PMD – Trastorno por uso de Benzodiacepinas

Trastorno por uso de
Benzodiacepinas
Dr. Vicente Garijo García
Médico Conductas Adictivas
Unidad de Alcohología de Alicante
Introducción
• En 1960 se sintetizó la primera benzodiazepina (BZD):
el clordiacepóxido.
• Desde entonces se han sintetizado más de 3000
compuestos y se han comercializado más de un
centenar.
• El mecanismo de acción es común para todas ella.
Disponibilidad
• Con receta médica.
• Sin receta médica.
• Por internet.
• En el mercado negro.
Mecanismo de acción
• Las BZD se fijan a receptores que se encuentran en
ciertas áreas del cerebro y de la médula espinal.
• Interaccionan con la subunidad alfa del receptor GABAA y potencian la acción inhibitoria del GABA tanto a nivel
presináptico como postsináptico, facilitando la apertura
del canal del cloro y provocando una hiperpolarización y
por tanto una inhibición de la transmisión sináptica.
Mecanismo de acción (2)
• Existen, actualmente, hasta cinco receptores
benzodiacepínicos que modulan alostericamente el
receptor GABA-A.
• Receptor tipo I: media acciones ansiolíticas e hipnóticosedantes y se localiza fundamentalmente en cerebelo.
• Receptor tipo II: media acciones relajantes musculares,
en estriado y espina dorsal.
• Receptor tipo III: receptor periférico, localizado en riñón.
GABA
• El GABA controla el estado de excitabilidad neuronal en todas
las áreas del cerebro.
• La inhibición ligera del sistema gabaérgico genera ansiedad,
insomnio, hiperreactividad a estímulos no amenazadores y
aumenta el nivel de alerta.
• “Si la actividad neuronal se comparara con un caballo desbocado, el
GABA es la rienda que permitiría controlarlo...”
Farmacocinética
• Elevada liposolubilidad.
• Se absorben de forma casi completa por vía oral.
• En sangre se unen a proteínas plamáticas de forma
variable, siendo la forma libre la que atraviesa el SNC.
• Atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta.
Metabolismo
• Es muy complejo: se metabolizan, principalmente, por
oxidación.
• Lo más destacable es la producción de metabolitos
activos que tienen actividad farmacológica y una
semivida plasmática muy larga.
• Se metabolizan en hígado a través del citocromo P450
(fundamentalmente).
EDADES
• Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y otras Drogas.
• Muestra: 23.136 cuestionarios validados.
• De 15-64 años de edad.
• Las sustancias consumidas por un mayor porcentaje de
personas son el alcohol, tabaco e hipnosedantes.
Datos epidemiológicos: EDADES
• Se observa una tendencia creciente desde 2005:
consumo a diario en los últimos 30 días 7,7%.
• El porcentaje de mujeres que consume hipnosedantes
en el último año duplica el porcentaje de hombres
consumidores (16 % frente a 8,5 %).
• Las diferencias aumentan con la edad.
• Edad de inicio: 35,2 años con receta médica y 31,3 sin
receta médica.
Epidemiología
• La dependencia a las benzodiacepinas constituye un
problema de salud pública actualmente minimizado
por las autoridades de salud y de abordaje complejo
para los equipos de la Atención Primaria (APS).
Epidemiología (2)
• Las BZD son fármacos ampliamente utilizados en la
práctica diaria habitual.
• Entre sus indicaciones reconocidas, son
fundamentales el insomnio y la ansiedad.
• El hecho de que las BZD puedan inducir adiciones no
debe ser motivo para restringir su uso
indiscriminadamente cuando están indicadas.
Acciones farmacológicas
1.- Acción ansiolítica:
. Alivian tensión subjetiva y síntomas objetivos de
ansiedad (sudoración, taquicardia,ect…).
2.- Acción miorrelajante: acción central, no periférica.
