Tema de muestra
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3 alergias e intolerancias a los alimentos tema carmen María Guerrero Agenjo, María del carmen Esquinas Muñoz y Magdalena Jordán Valenzuela 1. INTRODUCCIÓN. EL SISTEMA INMUNITARIO Existe la tendencia a confundir los términos alergia e intolerancia referentes a las reacciones adversas producidas por los alimentos. sin embargo, esto es un error, ya que hay una diferencia clara que estriba en que en las alergias alimentarías hay una reacción del sistema inmunitario, mientras la intolerancia a ciertos alimentos o sus componentes se debe a reacciones metabólicas. Antes de definir y analizar los conceptos de alergia e intolerancia alimentaria, daremos un breve repaso al sistema inmunitario humano. El sistema inmunitario es el sistema de defensas del organismo contra las sustancias o agentes extraños, también llamados antígenos. cuando el cuerpo entra en contacto con el antígeno se desencadenan una serie de reacciones que forman la respuesta inmune. Las células del sistema inmune son los glóbulos blancos o leucocitos que son creados en los órganos linfoides: la médula ósea, el timo y el bazo. Estos circulan a través del organismo mediante los vasos linfáticos y también mediante los vasos sanguíneos, y se acumulan en el tejido linfoide, presente en varias partes del cuerpo, principalmente, como ganglios linfáticos. Existen dos formas básicas de leucocitos: - Fagocitos: que destruyen a los antígenos devorándolos o fagocitándolos. Dentro de las células fagocitarias encontramos tres tipos: · Macrófagos: facilitan el reconocimiento del antígeno. · Neutrófilos: son los más frecuentes. EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 59 · Eosinófilos: participan principalmente en las reacciones alérgicas - Linfocitos: que permiten recordar y reconocer a los invasores previos. se fabrican en la médula ósea. Existen dos tipos: · Linfocitos B: permanecen en la médula ósea donde maduran. · Linfocitos t: en lugar de permanecer en la médula y madurar a linfocitos B, se desplazan al timo dando lugar a esta clase de linfocitos. Existen dos tipos de repuesta que el organismo ofrece ante la presencia de un germen: 1. Respuesta celular: llevada a cabo por los linfocitos T y los macrófagos. Una vez reconocido el antígeno, los linfocitos t pueden destruir ellos mismos al antígeno o activar a los macrófagos para que lo fagociten. según esto, se convertirán en linfocitos citotóxicos (tc); linfocitos Th, activadores de la respuesta inmune linfocitos Ts, que la inhiben. 2. Respuesta humoral: en la que los linfocitos B en colaboración con los linfocitos T y los macrófagos, forman anticuerpos. Los anticuerpos son moléculas de inmunoglobulinas (Ig) con una configuración que le permite acoplarse a la superficie de una serie de antígenos específicos. Es decir, las Ig producidas tras la aparición de un antígeno, no reaccionarían ante otro antígeno químicamente diferente. Las Ig, son proteínas producidas por las células plasmáticas de las que, principalmente, distinguimos 5 clases: IgM, IgG, IgA, IgD y la IgE. La respuesta inmune también puede considerarse primaria o secundaria, ya que la primera vez que entra el agente patógeno, es fagocitado, llevado a los ganglios linfáticos y reconocido por los linfocitos que estimulan la aparición de IgG. pero si además, el organismo vuelve a entrar en contacto con este agente, se produce la respuesta secundaria que es más intensa y duradera que la primaria, sintetizándose la IgG. Los seres humanos presentan varios tipos de inmunidad. 1.1. INNATA. Dentro del sistema inmunológico innato, encontramos las barreras naturales que forman parte de nuestro organismo, así como las barreras humorales, químicas y celulares. - Barreras naturales: dentro de este grupo, las barreras pueden ser mecánicas, por arrastre como las lágrimas o la orina; químicas, como las sustancias segregadas por la piel o las que encontramos en la saliva o el ácido gástrico; 60 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos y biológicas como los microorganismos presentes en la flora gastrointestinal o en el tracto genitourinario. - Barreras humorales y químicas: · La inflamación: producida por sustancias liberadas por las células dañadas. Estas sustancias se conocen como eicosanoides y citocinas y son responsables de los síntomas de inflamación como el hinchazón y el enrojecimiento, además de la fiebre y de que las células del sistema inmune lleguen a la zona dañada para su reparación. · sistema del complemento: forma parte de la respuesta inmune como parte del componente humoral, complementando la destrucción de los patógenos que comienzan los anticuerpos. Está formado por más de 20 proteínas que se acoplan a la superficie de los microorganismos que pueden estar unidos o no a los anticuerpos. tras esta unión, atrae a las células inmunitarias y produce una rápida destrucción del antígeno. - Barreras celulares: de las que forman parte las células fagocitarias de gérmenes; las células mediadoras que liberan sustancias que favorecen la acción de las células inmunitarias; y las proteínas defensoras como el sistema del complemento. células fagocitarias células mediadoras proteínas defensoras Macrófagos Neutrófilos Eosinófilos Basófilos plaquetas Mastocitos Interferón Lisocima complemento transferrina 1.2. ADQUIRIDA. • Natural: – Activa: derivada de la presencia de anticuerpos tras haber sufrido cualquier enfermedad o infección. se basa en la memoria inmunológica de las células del sistema inmune. – Pasiva: se refiere a la inmunidad de corto plazo que proporciona la madre a su hijo mediante el paso de IgG a través de la placenta. también contiene anticuerpos la leche materna. Esta inmunidad puede durar de unos días a algunos meses. EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 61 • Artificial: – Activa: a través de la vacunación, que consiste en la introducción de un agente patógeno. sin causar la enfermedad, estimula al sistema inmunológico, produciendo las reacciones anteriormente explicadas y quedando el individuo inmunizado gracias a la memoria inmunológica de los linfocitos, que “recordarán” al agente patógeno en el caso que volviera a entrar en el organismo. – pasiva: mediante la administración de anticuerpos ya preformados, normalmente se consiguen a través de animales como el caballo o el cerdo. 