Manual de TRICARE Prime

Manual de
TRICARE Prime
Su guía para programar beneficios
Noviembre 2009
Información Importante
TRICARE Página Web Nacional:
www.tricare.mil
TRICARE Contratista de la Región Norte
Health Net Federal Services, LLC (Health Net): Página Web de Health Net:
1-877-TRICARE (1-877-874-2273)
www.healthnetfederalservices.com
TRICARE Contratista de la Región Sur
Humana Military Healthcare Services, Inc. (Humana Military): Página Web de Humana Military:
1-800-444-5445
www.humana-military.com
TRICARE Contratista de la Región Oeste
TriWest Healthcare Alliance Corp. (TriWest):
Página Web de TriWest: :
1-888-TRIWEST (1-888-874-9378)
www.triwest.com
TRICARE Extranjero (TRICARE Eurasia-Africa, TRICARE Latino América y Canadá, y TRICARE Pacífico)
Extranjero Número Gratuito:
Página Web del Extranjero:
1-888-777-8343
www.tricare.mil/overseas
An Important Note About TRICARE Program Changes
Al momento de impresión, esta información está vigente. Es importante recordar que las pólizas y beneficios de
TRICARE son administradas por leyes públicas y regulaciones federales. Modificaciones a los programas de TRICARE
se realizan continuamente a medida que las leyes públicas y/o regulaciones federales sean enmendadas. Para la
información más reciente, contacte su contratista regional o Centro de Servicio TRICARE local. Mayor información
en referencia a TRICARE, incluyendo la Notificación de Prácticas Privadas de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad
del Seguro Médico (HIPAA–siglas del inglés), pueden ser halladas en línea a través de www.tricare.mil.
Bienvenido a TRICARE Prime
Estimado Miembro de TRICARE Prime:
correo electrónico, regístrese a:
www.tricare.mil/tricaresubscriptions.
Su decisión de inscribirse a TRICARE Prime fue
muy importante. Para que pueda aprovechar al
máximo sus beneficios, por favor lea la información
incluida en este Manual de TRICARE Prime. Si
tiene preguntas o necesita mayor información, hay
muchos recursos a su disposición para ayudarle a
lo largo de este manual.
Servicios de Atención Médica
Con TRICARE Prime usted recibirá la mayor parte
de su atención de un Administrador de Atención
Primaria (PCM) que usted seleccionó o le asignaron.
Su PCM puede ser un centro militar de tratamiento
(MTF) o un proveedor civil de la red TRICARE.
En la sección Cómo Comenzar de este manual,
describiremos sus PCM y otros proveedores en
más detalle.
TRICARE Prime ofrece beneficios aumentados y
atención personalizada. Le llegará por correo el
boletín TRICARE Health Matters (Aspectos de salud
de TRICARE), que es una publicación periódica
que les llega a todos los beneficiarios de TRICARE
Prime; para accederlo en línea, diríjase a la página
Internet de su contratista regional. Esta publicación
resaltará los servicios cubiertos, las opciones de
servicios al cliente, noticias y otras actualizaciones
importantes. Para actualizaciones periódicas por
Se le ha enviado o se le enviará una carta y una
tarjeta de inscripción a TRICARE Prime. Escriba
el nombre de su PCM y su teléfono en su tarjeta
de inscripción y consulte esta información cuando
necesite programar una cita.
1
Su Contratista Regional de TRICARE
Los contratistas regionales son quienes administran el programa de TRICARE en cada región de TRICARE.
Este manual menciona con frecuencia a su contratista regional y describe las diferencias entre las regiones.
En los casos donde existan diferencias, consulte la información específica para su región. Le exhortamos a que
visite la página de Internet de su contratista regional, donde encontrará información acerca de cómo cambiar
de PCM, como inscribir a un recién nacido o a un niño adoptivo, los servicios cubiertos y no cubiertos, los
requisitos de remisión y de autorización, y demás información útil. También puede llamar sin costo a su
contratista regional para pedir asistencia. Los números los encontrará más adelante. Su contratista regional
también tiene Centros de Servicio TRICARE por toda la región, por lo general en los MTF, donde encontrará
representantes de servicio a clientes que le ayudarán.
N
S
O
Región Norte de TRICARE
Región Sur de TRICARE
La Región Norte de TRICARE incluye:
Connecticut, Delaware, Distrito de Columbia,
Illinois, Indiana, Kentucky, Maine, Maryland,
Massachusetts, Michigan, Nueva Hampshire,
Nueva Jersey, Nueva York, Carolina del Norte,
Ohio, Pensilvania, Rhode Island, Vermont, Virginia,
Virginia Occidental, Wisconsin y partes de Iowa
(área del Arsenal de Rock Island), Missouri (área de
St. Louis) y Tennessee (sólo el área de Ft. Campbell).
La Región Sur de TRICARE incluye: Alabama,
Arkansas, Florida, Georgia, Louisiana, Mississippi,
Oklahoma, Carolina del Sur, Tennessee (excluye
el área de Ft. Campbell) y Texas (excluye el área
de El Paso).
Contratista Humana Military Healthcare Services, Inc.
Regional
Teléfono
1-800-444-5445
Página de www.humana-military.com
Internet
Contratista Health Net Federal Services, LLC
Regional
Teléfono
1-877-TRICARE (1-877-874-2273)
Página de www.healthnetfederalservices.com
Internet
Región Oeste de TRICARE
La Región Oeste de TRICARE incluye: Alaska,
Arizona, California, Colorado, Hawái, Idaho, Iowa
(excluye el área del Arsenal de Rock Island),
Kansas, Minnesota, Missouri (excepto el área de
St. Louis), Montana, Nebraska, Nevada, Nuevo
México, Dakota del Norte, Oregón, Dakota del Sur,
Texas (el rincón suroeste, incluyendo El Paso),
Utah, Washington y Wyoming.
Contratista TriWest Healthcare Alliance Corp.
Regional
Teléfono
1-888-TRIWEST (1-888-874-9378)
Página de www.triwest.com
Internet
2
¡Mantenga Actualizada su
Información en DEERS!
Nota Importante para Miembros
de la Guardia Nacional y de la
Reserva y sus Familias
Es de gran importancia que mantenga actualizada
su información en el Sistema de Informes de
Elegibilidad de Inscripción de la Defensa (DEERS),
tanto para usted como para su familia. DEERS es
una base de datos, computarizada a nivel mundial
de los miembros de los servicios uniformados (en
servicio activo y retirado), sus familiares y otros
que son elegibles para los beneficios militares,
incluido TRICARE. Tener un registro adecuado
y actualizado en DEERS es la clave para recibir
beneficios de TRICARE de manera oportuna y
eficaz, incluidas las citas con el médico, recetas y
pagos de gastos de atención médica.
Los miembros de la Guardia Nacional y de la
Reserva a quienes se les llame o se les ordene a
servicio activo por más de 30 días consecutivos
adquieren el derecho para TRICARE como
miembros en servicio activo (ADSM), y sus
familiares se les considera como familiares de
miembros en servicio activo (ADFM). Servicio
activo significa estar de tiempo completo en el
servicio militar activo de los Estados Unidos.
