Clase 24. - Instituto ICR

ASISTENTE TERAPÉUTICO
Clase 24.
Psicofarmacología
La psicofarmacología es una disciplina científica que estudia el efecto de fármacos con especial
atención a las manifestaciones cognitivas, emocionales/motivacionales y conductuales. En este
sentido, puede estar relacionada con el estudio o tratamiento farmacológico de la psicopatología.
Descripción
Desde ciertas posturas, explicar el mecanismo de acción de un psicofármaco sobre la psicopatología
mediante explicaciones basadas en neurotransmisores no es, realmente y en su sentido literal, una
explicación. El cerebro es de gran complejidad neuroquímica, donde cada neurona se ve influida
por la acción de otras miles en porciones de tiempo realmente cortas. Por ejemplo, se sabe que los
más modernos antidepresivos (de inhibición selectiva) tardan unas semanas en hacer efecto, si bien
no se conoce exactamente mediante qué proceso y por qué razón precisa exactamente ese tiempo.
Por otro lado, que un trastorno esté relacionado (correlación) con alguna actividad excesiva
electroquímica por parte de la amígdala del cerebro no implica que deban usarse necesariamente
psicofármacos. Practicar deporte o la psicoterapia puede, de hecho, contrarrestar dicha actividad
electroquímica excesiva, al potenciar el control del córtex sobre el resto de estructuras más
primitivas.
De hecho, desde la psicología de la conducta, la causa de la psicopatología está siempre en el
ambiente. Alteraciones orgánicas o la acción de psicofármacos supondrían una base estructural
sobre la que el ambiente determina la conducta y sus problemas psicopatológicos.
Según la revista científica Psicothema, que realizó una revisión a la luz de recientes investigaciones
en aquellos años, concluyó que tan sólo en el trastorno bipolar y en la esquizofrenia, la psicoterapia
se ha mostrado menos eficaz que el tratamiento con psicofármacos. En todo el resto de trastornos
(12 en este artículo) la psicoterapia se evidencia como el tratamiento más eficaz.1
Tipos de fármacos
Los fármacos utilizados en psicofarmacología pueden clasificarse en cinco grupos que se
enumeran a continuación:
Antidepresivos
Ansiolíticos
Antipsicóticos
Antirrecurrenciales
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)
Fenelzina
Tranilcipromina (Parnate)
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Moclobemida
Selegrelina
Antidepresivos tricíclicos clásicos
Imipramina (Trofanil, Elepsin CL)
Clomipramina (Anafranil)
Amitriptilina (Tryptanol, Uxen Retard)
Nortriptilina (Karile)
Protriptilina (Doxederm)
Maprotrilina
Amoxapina
Doxepina
Desipramina
Trimipramina
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS)
Fluoxetina (Prozac, Foxetin, Neupax, Saurat)
Sertralina (Zoloft, Atenix, Irradial, Insertec)
Paroxetina (Paxil, Aropax, Psicoasten, Meplar, Neurotrox)
Fluvoxamina
Citalopram (Seropram, Psiconor, Humorap, Zentius)
Escitalopram (Lexapro, Meridian)
Inhibidores mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina
Venlafaxina (Efexor, Elafax, Sesaren)
Milnacipram (Dalcipran, Ixel)
Duloxetina (Cymbalta, Duxetin)
Inhibidores mixtos de la recaptación de noradrenalina y dopamina
Bopropión (Wellbutrin SR, Odranal)
Antidepresivos con otro mecanismo de acción
Mianserina (Lerivon)
Mirtazapina (Remeron, Comenter, Noxibel)
Ansiolíticos (benzodiazepinas)
Clonazepam
Alprazolam
Lorazepam
Midazolam
Bromazepam
Diazepam
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Clordiazepóxido
Oxazepam
Antipsicóticos
Antipsicóticos típicos (neurolépticos)
Clorpromazina
Levomepromazina
Flufenazina
Haloperidol
Molindrona
Pimozida
Tioridazida
Tiotixeno
Zuclopentixol
Triluoperazina
Antipsicóticos atípicos
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Zotepina
Clozapina
Ziprazidona
Sertindol
Raclopride
Amisulprida
Loxapina
Amperocida
Melperona
Savoxepina
Aripiprazol
Antirrecurrenciales (o estabilizadores del estado de ánimo)
Litio
Valproato
Carbamazepina
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Topiramato
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Ansiolítico
Un ansiolítico o tranquilizante menor es un fármaco con acción depresora del sistema nervioso
central, destinado a disminuir o eliminar los síntomas de la ansiedad. Fármaco ansiolítico ideal es
aquel que alivia o suprime el síntoma de ansiedad, sin producir sedación o sueño.