2. ALERGIAS ALIMENTARIAS se denomina alergia alimentaria a la reacción adversa que se produce en el organismo tras la ingestión de un alimento o componente del mismo, que es bien tolerada para la mayoría de las personas, y que está mediada por el sistema inmune. Esta sustancia, que normalmente es inocua, pero que el sistema inmunológico percibe como dañina, se denomina alérgeno. En otras palabras, podemos decir que es un “grupo de síntomas que ocurre, de manera local, en el aparato gastrointestinal o en órganos distantes, a causa de una reacción inmune mediada por la IgG, con la ingestión de alimentos o aditivos alimentarios”. El término hipersensibilidad se refiere a que la sensibilidad hacia el antígeno es exagerada y por tanto la respuesta es dañina para el organismo. El alérgeno suele ser una proteína de un alimento con el que el organismo entra en contacto por ingestión. La primera vez que se ingiere, el organismo produce IgG específicas contra alguna proteína del alimento. Las siguientes veces que se ingiere el alimento, estos anticuerpos reaccionan, lo que provoca la producción por parte de los mastocitos de histamina, leucotrienios o prostaglandinas que son las sustancias mediadoras que dan lugar a los síntomas alérgenos. Los mastocitos son células mediadoras que se encuentran en la superficie de la piel, en la mucosa del aparato respiratorio e intestino y en los ojos, de ahí la localización de los síntomas. A este tipo de respuesta se le denomina reacción de hipersensibilidad tipo I o inmediata aunque otros mecanismos involucrados, según la clasificación de reacciones de hipersensibilidad de Gell y cooms son los siguientes. 2.1. TIPOS DE HIPERSENSIBILIDAD. - TIPO I. Hipersensibilidad inmediata, alergia atópica o reacción anafiláctica: son las reacciones mediada por la IgG. son de instauración inmediata. se deben a la liberación masiva de mediadores inflamatorios: histamina, triptasa, prostaglandinas, leucotrienios, factor activador de las plaquetas, etc. Estas 62 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos sustancias producen vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, contracción del músculo liso, etc. son liberadas por basófilos y mastocitos tras la unión de las IgG con los antígenos y producen síntomas como urticaria o hipotensión, y a nivel gastrointestinal, espasmo de la musculatura. - TIPO II. Hipersensibilidad por anticuerpos citotóxicos: son reacciones mediadas por la interacción de los antígenos con los anticuerpos de tipo IgG e IgM preformados. como consecuencia se activa el sistema del complemento. Los ejemplos más importantes de este tipo de hipersensibilidad están relacionados con las reacciones hemolíticas como las reacciones posttransfusionales y las eritroblastosis fetal en las que los anticuerpos reaccionan contra los antígenos de superficie de las células sanguíneas pudiendo llegar a destruirlas. - TIPO III. Hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos: los inmunocomplejos son uniones entre anticuerpo y el antígeno que puede ser patógeno según sus características fisicoquímicas. Estos se forman por varias causas: – por exceso de anticuerpos, en cuyo caso los anticuerpos se precipitan principalmente en articulaciones. – por exceso de antígenos el complejo puede circular más fácilmente y causar lesiones en varios tejidos. Dependiendo de su tamaño puede ser eliminado por la orina, aunque debido a su gran calibre suelen ser fagocitados directamente o llevados al hígado para ser fagocitados por monocitos y macrófagos. Al igual que las reacciones anteriores, los anticuerpos implicados son las IgG o IgM, pero en las reacciones de tipo III, el antígeno es soluble. - TIPO IV. Hipersensibilidad retardada: es el único tipo de reacción que está mediado por linfocitos t o sensibilizados y no por anticuerpos. Esta reacción se caracteriza por la llegada al foco de un gran número de células, principalmente fagocitos. El ejemplo más claro es la reacción de Mantoux, prueba diagnóstica que se realiza para comprobar el contacto con el bacilo tuberculoso. Una semana después de haber tenido contacto con el patógeno, se produce la sensibilización de los linfocitos. Durante la realización de la prueba, se inyecta el antígeno y tras 48-72 horas como máximo, aparecerá en la zona un granuloma causado por el depósito de fibrina junto a los monocitos y linfocitos t extravasados. EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 63 2.2. FACTORES PREDISPONENTES. Aunque cualquier alimento puede provocar una reacción alérgica, existen factores que favorecen, que sean un grupo de ellos los que más frecuentemente actúen como alérgenos. - La importancia alergológica del propio alimento, es decir, la capacidad que tiene él mismo de producir una reacción de hipersensibilidad. - La edad de introducción de los alimentos en la dieta. Así, la mayor incidencia de reacciones adversas se dan en la edad en la que se comienza a consumir el alimento, por los que los primeros contactos son fundamentales en el estudio de las alergias alimentarias. se recomienda no dar leche entera ni derivados hasta el año de vida, y no introducir los frutos secos, pescado ni mariscos hasta los 3 años de edad. sin embargo puede ocurrir que haya habido contactos previos que hayan pasado desapercibidos, por ejemplo, a través de la placenta materna o por contacto ambiental. también se ha demostrado, que contactos esporádicos con un período de tiempo amplio entre ellos son más predisponentes que pequeñas exposiciones de forma continuada. - presencia de otras sensibilizaciones no alimentarias pero que puedan ser un factor predisponene para alergias alimentarias. Esto se conoce como alergenicidad cruzada y ocurre por ejemplo, con algunos pólenes: · polen de ambrosía: melón y plátano. · polen de abedul: manzana, pera, kiwi, apio, zanahoria, avellana y patata. · polen de artemisa: pipas de girasol. · Látex: aguacate, kiwi y plátano. también ocurre entre alimentos, es decir, los alimentos se pueden reunir en familias, en las cuales, si es alérgico a un alimento, es recomendable que no ingiera los demás. Algunos de estos grupos que se asocian son los siguientes: · carne de res, cerdo, cordero, chivo, caballo; leche procedente de estos animales. · pollo, pato y ganso. · Almejas, ostras y mejillones. · Langosta, camarón, calamar y cangrejo. · Manzana, pera y membrillo. · Melón, calabaza y sandía. · coco y dátiles. · Alcachofa y lechuga. 