Los familiares pueden escoger TRICARE Prime,
TRICARE Prime Remote para los Familiares de
Miembros en Servicio Activo o TRICARE Standard,
dependiendo de los programas disponibles en
su localidad. Su oficina de personal de servicios
determinará la elegibilidad para beneficios de
pre-activación. Con respecto a su elegibilidad, llame
a la oficina de personal de su unidad. Sus órdenes de
activación deben contener la dirección de la oficina
de personal de su unidad e información de contacto
se deben encontrar en sus órdenes de activación.
Para actualizar y verificar su información en
DEERS, usted tiene varias opciones:
En Persona1 • Visite un centro local de emisión de
tarjetas de identificación.
(agregar o
remover un
• Encuentre al centro más cercano a
miembro de
usted en: www.dmdc.osd.mil/rsl.
la familia o
• Llame para verificar dónde se
actualizar
ubica y las horas de negocio.
información
de contacto)
• 1-800-538-9552
Teléfono2
• 1-866-363-2883 (TTY/TDD)
• 1-831-655-8317
Fax2
2
• Defense Manpower Data Center
Correo
Support Office
400 Gigling Road
Seaside, CA 93955-6771
3
Internet
• Página de Internet de DEERS:
www.dmdc.osd.mil/appj/address/
• Página de Internet para la
Inscripción de Beneficiarios:
www.dmdc.osd.mil/appj/bwe/
A lo largo de este Manual de TRICARE Prime,
cuando hacemos referencia a los ADSM y los
ADFM, también referiremos nos a los miembros
de la Guardia Nacional y de la Reserva, y a sus
familiares inscritos en TRICARE Prime. Si tiene
alguna pregunta acerca de TRICARE Prime,
comuníquese con su contratista regional.
1. Sólo patrocinadores (o aquellos con poder notarial) pueden
agregar o remover a un familiar. Miembros de la familia
de 18 años de edad o mayores pueden actualizar su propia
información de contacto.
2. Estos métodos sólo deben ser usados para cambiar la
información de contacto.
3. Para más información acerca de las herramientas en
línea, por favor vaya a la sección Como Comenzar y leer
“Página de Internet para la Inscripción de Beneficiarios.”
3
Índice
1. Cómo Comenzar .......................................................................................................6
Tipos de Proveedores de TRICARE........................................................................................................6
Su Administrador de Atención Primaria .................................................................................................7
Otros Tipos de Proveedores de Atención de Salud ..................................................................................7
Cambio de Administrador de Atención Primaria ....................................................................................8
Cuotas Anuales de Inscripción de TRICARE Prime ..............................................................................8
Página de Internet para la Inscripción de Beneficiarios ..........................................................................9
Tarjetas de Inscripción ..........................................................................................................................10
Dada de Baja ..........................................................................................................................................10
2. Cómo Obtener Atención ........................................................................................12
Programar una Cita ...............................................................................................................................12
Estándares de Acceso para la Atención .................................................................................................12
Atención de Emergencia ........................................................................................................................13
Atención No Urgente para Miembros en Servicio Activo .....................................................................13
Atención Urgente ...................................................................................................................................13
Atención de Rutina (Primaria) .............................................................................................................. 14
Atención Especializada ......................................................................................................................... 14
Autorización Previa para la Atención ....................................................................................................15
Obtención de una Segunda Opinión ...................................................................................................... 16
Opción del Punto de Servicio ................................................................................................................ 16
3. Servicios Cubiertos, Limitaciones y Exclusiones..................................................17
Servicios para Pacientes Externos ......................................................................................................... 17
Servicios para Pacientes Hospitalizados................................................................................................ 18
Servicios Clínicos Preventivos ..............................................................................................................19
Servicios de Atención de Salud Conductual ..........................................................................................21
Programa de Farmacia de TRICARE ...................................................................................................26
Opciones Dentales .................................................................................................................................29
Atención de Maternidad ........................................................................................................................30
Atención en Hospicios ...........................................................................................................................32
Opción de Atención de Médica Extendida de TRICARE .....................................................................32
Servicios o Procedimientos con Limitaciones Significativas ................................................................34
Exclusiones ............................................................................................................................................36
4. Reclamaciones ........................................................................................................38
Reclamaciones de Atención de Salud ....................................................................................................38
Reclamaciones de Farmacias .................................................................................................................39
Coordinación de Beneficios con Otro Seguros de Salud .......................................................................39
4
Apelación una Reclamación o Rechazo de Autorización ......................................................................40
Responsabilidad de Tercera Parte.......................................................................................................... 41
Explicación de los Beneficios ................................................................................................................ 41
Funcionarios de Asistencia para Cobranza de Deudas .......................................................................... 41
5. Cambios a Su Cobertura de TRICARE ....................................................................42
Matrimonio o Divorcio ..........................................................................................................................42
Teniendo un Bebé o Adoptando a un Niño ............................................................................................44
Ir a la Universidad .................................................................................................................................44
Viajando.................................................................................................................................................45
Mudanza ................................................................................................................................................48
Separándose del Servicio .......................................................................................................................48
Retirándose del Servicio Activo ............................................................................................................50
Obteniendo el Derecho de Medicare .....................................................................................................50
Cobertura de un Sobreviviente .............................................................................................................. 51
Cobertura de Padres Dependientes ........................................................................................................52
Pérdida de Elegibilidad ..........................................................................................................................52
6. Para Información y Asistencia ...............................................................................54
Coordinador de Asesoría y Asistencia a Beneficiarios ..........................................................................54
Apelando a una Decisión .......................................................................................................................54
Presentación de Quejas ..........................................................................................................................56
Reportando Sospechas de Fraude y Abuso............................................................................................56
7. Siglas .......................................................................................................................58
8. Glosario ...................................................................................................................60
9. Apéndice .................................................................................................................63
Muestra de la Explicación de Beneficios para la Región Norte .............................................................65
Muestras de la Explicación de Beneficios para la Región Sur ...............................................................67
Muestras de la Explicación de Beneficios para la Región Oeste ...........................................................69
10. Lista de Figuras .......................................................................................................70
11. Índice Temático .......................................................................................................71
Si desea información acerca de sus derechos y responsabilidades como paciente, vea el interior de la
contraportada de este manual.
5
Cómo Comenzar
Tipos de Proveedores de TRICARE
Centros Militares de Tratamiento
El centro militar de tratamiento (MTF) es un
centro médico (por ejemplo, hospital, clínica)
propio y operado por los servicios uniformados;
por lo general se encuentra en una base militar o
cerca de ellas. Para encontrar un MTF cerca de
usted, visite www.tricare.mil/mtf.
TRICARE define a un proveedor como una persona,
negocio o institución que brinda atención médica.
Por ejemplo, un médico, un hospital o una compañía
de ambulancia es un proveedor. Los proveedores
deben estar autorizados según los reglamentos de
TRICARE y tener su situación certificada por los
contratistas regionales para brindar servicios a los
beneficiarios de TRICARE.
Proveedores Civiles
La Figura 1.1 explica los diferentes tipos de
proveedores civiles de TRICARE.