3.- Acción anticonvulsivante.
4.- Acción hipnótica: Disminuye tiempo de latencia y
despertares, aumenta tiempo de sueño y eficacia.
Epidemiología (3)
• Las benzodiacepinas son el psicofármaco más
utilizado en Atención Primaria, llegando en algunos
casos a representar el 78% de los psicofármacos
prescritos.
• Mayor consumo en ancianos y mujeres.
Clasificación
• De acción corta/rápida.
• De acción intermedia.
• De acción larga
Acción corta/rápida
• Brotizolam
• Midazolam
• Triazolam
De acción intermedia
•
•
•
•
•
•
•
•
Alprazolam
Bromacepam
Flunitracepam
Ketazolam
Loracepam
Lormetazepam.
Oxacepam.
Temacepam.
De acción larga
•
•
•
•
•
Clobazam.
Cloracepato.
Clordiacepóxido.
Diacepam
Fluracepam.
• Nordiacepam.
Clasificación BZDs según vida media
Vida media larga
(> 24 horas)
Vida media intermedia
(5-24 horas)
Vida media corta
(< 5 horas)
Clobazepam
Alprazolam
Bentazepam
Clonazepam
Bromazepam
Clotiazepam
Clorazepato dipotásico
Brotizolam*
Midazolam*
Clordiazepóxido
Flunitrazepam*
Oxazolam
Diazepam
Lorazepam
Triazolam*
Flurazepam*
Lormetazepam*
Halazepam
Nitrazepam
Ketazolam
Oxacepam
Medazepam
Tenazepam
Pinazepam
* Hipnóticos
Dosis equivalentes de BZD
Benzodiacepina
Diazepam
Alprazolam
Bromazepam
Clorazepato
Clonacepam
Clobazam
Flunitrazepam
Lorazepam
Lormetazepam
Dosis equivalente (mg)
5
1
3
7.5
0.5
10
2
1
1
Patrones de consumo
• Consumo único de BZD pautadas por ansiedad
o insomnio.
• Consumo de BZD y otras sustancias como
alcohol o sustancias ilegales: policonsumo.
Tolerancia
• Aparece cuando el consumo es habitual.
• La dosis inicial tiene cada vez menos efecto y se necesita una
dosis cada vez más elevada para lograr obtener el efecto inicial
• El organismo responde a la presencia continuada de la BZD
con una serie de mecanismos de adaptación que tienden a
superar los efectos de la misma
• La tolerancia puede variar de un individuo a otro como
resultado de las diferencias en la estructura neurológica y
química intrínseca de cada persona.
Supresión de benzodiacepinas
• Pueden ocurrir tres fenómenos tras la suspensión de
las benzodiacepinas:
1.- Cuadro de rebote.
2.- Fenómeno de recivida.
3.- Síndrome de Abstinencia.
Cuadro de rebote
• Se caracteriza por la reaparición de forma brusca de los
síntomas originales para los que se prescribió la BZD, si bien
son de mayor intensidad y tienen una evolución temporal
limitada.
• Aparición inmediata (horas/día).
• Mayor frecuencia con BZD de acción rápida/corta y dosis
elevadas.
Fenómeno de recidiva
• Se pone de manifiesto por la progresiva aparición y con la
misma intensidad, del mismo cuadro clínico existente antes
del empleo de la BZD.
• Aparecen en un periodo más o menos largo tras la supresión
de BZD (semanas o meses)
• Los síntomas persisten a lo largo del tiempo.
Síndrome de abstinencia
• Serie de síntomas de intensidad variable, inexistentes
con anterioridad al inicio del tratamiento:
Nauseas o vómitos, temblores, dolores musculares,
contracciones, visión borrosa, vértigo, sudoración,
taquicardia, síntomas somáticos de ansiedad, alteraciones de
la percepción del movimiento, convulsiones, delirium.
Fenómeno
Síntomas
Intensidad
Gravedad
comparada
con los
síntomas
originarios
Evolución
Rebote
Iguales a los
originales
Mayor que
los
originales
Mayor
Inicio rápido y
curso
temporal
Recidiva
Iguales a los
originales
Igual que los Igual
originales
Inicio gradual
y curso
persistente
Abstinencia
Nuevos
Variables
Variable y
limitada (2-4
semanas)
Variable
Síntomas abstinencia
Muy frecuentes
Habituales
Raros
Ansiedad
Insomnio
Inquietud