64 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos · Espárragos, cebolla, cebollinas y ajo. · Remolacha y espinacas. · col, brócoli, coles de Bruselas, coliflor, berros y rábanos. · Lima, limón, naranja y mandarinas. · Aguacate, laurel y canela. · cebada, maíz, avena y arroz. · ciruela y almendras. · chocolate, coco y cola. · Anís, zanahoria, apio, cilantro, perejil, eneldo y comino. · Menta, hierbabuena y romero. · pimienta, tomate, patata y berenjena. · camomila y pipas de girasol. - Una alta frecuencia del consumo de un alimento también facilita la sensibilización al mismo. Este es el motivo de que por ejemplo, la leche de vaca, sea el alérgeno más importante en el grupo lactante. - La capacidad de repuesta de la IgG, que suele ser más elevada en pacientes con antecedentes familiares, se considera uno de los factores predisponentes más importantes. 2.3. PRINCIPALES ALÉRGENOS. todos los alimentos poseen capacidad alergénica, sin embargo, algunos provocan respuestas inmunológicas en la mayoría de los consumidores, mientras otros, solo afectan a determinados pacientes. No importa el tratamiento al que se sometan los alimentos, crudos o cocidos provocan la reacción adversa en la persona alérgica. Uno de los problemas de los pacientes alérgicos y de los preparadores de dietas para los mismos, es reconocer la presencia de éstos en alimentos preparados y evitar componentes como los saborizantes, colorantes, emulsionantes con una vaga descripción. Además otros alimentos como el aceite, ampliamente utilizado en cocina, fácilmente actúa de vehículo de contaminantes. A continuación se enumeran los alimentos que más frecuentemente causan reacciones adversas. EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 65 origen animal origen vegetal otros - carnes: vacuno, cerdo y aves. - Lácteos: vaca, oveja y cabra. - Huevos. - pescados: merluza, bacalao, lenguado, gallo, atún, bonito, caballa, sardina, boquerón, salmón y trucha. - crustáceos: langosta, cigala, gamba, nécora, etc. - Moluscos: mejillón, almeja, ostra, calamar, sepia, pulpo y caracol. - Gramíneas: arroz, centeno, maíz, trigo, etc. - Leguminosas: judía, lenteja, garbanzo, haba, almorta, soja, cacahuete, etc. - Hortalizas: alcachofa, escarola, girasol, endibias, lechuga, manzanilla, coliflor, repollo, ajo, cebolla, puerro, patata, pimiento, tomate, apio, perejil, zanahoria, etc. - Frutas: albaricoque, melocotón, cereza, ciruela, fresa, manzana, almendra, avellana, castaña, bellota, melón, sandia, pepino, limón, mandarina, naranja, pomelo, plátano, kiwi, etc. - Hongos: levaduras, setas y trufas. - Infusiones, condimentos y especias: café, quina, té, tila, hierbabuena, - menta, orégano, poleo, etc. - Miel, jalea real y polen de abeja. Dentro de este amplio grupo de alimentos, una serie de ellos, son los responsables de la mayoría de las reacciones adversas comprobadas. por ejemplo, se estima que el 73% de alergias son causadas sólo por el huevo, el cacahuete y la leche; el 60% son causadas por el huevo, la leche y el pescado; y en hasta un 90% de las reacciones son protagonistas, además de los alimentos citados anteriormente, las almendras, la soja, y el trigo. 2.3.1. El huevo. Junto a la leche de vaca es el alérgeno alimentario más frecuente, especialmente en la población infantil. Las principales proteínas alergizantes de la clara de huevo son la ovoalbúmina y el ovomucoide. Éstas pueden desnaturalizarse fácilmente por el calor por lo que algunos alérgicos podrán tolerarlas si la desnaturalización es intensa. Esta alergia suele aparecer a los 2 años y desaparecer entre 2 y 5 años. El problema es evitar su ingestión ya que hay numerosos alimentos que lo contienen como emulsificador y coagulante. Incluso, sus proteínas están presentes en vacunas víricas como la de la gripe, la vacuna triple vírica, o la vacuna de la fiebre amarilla. 66 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos Algunos alimentos que se deben evitar son los siguientes: - salsa bearnesa. Mayonesa. ponche de huevo. Macarrones. Mazapán. Bombones. turrón. 2.3.2. Leche de vaca. Es la más frecuente en niños y bebes con una prevalencia de hasta un 7,5%. La alergia se produce como reacción a las proteínas de la leche de vaca (pLV). Dentro del grupo de proteínas que componen la leche, se consideran las más alergénicas a la betalactoglobulina, seguida de la caseína y la alfalactoalbúmina. La caseína es de gran tamaño, por lo que sí la leche está hidrolizada, facilita la digestión de la misma. si estás esterilizada o evaporada, también disminuye su alergenicidad, sin embargo, los productos fermentados y pasteurizados si la conservan. como sustitutivo de la leche de vaca en la dieta, se suele utilizar la de soja, aunque es importante aumenta el consumo de alimentos como las sardinas, el salmón, las espinacas enlatadas para mantener los niveles de calcio en la dieta. Alguno de los alimentos que se deben evitar son los siguientes: - Mantequilla. caramelo. Queso. Requesón. Natillas. yogur. Helado de crema. también es importante comprobar el etiquetado de los alimentos y no introducir en la dieta los alimentos que contengan lactoalbúmina, betalactoglobulina, fosfato de lactoalbúmina, caseína, lactulosa o caseinatos. 