Tipos de Proveedores de TRICARE
Figura 1.1
Proveedores Autorizados por TRICARE
• Los proveedores autorizados de TRICARE cumplen con requisitos de licencia y certificación de TRICARE y han
sido certificado por TRICARE para dar atención a los beneficiarios de TRICARE. Los proveedores autorizados por
TRICARE incluyen médicos, hospitales y proveedores auxiliares (laboratorios y centros de radiología) y farmacias.
Si ve a un proveedor que no esté autorizado por TRICARE, usted es responsable del costo total de la atención.
• Existen dos tipos de proveedores autorizados de TRICARE: de la red y fuera de la red.
Proveedores de la Red de TRICARE
Proveedores Fuera de la Red
• En el programa de TRICARE Prime,
usted recibirá la mayor parte de su
atención en un MTF o de un proveedor
de la red TRICARE. Proveedores de
la red:
• Tienen un contrato firmado con su
contratista regional de TRICARE
para brindar atención.
• Están de acuerdo a representar las
reclamaciones por usted.
• Proveedores fuera de la red no tienen un contrato firmado con su
contratista regional y por lo tanto se consideran “fuera de la red.” En
la mayoría de los casos, usted no recibirá atención de los proveedores
fuera de la red a menos que lo autorice su contratista regional. Puede
buscar atención con un proveedor fuera de la red en caso de emergencia,
o si utiliza la opción del punto de servicio.
• Existen dos tipos de proveedores fuera de la red: participantes y
no participantes.
Participantes
• El uso de un proveedor
participante es su mejor opción si
debe consultar a un proveedor
fuera de la red.
Proveedores participantes:
• Pueden elegir participar o no
participar reclamo por reclamo.
• Han acordado presentar
reclamaciones por usted, para
aceptar el pago directamente
de TRICARE y aceptar el
cargo permitido por TRICARE
(menos cualquier costo
compartido correspondiente
y pagado por usted) como el
pago total por sus servicios.
6
No Participantes
• Si consulta a un proveedor no
participante, tal vez tenga que
pagar primero al proveedor
y presentar una reclamación
a TRICARE para que le
reembolsen.
Proveedores no participantes:
• No han acordado aceptar el
cargo permitido por TRICARE
ni presentar sus reclamaciones.
• Legalmente tienen el derecho
de cobrarle hasta 15 por ciento
por arriba del cargo permitido
por TRICARE por los servicios
(Este monto es responsabilidad
suya además de cualesquier
costos compartidos aplicable
al paciente).
Muchos centros de atención médica del
Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA)
han acordado unirse a la red TRICARE. Aunque
los centros podrían brindar atención primaria o no
hacerlo, muchos brindan atención especializada.
Si usted necesita atención y hay un centro de
atención médica de VA participante cerca de usted
(dentro de los estándares de acceso de TRICARE),
se le puede pedir que use ese centro de VA.
Asegúrese de encontrar la situación del centro
VA como proveedor de la red o fuera de la red
de TRICARE antes de recibir la atención médica
cubierta por TRICARE en un centro VA. Si usted
necesita ayuda, podrá recibir asistencia del enlace
VA en su Oficina Regional de TRICARE. Visite
www.tricare.mil/regionaloffice.cfm para obtener
la información de contacto de la Oficina Regional
de TRICARE.
Proveedores de Guardia
Los PCM tienen el requisito de brindar servicios las
24 horas al día, los siete días de la semana. Para
cubrir todos los horarios, el PCM podría designar
a un proveedor de guardia, quien actuaría en su
nombre para apoyar a sus necesidades de su
atención médica. Por lo tanto, la información, las
instrucciones, la atención o la coordinación de la
atención que reciba del proveedor de guardia deben
tratarse como si provinieran de su PCM.
Otros Tipos de Proveedores de
Atención de Salud
Además de su PCM, hay otros tipos de proveedores de
atención de salud con los cuales debe familiarizarse:
• Proveedores de Atención Especializada: Los
proveedores de atención especializada brindan
tratamientos que su PCM no puede brindar. Bajo
TRICARE Prime, su PCM le dará remisiones a
servicios de acceso de proveedores especializados
y coordinará la solicitud de remisión con su
contratista regional, cuando sea necesario.
Algunos ejemplos de proveedores de atención
especializada incluyen ginecólogos (médicos
parteros), cirujanos ortopédicos (médico de
los huesos), y gastroenterólogos (médicos del
estomago e intestinos).
Nota: Los ADSM que se remitan a un centro
médico VA deben tener autorización previa.
Su Administrador de
Atención Primaria
Cuando se inscribió en TRICARE Prime, usted
seleccionó o le asignaron un Administrador de
Atención Primaria (PCM), quien se hace cargo
de su atención médica de rutina y coordina
las remisiones a la atención especializada que
no pueda proporcionar. Su PCM puede ser un
proveedor MTF o un proveedor civil de la red
TRICARE dentro de un Área de Servicio de
TRICARE Prime (PSA).
• Proveedores de Atención Auxiliar: Los
proveedores de atención auxiliar son iguales a
los proveedores de atención especializada en que
su PCM (o proveedor de atención especializada
en nombre de su PCM) necesitará coordinar la
solicitud de remisión para que usted pueda obtener
atención de ellos. Algunos ejemplos de proveedores
de atención auxiliar incluyen ambulancias,
laboratorios, radiólogos (médicos que estudian
las radiografías) y los proveedores de atención
salud a domicilio.
Si usted tiene un PCM civil, le recomendamos
que haga el contacto inicial con su PCM nuevo
dentro de los primeros 30 días para establecerse
como un paciente nuevo. TRICARE recomienda
que usted mantenga una relación activa y abierta
con su doctor. De esta forma, ustedes podrán
trabajar juntos para cumplir sus necesidades de su
atención médica.
• Centros médicos: Centros médicos son centros
o instalaciones que ofrecen servicios quirúrgicos
y/o médicos. Algunos ejemplos de centros médicos
son hospitales, centros de maternidad (centros
de salud con enfermeras parteras que ofrecen
La PSA es una zona geográfica donde se ofrecen
los beneficios de TRICARE Prime. Habitualmente
7
SeccIÓn 1
es una zona alrededor de un MTF u otras zonas
predeterminadas, según definido por los códigos
postales.
cÓmo comenzar
Centros de Atención Médica del
Departamento de Asuntos de
los Veteranos
servicios de parto natural), centros de enfermería
especializada (centros como casas de descanso,
donde los pacientes ingresados necesitan apoyo
médico las 24 horas del día), y centros de cirugía
ambulatoria (centros donde los pacientes reciben
servicios de cirugía menor y regresan a sus casas
el mismo día).
Si usted elige un PCM que se ubica más de
30 minutos de su hogar, debe firmar una nota de
renuncia a los estándares de acceso de TRICARE
Prime (la cual se puede encontrar las Secciones
V y VI del formulario Forma DD 2876) indicando
que usted reconoce que tendría que manejar más
de 30 minutos para la atención de rutina con su
PCM. Para información adicional, vea la sección
“Estándares de Acceso para la Atención” de Cómo
Obtener Atención de este manual. El cambio estará
en vigencia una vez que el contratista regional
reciba y procese la solicitud. La página de Internet
de su contratista regional tendrá información acerca
del cambio de su PCM. Una vez que se procese el
cambio, le enviarán una carta de confirmación con
el nombre y el teléfono del nuevo PCM.
