análisis del manejo de pacientes con ataque de

emergencias
R
o
1
G
1
A
N
L
ANÁLISIS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ATAQUE
DE P ÁNICO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
L. Martínez Escotet*, H. García Prada***, F. del Busto Prado**,
A. Trigo González*, M. C. González García*, A. Ibarra Peláez*
Servicios de Urgencias y Psiquiatría. Hospital Central de Asturias.
Urgencias. *** S. Psiquiatría.
Resumen
El
8%
*
S. Urgencias.
**
Coordinador de
patologías, el uso adecuado de psicotropos y la
de la población general padece síntomas
expresión de la ansiedad y un
11 %
tiene ansiedad
asociada a sus patologías orgánicas. La crisis de
angustia o ataque de pánico es una manifestación
remisión a un profesional de la salud para el
seguimiento del cuadro clínico.
Palabras clave: Ansiedad. Ataque de pánico. Crisis
de angustia. Urgencia.
súbita y aguda de ansiedad. Se estudian todos los
enfermos atendidos en el servicio de Urgencias del
18
1992 y
pánico (60), con el fin de
Hospital Central de Asturias en el año
diagnosticados de ataque de
observar demanda y calidad de atención de esta
patología en un servicio de urgencias hospitalario. La
edad media es de
36±10 años,
y no hay diferencias
significativas entre sexos y los síntomas más
frecuentes son los cardiovasculares. Para el
diagnóstico se utilizan siempre la historia y
exploración y con gran frecuencia pruebas
complementarias
(72 %)
para descartar otras
patologías.
En un
25%
de casos no son suficientes los datos
recogidos en la historia para el diagnóstico de crisis
de angustia según los criterios de la DSM-IlI-R de
1987. En conclusión, debido a la sensación angustiosa
cecana a la muerte que ocasiona el ataque de pánico,
se consulta con frecuencia en servicios de urgencias.
Estos deberían familiarizarse con este trastorno para
diagnosticar, tratar y orientar a estos pacientes de
forma adecuada. Son necesarias la anamnesis y la
exploración al menos para el despistaje de otras
Correspondencia: L. Martínez Escote!. S. de Urgencias.
Hospital Central de Asturias. C/ Celestino Villamil, s/n.
33006 OVIEDO.
382
Introducción
Los trastornos de ansiedad son muyfrecuentes. Tal
es la magnitud del cuadro que se calcula' que el 8% de
la población general padece síntomas que son la
expresión física de la ansiedad y el 11% tienen mani­
festaciones ansiosas relevantes asociadas a los proce­
sos orgánicos que padecen. Es decir, una quinta parte
de la población presenta síntomas significativos de
angustia.
La diferenciación entre angustia y miedo tiene su
base en criterios objetivos. Cuando el sentimiento
ansioso nace de una amenaza externa identificable en
el ambiente hablamos de miedo. Es decir, este senti­
miento va dirigido hacia un objeto concreto del que el
individuo podría evadirse. La angustia es vivenciada
como indeterminada y carente de objeto. A diferencia
de los animales, que sólo experimentan reacciones
fisiológicas de miedo frente a peligros reales, el hom­
bre es capaz de anticipar la amenaza futura, siendo esa
anticipación la base de la angustia. Hay incluso auto­
resl que establecen diferencias entre ansiedad yangus­
tia, viviéndose la primera como inquietud y sobresal­
to y siendo la segunda más inmovilizante y
sobrecogedora.
La angustia puede ser adaptativa y beneficiosa
Emergencias. Vol. 8, Núm. 4, Julio-Agosto 1996
según la magnitud y el tipo de respuesta del organis­
mo. Puede ser un poderoso estímulo para la madura­
ción de la personalidad. En dosis racionales, la angus­
tia supone un impulso creador.
La angustia patológica, o es desproporcionada con
la situación o se presenta en ausencia de cualquier
peligro ostensible, originando manifestaciones físicas
que el individuo llega a considerar graves y tributarias
de atención inmediata.
Una manifestación especial de la angustia patológi­
ca, considerada como entidad clínica independiente,
es la «crisis de angustia» o «ataque de pánico». Sus
criterios diagnósticos han sido publicados por la Aso­
ciación de Psiquiatría Americana en el manual DSM­
IJI-R de 1987� (Tabla I).
En nuestro medio no existen publicaciones sobre
TABLA 1. Criterios para el diagnóstico de trastorno por
ataques de pánico (DSM-lIT-R)
l . En algún momento del curso de este trastorno ha tenido uno
o más ataques de angustia (episodios bruscos de intenso
miedo o intranquihdad) que fueron:
- Inesperados (no se relacionan con situaciones previas o
posteriores que causen habitualmente angustia).