2.3.3. Frutos secos. suele comenzar a una edad temprana y prolongarse durante toda la vida. se considera una de las alergias más peligrosas, ya que los síntomas por leve que sea el EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 67 contacto pueden llegar a ser fatales. tanto es así, que las personas sensibilizadas deberán llevar consigo adrenalina para contrarrestar los síntomas en caso de contacto. En España el alérgeno más común es la almendra, y no como en Estados Unidos, que es el cacahuete. se supone que esto sucede por la frecuencia de consumo. Además lo que ocurre con el cacahuete es que se encuentra “escondido” en muchos alimentos. Los que se deben evitar son los siguientes: - pastel de queso. Dulce de chocolate. Helado de crema. salsas. Mole. comida china. Mazapán. turrón. Aceite de cacahuete. Harina de cacahuete. Mantequilla de cacahuete. Nueces. 2.3.4. Pescado y marisco. Los alérgenos del pescado son las proteínas del sarcoplasma muscular, y frecuentemente, el Anisakis, que como estudiamos con anterioridad, puede infectar a casi todas las clases de pescados. Esta alergia suele durar toda la vida. Los que suelen provocar sensibilización en el organismo son los gádidos como el bacalao, merlúcidos como la merluza y los peces planos. Dentro del grupo de los crustáceos, la gamba y los sucedáneos son los alimentos que más problemas provocan. La alergia que producen los cefalópodos y los crustáceos es muy severa pero poco frecuente, y es más fácil eliminarlos de la dieta. 2.3.5. Cereales. Debido a su bajo contenido proteico, los cereales no se consideran alérgenos muy importantes. sin embargo, el trigo, puede provocar alergias gracias a sus fracciones gluteínicas y globulínicas. cuando se padece alergia al trigo, se deben evitar alimentos como los siguientes: - Harina: que puede ser de trigo, para pan o para pastel. 68 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos - couscous. pan de trigo. salvado de trigo. semillas de trigo. 2.3.6. Carnes. Al igual que la leche de vaca la carne de vaca contiene albúmina bovina y gammaglobulina por lo que presentan reactividad cruzada. Lo positivo de estas proteínas es que son termolábiles, es decir, que si la carne está bien cocinada es mejor tolerada. La carne que más frecuentemente ocasiona alergia es la de cerdo. 2.3.7. Legumbres. La mayoría de las alergias que producen se relacionan con su contenido proteico. Aunque no son alimentos muy alérgenos. La soja es la leguminosa que más reacciones adversas produce. El problema que presenta es que se usa como emulgente en la harina de trigo, bajo el nombre de lecitina por lo que es más difícil eliminarla de la dieta. se suele emplear como aditivo en la elaboración de alimentos como los siguientes: - Mayonesa. - chocolates. - Bollería. 2.3.8. Frutas. son las responsables de la mayoría de los casos de alergia en los adultos españoles. Las que más comúnmente causan estas reacciones son: - Melocotón. Kiwi. Aguacate. papaya. plátano. Fresas. Frambuesas. Grosellas. Los cítricos son las frutas que presentan menos poder alérgeno. Las frutas están muy relacionadas con las reacciones cruzadas. Las porfilinas son unas proteínas presentes EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 69 en muchas plantas y son causantes de estas reacciones, como por ejemplo, ocurre con el avellano que presenta porfilinas comunes con la avellana; o el apio, la zanahoria y la patata, que se relacionan con el polen de abedul y la Artemisa. Al igual que los alérgenos de la carne, los de las frutas también son termolábiles. 2.3.9. Otros. - Hortalizas: con poca frecuencia ocasionan reacciones no inmunológicas. El apio, el pepino y la zanahoria, se asocian con el polen de abedul y de Artemisa. - Especias: la más alergénica es la mostaza. - Quesos madurados: cuando nuestro cuerpo utiliza las proteínas de estos quesos, aparece una sustancia llamada tiramina que favorece la aparición de alergias. - Miel: puede provocar alergias bien por sus propias porciones proteicas; por la presencia en ella de polen o por estar contaminada con veneno de la abeja. - Aditivos: los más peligrosos son los colorantes, conservantes y antioxidantes. 2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Existe gran número de manifestaciones clínicas, aunque las más frecuentes son las que afectan al aparato digestivo, respiratorio y a la piel. - Manifestaciones respiratorias: asma, tos, neumonía, otitis, bronquitis, mucosidad clara abundante, congestión nasal, estornudos, sibilancias e inflamación de la garganta. - Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas o estreñimiento (más propio de la alergia a la leche de vaca), hemorragia intestinal, reflujo y prurito (picor) oral o faríngeo. - Manifestaciones cutáneas: urticaria, prurito, erupciones, enrojecimiento, inflamación de labios, síndrome de alergia oral (prurito oral, hinchazón de boca, lengua, cara o garganta), dermatitis por contacto, dermatitis atópica o eczema (lesión de la piel que se caracteriza por piel seca, descamación y color rojo). - Manifestaciones renales: enuresis (emisión involuntaria de orina), cistitis (inflamación aguda o crónica de la vejiga), proteinuria (elevados niveles de proteínas en la orina), etc. - Manifestaciones hematológicas: anemia hipocroma (reducción en la concentración de hemoglobina dentro de cada hematíe), trombocitopenia 70 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos (número de plaquetas por debajo de lo normal), púrpura (un tipo específico de trombocitopenia), eosinofilia (cantidad anormalmente elevada de eosinófilos). - Manifestaciones neurológicas: migraña, hiperreactividad y trastornos del sueño. - Manifestaciones cardiovasculares: arritmias, coronariopatías, vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos). - Manifestaciones sistémicas: shock anafiláctico o shock generalizado grave 2.5. DIAGNÓSTICO. En la actualidad, se aplican varias técnicas para confirmar la existencia de una alergia alimentaría. En el diagnóstico es fundamental tanto la historia clínica como determinar la relación entre la toma de un determinado alimento y los síntomas derivados de ésta. El primer paso es una revisión detallada de la historia clínica donde se estudiarán los antecedentes, los signos y síntomas que presenta el paciente que suelen ser de aparición rápida. A esto contribuirá una exhaustiva exploración física. A continuación se llevan a cabo una serie de pruebas: - prick o punción cutánea aplicando un extracto diluido del alimento que se sospecha es el alérgeno. Éste se sitúa sobre la piel del