• Proveedores de Atención de Salud Conductual:
Consulte su PCM si usted necesita atención de
salud conductual. Su PCM puede completar el
asesoramiento inicial y hasta puede ser capaz de
brindarle el tratamiento que usted necesita. Su
PCM puede recomendarle tratamiento adicional
de ese punto en adelante, si fuera necesario, con
un proveedor de salud conductual más adecuado
que satisfará a sus necesidades. Personas que
no son ADSM pueden consultar a un proveedor
de la red para las primeras ocho consultas de
atención de salud conductual como paciente
externo por año fiscal (FY) (1º de octubre a
30 de septiembre) sin remisión o autorización.
Nota: La salud conductual incluye un rango amplio
de proveedores civiles o MTF y tratamientos.
Especialistas certificados en enfermería
psiquiátrica, consejeros, terapeutas certificados
en parejas y familias, y trabajadores sociales son
algunas de las personas que serán beneficiales
para determinar el tipo y nivel de atención de
salud conductual que usted necesita. Consulte
a la sección “Servicios de Atención de Salud
Conductual” de Servicios Cubiertos, Limitaciones
y Exclusiones, para más información sobre los
tipos de proveedores de salud conductual.
También puede cambiar su PCM en la página de
Internet para la Inscripción de Beneficiarios (BWE)
en www.dmdc.osd.mil/appj/bwe/ en los Estados
Unidos. Cuando usted selecciona o cambia su
PCM a través de la BWE en línea, la página de
Internet no tomará en cuenta las horas de manejo
a su PCM desde su hogar. Antes de seleccionar
un PCM, tome en cuenta las horas de manejo a su
oficina. Usted confirma el renuncio a sus estándares
de acceso por inscribirse a través de la página de
Internet de BWE. Nota: La opción de cambio de
PCM en línea no está disponible para los ADSM
inscritos en TRICARE Prime. Los ADSM deben
enviar el formulario Forma DD 2876 por correo o
visita a un Centro de Servicios de TRICARE (TSC)
a su contratista regional. Para la información de
contacto, vea la sección “Su Contratista Regional
de TRICARE” de Bienvenido a TRICARE Prime.
Cambio de Administrador de
Atención Primaria
Cuotas Anuales de Inscripción en
TRICARE Prime
Usted puede cambiar su PCM en cualquier momento,
siempre y cuando el nuevo PCM acepté nuevos
pacientes y su solicitud cumpla con las pautas del
MTF local y los estándares de acceso a la salud. Una
vez que seleccione un nuevo PCM del directorio
de proveedores de su contratista regional (disponible
en la página de Internet de cada contratista regional),
llene un Formulario de Solicitud de Inscripción a
TRICARE Prime y Cambio de PCM (Forma DD
2876), utilizando el nombre y la dirección del nuevo
PCM. Sólo necesita llenar las secciones de la Forma
DD 2876 relacionadas con el cambio de PCM.
No hay cuotas de inscripción para los ADSM y
familiares de miembros en servicio activos (los
ADFM) inscritos en TRICARE Prime, TRICARE
Prime Remote (TPR) o TRICARE Prime Remote
para los Familiares de Miembros en Servicio Activo
(TPRADFM). Miembros retirados del servicio y
sus familias, sobrevivientes, ex-cónyuges y todas
las demás personas inscritas en TRICARE Prime
deben pagar una cuota anual de inscripción, la cual
se aplica al límite catastrófico.
8
• myPay PIN Servicios de Finanzas y Contabilidad
del Departamento de Defensa
• Portal de Autoservicio de la DoD
Con la BWE en línea, usted puede:
• Inscribirse o darse de baja
• Transferir su inscripción a una nueva localidad
Página de Internet para la
Inscripción de Beneficiarios
• Seleccionar un nuevo PCM (Para más información
sobre el uso de la BWE en línea para cambiar
su PCM, consulte a “Cambio su Administrador
de Atención Primaria” en esta sección.)
La página de Internet de la BWE les permite a los
miembros en servicio y sus familiares elegibles
en los Estados Unidos a manejar su inscripción
en TRICARE Prime sin enviar por correo un
formulario Forma DD 2876 a su contratista regional
o visitar un TSC. BWE está unido al Sistema de
Informes de Elegibilidad de Inscripción de la
Defensa (DEERS). Éste permite actualizaciones
simultáneas a la información personal de contacto
(por ejemplo, su dirección, número de teléfono,
correo electrónico) tanto para ambos DEERS como
para TRICARE.
• Hacer el pago inicial de su cuota de inscripción
mediante una tarjeta de crédito (Pagos continuos
hechos usando Transferencia Electrónica de
Fondos o asignaciones serán facturados por
separado).
• Agregar información de otro seguro médico (al
inscribirse inicialmente)
• Solicitar una tarjeta de inscripción de TRICARE
Prime nueva
• Revisar su información de inscripción
Cuota de Inscripción y Opciones de Pago de TRICARE Prime
Trimestral o Anual
Mensual
Opciones de Pago
Figura 1.2
Instrucciones de Pago
Asignación de
Pago del Retiro
Llene un formulario de Autorización para la Asignación de Cuotas de Inscripción (disponible
en www.tricare.mil o de su contratista regional). Una vez autorizado, su cuota de
inscripción al TRICARE Prime será deducida automáticamente de su pago de retiro cada
mes. Al inscribirse, debe pagar los primeros tres meses para dar tiempo suficiente para
que se establezca la asignación.
Transferencia
Electrónica de
Fondos (EFT)
Suministre la información bancaria correcta a su contratista regional. Una vez autorizada,
su cuota de inscripción a TRICARE Prime será deducida automáticamente de su cuenta
bancaria cada mes. Al inscribirse, debe pagar los primeros tres meses para dar tiempo
suficiente para que se establezca el TEF.
Cheque, Cheque
de Cajero o Giro
Dependiendo en lo que seleccionó, recibirá una factura para su cuota de inscripción en
TRICARE Prime cada tres meses o anualmente. Encontrará instrucciones para pagar su
factura en su declaración de factura.
Visa® o
MasterCard®
Su pago inicial será cargado a su tarjeta de crédito y por cada pago subsiguiente, recibirá
una factura. Devuelva la factura a su contratista regional junto a su autorización de su
tarjeta de crédito de la factura correspondiente para cada periodo. Si lo encuentra más
conveniente, también puede hacer pagos con su tarjeta de crédito en línea. El pago inicial
puede ser hecho en la página de Internet para la Inscripción de Beneficiarios (BWE) de
TRICARE en www.dmdc.osd.mil/appj/bwe/. Los pagos subsiguientes pueden ser hechos
en la página de Internet de su contratista regional.