Agitación
Irritabilidad
Tensión muscular
Nauseas
Diaforesis
Letargia
Hiperacusia
Visión borrosa
Depresión
Hiperreflexia
Ataxia
Psicosis
Convulsiones
Acúfenos
Confusión
Ideas paranoides
Alucinaciones
Síndrome de abstinencia a benzodiacepinas
Patrón de consumo a altas dosis:
. Náuseas y vómitos
. Anorexia
. Ansiedad
. Temblores
. Insomnio y pesadillas
En casos graves
. Convulsiones
. Fiebre
. Delirium: obnubilación, alucinaciones visuales y auditivas
Cronología
. Precoz (12-24h) si BZD es de vida media corta
. Tardío (24-48h) si BZD es de vida media larga
Tratamiento síndrome de abstinencia
de BZD
• Se administra una dosis sustitutiva correspondiente
50% de la que estaba tomando.
• Reducción lenta hasta la supresión.
• Podemos usar además betabloqueantes como
propanolol y antidepresivos en caso de depresión.
• En caso grave de abstinencia: ingreso hospitalario.
al
Factores de riesgo para el desarrollo de
dependencia
• Dosis altas.
• Tiempo de uso prolongado: 4-8 meses en dosis terapeúticas.
• Dificultad para suspender el tratamiento.
• Empleo de dosis cada vez mayores (tolerancia).
• Aparición de síndrome de abstinencia al suspender el fármaco.
• Tipos de BZD:
BZD de acción corta: más rápida e intensa.
BZD gran potencia: más frecuente e intensa.
.
Factores de riesgo (2)
• Características del paciente:
- Historia previa de dependencia y/o alcoholismo.
- Trastornos de la personalidad, de ansiedad o afectivos.
- Dificultades habituales para dormir.
Dependencia con dosis terapéuticas
– Consumen benzodiacepinas en dosis "terapéuticas" recetadas desde
hace meses o años.
– Poco a poco han empezado a "necesitar" benzodiacepinas para
desempeñar sus actividades cotidianas normales.
– Han seguido tomando benzodiacepinas a pesar de que haya
desaparecido la indicación original que hizo que les fueran recetadas.
– Tienen dificultades en dejar de tomar la BZD, o en reducir la dosis a
causa de síntomas de abstinencia.
– Si están tomando benzodiacepinas de acción corta presentan síntomas
de ansiedad entre una dosis y la otra, o sienten deseos poderosos de
tomar la dosis siguiente.
Dependencia con dosis terapéuticas
– Solicitan cita de forma habitual para solicitar recetas para continuar el
tratamiento.
– Se vuelven ansiosos si no consiguen fácilmente tener a disposición la
receta siguiente; también puede ser que lleven siempre las pastillas
consigo y hasta que tomen una dosis adicional antes de un
acontecimiento que les parece puede causar estrés o antes de dormir
una noche en otra cama que no es la propia.
– Puede ser que hayan aumentado la dosis con respecto a la que se les
había recetado al principio.
– Puede ser que padezcan de ansiedad, pánico, agorafobia, insomnio,
depresión y de otros síntomas de tipo físico, que se van agravando a
pesar de que sigan tomando benzodiacepinas
Sobredosis de benzodiacepinas
Clínica:
. Apatía
. Sequedad de boca
. Disminución tono muscular
. Afectación SNC (ataxia, disartria, incoordinación, nistagmus)
. Alteración conciencia: obnubilación, somnolencia
En intoxicaciones graves
. Depresión cardiorespiratoria
. Convulsiones
. Coma
muerte
Intervención:
. Limpieza gástrica
. Medidas de sostén
. Flumazenil: 0,3 mgs/60 seg. Hasta dosis acumulada de 2 mgs
Perfusión hasta 3 mgs
No olvidar que…
Lo importante no es saber cómo desintoxicar, sino
cómo instaurar un tratamiento correcto que evite la
iatrogenia.
Tratamiento
• 1.- Tratamiento hospitalario: ingreso en Unidad
de Desintoxicación Hospitalaria del Hospital de
referencia.
• 2.- Tratamiento ambulatorio.
Tratamiento hospitalario

