomática, aunque
hasta en un 30% de los casos puede aparecer fiebre prolongada, un cuadro seudogripal
o un síndrome mononucleósico con aumento
de las enzimas hepáticas, linfocitosis y trombocitopenia. La infección fetal puede ocurrir
durante todo el embarazo, siendo mayor la
transmisión en el tercer trimestre.
La demostración de seroconversión es el
método más fiable para el diagnóstico de
infección primaria durante el embarazo. Sin
embargo, al no realizarse el tamizaje sistemático sólo se solicitan estudios frente a la
sospecha clínica de infección.
Si se realiza el estudio serológico en etapas
tempranas del embarazo la presencia de
IgG específica con IgM negativa nos habla
de infección previa. Estudios realizados en
etapas avanzadas son de difícil interpretación. Si se observan títulos altos de IgG con
IgM reactiva se solicitara un test de avidez.
Niveles bajos de avidez indican infección
en los últimos 3 ó 4 meses. Sin embargo la
30
En todos los casos debe valorarse el compromiso fetal
mediante una ecografía.
El estudio anatomopatológico de la placenta
debe solicitarse toda vez que se sospeche una
infección intrauterina. Los hallazgos van
desde la normalidad hasta la inflamación
o la necrosis vellositaria con presencia de
cuerpos de inclusión de CMV intranucleares
o intracitoplasmáticos.
Diagnóstico en la
infección en el recién nacido
El diagnóstico de la infección del recién nacido debe
basarse en el aislamiento viral en orina dentro de las 3
primeras semanas de vida.
Este es el tiempo que tarda en excretarse el
CMV por orina y nos permitirá definir el
momento de infección. Si su aislamiento es
antes de los 21 días de vida solo es posible
su adquisición previa al parto.
En estudios más allá del mes de vida la única manera de establecer con fiabilidad que
la infección es adquirida, es disponer de un
control negativo previo.
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
El cultivo viral a partir de una muestra de
orina tiene una especificidad del 100%,
pero su resultado puede llevar varios días. El
cultivo en shell vial es de mayor rapidez.
El mejor método diagnóstico actual es la PCR, que presenta una excelente sensibilidad (90–98%) y especificidad (92–98%), por lo que un resultado positivo prácticamente confirma la infección fetal, mientras que un
resultado negativo la hace muy improbable.
La detección de antigenemia o de anticuerpos IgM frente al CMV, presentan baja
sensibilidad, y su negatividad no invalida
el diagnóstico. Además, la IgM puede tener
falsos positivos, por lo que siempre debe
confirmarse mediante cultivo o PCR.
Cuando el niño concurre a la consulta
mas allá de la 3 semanas una posibilidad
es realizar el estudio de PCR para CMV a
partir de la sangre seca de papel de filtro,
que se utilizó para la prueba metabólica del
recién nacido. Esta técnica ha mostrado una
sensibilidad del 71–100% y una especificidad del 99 –100% comparada con el cultivo
de orina.
El diagnóstico de infección por CMV debe
realizarse a los hijos de madres con primoinfección demostrada durante el embarazo
o con serología compatible, a los niños con
infección fetal demostrada o alteraciones
ecográficas indicativas durante el embarazo
y ante la presencia de signos clínicos o radiológicos que indican infección al nacimiento.
Indicaciones de la búsqueda activa
(PCR en orina) de infección por CMV
Modificado de: Documento de consenso de
la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre el diagnóstico y el tratamiento de
la infección congénita por citomegalovirus
An Pediatr (Barc). 2009;71:535
• Infección materna durante el embarazo
(seroconversión de IgG o IgM positiva
con IgG de baja avidez).
• Hallazgos ecográficos prenatales oligohidramnios o polihidramnios, hidrops fetal, retraso del crecimiento intrauterino,
hepatoesplenomegalia, calcificaciones
intrahepáticas, microcefalia, hidrocefalia
y/o calcificaciones intracraneales.
• Signos de infección congénita sintomática:
o Trombocitopenia.
o Hepatoesplenomegalia o aumento de
enzimas hepáticas
o Ictericia con hiperbilirrubinemia
directa
- Clínica neurológica
- Microcefalia
- Alteraciones ecográficas: hidrocefalia, calcificaciones cerebrales,
- LCR con Hiperproteinorraquia.