paciente y a continuación se punciona la zona. Los resultados se obtienen unos 15 minutos después de la prueba, y será positiva si aparece una roncha mayor o igual a 3mm. Este suele ser el método de elección para confirmar un diagnóstico de alergia. - Hay varias clases de test sanguíneos que se utilizan como diagnóstico de alergias alimentarias: – Determinación de IgG en el suero del paciente, paro lo que se realiza una extracción sanguínea del paciente. Este método se puede utilizar cuando no se puede utilizar el método anterior debido a que el paciente presente dermatitis atópica. – El test de RAst (Radio alergo sorbent test) mide los anticuerpos específicos que aparecen debido a las sustancias alimentarias en prueba. para ello se mezclan las muestras de sangre del paciente con extractos de los alimentos sospechosos. – otro test es el de ELIsA que determina la presencia de anticuerpos IgG que el organismo desarrolla frente a un alimento que ha sido purificado con anterioridad. - La dieta de eliminación/reintroducción consiste en eliminar de la dieta los posibles alérgenos e ir introduciéndolos poco a poco estudiando la EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 71 sintomatología que va apareciendo. Este método diagnóstico se basa en el hecho de que al eliminarlos de la dieta durante 1-4 semanas, el paciente se vuelve muy sensible y al volver a ingerirlos se hacen evidentes los síntomas. Los posibles alérgicos se van introduciendo uno a uno, cada cual con dos días de diferencia. Una vez identificado, se eliminan de 4-5 meses y después, según el tipo de alergia, bien se consumirán los alérgenos en pequeñas cantidades de vez en cuando o bien se eliminarán definitivamente durante un largo período de tiempo. Los alimentos con los que trabajaremos más comúnmente en este tipo de dieta son los siguientes: · cordero. · Arroz. · Agua. · pollo y patatas (si no se sospecha de estos debido a los hábitos alimentarios del paciente). · Brécol, coliflor, repollo cocido, zanahoria, etc. · peras y manzanas. Además de los alérgenos más frecuentes citados con anterioridad, se deben eliminar todos los productos envasados, café y derivados, el tomate o el chocolate. Este método puede provocar reacciones muy peligrosas por lo que debe ser supervisado en todo momento. - Uno de los métodos más fiables es el ensayo controlado a doble ciego contra placebo (DBpcFc) en el que el alérgeno se introduce en la comida sin que el paciente ni el alergista conozcan el alimento a estudio. Es muy útil para comprobar si un paciente continúa al cabo del tiempo teniendo alergia a un determinado producto. 2.6. TRATAMIENTO. El único tratamiento de tipo etiológico que existe es la eliminación de la dieta del alérgeno, aunque hay posibilidad de volver a tolerar el alimento. Esto depende del tipo de alergia. Existen dos tipos: - Alergias cíclicas: el paciente sufre reacciones alérgicas si el alimento se consume en grandes cantidades, pero se puede ir tolerando en pequeñas tomas y de forma ocasional. - Alergias permanentes: el paciente es incapaz de tolerar el alérgeno por lo que se suprimirá del todo de la dieta. En algunas ocasiones se puede volver a introducir al cabo de un largo período sin consumirlo. 72 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos En el caso de que las alergias sean múltiples es imprescindible valorar la dieta y cumplimentarla con alimentos que aporten los nutrientes que puedan verse disminuidos al eliminar los alérgenos. Además de ser muy cuidadoso con los preparados en los que puedan aparecer “escondidos” los alimentos no deseados. también es fundamental, hacer un seguimiento por parte de los profesionales de la sensibilización que presentan los pacientes. 3. INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS se denomina intolerancia alimentaria a la “reacción adversa que se produce en el organismo tras la ingesta de un determinado alimento o compuesto del mismo”. se diferencia de la reacción alérgica en que afecta principalmente al metabolismo y no al sistema inmunológico, aunque se pueden formar anticuerpos IgA en el primer contacto y anticuerpos IgG en la toma sucesiva. 3.1. TIPOS DE INTOLERANCIAS. - Enzimática: el paciente presenta un déficit de la enzima que participa en la digestión del alimento o compuesto al que tiene intolerancia. Es el caso de los intolerantes a la lactosa, que padece un déficit de lactasa, que es la enzima que digiere el azúcar de la leche. - Farmacológica: el paciente consume grandes cantidades de sustancias que afectan a los vasos sanguíneos como es el caso de la histamina, serotonina, feniletilamina, tiramina y dopamina. Los síntomas como el dolor de cabeza o las diarreas aparecen tras el consumo de alimentos que los contienen como el chocolate, el vino tinto, el queso, las fresas, el café, los plátanos, los embutidos, las habas o algunos cítricos. - Indeterminada: relacionada con el uso de aditivos y otros productos usados en el tratamiento del alimento. 3.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Los síntomas a los que da lugar la intolerancia alimentaria por orden de frecuencia son los siguientes, aunque dependiendo del tipo de intolerancia, presentarán un cuadro propio. trastornos gastrointestinales: dolores abdominales, constipación, diarrea, hinchazón, síndrome del colon irritable. - Manifestaciones dermatológicas: acné, eczema, psoriais (enfermedad crónica de la piel que produce lesiones escamosas), urticaria y picor. EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 73 - Manifestaciones psicológicas: ansiedad, letargia, depresión, fatiga, náuseas y hiperactividad (principalmente en niños). - Manifestaciones respiratorias: asma, rinitis y dificultad respiratoria. En estos casos se puede solapar con un proceso alérgico. - Manifestaciones neurológicas: dolor de cabeza, migraña, mareo y vértigo. - otros: artritis, fibromialgia (dolor y rigidez en músculos, tendones y tejido blando) y articulaciones inflamadas. 