9
SeccIÓn 1
• Tarjeta de Acceso Común Valida Certificada (CAC)
Debe darse cuenta que la política de reembolso
TRICARE es limitada. En la mayoría de los casos,
la cuota de inscripción en TRICARE Prime no será
reembolsada. Si usted está cerca a los 65 años de
edad, y por lo tanto cerca de ser elegible para
TRICARE de Por Vida (TFL), no escoja la opción
de pago anual. A continuación, la Figura 1.2 detalla
sus cuotas de inscripción y las opciones de pago.
cÓmo comenzar
Entre a www.dmdc.osd.mil/appj/bwe/ para
poder acceder la BWE con uno de los siguientes:
Visite www.tricare.mil/costs para las cuotas de
inscripción y las opciones de pago.
Tarjetas de Inscripción
su cambio de estado ocurrirá, si seguirá siendo
elegible para TRICARE Prime después del cambio.
Usted y cada miembro de su familia inscrito
recibirá una tarjeta de inscripción TRICARE Prime.
Esta tarjeta lleva impresa la fecha de vigencia de
inscripción de TRICARE Prime. Junto con la
tarjeta se incluye una carta que identifica el nombre
y el teléfono del PCM. Escriba el nombre y teléfono
del PCM en la tarjeta. Los proveedores de la red
TRICARE podrían pedirle que muestre la tarjeta
de inscripción, así como su identificación (ID) de
los servicios uniformados o CAC al momento de
recibir el servicio. Nota: Un proveedor de atención
médica tiene el derecho legal a fotocopiar su ID o
CAC para propósitos autorizados.
Cuotas de Inscripción sin Pagar
Si se le exige pagar cuotas de inscripción y no
las paga cuando venzan, será dado de baja de
TRICARE Prime. Al ser dado de baja por falta
de pago, será sujeto a un período de bloqueo
de 12 meses, en los cuales no se le permitirá
reinscribirse a TRICARE Prime.
Para evitar que pase por alto un pago, entérese
de las opciones de pago automático en
www.tricare.mil/mybenefit comuníquese
con su contratista regional.
Baja Voluntaria
TRICARE: The World’s Best Health Care
for the World’s Best Military
TRICARE PRIME
E
L
P
Si elige darse de baja de TRICARE Prime antes
de la fecha de renovación anual, será sujeto a un
bloqueo* de 12 meses, durante el cual no se le
permitirá reinscribirse a TRICARE Prime. Debe
comunicarse con su contratista regional para iniciar
una baja voluntaria.
Name: John Q. Sample
Status: Active Duty Sponsor
Primary Care Manager:
Primary Care Manager Phone:
Effective Date: 01 Jan 2009
M
A
S
Valid with Uniformed Services ID card
Contact your personnel office if any of the above
information is incorrect.
La baja voluntaria no es una opción para los ADSM.
Los miembros en servicio activo deben inscribirse
en TRICARE Prime o TPR.
La tarjeta de inscripción de TRICARE Prime no
verifica su elegibilidad para TRICARE. Sólo su
registro en DEERS puede verificar la elegibilidad
para TRICARE.
* La disposición de bloqueo de 12 meses no se aplica a los
ADFM de los patrocinadores en servicio activo con grados
E-1 al E-4.
Dada de Baja
Pérdida de la Elegibilidad
La inscripción en TRICARE Prime es continua;
usted no tiene que reinscribirse cada año para
mantener la cobertura. Ciertos asuntos, sin
embargo, causan que se le cancela la inscripción
de TRICARE Prime.
Si sus registros de DEERS muestran pérdida de
elegibilidad para TRICARE Prime, su cobertura
en TRICARE Prime terminará automáticamente.
Si cree que todavía es elegible para TRICARE,
necesitará actualizar su registro en DEERS para
restablecer su elegibilidad. Una vez que actualice
DEERS, debe reinscribirse en TRICARE Prime
o quedará cubierto con TRICARE Standard o
TRICARE Extra.
Cambios en la Condición
de Patrocinador
Cualquier cambio en la condición del patrocinador
(por ejemplo, retiro o miembros desactivados de
la Guardia Nacional o Reserva) causará que le
cancele automáticamente de TRICARE Prime.
Para evitar una falta en la cobertura, usted debe
presentar una solicitud de inscripción nueva a
su contratista regional antes de la fecha cuando
Si su registro en DEERS está correcto y ha perdido
la elegibilidad, puede calificar para la atención
médica de transición. Vea en la sección “Separación
del Servicio” de Cambios a Su Cobertura de
TRICARE de este manual, donde encontrará
detalles acerca de las opciones de atención médica
10
11
SeccIÓn 1
cÓmo comenzar
de transición. Usted recibirá un certificado de
cobertura acreditable cuando pierda la elegibilidad
de TRICARE. Para más información sobre el
certificado de cobertura acreditable, vea la sección
“Pérdida de Elegibilidad” de Cambios a Su
Cobertura de TRICARE.
Cómo Obtener Atención
Debe tener acceso a un PCM cuya consultorio
quede a menos de 30 minutos de su casa, en
circunstancias normales. La atención especializada
debe estar disponible a menos de una hora de su
casa. Vea “Atención Especializada Lejos de Casa:
Reembolsos de Viaje” en esta sección que incluye
información sobre reembolsos de viaje, si le remiten
a una atención especializada más de 100 millas
(160 km) del consultorio de su PCM.
Usted recibe la atención de rutina (primaria) de su
administrador de atención primaria (PCM), quien
lo remitirá a otro proveedor de atención médica
si fuera necesario. Tiene acceso garantizado a la
atención en plazos de tiempo específicos. Puede
calificar para el reembolso de viajes si lo remiten
a una atención especializada que esté a más de
100 millas del consultorio de su PCM. Esta sección
explica estos detalles y otros respectos al uso de
TRICARE Prime.
Además, es importante entender las políticas
específicas del proveedor respecto a las citas
canceladas o perdidas. Algunos proveedores
cobran una cuota por cita perdida, que no cubre
TRICARE. Asegúrese de notificar al consultorio
del proveedor en el plazo adecuado, por lo general
24 a 48 horas de anticipación, si no podrá atender
a su cita programada.
Programar una Cita
Comuníquese directamente al consultorio de su
PCM para programar una cita. No hay necesidad
de comunicarse con su contratista regional para
programar las citas.
Estándares de Acceso para
la Atención
Renunciar los Estándares de Acceso
Los beneficiarios de TRICARE Prime que no están
en servicio activo pueden elegir recibir atención
médica en un centro militar de tratamiento (MTF).
La asignación de un PCM en un MTF se determina
por la disponibilidad del proveedor y la política del
MTF para el Área de Servicio de TRICARE Prime.
TRICARE ha establecido algunos estándares de
acceso para la atención, los cuales garantizan que
usted reciba la atención médica a tiempo. Estos
incluyen:
• El tiempo de espera para una cita de atención
urgente no será mayor de 24 horas (un día).
Si usted vive más de 30 minutos de manejo del
MTF donde desea inscribirse, debe renunciar los
estándares de acceso para ambos atención primaria
y especial utilizando una de las siguientes opciones:
• El tiempo de espera para una cita de rutina no
será mayor de una semana (siete días).