- Coriorretinitis
- Hipoacusia neurosensorial
Recomendable en:
• Hijos de madres con infección por VIH.
• Recién nacidos prematuros.
• Retraso de crecimiento intrauterino.
Clínica en el recién nacido
La mayoría de los infectados cursan la infección en forma asintomática y generalmente
son de buen pronóstico. Sin embargo un
5-15% de los niños desarrollarán secuelas a
distancia principalmente hipoacusia neurosensorial.
Los casos sintomáticos puede cursar con
hepatoesplenomegalia, ictericia, exantema
petequial y afectación del sistema nervioso que puede expresase con microcefalia,
convulsiones, hipoacusia neurosensorial,
coriorretinitis, hipotonía, letargia, e hidrocefalia.
TIPs
31
El examen del LCR muestra hiperproteinorraquia (>120mg/dl). La Tomografía mostrará hidrocefalia de grado variable y calcificaciones periventriculares. En infecciones
en las primeras 23 semanas es frecuente
encontrar displasias corticales, como lisencefalia y polimicrogiria. En infecciones del 3er
trimestre, se producen lesiones en la sustancia blanca sin malformaciones corticales
evidentes. La coriorretinitis está presente al
nacimiento en un 10–15% de los niños y es
similar a la producida por Toxoplasmosis.
La mortalidad es de 4% en los niños con
infección sintomática y se debe a disfunción hepática, cerebral grave, hemorragia
por trombocitopenia intensa, coagulación
intravascular diseminada o infecciones bacterianas secundarias. Se ha definido como
característica de esta infección por CMV la
aparición de focos de eritropoyesis extramedular a nivel subdérmico, que da lugar a
una erupción papular purpúrica con lesiones
de hasta 10mm de diámetro distribuidas en
todo el cuerpo. Sin embargo estas lesiones
son poco frecuentes.
La principal secuela es la sordera neurosensorial, que es
bilateral en dos tercios de los niños y dado que desarrollará una infección crónica, la afectación es progresiva
en un 30–80%. Aparece hipoacusia en un 30–50% de los
niños sintomáticos (frente a un 7% de los asintomáticos)
y suele ser más precoz y más grave.
Estudio del recién nacido infectado
• Exploración física completa, evaluación
neurológica y fondo de ojo.
• Laboratorio en sangre: hemograma,
hepatograma, estudio de la coagulación.
• PCR en orina – LCR: citoquímico y PCR
para CMV.
• Potenciales evocados del tronco cerebral
auditivos y visuales.
• Ecografía cerebral, si es patológica TAC.
RMN en sintomáticos.
32
Tratamiento de
la infección por citomegalovirus
Tratamiento durante el embarazo
El tratamiento antiviral no se recomienda
para prevenir la infección fetal durante el
embarazo, ya que los antivirales con actividad frente al CMV tienen efectos teratógenos en animales. Existen reportes anecdóticos de uso de ganciclovir en embarazadas
sin observación de efectos teratogénicos.
El uso de gammaglobulina humana antiCMV (200U/kg) ha mostrado utilidad como
medida de prevención de la transmisión de
la infección al feto. Se ha postulado que la
IG-CMV específica reduciría la carga viral
materna y la transmisión de la infección y
disminuiría la inflamación placentaria. El
tratamiento con IG-CMV consiguió revertir
alteraciones ecográficas fetales demostradas durante el embarazo y no causó efectos
adversos significativos.
Tratamiento en el recién nacido
Existe cierto consenso en la indicación de
tratamiento en recién nacidos con infección
sintomática y compromiso del SNC, con
el objetivo de disminuir el desarrollo, de
hipoacusia. El tratamiento de los niños con
infección con sintomatología leve es el más
controvertido por la falta de ensayos clínicos
controlados. Sin embargo la experiencia de
algunos casos muestra adecuada mejora de
la trombocitopenia, la hepatitis colestásica y
la corrioretinitis activa.