- No desencadenados por situaciones en las que el sujeto
sea centro de atención de otros.
2. Se han producido cuatro crisis (según el criterio 1) dentro
del plazo de cuatro semanas o una o más crisis durante un
mes de miedo intenso a sufrir otra.
3. Como mínimo, en cada crisis aparecieron cuatro de los
siguientes síntomas:
- Disnea o sofoco.
- Vértigo, inestabilidad o desvanecimiento.
- Palpitaciones.
- Temblores o estremecimiento.
cuál es la demanda de un servicio de urgencias hospi­
talario por pacientes que refieren trastornos de ansie­
dad y, más en concreto, crisis de angustia o ataques de
pánico y de qué forma son abordados, diagnosticados
y tratados dichos pacientes. Por ello decidimos hacer
este estudio con los objetivos de investigar demanda y
calidad de atención de pacientes afectados por una cri­
sis de angustia en un servicio de urgencias hospitalario.
Pacientes y métodos
El Hospital Central de Asturias tiene 1.700 camas,
es de referencia para el Principado de Asturias y reci­
be pacientes de un área sanitaria de 400.000 habitan­
tes. Posee un Servicio de Urgencias autónomo con
personal médico propio y un servicio de Psiquiatría
con guardia de presencia física las veinticuatro horas
del día.
En el año 1992, de los enfermos que acudieron al
Servicio de Urgencias, a 925 se les asignó un diag­
nóstico psiquiátrico. De ellos, 220 fueron englobados
en el término «trastornos de ansiedad generalizada» y
75 de «crisis de angustia» o «ataque de pánico».
Sesenta de estos últimos enfermos fueron evaluados,
diagnosticados y tratados exclusivamente por el per­
sonal médico del Servicio de Urgencias, siendo el gru­
po objeto de nuestro trabajo. Los otros 15 generaron
consulta al Servicio de Psiquiatría (Tabla 1I).
El estudio realizado es retrospectivo basado en las
historias clínicas de estos sesenta pacientes, de donde
se recogen filiación, motivo de consulta, antecedentes
personales, exploración. pruebas complementarias
realizadas, diagnóstico, tratamiento y médico o centro
sanitario al que se remitió el enfermo al alta. Como
criterio diagnóstico de «ataque de pánico» se utilizó el
contenido en el DSM-IJI-R de 1987�.
- Sudoración.
- Atragantamiento o parada respiratoria.
TABLA n. Diagnósticos psiquiátricos
- Náuseas o dolor abdominal.
- Despersonalización o desrealización.
Agitación psicomotriz.................... ...........................
- Entumecimiento o parestesias.
Alteraciones de la conducta ..................................
- Oleadas de calor o frío.
Ansiedad-angustia ..
.
Anorexia.........
- Miedo a morir.
Depresión
- Miedo a enloquecer.
Ingreso por orden judicial ........................................ .
........
...
.
............
......
.
3
.
. ................ ........ ...............
.
192
.
7
5
.
77
...................... . . . . . .......................... . . . . . . . .. . . . . . . . .
11
.
Insomnio ........ ...........................................................
4. Al menos en alguna crisis un mínimo de cuatro de aquellos
28
57
220
- Dolor o molestias torácicas.
. ........... . .
. .
.
.
Intoxicación etílica-medicamentosa ..........................
síntomas se han presentado y su intensidad ha sido creciente
Neurosis
durante diez minlllos desde el inicio del primer síntoma.
Toxicomanías ...............................................
Miscelánea .
. . .. ..
..
...
..
.
........ .
6
128
5. No puede establecerse que un factor orgánico haya manteni­
do o iniciado la crisis (ej. intoxicación medicamentosa).
Total ..... .
L. Martínez Escotet et aJ.-Manejo de pacientes con pánico en un Servicio de Urgencias
925
383
19
Los datos se manejaron con un programa dBase III
y fue utilizada la estadística descriptiva para su trata­
miento.
Resultados
20
Por sexos el 56% (37) fueron mujeres, no siendo la
diferencia significativa para una p<0,05.
La edad media fue de 36,7±10,8 años (rango de 18
a 64 años).
Los síntomas referidos por orden de frecuencia
están descritos en la Tabla III.
Los medios diagnósticos utilizados fueron:
" Anamnesis, 100% (60).
* Exploración física, 83% (50).
'" Pruebas complementarias, 72% (43).
- Analítica elemental, 30% (18).
- RX, 42% (25).
- ECG, 71% (43).
Recibió tratamiento médico el 97% (58).
* 91,4% (53) con bromazepam, diazepam o clorazepato dipotásico.
* 3,4% (2) con alprazolam.
'" 5,2% (3) con antidepresivos tricíclicos.