• El tiempo de espera para una cita de atención
especializada o de consulta de paciente sano no
será mayor de cuatro semanas (28 días).
• Inscribirse a través de la Página en Internet
para la Inscripción de Beneficiarios en
www.dmdc.osd.mil/appj/bwe/ para confirmar
que usted renuncia a sus estándares de acceso.
Estos estándares de acceso comienzan en el
momento en que llame o se ponga en contacto
con el proveedor. Es importante ponerse en contacto
con el proveedor tan pronto como sea posible.
Habrá ocasiones en que las citas no estén disponibles
en los plazos indicados anteriormente, debido a la
alta demanda por servicios especializados. Si el
proveedor no tiene citas dentro de la norma, puede
elegir programar la cita más próxima disponible
con el proveedor o comunicarse con su contratista
regional para que le ayuden localizar a otro
proveedor.
• Presentar el formulario de Solicitud de Inscripción
a TRICARE Prime y el Formulario de Cambio
de PCM (Forma DD 2876) a su contratista
regional, y firmar las Secciones V y VI.
Nota: Una renuncia firmada también es necesaria
cuando se elija un PCM civil fuera de los estándares
de acceso.
12
Si la renuncia es aprobada por el MTF para
beneficiarios residiendo a menos de 100 millas
(160 km) del MTF, ésta permanece en efecto
hasta que el beneficiario cambie de residencia.
Una renuncia para beneficiarios que residen a
más de 100 millas (160 km) de un MTF debe ser
aprobada por la Oficina Regional de TRICARE
y el MTF. Ésta permanecerá en efecto por el
periodo de inscripción vigente del beneficiario,
con tal que él o ella no cambie de residencia.
cuando la persona esté a riesgo inmediato para él
u otros.
Nota: Cada MTF puede especificar si acepta o no
a beneficiarios que vivan a más de 30 minutos
manejando del MTF y puede definir limitaciones de
millaje o incluir códigos postales (ZIP) específicos.
Firmar una renuncia de estándares de acceso no
garantiza la inscripción en el MTF que usted elija.
Atención de No Emergencia para
Miembros en Servicio Activo
No necesita llamar a su PCM o contratista regional
antes de recibir la atención médica de emergencia.
Sin embargo, en toda situación de emergencia, debe
avisar a su PCM en un plazo de 24 horas o al
siguiente día laboral después de ser admitido, para
poder coordinar la atención continua y asegurar
que usted reciba la autorización apropiada.
Si su solicitud es inicialmente negada o su renuncia
no es renovada al final del periodo, usted tiene otras
varias opciones en TRICARE:
Atención Urgente
Los servicios de atención urgente son necesarios
médicamente para atender una lesión o enfermedad
que no provocaría una discapacidad mayor o la
muerte si no se atiende de inmediato pero que
sí requiere atención profesional en un plazo de
24 horas. Usted podría requerir atención urgente
por un problema como esguince, un dolor de
garganta, o un aumento en la temperatura corporal
que tendría el potencial de convertirse en una
emergencia si el tratamiento se demora por más
de 24 horas.
• Inscribirse con otro MTF dentro de su área
• Inscribirse con un PCM civil si usted vive en,
o dentro de 100 millas (160 km) de, un PSA
• Inscribirse en el Plan Médico Familiar de los
Servicios Uniformados (USFHP) si usted vive
en una área donde este sea ofrecido
• Use TRICARE Standard y TRICARE Extra
para sus necesidades de atención médica
Atención de Emergencia
En la mayoría de los casos, puede recibir atención
urgente de su PCM al hacer una cita el mismo
día. Si no coordina la atención con su PCM o su
contratista regional, la atención quedará cubierta
con la opción del punto de servicio (POS),* lo
cual ocasiona un costo en efectivo mayor. Visite
www.tricare.mil/costs para detalles de costos. Si
usted está lejos de su casa y requiere tratamiento
urgente y no puede esperar para ver a su PCM al
regresar a su casa, comuníquese con su PCM para
TRICARE define una emergencia como un problema
médico, de maternidad, o psiquiátrico que conduciría
a una “persona prudente” (alguien con conocimientos
promedio de salud y medicina) creer que existe
un problema médico grave, o que la ausencia de
atención médica tendría como resultado una amenaza
a su vida, una extremidad, o la vista, o cuando la
persona tiene síntomas dolorosos que exigen una
atención inmediata para aliviar los síntomas, o
13
SeccIÓn 2
Dado que la disponibilidad de un proveedor MTF
puede cambiar con el tiempo, el MTF puede no
siempre renovar su renuncia al final de su periodo de
inscripción. De ocurrir esto, su contratista regional
le notificará antes de que su inscripción expire.
cÓmo obtener atencIÓn médIca
Si usted es un miembro en servicio activo (ADSM)
viajando o entre sedes de trabajo, usted debe recibir
toda la atención de no emergencia en un MTF si
uno está disponible. Si un MTF no está disponible,
autorización previa y una remisión de su PCM son
necesarias antes de recibir atención médica de no
emergencia en un centro de salud civil. Asegúrese
de que usted o el proveedor solicitante llame a su
contratista regional para asistencia en la coordinación
de una remisión.
solicitar una remisión o llamar a su contratista
regional para asistencia antes de recibir la atención.
para cualquier atención civil, incluyendo servicios
clínicos preventivos, atención de salud conductual
o atención especializada.
* La opción POS no aplica para los ADSM, niños en los
primeros 60 días después de su nacimiento o adopción,
atención de emergencia, o beneficiarios con otro seguro
médico.
Atención Especializada
Habrá ocasiones cuando necesitará ver a un
especialista para un diagnostico o tratamiento
que no puede brindarle su PCM. El PCM le dará
remisiones para recibir servicios de proveedores
especializados que coordinarán la solicitud para
la remisión con su contratista regional, si fuera
necesario. Si recibe atención especializada sin
una remisión de su PCM, estará usando la opción
de POS,* lo cual ocasiona un gasto en efectivo
mayor. Visite www.tricare.mil/costs para detalles
de costos.
Atención de Rutina (Primaria )
Atención de rutina (primaria) incluye visitas al
consultorio general para recibir tratamiento de
síntomas, enfermedades y padecimientos crónicos
o agudos, y atención de seguimiento para un
problema médico continuo. La atención de rutina
también incluye medidas preventivas para ayudar
a mantenerlo saludable. Recibirá la mayoría de su
atención de rutina o primaria de su PCM.
* La opción POS no aplica para los ADSM, niños en los
primeros 60 días después de nacimiento o adopción,
atención de emergencia, o beneficiarios con otro seguro
médico.
No necesita una remisión para consultar al PCM.
Si éste no puede brindarle la atención que necesita,
le remitirá con otro proveedor otro proveedor. Si
recibe atención de rutina de otro proveedor sin
una remisión de su PCM, estará usando la opción
de POS,* lo cual ocasiona un gasto en efectivo
mayor. Visite www.tricare.mil/costs para detalles
de los costos.
Remisión para Atención Especializada
Visite la página de Internet de su contratista regional
o llame al número sin costo para conocer los de
remisión específicos de la región y los detalles para
obtener remisiones.