El antiviral ganciclovir se ha utilizado en
recién nacidos con infección congénita
sintomática. En un estudio aleatorizado de
fase III, se analizó la eficacia de ganciclovir
intravenoso (12mg/kg/día en 2 dosis diarias
durante 6 semanas). En el grupo tratado se
observaron menor compromiso auditivo que
en el grupo control. Debe destacarse que
se observo abandono del tratamiento en un
50% de los casos por eventos adversos hematológicos. El efecto adverso más frecuente
de ganciclovir es la neutropenia, que aparece
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
hasta en dos tercios de los niños. Durante
el tratamiento debe realizarse hemograma
semanal. Con menor frecuencia se observó
nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, fiebre y
erupciones cutáneas.
El principal inconveniente de ganciclovir
es su vía de administración endovenosa. El
ganciclovir oral podría ser una alternativa,
pero presenta pobre biodisponibilidad, requiriéndose altas dosis para obtener adecuados niveles terapéuticos. Se ha desarrollado
una prodroga del ganciclovir, el valganciclovir, que presenta una mejor biodisponibilidad al ser administrado por vía oral. La
administración de valganciclovir en neonatos ha sido bien tolerada y ha conseguido
inhibir la replicación viral de forma prolongada. Los eventos adversos descriptos son
similares a los observados con ganciclovir.
Esta droga está en fase de aprobación para
su uso en niños. El foscarnet ha sido evaluado en casos aislados pero su uso está limitado por su toxicidad renal.
La duración del tratamiento con antivirales
no esta claramente definida, aunque podría
ser recomendable un mínimo de 6 semanas
y un máximo de 6 meses. Los antivirales
inhiben la replicación del CMV, pero no
lo eliminan, por lo que el virus vuelve a
excretarse nuevamente tras la suspensión del
tratamiento. La excreción del virus en orina
suele persistir hasta los 4–6 años de vida.
Tabla 3.
Tratamiento antiviral en la infección congénita por citomegalovirus
Droga
Ganciclovir
Dosis
12 mg/kg/día en 2 dosis i.v.
durante 6 semanas
Indicaciones
Lactante menor de un mes con infección sintomática con afectación del SNC (microcefalia,
alteraciones en la neuroimagen, PCR-CMV
positivo en LCR, alteraciones de la citoquímica
del LCR, coriorretinitis activa y/o sordera
neurosensorial)
Comentarios
Control: hemograma
semanal
Lactante menor de un mes con enfermedad
organoespecífica (neumonitis, trombocitopenia significativa, hepatitis, hepatomegalia,
esplenomegalia o colitis), si existe afectación
multisistémica o riesgo vital
Valganciclovir
32mg/kg/día en 2 dosis por v.o.
Mismas indicaciones que ganciclovir
Se propone su uso luego
de la administración i.v.
de ganciclovir.
2da elección ante fracaso de los anteriores.
Presenta toxicidad renal
Mantenimiento: 90–120mg/kg/
día en una dosis i.v.
Foscarnet
Inducción: 180 mg/kg/día en 3
dosis durante 2-3 semanas
Mantenimiento: 90–120mg/kg/
día en una dosis i.v.
Modificado de: Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre
el diagnóstico y el tratamiento de la infección congénita por citomegalovirus An Pediatr (Barc). 2009;71:535
TIPs
33
Medidas de aislamiento
y control de la infección
Las medidas de prevención deben basarse en
evitar el contagio mediante el reforzamiento
de las medidas de higiene dado que no se
cuenta con vacuna.
El virus se inactiva por el jabón o las soluciones alcohólicas, por lo que una correcta higiene de las manos es una
medida eficaz para evitar la transmisión.
Estas medidas son especialmente importantes en el contacto con recién nacidos prematuros y niños inmunosuprimidos. La infección congénita no contraindica la lactancia
materna, incluso en lactantes prematuros.
Seguimiento del niño
con citomegalovirus congénito
• El estudio por otoemisiones auditivas
del recién nacido detecta menos del 50%
de las hipoacusias por CMV, ya que la
sordera puede aparecer posnatalmente y
ser progresiva. Por tanto, todos los niños
con infección congénita deben controlarse con audiometrías cada 3 meses el
primer año y luego anualmente.
• La coriorretinitis también puede aparecer tardíamente, incluso en niños asintomáticos al nacimiento, lo que obliga a la
realización de controles oftalmológicos
anuales.
La toxoplasmosis es prevenible si el obstetra
indica medidas de profilaxis con información sobre las vías de contagio. El tratamiento de la infección aguda durante la gestación
disminuye la morbilidad fetal.