Fueron remitidos el 55% (33) a su Centro de Salud
Mental y el resto a su médico de cabecera, no preci­
sando ningún paciente ingreso hospitalario.
En el 25% de los pacientes (15), no se encontraron
datos en la historia clínica que hicieran pensar que el
enfermo estuviera padeciendo un ataque de pánico.
Discusión
Estudio de la demanda
Es frecuente que los pacientes con crisis de angustia,
por las características clínicas del cuadro, acudan a disTABLA III. Síntomas más frecuentes en las crisis de angustia
%
Palpitaciones ........... .
..
Disnea
.....
.
......
.....................................
.............. ...........................................................
.
Sofoco o ahogo .
...
. ............ ...
....
. ..
..
.
..
.
. ... ..
... .
.
.
........
....
Parestesias .. ........ ............ ............ ...............................
Miedo a enloquecer
..
..
... .......... ...................
80
73
52
50
Dolor torácico ..... .................... .. .............................
46
42
Sudoración .............. ............................... ..... ..............
42
Vértigo o inestabilidad . .... ..
��
.
.....
.
.....
.
....
.
......................................
Mareo o desvanecimiento.................. .......................
..
Miedo a morir .............................................................
384
33
tintos especialistas y servicios médicos, sobre manera a
los de urgencia, antes de demandar asistencia psiquiá­
trica). Ello apoya la importancia del conocimiento de
este tipo de patología por pa¡ie del personal que traba­
ja en nuestros servicios de urgencia para su correcto
diagnóstico, tratamiento inicial y posterior derivación.
La edad media de 36,7± I 0,8 (rango de 18 a 64
años) coincide con la descripción de la mayoría de los
autores que consideran como posible la aparición de
crisis de angustia a cualquier edad aunque frecuente­
mente el comienzo se sitúa en la segunda década de la
vida"'. En este estudio no se ha diferenciado si se tra­
taban de primeras crisis o repetidas, por lo que se
obtiene una media de edad ligeramente superior.
No aparecen diferencias significativas por sexos,
56% mujeres y 46% varones. Está ampliamente reco­
gido en la literatura que el trastorno por angustia com­
plicado con agorafobia (miedo intenso a encontrarse
en lugares o situaciones de las cuales pueda ser difícil
escapar o en las que no es fácil obtener ayuda en caso
de tener una crisis de angustia) es casi dos veces más
frecuente en las mujeres que en los varones, pero en el
resto de casos (sin agorafobia) es casi tan frecuente en
hombres como en mujeres67•
Los síntomas registrados como motivo de consulta
con mayor frecuencia han sido de tipo cardiorrespirato­
rio; palpitaciones (80%), disnea (73%), sensación de
ahogo-sofoco (52%), dolor torácico (42%), parestesias
(50%), sensación de inestabilidad (40%), psicológico
(miedo a enloquecer o perder el control) (46%), miedo
a morir (33%) y neurovegetativo (sudoración excesiva)
(42%). Aunque existen trabajos que recogen la frecuen­
cia con que se presentan los distintos síntomas1S9, pre­
domina el carácter abigarrado del cuadro con síntomas
somáticos muy diversos que no tienen la misma presen­
tación en los diferentes casos, aunque sí tienden a repe­
tirse de forma similar en las diferentes crisis de un mis­
mo paciente, siendo característico el inicio brusco e
inesperado, sin que sea necesaria la aparición de cir­
cunstancias precipitantes evidentes y duración recortada
(minutos a horas), con facilidad para la repetición. Para
el diagnóstico se establece un listado de síntomas halla­
dos t¡-�cuentemente, siendo suficiente que se presenten
al menos cuatro (cualesquiera de ellos), junto con otras
características que se deben cumplir para considera¡" las
crisis de angustia C0l110 un Trastorno por Angustia.
Análisis de la asistencia prestada
Con respecto al diagnóstico no se conocen pruebas
específicas. Por ello se deben combinar tres elementos
Emergencias. Vol. 8, Núm. 4, Julio·Agosto 1996
que, utilizados conjuntamente, permiten afirmar el
diagnóstico y excluir otros procesos: anamnesis (que
se realizó en el 100% de los casos), exploración somá­
tica y psicológica (83% de los casos estudiados) y
pruebas complementarias (en el 72% de los pacien­
tes). Estos tres pasos han de ser sistemáticos dado que
otros procesos patológicos se pueden presentar con
sintomatología similar y además es frecuente la aso­
ciación de otras patologías (Tablas IV y V). Dato sig­
nificativo es la falta de concordancia entre los datos
registrados y el diagnóstico establecido en el 25% de
las historias clínicas revisadas. El estudio actual no
permite aclarar el motivo de dicha discordancia, se
pueden establecer como posibles hipótesis para poste­
riores trabajos: el insuficiente registro de datos, sien­
do el diagnóstico correcto. Otra posibilidad sería que
el diagnóstico se hizo finalmente por exclusión de fac­
tores somáticos que justificasen el cuadro clínico y sin
evaluar los aspectos y manifestaciones psicológicas.