Índice
1 Importancia biomédica
2 Clasificación de los ansiolíticos
3 Consideraciones al uso de ansiolíticos
4 Véase también
5 Referencias
6 Enlaces externos
Importancia biomédica
Existe una clara tendencia a considerar el efecto ansiolítico como el primer paso de una línea
continua de efectos progresivos: el de los ansiolíticos-sedantes-hipnóticos. Según ello, dosis
crecientes de cualquiera de los componentes producirán sedación, sueño, anestesia, coma y muerte.
Este concepto se fundamenta en la realidad impuesta por el desarrollo histórico de los fármacos:
barbitúricos, meprobamato y benzodiazepinas.
Los barbitúricos eran los agentes ansiolíticos por excelencia. Éstos se caracterizan por una mayor
incidencia de efectos secundarios, ya que producen una depresión más generalizada del sistema
nervioso. Los barbitúricos tienen un margen de seguridad muy estrecho; por esto se registraron en la
literatura especializada numerosos casos de sobredosis accidentales. La intoxicación aguda por
ingesta de barbitúricos se ha relacionado históricamente con una tasa de mortalidad inaceptable para
los parámetros de la medicina actual. La evaluación riesgo-beneficio motivó su abandono definitivo
como agente ansiolítico. Sin embargo, este balance resulta aún favorable en lo que respecta a su
potencial terapéutico como anticonvulsivante, para casos específicos que no responden a la
terapéutica convencional.
Con los barbitúricos era difícil diferenciar en la práctica la acción ansiolítica de la sedante e
hipnótica. El meprobamato significó un avance en la diferenciación entre ansiólisis y sedación. Las
benzodiazepinas se acercaron al ansiolítico ideal porque, aunque a dosis elevadas producen
sedación y sueño, es posible manejarlas con mayor eficacia y menor riesgo. Recientemente, la
introducción de ansiolíticos no benzodiazepínicos, como la buspirona, cuyo mecanismo de acción
no está relacionado con la transmisión GABA y que carecen de acciones sedante,
anticonvulsionante y relajante muscular, ha supuesto un nuevo paso hacia delante en la definición
de la acción ansiolítica. Además, el análisis de la acción molecular de los fármacos ansiolíticos está
contribuyendo a revelar las anomalías neuroquímicas que acompañan los diversos cuadros de
ansiedad y a conseguir su normalización o ajuste mediante moléculas farmacológicas.
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Clasificación de los ansiolíticos
Desde un punto de vista funcional, los ansiolíticos se clasificaron de la siguiente manera:
Los que producen, además, un efecto sedantehipnótico: benzodiazepinas, barbitúricos y
meprobamato.