3.3. DIAGNÓSTICO. para el diagnóstico de las intolerancias alimentarias se utilizarán los mismos métodos que para el diagnóstico de las alergias. Estos son: - pruebas cutáneas. - test sanguíneos: RAst y ELIsA. - Dietas basadas en eliminación de alimentos. - prueba de estimulación alimentaria a doble ciego. Las pruebas para detectar la producción de IgE. específicas, no se utilizan, ya que serán siempre negativas. Existe un test denominado Dria, que mide la pérdida de fuerza muscular tras el contacto de la mucosa sublingual con una secuencia de pequeñas dosis del alimento sospechoso de causar la intolerancia. Aunque sus resultados se consideran discutibles. 3.4. TRATAMIENTO. como algunas veces resulta realmente difícil distinguir entre una alergia alimentaria genuina y una intolerancia alimentaria, el tratamiento de ambas es a menudo similar. El tratamiento etiológico consistirá en la eliminación del alimento causante de la sintomatología clínica, al igual que sucede en la alergia. para ello es importante tener en cuenta una serie de factores: - conocer las fuentes de este alimento que pueden pasar inadvertidas, por ejemplo en alimentos preparados. - controlar la reactividad cruzada entre alimentos, y alimentos y plantas. Una vez eliminado el alimento, la dieta debe ser revisada por un profesional que valore si existe la necesidad de suplir los alimentos restringidos, especialmente en el caso de menores. 3.5. INTOLERANCIAS COMUNES. Las intolerancias más comunes, son la intolerancia a la lactosa y la intolerancia al gluten, aunque también se presentan otras como la intolerancia a la fructosa. 74 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 3.5.1. Intolerancia a la lactosa. La intolerancia a la lactosa se debe al déficit de lactasa que es una disacaridasa que se encuentra en el intestino y cuya función es hidrolizar la lactosa en azúcares más simples llamados glucosa y galactosa que son fácilmente digeribles. cuando no hay suficiente lactasa, la lactosa llega íntegra al colon donde es degradada por la flora intestinal produciendo gases y ácidos grasos de cadena corta lo que provoca el cuadro clínico. Aunque existen personas sintomáticas con déficit de lactasa, sólo las personas que presentan manifestaciones físicas son consideradas como intolerantes. Existen dos tipos de intolerancia a la lactosa: - Primaria o genética: la actividad de la lactasa va disminuyendo a partir de los 3-7 años. Normalmente, los pacientes no experimentan los síntomas hasta tiempo después. Esta intolerancia es progresiva y permanente. - Secundaria: es la que se da con más frecuencia. Existen ciertas enfermedades digestivas y lesiones del intestino delgado que pueden provocar la intolerancia por alterar la superficie de absorción. La gastroenteritis, enfermedad de crohn, la Giardia Lamblia, la celiaquía o el alcoholismo son algunos de los procesos que dan lugar a los mismos síntomas de la intolerancia a la lactosa incluso en personas que la toleran y es que la lactasa es muy vulnerable ante cualquier agresión y después de la misma, tarda mucho en volver a los valores normales. Este tipo de intolerancia es transitoria y recuperable. La lactosa es un disacárido que está presente en la leche de todos los animales en mayor o menor medida, desde la del elefante, que es la que más lactosa presenta (7,4 g/100 ml) hasta la del delfín (0,9 g/100 ml). Especie animal contenido en lactosa g/100ml oveja 5,8 Vaca 4,8 cabra 4,2 Los productos que contienen lactosa son la leche y todos sus derivados aunque no todos contienen la misma cantidad. Así, la mantequilla o el queso contienen menos cantidad que la leche. Los lácteos mejor tolerados son los yogures y los quesos curados. Es fundamental evitar los alimentos en los que se puede encontrar lactosa en pequeñas cantidades. para identificarlos, se debe controlar el etiquetado de los alimentos y no consumir aquellos que contengan suero, cuajada, sólidos secos de leche y leche en polvo no grasa, aunque se presenten como productos no lácteos. Alguno de estos productos son: EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 75 - comida en polvo. saborizantes. Bebidas de desayuno. carnes. Aliños. productos horneados como el pan. cereales. caramelos. Galletas y otros preparados. sopas. Además la lactosa también se usa en la fabricación de medicamentos. La principal manifestación que se produce tras la ingestión es una diarrea acuosa y muy ácida lo que también produce irritación perianal. otras manifestaciones que la acompañan son los siguientes: - Ruidos intestinales. Dolor abdominal. Distensión abdominal. Náuseas. Retortijones. Hinchazón. Gases. Los síntomas comienzan de 30 minutos a 2 horas después. La gravedad del cuadro depende no sólo de la cantidad de lactosa consumida sino también de la persona. Muchos individuos intolerantes son capaces de tomar hasta un vaso de leche sin presentar el cuadro clínico. Los métodos más usados para el diagnóstico de la intolerancia son el test de tolerancia a la lactosa, el test de hidrógeno en aliento, el test de acidez en deposiciones y la biopsia intestinal. - Test de tolerancia a la lactosa: en condiciones fisiológicas, cuando la lactosa se hidroliza a glucosa y galactosa, esta última es convertida en glucosa por el hígado y pasa al torrente sanguíneo. Es decir, que cuando tomamos algún alimento rico en lactosa, durante las 2 horas siguientes de la ingesta se produce un aumento de glucosa en sangre. si esto no ocurre es porque la lactosa no se hidroliza, por lo que el paciente es intolerante. En este hecho se basa la prueba diagnóstica que consiste en suministrar 100 g de lactosa en ayunas y tomar 3 muestras de sangre a los 30, 60 y 120 minutos. 