Servicios que No Requieren Remisiones
Si usted vive cerca de un MTF y lo remiten para
obtener atención especializada, si lo ingresan como
paciente hospitalizado, o para recibir procedimientos
que requieren autorización previa, su contratista
regional tratará coordinar su atención primero en
el MTF. Si los servicios no estén disponibles en el
MTF, la atención estará coordinada con un proveedor
de la red TRICARE.
Algunos servicios se pueden obtener sin una remisión
de un PCM. Incluyen servicios clínicos preventivos
y las primeras ocho visitas como paciente externo
para atención de la salud conductual con un
proveedor de la red de proveedores por cada año
fiscal (FY) (1º de octubre al 30 de septiembre).
Cuando busque servicios clínicos preventivos o
atención de salud conductual, debe utilizar un
proveedor de la red. Si busca atención con un
proveedor fuera de la red, sin la remisión de su
PCM, estará usando la opción de POS,* lo que
resulta en un costo de desembolso personal más
alto. Visite www.tricare.mil/costs para detalles
de costos.
Remisiones de
Especialidad a Especialidad
Si el PCM lo remite con un especialista que lo
quisiera remitir a otro especialista, necesitará
ponerse en contacto con su PCM. El PCM o el
especialista se comunicará con su al contratista
regional para obtener autorización para recibir
atención especializada adicional, cuando sea
necesario.
Si desea más información acerca de estos
servicios, vea la sección de los Servicios Cubiertos,
Limitaciones y Exclusiones. Recuerde, nunca va a
necesitar una remisión para atención de emergencia.
Nota: Los ADSM siempre necesitan una remisión
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Información de Contactos de las Oficinas Regionales de TRICARE para Reembolso de Viajes
Región Norte
de TRICARE
• Teléfono: 1-866-307-9749
• Página de Internet: www.tricare.mil/tronorth/prime-travel.cfm
Región Sur
de TRICARE
• Teléfono: 1-800-554-2397
• Correo Electrónico: [email protected]
• Página de Internet: www.tricare.mil/trosouth/prime-travel.cfm
Región Oeste
de TRICARE
• Teléfono: 1-800-449-6408
• Correo Electrónico: [email protected]
• Página de Internet: www.tricare.mil/trowest/prime-travel.cfm
Las personas inscritas en TRICARE Prime que
no estén en servicio activo y a quienes su PCM
los remita a atención especializada a un lugar que
esté a más de 100 millas (160 km) de ida o vuelta
del consultorio de su PCM, pueden ser elegibles
para que TRICARE les reembolse los gastos
razonables y actuales de viaje por TRICARE (por
ejemplo, alojamiento, comidas, gasolina y aceite,
peajes, estacionamiento, transporte público). Debe
usar el medio de transporte más barato y presentar
recibos para todos los gastos.
Autorización Previa para Atención
Una autorización previa es la revisión del servicio
de atención médica solicitado para determinar si
es necesario médicamente al nivel de atención
solicitado. Una autorización previa debe ser obtenida
antes de que se reciba el servicio o dentro de las
24 horas o en el primer día laboral después de la
admisión en una emergencia.
TRICARE usará las tarifas del gobierno para
calcular el costo razonable y reembolsará el costo
real del viaje al límite de las tarifas de gobierno
para la área específica. Para revisar las tasas, visite
www.defensetravel.dod.mil/perdiem/pdrates.html.
Su PCM o proveedor de atenciones especializadas
solicitará una autorización previa de su contratista
regional, si fuese necesario. Si el servicio es
autorizado, el contratista regional le dará a su PCM
o al proveedor de atenciones especiales un número
de autorización y las instrucciones específicas. Por
ejemplo, una autorización previa para servicios
médicos o quirúrgicos tiene fechas de inicio y fin.
Las autorizaciones previas para los servicios de salud
conductual especificarán una cantidad de consultas
y también la fecha de inicio y la fecha final.
En algunos casos, también se puede autorizar el
reembolso de gastos de viaje a un asistente no
médico (NMA). El NMA debe ser uno de los padres,
un tutor u otro miembro familiar adulto de 21 años
de edad o mayor.
Para cumplir los requisitos, debe tener órdenes
válidas de remisión y de viaje emitidas por un
representante de TRICARE en su MTF (si está
inscrito para un PCM de un MTF) o por la oficina
Regional de TRICARE (si está inscrito en un PCM
civil). Usted debe contactar su MTF local o al
representante de viajes de la Oficina Regional de
TRICARE, si usted piensa que está calificado
para el beneficio de reembolso de este viaje. La
Figura 2.1 lista la información de contacto para
reembolso de viaje de las Oficinas Regionales
de TRICARE.
Usted debe recibir la atención amparada por la
autorización antes del vencimiento. Si no lo hace,
necesitará obtener de su PCM o proveedor de
atención especializada otra remisión y autorización.
Servicios que Requieren una
Autorización Previa
Los ADSM requieren autorización previa para todas
las atenciones especializadas, tanto hospitalizados
15
SeccIÓn 2
Nota: Viajes para los ADSM son reembolsados
mediante otras reglas de viaje. Los ADSM deben
contactar al representante de su unidad para
información acerca de viajar distancias largas
para atención médica.
cÓmo obtener atencIÓn médIca
Atención Especializada Lejos de Casa:
Reembolsos de Viaje
Figura 2.1
como para pacientes externos. Una revisión adicional
de la salud es requerida para atención de maternidad,
terapia física, servicios de atención de salud
conductual, consejero familiar y programas para
dejar de fumar.
especialista. Entonces usted o su PCM puede
solicitar una remisión para otro especialista de
su contratista regional. Esté seguro de indicar
que la solicitud es para una segunda opinión.
Opción de Punto de Servicio
Para todos los demás inscritos en TRICARE
Prime, los siguientes servicios requieren de una
autorización previa:
La opción de punto de servicio (POS) de TRICARE
Prime le da a usted la libertad, a un costo adicional,
de buscar y recibir servicios de atención médica no
de emergencia de cualquier proveedor autorizado de
TRICARE sin requerir una remisión de su PCM.
Para detalles de costos, visite: www.tricare.mil/costs.
• Servicios dentales adjuntos
• Servicios de la Opción de Atención Médica
Extendida de TRICARE (ECHO)
• Servicio de Atención Médica en el Hogar
• Atención de hospicio
La opción POS no se aplica para lo siguiente:
• Ingresos como paciente hospitalizado que no
sean de emergencia, por trastornos por abuso
de sustancias o salud conductual
• Los ADSM
• Atención de salud conductual como paciente
externo más allá de la octava consulta por FY
(1º de octubre al 30 de septiembre)
• Atención de emergencia
• Recién nacidos o niños adoptados recientemente
en los primeros 60 días del nacimiento o adopción
• Clínica de cuidados preventivos recibidos de un
proveedor de la red
• Trasplantes: todos los órganos sólidos y
células madre
• Las primera ocho visitas de atenciones para
pacientes externos de salud conductual por FY
(1º de octubre al 30 de septiembre) a un
proveedor de la red
Esta lista no pretende ser exhaustiva.