La infección por CMV tiene mayor importancia epidemiológica en el estrato social
de mayor ingreso económico dado que
hay más personas susceptibles. Debemos
recordar que un adecuado diagnóstico, de
esta infección, requiere de tiempos precisos
en la indicación de los estudios. Existen
tratamientos que están siendo evaluados en
casos de infección con afectación del SNC
por CMV.
El concepto más importante que debe tener
el médico es que la mayor parte de los niños
que han adquirido infecciones perinatales
se presentan al nacimiento en forma asintomática. Para abordar esta temática se debe
tener un conocimiento acabado de la biología de los distintos agentes. El tamizaje de
las infecciones en la embarazada nos permite
estar alertas e indicar estudios diagnósticos
en el recién nacido.
Lecturas recomendadas
•
Altcheh J., Lapunzina P., Freilij H., Sífilis
connatal, Arch Arg Pediatr 1994; 92:2-7.
•
Consenso de infecciones perinatales.
Comité de infectología pediátrica, Sociedad
Argentina Pediatría, Toxoplasmosis. Arch
Argent Pediatr 1999;3:178-84.
•
Durlach R, Kaufer F, Carral L, Freuler C,
Ceriotto M, Rodriguez M, Freilij H, Altcheh
J, Vazquez L, Corazza R, Dalla Fontana
M, Arienti H, Sturba E, Gonzalez Ayala S,
Cecchini E, Salomon C, Nadal M, Gutierrez
N, Guarnera E. Consenso Argentino de
Toxoplasmosis congénita Medicina (Bs. As).
2008;68:75-87
•
Ruvisnky R, Gendra ML. Sífilis y Altcheh J,
Moscatelli G, Gendra M, Freilij H. Toxoplasmosis y Bogdanowicz E, Ferrucci G, Giudici
G. Citomeglovirus. En Infecciones perinatales: Guía para neonatólogos y pediatras.
Prevención, diagnóstico y tratamiento. 2°
Conclusiones
En este capítulo presentamos tres de los
agentes de mayor importancia epidemiológica en el país.
La sífilis es una enfermedad controlable si el
sistema de salud realiza un adecuado seguimiento de la embarazada y su tratamiento es
económico y de fácil acceso.
34
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
edición. Buenos Aires: Fundación Sociedad
Argentina de Pediatría (FUNDASAP), 2009.
•
Sociedad Argentina de Pediatría, Comité de
Infectología Pediátrica. Sífilis Consenso de
infecciones perinatales. Arch Argentinos de
Pediatría 1999;3:147-50.
•
Sociedad Argentina de Pediatría. Sífilis.
Libro Azul de Infectología Pediátrica. 2da
ed. SAP, Buenos Aires, 2007.
•
Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Documento de consenso sobre el
diagnóstico y el tratamiento de la infección
congénita por citomegalovirus An Pediatr
(Barc). 2009;71:535.
•
The SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group. Effectiveness of prenatal treatment for congenital
toxoplasmosis: a meta-analysis of individual
patient data. Lancet 2007; 369: 115-22.
Bibliografía consultada
•
Altcheh J, Diaz N, Pepe C, Martín V, Nigro
M, Freilij H, Angel S. Kinetic analysis of the
humoral immune response against three
Toxoplasma gondii-recombinant proteins
in infants with suspected congenital toxoplasmosis. Diag Microbiol Infect Dis 2006;
56:161-5
•
Altcheh J, Freilij H, Toxoplasmosis, En Tratado de Pediatría Meneghello. 5°ed, Edit.
Panamericana, Buenos Aires, 1997; 10771980.
•
Altcheh J. Freilij H. Sífilis congénita, en Diálogos en Pediatría, Meneghello, Ed Interamericana, Chile, 2001.
•
Barbi M., Binda S., Caroppo S., Calvario A.,
Germinario C., Bozzi A., et-al. Multicity Italian
study of congenital cytomegalovirus infection. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25:156-9.
•
European collaborative study and research
network on congenital Toxoplasmosis. Low
incidence of congenital Toxoplasmosis
in children born to women infected with
human immunodeficiency virus. Eur J Obst
Gynecol 1996;68:93-96.
•
Ikeda M., Jenson H. Evaluation and
treatment of congenital syphilis, J Pediatr
1990; 117:843-852.