76 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos - Test de hidrógeno en aliento: cuando la lactosa no es digerida y pasa al colon, es fermentada y se produce hidrógeno que pasa desde el torrente sanguíneo a los pulmones. El paciente toma una solución rica en lactosa y a intervalos de tiempo sopla en bolsas herméticas donde se recogen las muestras. - Biopsia intestinal: se introduce un endoscopio (tubo flexible con una óptica) a través de la boca o nariz hacia el intestino y se extrae una muestra de tejido que se analizará en el laboratorio. La medida principal para evitar el cuadro clínico es evitar la ingestión de lactosa. como ya se ha explicado con anterioridad, el nivel de intolerancia depende del paciente, ya que el organismo, en concreto el colon, puede legar a adaptarse al exceso de agua que arrastra la lactosa y sus productos de degradación y que causan las diarreas. En estos casos, para evitar los déficit de calcio, se pueden consumir productos como la leche de bajo contenido en lactosa o el yogur, los preparados comerciales de leche poco hidrolizada o con altos hidrolizados, de caseína, suero, o soja, o en los que tras calentar la leche se les añade lactasa, lo que reduce la cantidad de lactosa en un 90%. otra medida para evitar la aparición de síntomas en el caso de que la intolerancia no sea muy acusada, es repartir la leche diaria en varias ingestas cuya cantidad dependerá del paciente. Alguno de los alimentos que podemos incluir sin problema en la dieta de este tipo de intolerante son los siguientes: - patatas. Hortalizas. Verduras. Frutas. Harinas. sémola. carnes. pescados. 3.5.2. Intolerancia al gluten. La intolerancia al gluten o celiaquía es un trastorno alérgico-inmunitario que se produce tras la ingestión de un alimento que contenga gliadina, una proteína vegetal llamada gluten. si el paciente lo consume, da lugar a una inflamación crónica de la parte proximal del intestino delgado, lo que disminuye la absorción de nutrientes y da lugar al cuadro clínico. Esta enfermedad es de origen desconocido y tiene un fuerte componente genético, de manera que del 5 al 10% de los parientes de primer nivel de pacientes celiacos, pueden EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 77 desarrollar esta intolerancia, lo que ocurre es que los síntomas pueden desaparecer durante la niñez o adolescencia y volver en la edad adulta. otra posibilidad es que aparezca en la edad adulta como consecuencia de algún tipo de desencadenante como la sobreexposición al trigo, un embarazo u operación o algún tipo de infección. Dependiendo del tipo de manifestaciones que provoque, podemos distinguir entre varios tipos de celiaquía: - Sintomática: existen síntomas y las pruebas diagnósticas confirman la intolerancia. - Subclínica: no existen síntomas, pero las pruebas diagnósticas son positivas. - Latente: pueden consumir gluten en momentos determinados sin que esto desencadene el cuadro clínico. - Potencial: presentan predisposición genética. En cualquiera de los casos, desde el momento de la aparición es permanente. El gluten es una proteína que se encuentra en los alimentos que se enumeran a continuación: - cereales: trigo, cebada, centeno, avena, pan común, pan de centeno, pan de miga, pan de especies, pan grillé, biscotes, copos de avena y couscous. - sopas de sobre. - Galletas. - pastelería: bollos, tartas, turrón, mazapán, bombones, chocolates en polvo, crema para extender. - pastas. - sémola. - cárnicos: carnes enlatadas, fiambres, patés, salchichas, charcutería. - Bebidas: cerveza, café instantáneo, infusiones de cereales, leches malteadas. - cacaos: chocolate y sucedáneos. - Lácteos: leche con agregados de harinas, yogures con frutas, flanes, natillas, queso fácil de extender y quesos azules. - pescados empanados. - Frutas en conserva del comercio. Existen otros alimentos o compuestos como los siguientes, con los que los intolerantes deben de tener especial cuidado porque pueden presentar gluten. - congelados. 78 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos - Frutos secos o fritos en harina y sal. Rebozados. croquetas. Medicamentos. Alimentos procesados en general. tricale. Almidones modificados (del H-4381 al H-4395). Amiláceos. Espesantes. Fécula. Harina. proteína vegetal. sémola. tras la ingesta de alguno de estos alimentos se produce una atrofia de las vellosidades de la mucosa intestinal que da lugar a una larga lista de manifestaciones clínicas: - Diarrea: es el principal síntoma, es constante, abundante y las deposiciones son grasientas (esteatorrea) y malolientes. - Molestias abdominales. - Vómitos. - Meteorismo. - Fatiga crónica. - Debilidad. - pérdida de peso. - Dolor y debilidad en los huesos. - Dolores de cabeza. - carencias nutritivas de hierro, vitamina B12 y vitamina D. Estos síntomas son muy variables de un paciente a otro. Durante la infancia además de algunos de los anteriores, presenta los siguientes síntomas: - Náuseas. Anorexia. Irritabilidad, dislexia, hiperactividad, autismo. Fragilidad en el pelo. Fallo del crecimiento. Defectos del esmalte dental. EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 79 La mala absorción de los alimentos puede originar anemia y raquitismo. otra característica de la aparición de los síntomas es que puede ocurrir varios meses después de la ingesta, lo que hace más difícil el diagnóstico, y además, provoca la creencia del paciente de que se ha solucionado la intolerancia, por lo que puede descuidar la dieta. para el diagnóstico de la celiaquía era necesario según la sociedad de Gastroenterología y Nutrición pediátrica (EspGAN) una serie de pasos conocidos como los criterios de Interlaken que consistían en la realización de 3 biopsias: en el momento en que se presentan los síntomas, durante el tratamiento dietético y tras la reintroducción del gluten al cabo del tiempo. En la actualidad solo se realiza una única biopsia, ya que con el seguimiento de los síntomas y la realización de los test se confirma el diagnóstico. Una vez diagnosticada la enfermedad comenzará el tratamiento que se basará en una serie de medidas dietéticas. Aunque existen algunos pacientes que han vuelto a tolerar el gluten lo normal es que la intolerancia sea de por vida, por lo que la medida a seguir será la implantación de una estricta dieta en la que no exista ni la menor cantidad de gluten. Así pues es de vital importancia, no sólo que el intolerante no consuma los productos con gluten, sino que evite los alimentos y las sustancias sospechosas de contenerlo, que hemos enumerado anteriormente, y también determinados medicamentos que contienen gluten en su composición. para ayudar al celiaco con su dieta, se suele facilitar una lista de alimentos que no contienen gluten, aunque lo adecuado es que se revise el etiquetado de los productos consumidos. Además, cada vez existen más productos especiales elaborados especialmente para los intolerantes al gluten, que están al alcance de los consumidores, y se comercializan bajo un símbolo que los distingue. A continuación, se nombran una serie de alimentos que los celiacos pueden incluir en su dieta por no contener esta proteína. - Leche, yogures, quesos, y demás derivados: aunque estos productos son pocos recomendables al inicio del tratamiento o en otras situaciones en las que el intestino se presenta dañado. - carne. - pescado y marisco: todos los pescados, frescos y ahumados. - Huevos. - Vegetales: naturales y congelados. - Fruta: fresca y en almíbar, zumos y frutos secos. - Legumbres. - Hortalizas. - Arroz, maíz, sorgo, soja, tapioca, pastas y pan sin gluten. - productos de bollería, postres preparados y helados sin harina. 