La mayor parte de las benzodiazepinas producen ansiólisis, sedación, hipnosis, efectos
anticonvulsivantes y miorrelajación central. Para la ansiedad generalizada inespecífica, parece
tener poca importancia la benzodiazepina que se seleccione1 pero a la vista de su eficacia relativa
para algunos de estos efectos y de sus propiedades cinéticas, algunas pueden tener una indicación
más clara en una determinada circunstancia clínica. El grado en que se genera tolerancia a los
efectos ansiolíticos de las benzodiazepinas es motivo de controversia. Sin embargo, hay pruebas de
que no surge tolerancia importante a todos los efectos de estos medicamentos, porque algunos
efectos de las dosis agudas en la memoria persisten en pacientes que los han usado durante años.2
Los agonistas parciales de los receptores 5-HT1A: las azaspirodecanodionas, que
representan un nuevo grupo de ansiolíticos cuyo principal representante es la buspirona,
junto con la gepirona y la ipsapirona. Su perfil farmacológico es distinto al de las
benzodiazepinas, pues su mecanismo de acción no está vinculado al receptor GABA y
carecen de acciones hipnótica, anticonvulsivante y miorrelajante. Más que sedación
producen insomnio. No alteran la memoria, ni provocan trastornos cognitivos o
psicomotores. No interactúan con el alcohol ni otros depresores del SNC.
Los que producen, además, un bloqueo de algún componente vegetativo: antihistamínicos,
neurolépticos, antidepresivos y bloqueadores beta-adrenérgicos. Son fármacos de muy
diversa naturaleza química y farmacológica, cuyo nexo es ejercer en ocasiones una acción
ansiolítica y sedante, y bloquear las manifestaciones de algún componente del sistema
nervioso vegetativo.
1. Los antihistamínicos como la hidroxicina y la difenhidramina poseen cierta acción
ansiolítica débil, aunque a dosis tan elevadas que producen intensa sedación.3 Su utilidad
está limitada a los pacientes con personalidad proclive a la adicción, alcohólicos o enfermos
que no responden a otros tratamientos.
2. Los neurolépticos en dosis diarias bajas tienen propiedades ansiolíticas; sin embargo, dados
sus importantes efectos secundarios, incluida la discinesia tardía, debe restringirse su uso a
los individuos que no responden a otra medicación, a los pacientes cuya ansiedad forma
parte de un cuadro esquizofrénico y a ancianos que padecen primariamente de agitación.
3. Los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de 5-HT y los inhibidores de
la monoaminooxidasa (IMAO) muestran eficacia ansiolítica en trastornos ansiosos cuyo
síntoma principal consiste en ataques de pánico.
4. Los bloqueadores beta-adrenérgicos son útiles para controlar las manifestaciones somáticas
de carácter adrenérgico (palpitaciones, sudoración, temblor, etc.) propias de la ansiedad. Su
acción se limita a suprimir las manifestaciones somáticas sin interferir en los mecanismos
cerebrales de la ansiedad; de hecho, los resultados son más evidentes para el médico que
para el propio enfermo.4
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Antidepresivo
Los antidepresivos son medicamentos para el tratamiento de las depresiones mayores. Se dividen
en tres clases: los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los tricíclicos, y los antidepresivos
de segunda generación, que actúan sobre la recaptación de los tres principales neurotransmisores
que intervienen en la depresión, es decir, la serotonina, la dopamina o la noradrenalina, o de dos de
ellas. Estos últimos fármacos se encuentran entre los más recetados actualmente en psiquiatría. La
mayoría de los antidepresivos son eficaces también en el tratamiento de los trastornos de ansiedad,
frecuentemente asociados a las depresiones. Otras patologías que pueden tratarse con antidepresivos
son: los trastornos del control de los impulsos, los trastornos de la conducta alimentaria, y algunos
síntomas de los trastornos de personalidad.
Algunos antidepresivos se usan también para el tratamiento de otras dolencias. Así, por ejemplo, los
tricíclicos y algunos de segunda generación se recetan en caso de dolor neuropático y de dolor
crónico, aunque el paciente no sufra depresión o ansiedad. Para estos tratamientos se emplean dosis
menores, y a menudo producen efectos más rápidos que otros medicamentos. Otros, se usan en el
tratamiento del insomnio, también a dosis menores que las antidepresivas.
Mecanismos farmacológicos
Se cree que los efectos terapéuticos de los antidepresivos modernos están relacionados con una
actividad sobre los neurotransmisores. En particular, por la inhibición de las proteínas
transportadoras de monoamina de la serotonina, dopamina o noradrenalina (norepinefrina), o dos de
ellas al mismo tiempo. Inhibiendo de forma selectiva la recaptación de dichos neurotransmisores
por esos antidepresivos, se incrementa el nivel de éstos en las sinapsis, es decir los puntos de
conexión entre las neuronas, o células nerviosas.