El abordaje del paciente con crisis de angustia en el
Servicio de Urgencias debe incluir como objetivos:
* Establecer un diagnóstico correcto.
* Acometer el tratamiento de la crisis aguda con el
fin de acortar su duración, dado el sufrimiento que
conlleva, aunque espontáneamente se puedan resolver.
" Dar información-orientación al paciente de cara
al abordaje posterior (necesidad de tratamiento psico­
lógico y probablemente psicofarmacológico por la
tendencia a la repetición y el carácter invalidante que
adquieren en algunos casos, por ejemplo las situacio­
nes de agorafobia intensa).
* Dar medidas para prevenir nuevas crisis y posi­
bles complicaciones.
Respecto al tratamiento de los ataques de pánico en
situaciones de urgencia, dos pautas farmacológicas
son las más utilizadas habitualmente: el uso de benzo­
diacepinas de acción rápida (se usaron en el 95% de
los casos) o antidepresivos tricíclicos (5%). Ambas
tienen ventajas e inconvenientes. Para situaciones
agudas, los ansiolíticos tienen una acción más rápida
y escasos efectos secundarios valorando previamente
el riesgo de depresión respiratoria. Son de fácil mane­
jo, siendo el principal inconveniente el riesgo de
dependencia que en este tipo de pacientes está incre­
mentado. Los antidepresivos tricíclicos son más lentos
para cortar una crisis aguda (eficaces para el trata­
miento de fondo) y la tolerancia es peor, con mayor
tasa de abandonos (hasta el 35% NIH Consens Dev
Conf, 1991). Además presentan dificultades de mane­
jo en algunos enfermos (cardiológicos, ancianos,
etc.)IOII. En relación al objetivo de información-orien-
TABLA IV. Diagnóstico diferencial de las crisis de angustia
A. OTROS TRASTORNOS PSIQUICOS
- Fobias (Simples y Sociales)
- Ansiedad generalizada
- Trastornos disociati vos
- Depresión grave
B. ALTERACIONES SOMATICAS
- Cardiovasculares:
Angina
Infarto de miocardio
AITitmias cardíacas
Insuficiencia cardíaca
- Respiratorias:
Asma
Tromboembolismo pulmonar
Distress respiratorio
- Endocrinas:
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hipoglucemia
Feocromocitoma
S. carcinoide
- Neurológicas:
Epilepsia (temporal)
Accidente cerebrovascular
21
Tumores SNC
- Alteraciones iónicas y del equilibrio ácido-base
C. FACTORES TOXICOS
- Intoxicaciones:
Cafeína
Anfetaminas
Cocaína
Alcohol
- Abstinencia:
Opiáceos
Alcohol
Psicofármacos
- Fármacos:
Hormonas tiroideas
Efedrina
Corticosteroides
Xantinas
Otros fármacos con acción estimulante
tación, rara vez se sistematiza y se registra la infor­
mación que se da al paciente y familia. Aunque han
L. Martínez Escotet et al.-Manejo de pacientes con pánico en un Servicio de Urgencias
385
TABLA V. Complicaciones y trastornos asociados
frecuentemente con crisis de angustia
A. PSIQUlATRICOS
- Agorafobia
- Depresión ansiosa y Depresión Mayor
- Adicciones: alcohol. psicofármacos y otros tipos de drogas
- Trastornos de personalidad
así como establecer unos criterios de actuación, tanto
respecto al tratamiento en el propio servicio como res­
pecto a la derivación a servicios ambulatorios (¿cuán­
do debe intervenir el especialista y en qué casos?),
dado que, habitualmente no requieren hospitalización
en nuestra serie sal YO que presenten otros trastornos
concomitantes y/o complicaciones.
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22
sido orientados y derivados el 55% a Servicios de
Salud Mental y el 45% al Médico de Familia, no se
recogen los criterios establecidos para la derivación.
En resumen, los pacientes con crisis de angustia
son usuarios que por el temor a morirse y/o padecer
una enfermedad somática grave acuden a los servicios
de urgencia en situaciones de agudización, antes que a
los especialistas, siendo necesario conocer y estar
familiarizados con este tipo de trastorno, para estable­
cer un diagnóstico y abordaje correctos. Deberían
desarrollarse estudios más amplios para precisar la
incidencia real, aclarar las discordancias detectadas
entre el diagnóstico y los datos de la historia clínica,
386
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