80 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos - Aceite, mantequilla y margarina. Féculas: patata, puré, chips. sal. Vinagre. Azúcares: miel, azúcar, vainilla, jaleas, mermeladas, caramelo líquido. salsas: mayonesa, ketchup, salsa tártara. Bebidas: agua, te, café descafeinado y de malta, bebidas gaseosas. para mejorar la textura de los alimentos, existen trucos como el uso de goma xantano, goma guar y metil celulosa. En general, la dieta del celiaco debe se una dieta normocalórica y equilibrada, con unas proporciones aproximadas a las siguientes: EJEMPLO DE DIETA PARA EL PACIENTE CELÍACO. (Vct= 1.800 kcal proteínas= 16% hidratos de carbono= 55% lípidos= 30%). • Desayuno: – café con leche: 250 cc. – Azúcar: 5 g. – tostadas sin gluten: 40 g. – Mantequilla: 10 g. – Mermelada: 15 g. • Comida: – Ensalada mixta: tomate, cebolla, aceitunas: 150 g. – Arroz: 80 g. – pollo asado (con hueso): 120 g. – pan sin gluten: 20 g. – Naranja (sin piel): 200 g. – Aceite: 10 cc. • Merienda: – yogur natural: 150 cc. – Azúcar: 5 g. – Galletas sin gluten: 40 g. • Cena: – sopa de tapioca: 20 g. – patatas hervidas: 200 g. – Guisantes: 150 g. EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 81 – – – – pescado a la plancha: 90 g. Melocotón en almíbar: 200 g. pan sin gluten: 20 g. Aceite: 10 g. 3.5.3. Intolerancia a la fructosa. La intolerancia normal a la fructosa o malaabsorción de fructosa se debe a la ausencia o escasez de la proteína que la transporta desde el intestino, por tanto alcanza el intestino grueso. cuando llega al intestino grueso es fermentada produciendo gases como el dióxido de carbono y el hidrógeno, y ácidos, que dan lugar a los síntomas. Esto es muy similar a lo que ocurre en la intolerancia a la lactosa. como ocurre con otras intolerancias, los síntomas aparecerán dependiendo de la cantidad de fructosa que se consuma y el nivel de tolerancia del paciente. Las manifestaciones clínicas se basan en la aparición de diarrea, gases, hinchazón y dolor abdominal. para el diagnóstico de esta intolerancia, se utiliza el test de hidrógeno del aliento, en la que el paciente en ayunas, consume fructosa y una hora después se comprueba si hay hidrógeno, lo que se deberá a que la fructosa no fue digerida, con lo cual el paciente es intolerante. El tratamiento dependerá del grado de intolerancia y se basará en una dieta sin fructosa y de bajo contenido en sorbitol, xilitol, y polifructosa, a los que los intolerantes, también suelen ser sensibles. La Intolerancia Hereditaria a la Fructosa o IHF es una afección diferente y congénita cuya causa es la deficiencia de Fructosa 1- Fosfato Aldoasa que es la enzima encargada de metabolizar los productos derivados de la fructosa por lo que se acumulan en el hígado, riñones intestino delgado, lo que da lugar a una disminución de la síntesis de glucosa. Esta es una enfermedad muy grave que provoca un cuadro de hipoglucemia o nivel bajo de azúcar en sangre, además de dolor abdominal, vómitos, y daño progresivo en el hígado. En los niños, los síntomas comenzarán después de la toma: irritabilidad, ictericia, convulsiones, y puede producir incluso la muerte. Esta intolerancia se puede detectar mediante varias pruebas: - test de tolerancia a la fructosa: se le inyecta al paciente fructosa por vía intravenosa y se van midiendo los niveles de glucosa, fructosa y fosfato. - Biopsia de hígado. - Análisis del ácido úrico en sangre. - pruebas de función renal o hepática. - Estudios del azúcar en sangre y de coagulación. 82 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos El tratamiento consiste en una dietoterapia mucho más estricta que en el caso anterior, que debe excluir de forma radical la fructosa, sacarosa y sorbitol. carbohidratos que deben evitar los pacientes con malaabsorción o IHF Fructosa. sacarosa. sirope de arce. sirope de fruta. Azúcar invertido. HFcs. Insulina. Fructo-oligosacáridos y oligofructosa. Lactulosa. Rafinosa. Edulcorantes que deben evitar solo los pacientes de IHF sorbitol (E420) Esteres de azúcar (E473-E474) Esteres de sorbitán (E491-E495) Isomalt (E953) Alimentos que deben evitar los pacientes con malaabsorción o IHF todas las frutas blandas. Judías y habas. Miel. productos ricos el sorbitol: manzanas, peras, uvas, albaricoques, ciruelas melocotón, fresas, frambuesas y grosellas. Edulcorantes que pueden consumir ambos tipos de pacientes Aspartame Acesulfam K sacarina ciclamato taumatín BIBLIOGRAFÍA cervera p, clapes J, Rigolfas R. Alimentación y dietoterapia 3ª Ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1997. Dirección académica: Amelia Rodríguez Martín. Fco Rosés Amat. Dietética y nutrición humana. centros de estudios superiores IUsc. Editora María c. Linder. Nutrición, aspectos bioquímicos, metabólicos y clínicos. Editorial EUNsA. Mahan LK. Nutrición y dietoterapia de Krause. Mexico: McGraw-Hill-Interamericana, 2001. Moreiras o, carvajal A, cabrera L, cuadrado c. tablas de composición de los alimentos. Madrid: Ediciones pirámide, 2001. R. coronas. Manual práctico de dietética y nutrición. EDItoRIAL MÉDIcA JIMs, s.L. EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos 83 84 EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN MANIpULAcIóN DE ALIMENtos y DIEtAs tema 3. Alergias e intolerancias a los alimentos