Por el contrario, los primeros antidepresivos, los inhibidores de la monoaminooxidasa, bloquean la
oxidación de los neurotransmisores por la enzima monoaminooxidasa, que los descompone.
Desarrollados también antes de los antidepresivos modernos, los antidepresivos tricíclicos
previenen al igual que éstos la recaptación de neurotransmisores, pero de forma no selectiva, por lo
que actúan entre otros sobre la serotonina, la noradrenalina y la dopamina a la vez. Aunque estos
medicamentos son claramente efectivos para tratar la depresión, la teoría actual aún deja algunas
cuestiones sin respuesta. Por ejemplo, los niveles terapéuticos de concentración sanguínea se
alcanzan en sólo unos pocos días y comienzan a afectar la actividad de los neurotransmisores en
poco tiempo. Sin embargo, generalmente los cambios en el estado de ánimo tardan en aparecer
cuatro semanas o más. Una explicación sostiene que la "desregulación" de los receptores para los
neurotransmisores es aparentemente una consecuencia del exceso de señales entre las neuronas, y
que por lo tanto el efecto tarda algunas semanas en notarse. Otra teoría, basada en investigaciones
recientemente publicadas por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos sugieren que
los antidepresivos podrían derivar sus efectos de la promoción de la neurogénesis en el hipocampo.
Investigaciones recientes apuntan a que los antidepresivos actuarían sobre algunos factores de
transcripción llamados "genes reloj", los cuales también estarían involucrados en patologías
situaciones de abuso de drogas y posiblemente en la obesidad.
Estrategias de tratamiento
En las mediciones de eficacia, un ensayo exitoso de antidepresivos requiere que al menos un 50%
de los pacientes respondan a la medicación, lo que significa que se hayan reducido como mínimo un
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50% de los síntomas depresivos. Sin embargo, diferentes formas de tratamiento pueden producir
mejores resultados.
Sustitución
Las directrices de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana del año 2000 para el tratamiento de
pacientes con trastorno depresivo aconsejan que cuando no se obtenga respuesta con un
antidepresivo después de seis a ocho semanas de tratamiento, se debe cambiar a otro, primero de la
misma clase, y luego de una clase diferente.
En una serie de estudios abiertos conducidos por el Dr. Michael Thase de la Universidad de
Pittsburg se encontró que más de la mitad de los pacientes que no respondieron al primer
antidepresivo, respondieron al segundo antidepresivo de la misma clase.
En el año 2002, en un doble "estudio ciego", el mismo autor encontró beneficioso para los pacientes
resistentes al tratamiento cambiar de un antidepresivo SSRI a uno tricíclico, o de un tricíclico a un
SSRI.
Asociación
En caso de una respuesta insuficiente, la Sociedad Psiquiátrica norteamericana aconseja asociar un
antidepresivo administrándolo con otro fármaco, para potenciar su efecto. Entre otros, estos
fármacos pueden ser el litio, suplementos de hormonas tiroideas, un antipsicóticos atípico o los
agonistas de la dopamina. En otros casos se combinan dos fármacos, formando uno nuevo, como es
el caso del Symbyax, que es una combinación de fluoxetina y olanzapina (Prozac y Zyprexa),
medicamento que ha sido aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de la depresión
bipolar. Sin embargo, aún hay pocos estudios sobre las asociaciones de medicamentos utilizados
para combatir la depresión.
Combinación con psicoterapia
Un estudio del año 2000 mostró que pacientes que tomaban nefazadona (Serzone) y acudían a
sesiones de psicoterapia tuvieron una respuesta perceptiblemente mejor que aquellos que sólo
tomaban Serzone.