•
Ingall D, Sanchez P, Musher D., Syphilis, En
Remington & Klein, Infectious diseases of
the fetus and newborn infants. 5th edicion,
2001:643-732.
•
Kimberlin D.W., Lin C.Y., Sánchez P.J., Demmler G.J., Dankner W., Shelton M., et-al.
Effect of ganciclovir therapy on hearing
in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous
system: A randomized, controlled trial. J
Pediatr. 2003; 143:16-25.
•
Malm G., Engman M.L. Congenital cytomegalovirus infections. Semin Fetal Neonatal
Med. 2007; 12:154-9.
•
Michaels M.G., Greenberg D.P., Sabo D.L.,
Wald E.R. Treatment of children with congenital cytomegalovirus infection with ganciclovir. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:504-9.
•
Moscatelli G, Altcheh J, Biancardi M, Lapeña
A, Ballering G, Freilij H. Toxoplasmosis
aguda: datos clínicos y de laboratorio en 11
pacientes. An Pediatr (Barc) 2006; 65:551-5.
•
Müller A., Eis-Hübinger A.M., Brandhorst G.,
Heep A., Bartmann P., Franz A.R. Oral valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus infection in an extremely low birth
weight infant. J Perinatol. 2008; 28:74-6.
•
Remington JS, McLeod R, Desmonts G. Toxoplasmosis. En: Remington JS, Klein JO, eds.
Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 5th , Philadelphia, WB Saunders;
2001:205-346.
•
Stagno S., Britt B. Cytomegalovirus. En:
Remington J.S., Klein J.O., Wilson C.B., Baker
C.J., editors. Infectious diseases of the fetus
and newborn infant. 6 ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2006. 740-81.
•
Stagno S., Pass R.F., Cloud G., Britt W.J.,
Henderson R.E., Walton P.D., et-al. Primary
cytomegalovirus infection in pregnancy. Incidence, transmission to fetus, and clinical
outcome. JAMA. 1986; 256:1904-8.
•
Stagno S., Pass R.F., Dworsky M.E. Congenital cytomegalovirus infection, the relative
importance of primary and recurrent
maternal infection. N Engl J Med. 1982;
306:945-9.
TIPs
35
Postest
Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados
V
1. La sífilis congénita (SC) se adquiere a partir de una madre infectada que no
haya recibido tratamiento adecuado.
X
2. En las fases primaria y secundaria la transmisión transplacentaria es muy
elevada con índices superiores al 80%.
X
3. En la sífilis, aproximadamente el 75% de los infectados son asintomáticos al
nacimiento pudiendo desarrollar lesiones tardíamente.
X
4. El signo más precoz son las lesiones ulcerosas en mucosa nasal expresadas
como rinitis persistente ó coriza sifilítica.
X
5. Un caso confirmado de sífilis es aquel que presenta madre con VDRL y pruebas
treponémicas reactivas.
X
6. Los títulos de los anticuerpos treponémicos se correlacionan con actividad de la
enfermedad y pueden ser utilizados para evaluar la respuesta al tratamiento.
X
7. En la toxoplasmosis sólo el tamizaje serológico realizado durante el embarazo,
permite establecer el diagnóstico.
X
8. El tratamiento durante la gestación disminuye la morbilidad fetal y la aparición
de secuelas a distancia en el niño.
X
9. La toxoplasmosis cursa generalmente en forma asintomática.
X
10. La infección aguda presenta síntomas de compromiso sistémico con hepatitis,
miocarditis, neumonitis o encefalitis.
36
F
X
11. El diagnóstico de toxoplasmosis se basa en el estudio de anticuerpos específicos y en pocas ocasiones se utilizan técnicas parasitológicas.
X
12. La gran mayoría de los recién nacidos infectados con citomegalovirus (CMV)
son asintomáticos.
X
13. El mejor método diagnóstico actual para CMV es la PCR.
X
14. Existe cierto consenso en la indicación de tratamiento para CMV en recién
nacidos con infección sintomática y compromiso del SNC, con el objetivo de
disminuir el desarrollo de hipoacusia.