Pacientes que no pueden disminuir la cantidad de BZD.

Pacientes sin apoyo familiar o que viven solos.

Pacientes con patologías orgánicas graves.


Pacientes que consumen más de 60 mg/día de diazepam
(o equivalentes).
Pacientes con enfermedad psiquiátrica grave.
Tratamiento ambulatorio


Si toma BZD de vida media corta se inicia tratamiento
con BZD de vida media larga: diazepam en dosis
equivalentes.
Se reduce la dosis de forma lenta: por ejemplo 10-20%
cada semana hasta llegar a una dosis donde la
reducción es más paulatina. Si al disminuir la dosis
aparecen síntomas de abstinencia, se vuelve a
reintroducir la dosificación previa durante un breve
periodo.
Tratamiento ambulatorio
• Se añaden otros fármacos:
-ISRS.
- ISRSN.
- Trazodona.
- Mirtazapina.
- Anticonvulsivantes (eutimizantes).
- Antipsicóticos sedantes como quetiapina a dosis bajas.
Opciones terapéuticas en el
tratamiento de la ansiedad
Fármaco
Ventajas
Desventajas
Benzodiacepinas
Rápido inicio de efectos.
Suficiente evidencia científica.
Dependencia.
Sedación y retardo psicomotor.
Afectación cognitiva.
Reacciones paradójicas.
ISRSs
No dependencia.
Suficiente evidencia científica.
Latencia: 2-6 semanas.
Posible nerviosismo e inquietud iniciales.
Afectación sexual.
Síndrome de discontinuación.
IRSNs
No dependencia.
Suficiente evidencia científica.
Latencia: 2-6 semanas.
Aumento TA.
Síndrome de discontinuación.
Pregabalina
Rápido inicio de efectos.
No dependencia.
Suficiente evidencia científica.
Mareos.
Somnolencia.
Quetiapina
Rápido inicio de efectos.
No dependencia.
Evidencia inicial de eficacia.
Somnolencia.
Aumento de peso.
Uso de fármacos no adictivos
• Antidepresivos:
ISRS: Escitalopram por ejemplo hasta alcanzar dosis plenas si
es necesario.
Mirtazapina: por su efecto sedativo, mejorando patrón del
sueño.
Trazodona: mejora el patrón del sueño, y se puede usar en
ancianos.
IRSN: Venlafaxina, Duloxetina.
Uso de fármacos no adictivos
• Anticonvulsivantes:
Pregabalina con aumento progresivo hasta
alcanzar los 300 mg cada 12 horas.
Pauta de prescripción de Pregabalina
Pauta de tratamiento
Mañana
Noche
Dosis INICIO
1ª semana
-
75 mg
Dosis MINIMA EFICAZ
2ª semana
75 mg
75 mg
150 mg
150 mg
150 mg
300 mg
300 mg
300 mg
Dosis MEDIA
Dosis MÁXIMA
Aumentar la dosis
semanalmente según
la respuesta del
paciente
Aumentar la dosis
semanalmente según
la respuesta del
paciente
Prevención de recaídas


Fundamental el tratamiento psico-terapeútico enfocado a
la prevención de recaídas.
Indicar en historia clínica del paciente: no dar BZD si no
es estrictamente necesario (evitamos que el paciente
acuda a distintos centros médicos para obtener la
receta).
Prevención de recaídas (2)
• Individualizar las dosis para cada paciente junto con
control estricto de la prescripción.
• Evitar el uso de otros depresores SNC como alcohol.
• Evitar las interrupciones bruscas y recomendar la
retirada paulatina.
• Tratamiento no superior en el tiempo a tres meses.
• No prescribir BZD como analgésicos o antidepresivos.
• El empleo de forma diaria y regular debe reducirse al
tiempo mínimo imprescindible; si es posible menos de
un mes.
Sin embargo…
“Se recomienda la utilización a corto plazo de las BZD, no más
allá de 4 semanas, y cuando sea crucial el control rápido de los
síntomas o mientras se espera a la respuesta del tratamiento con
antidepresivos o TCC”
Recomendaciones sobre BZD para el Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG). Guía de Práctica Clínica para el Manejo de
Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008.
Ejemplo Policonsumo.




Antonio de 47 años de edad acude remitido por su médico de
familia para valorar abuso de BZD; el consumo actual de BZD
es Lorazepam 5 mg cada 6 horas desde hace más de un año.
Consumo actual de alcohol: 3 litros de cerveza al día.
Inicio consumo de Lorazepam por cuadro de ansiedad tras
perdida de trabajo y separación.
Vive sólo, en el paro, sin ningún apoyo familiar.
Ejemplo Policonsumo (2)


Ante esta situación se decide ingreso en Unidad de
desintoxicación Hospitalaria.
El ingreso dura 17 días y al alta la medicación fue:
Pregabalina 150 mg cada 12 horas, Antabus en
desayuno + Escitalopram 20 mg en desayuno.
Otro caso: dosis terapeúticas.




Carmen 67 años toma Lexatin 3 mg desde hace muchos años
para dormir. La paciente no ha aumentado las dosis pero, a
veces, llega a tomar dos comprimidos para dormir y demanda
más medicación.
Se pacta con la paciente cambio a Diazepam con disminución
progresiva durante semanas.
Se inicia Diazepam 10 mg por la noche + Trazodona 100 mg
por la noche.
A los dos meses tomaba solo Diazepam 2.5 mg por la noche +
Trazodona 100 mg por la noche.
Abuso/dependencia a las benzodiacepinas
Recomendaciones
. Cuidadosa selección de los pacientes
. Indicación correcta de los fármacos
. Indicarlos en un contexto terapéutico global
. Control del tiempo
. Empleo dosis mínima eficaz
. Vigilar síntomas y signos precoces de dependencia
GRACIAS POR SU ATENCION