Prevención de recaídas
En el año 2003 un meta-análisis de 31 ensayos de antidepresivos controlados con placebo encontró
que el tratamiento continuado con antidepresivos redujo en un 70% el riesgo de recaídas en
depresiones graves. Por su parte, la Asociación Americana de Psiquiatría aconseja en el caso de
depresiones graves, que el tratamiento con antidepresivos se prolongue por varios meses después de
la desaparición de los síntomas. En los pacientes con antecedentes de episodios depresivos graves,
la Asociación Británica de Psicofarmacología recomienda mantener un antidepresivo al menos por
seis meses, y hasta tanto como cinco años o incluso indefinidamente.
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Hábito y dependencia
Se piensa que los antidepresivos no producen hábito, aunque la supresión brusca puede causar
efectos adversos. Los antidepresivos crean pocos o ningún cambio inmediato en el estado de ánimo
y requieren normalmente varias semanas para comenzar a tener efecto. Los antidepresivos no tienen
las mismas características adictivas de otras sustancias, como la nicotina, la cafeína, y otros
estimulantes. Sin embargo, existe controversia sobre la definición de la adicción en el caso de los
antidepresivos. Algunos autores argumentan que los antidepresivos no cumplen los requisitos
generalmente aceptados para esa definición. Aunque determinados antidepresivos pueden originar
síntomas de privación (síndrome de abstinencia) al retirarlo, no acostumbran a producir impulsos de
volver a las dosis anteriormente tomadas. A fin de evitar esos síntomas de privación, se disminuye
lentamente la dosis en un periodo de varias semanas.
No deben tomarse en ningún caso antidepresivos sin prescripción médica. La selección de un
antidepresivo y de la dosis adecuada para un determinado caso y una persona específica, es un
proceso largo y complicado que requiere el conocimiento de un profesional. Algunos antidepresivos
pueden empeorar inicialmente la depresión, incluso con pensamientos de suicidio, así como inducir
ansiedad o crear agresividad. En ciertos casos, un antidepresivo puede provocar también un cambio
en la forma de manifestarse la depresión originando manías e hipomanías, acelerar el patrón de
ciclos de estados de ánimo altos y bajos, o inducir el desarrollo de una psicosis en un paciente con
depresión que no era psicótico antes de tomar el antidepresivo.
Antipsicótico típico
Estructura química de la clorpromazina, el primer medicamento neuroléptico.
Los antipsicóticos típicos (también conocidos como antipsicótico de primera generación,
antipsicótico convencional, neurolépticos clásicos o tranquilizantes mayores) son una clase de
medicamentos antipsicóticos que se desarrollaron en los años 1950 para el tratamiento de la
psicosis, en particular la esquizofrenia, y que por lo general han sido reemplazados por drogas
antipsicóticos atípicos. Los antipsicóticos clásicos pueden ser indicados también para el tratamiento
de la manía aguda, agitación y otros trastornos emocionales. El primero de esta clase de
antipsicóticos de entrar a la práctica clínica fueron los fenotiazinas
Clasificación
Los antipsicóticos tradicionales se clasifican en dos grupos, dependiendo de su capacidad de ser de
alta potencia o de baja potencia, (denominados asi debido a la cantidad de dosis necesarias para
lograr un efecto):
Potencia Ejemplos
Perfil de efectos adversos
mayor efecto secundario sobre el Sistema extrapiramidal y,
Alta
flufenazina,
haloperidol, en menor medida, histamínicos (como la sedación), alfa
potencia trifluoperazina y pimozida adrenérgicos (como la ortostasis) y efectos anticolinérgicos
effects (como la boca seca).
clorpromazina,
Baja
menor efecto extrapiramidal y mayores efectos histamínicos
prometazina, tioridazina y
potencia
(H1), alfa-adrenérgicos (α1), y muscarínicos.
levomepromazina
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Efectos secundarios
Los efectos adversos de los antipsicóticos incluyen la resequedad bucal, rigidez muscular,
calambres, tremores y ganancia de peso. Los efectos secundarios extrapiramidales incluyen signos
como la acatisia, parkinsonismo, distonías y otros. Los medicamentos anticolinérgicos como la
benztropina y la difenhidramina se usan con frecuencia para tratar estos efectos e
Antipsicótico atípico
Los antipsicóticos atípicos, también llamados antipsicóticos de segunda generación, son una
clase de medicamento usado para el tratamiento de ciertos trastornos psiquiátricos. Algunos han
sido aprobados para su uso en pacientes con esquizofrenia, otros se ven indicados para tratar la
manía, Anorexia Nerviosa, desorden bipolar, agitación psicótica y otras.