X
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
Responda las siguientes consignas
1. En relación a la sífilis, defina tratamiento adecuado para prevenir la infección congénita. Un tratamiento ha sido adecuado si:
•
Se realizó con penicilina en la cantidad de dosis correspondientes
según tiempo de evolución. (2.400.000 UI de Penicilina G Benzatínica IM en una dosis, o dos si la evolución es mayor a un año o
desconocida).
•
Recibió la última dosis al menos un mes antes del parto.
•
Se documentó en al embarazada descenso de los títulos serológicos por pruebas no treponémicas.
2. Complete el siguiente cuadro.
Agente etiológico
Vías de transmisión
Sífilis
Treponema pallidum
Contacto sexual, por vía transplacentaria por
transfusiones o por contacto con lesiones
húmedas habitadas por el treponema.
Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii
La infección se adquiere principalmente
por alimentos que contienen quistes del
parásito y por vía placentaria (toxoplasmosis
congénita)
CMV
Virus de la familia herpes
Contacto con secreciones de un sujeto
infectado, contacto sexual, transfusional,
transmisión vertical y perinatal y por la
leche materna.
3. Enumere las medidas de prevención generales más apropiadas para estas patologías.
•
Educación: implementando medidas que modifiquen los hábitos
maternos evitando el contacto con el agente infecciosos.
•
Tamizaje sistemático: la detección de las mujeres susceptibles
permite implementar medidas de prevención primaria. El estudio
sistemático de la embarazada detecta infecciones agudas que,
tratadas, disminuyen la afectación fetal.
4. Mencione por lo menos 5 factores de riesgo asociados a la
infección por T. gondii.
Tener un gato. Limpiar deyecciones del gato. Comer carne cruda o
poco cocida. Realizar actividades de jardinería. Contacto con tierra.
Mala higiene de manos. Vivir en clima cálido.
TIPs
37
Postest
5. Explique en qué consiste el plan de estudios en un niño con
sospecha de infección congénita por toxoplasmosis
Examen físico general y neurológico.
Examen por oftalmólogo pediátrico.
Hemograma, hepatograma.
Serología pareada madre-hijo IgG, IgM (inmunocaptura ELISA, ELFA
ó ISAGA).
Ecografía cerebral, si es patológica solicitar TAC de cerebro.
Audiometría.
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas
1. Lo consultan por un recién nacido de término con retardo de
crecimiento intrauterino. Al examen físico presenta hepatoesplenomegalia. Como antecedente la madre refiere haber
tenido un cuadro de fiebre y ganglios hace 2 meses. Ud. sospecha infección por CMV.
a) ¿Qué estudio ayudaría para efectuar el diagnóstico?
PCR ó cultivo para CMV en orina antes de las 3 semanas de vida.
b) ¿Qué estudios complementarios solicitaría para valorar compromiso del SNC?
Ecografía cerebral, TAC cerebro, potenciales auditivos, fondo de
ojo.
2. Lo consulta una madre con su bebe. El niño tiene actualmente 10 días de vida, RNTPAEG. Consulta por tener el recién
nacido un estudio serológico para toxoplasmosis cuyo resultado dice IgG de 245 UI por ELISA. De los estudios maternos
durante el embarazo surge que para Toxoplasmosis tiene dos
exámenes serológicos, en la semana 14: Hemaglutinación
1:512 y otro estudio por ELISA IgG 240 UI a la semana 24.
Por interrogatorio surge que en un embarazo previo tenía
serología reactiva para Toxoplasmosis no recordando la técnica.
¿Cuál de las siguientes sería su conducta?
a) Solicitar un estudio de IgM al niño para confirmar infección
congénita.
b) Indicar tratamiento, dado que es una infección congénita ya
que el niño presenta títulos mayores a los de la madre.
38
Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus
c) Dado que el estudio serológico materno es incompleto, iniciar tratamiento con claritromicina y solicito estudio serológico pareado madre-hijo.
d) Sólo indicar control clínico ya que la madre tiene un estudio serológico previo positivo.
La madre presenta un estudio serológico previo y esto marca una
infección previa a este embarazo. Dado que la toxoplasmosis solo
se transmite de madre a hijo en la fase aguda no se trata de una
infección congénita.
La comparación de títulos es de importancia relativa, observándose títulos menores a los maternos en niños con infección
congénita.
El tratamiento con macrólidos hasta confirmar infección no cuenta con evidencia científica suficiente para su indicación.
TIPs
39