Mecanismo de acción
Los antipsicóticos atípicos son un grupo heterogéneo de psicofármacos no relacionados entre sí,
excepto por el hecho de que su mecanismo de acción difiere de los antipsicóticos típicos. Muchos
tienen la facultad común de actuar sobre los receptores de serotonina, así como los receptores
dopaminérgicos. Uno de los antipsicóticos atípicos, el aripiprazol, también tiene cualidades de
antagonista de la dopamina, agonista parcial por el 5-HT1A y antagonismo por el 5-HT2A.1 No debe
ser usado en pacientes con esquizofrenia leve a minimo
Clozapina
La clozapina fue el primero de una serie de fármacos diseñados para el tratamiento de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos denominados antipsicóticos atípicos.
Uso
Actualmente la clozapina se considera el prototipo de antipsicótico atípico y un fármaco de reserva
por su especial toxicidad. Sus principales indicaciones son esquizofrenias resistentes a otros
antipsicóticos y esquizofrenias con graves efectos extrapiramidales con otros antipsicóticos. Se
recomienda su inicio gradual, partiendo de dosis muy bajas, para mejorar su aceptación por el
paciente, quien, además, debe realizarse un análisis de sangre semanal durante los primeros cuatro
meses y mensual durante el resto del tratamiento.
Además de usarse en esquizofrenias, también se ha utilizado en otros trastornos con síntomas
psicóticos (trastorno delirante, trastornos bipolares y depresivos) y en diversas enfermedades
neurológicas en las que aparecen síntomas psicóticos, complicando el cuadro orgánico (Parkinson,
demencia con cuerpos de Lewy difusos) y que son especialmente sensibles a los efectos
extrapiramidales de los antipsicóticos.
La clozapina es el fármaco de elección en la esquizofrenia infantil, junto con tratamientos
psicológicos: psicoterapia familiar y rehabilitación psicosocial (mejora en las habilidades escolares,
evolutivas, sociales, y solución de problemas niño-familia-entorno)
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Olanzapina
La Olanzapina es un antipsicótico atípico, aprobado por la FDA para el tratamiento de la
esquizofrenia o algún otro trastono de agresividad patológica a partir del 30 de septiembre de 1996;
episodios depresivos asociados con el trastorno bipolar como parte de la formulación de Symbyax
el 24 de diciembre de 2003; episodios agudos de manía y tratamiento de mantenimiento del
trastorno bipolar el 14 de enero de 2004. Las formulaciones de la olanzapina fueron fabricadas y
distribuidas por la compañía farmacéutica Eli Lilly and Company, cuya patente expiró el 2011,
actualmente se comercializa como fármaco genérico mundialmente.
Farmacología
La Olanzapina es estructuralmente similar a la clozapina, y se clasifica como una
tienobenzodiazepina. La Olanzapina tiene una mayor afinidad por el receptor de la serotonina 5HT2 que por el receptor D2 de la dopamina.
Como muchos de los antipsicóticos atípicos, en comparación con los típicos, la olanzapina tiene una
menor afinidad por los receptores de la histamina, los muscarínicos y α-adrenérgicos.
El modo de acción de la actividad antipsicótica de la olanzapina es desconocida. Puede implicar un
efecto antagónico sobre los receptores de la serotonina. El efecto antagónico sobre los receptores de
la dopamina se asocia con efectos extrapiramidales como la discinesia y también con los efectos
terapéuticos. Al antagonizar los receptores H1 de la histamina se puede producir sedación.
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