• Beneficiarios con otros seguros de salud
Cada contratista regional tiene requisitos
adicionales para una autorización previa.
Visite la página Internet de su contratista regional
o llame sin costo para aprender acerca de los
requisitos regionales, ya que ellos pueden cambiar
periódicamente. Vea la sección de Bienvenido a
TRICARE Prime para ver la página Internet de
su contratista regional o el número de llamadas
sin costo.
Los costos compartidos de POS se aplican cuando:
• Usted recibe atención de un proveedor de la red
o fuera de la red autorizado por TRICARE sin
remisión de su PCM
• Usted se auto-refiere a un proveedor de atenciones
especiales de la red después de que la remisión
ha sido autorizada por el contratista regional a
un proveedor de atenciones especiales MTF
Conseguir una Segunda Opinión
• Cuando usted está inscrito en un MTF y usted
se auto-refiere a un proveedor civil de la red
o fuera de la red para servicios de atención de
rutina (primaria)
Usted tiene el derecho de solicitar una consulta con
otro proveedor para una segunda opinión médica
cuando usted o su proveedor inicial está dudoso
acerca del previsto curso de acción. Su PCM o su
contratista regional puede también solicitar una
segunda opinión médica en su nombre. Si usted
desea buscar una segunda opinión, contacte su PCM
o su contratista regional para explicarle la situación
y expresar cualquier duda que usted pudiera tener
acerca de la atención sugerida por el primer
Usando la opción POS resulta en costos de
desembolsos personales más altos y un mayor
deducible. Los costos POS no se aplican a su
límite anual de gastos catastróficos. Nota: El
requisito de autorización previa se aplica cuando
se utiliza la opción POS.
16
Servicios Cubiertos, Limitaciones y Exclusiones
TRICARE Prime cubre la mayoría de atención que es médicamente necesaria y considerada como comprobada.
Existen reglas o límites especiales en ciertos tipos de atención, mientras que otros tipos de atención no están
cubiertos en lo absoluto. Este capítulo no pretende ser exhaustivo. Las políticas de TRICARE son muy
específicas acerca de cuáles servicios están cubiertos y cuáles no están cubiertos. Uno de sus deberes debajo
de la Declaración de los Derechos y Responsabilidades del Paciente de TRICARE es estar informado acerca
de su cobertura y de las opciones del programa. Es en su mejor interés verificar su cobertura. Visite la página
de Internet de su contratista regional para información adicional acerca de los servicios cubiertos y beneficios.
Servicios para Pacientes Externos
Servicio de
Ambulancia
Los siguientes servicios de ambulancia están cubiertos:
• Transferencias de emergencia hacia o desde el hogar del beneficiario, el sitio del accidente
u otro sitio a un hospital
• Transferencia entre hospitales
• Traslados en ambulancia desde una sala de emergencias de un hospital a otro hospital
más capaz de dar la atención requerida
• Transferencia entre un hospital o centro de cuidados de enfermería especializados
y otro hospital o un departamento u hospital de tratamiento para pacientes externos
independientes
Los siguientes están excluidos:
• Usar un servicio de ambulancia en lugar de un servicio de taxi cuando la condición del
paciente podría permitir el uso de transportación privada regular.
• Transferir o trasportar a un paciente primeramente con el propósito de tener al paciente
más cerca de su casa, familia, amigos o su médico particular.
• Medicabs o ambicabs que funcionan primariamente como trasporte público de pasajeros
que transportan pacientes de y desde sus citas médicas.
Nota: Ambulancias aéreas o navales solamente están cubiertas cuando el lugar para
recoger al paciente es inaccesible para autos, o cuando hay que recorrer una gran distancia
u otros obstáculos están presentes en la transportación del beneficiario al hospital más
cercano con las instalaciones apropiadas, y la condición médica del paciente requiere una
admisión rápida o cuando esa transferencia por otros medios no es aconsejable.
Servicios Auxiliares
Ciertos servicios de radiología y ultrasonido de diagnóstico, medicina nuclear de
diagnóstico, servicios de patología y laboratorio y estudios cardiovasculares.
Equipos Médicos
Durables, Prótesis,
Ortopedia y
Suministros
(DMEPOS)
Generalmente cubiertos si es recetado por un médico y si está directamente relacionado
con una condición médica. La cobertura DMEPOS generalmente incluye:
• DMEPOS que son médicamente necesarios y apropiados y recetados por un médico
para el uso específico del beneficiario.
• Los artículos duplicados de DMEPOS que sean esenciales para brindar un sistema
de apoyo vital en el hogar a prueba de fallas. (En este caso, “duplicado” significa un
artículo que cumple con la definición de DMEPOS y sirve para el mismo fin, pero
tal vez no sea un duplicado exacto del artículo DMEPOS original. Por ejemplo, un
concentrador de oxígeno portátil podría estar cubierto como un respaldo para un
generador de oxígeno estacionario.)
Nota: Los dispositivos prostéticos deben ser aprobados por la Administración de Drogas
y Alimentos de EE.UU.
17
SeccIÓn 3
Descripción
SeccIÓn 2
Servicio
Figura 3.1
SerVIcIoS cUbIertoS, LImItacIoneS
Y eXcLUSIoneS
Servicios para Pacientes Externos: Detalles de Cobertura
cÓmo obtener atencIÓn médIca
La Figura 3.1 le brinda detalles de la cobertura en los servicios para pacientes externos. Nota: Esta figura
no pretende ser exhaustiva.
Servicios para Pacientes Externos: Detalles de Cobertura (continuación)
Servicio
Descripción
Servicios de
Emergencia
TRICARE define una emergencia como una condición médica, de maternidad, o psiquiátrica
que puede hacer pensar a una “persona legal prudente” (alguien con el conocimiento
promedio de salud y de medicina) de que existe un problema médico grave; que la falta de
atención médica inmediata pueda resultar en riesgo para la vida, un miembro, o la vista;
cuando la persona tiene síntomas severos dolorosos, que requieran atención inmediata
para aliviar el sufrimiento; o cuando la persona está en un riesgo inmediato para él u otros.
Asistencia de Salud
al Domicilio
Cubre servicios de enfermería de media jornada o intermitentes. (Toda la atención debe
brindarla una agencia de atención médica en el hogar participante y estar autorizada
con anticipación por el contratista regional).
Proveedor de
Servicios Individuales
Cubre visitas a la oficina; atención médica y atención quirúrgica, basada en la oficina, y
para pacientes externos; consultas, diagnóstico y tratamientos por especialistas; pruebas y
tratamiento de alergia, manipulación osteopática, servicios de rehabilitación (por ejemplo,
terapia física y ocupacional; y servicios de patología del habla); y suministros médicos
usados en la oficina.
Servicios de
Laboratorio y Rayos-X
Generalmente cubiertos si están recetados por un médico (Algunas excepciones aplican,
por ejemplo, ensayos de quimio-sensibilidad y estudios de rayos-X de densitometría
ósea para exámenes de rutina de osteoporosis.)
Miembros en
Servicio Activo
(ADSM) Atención
de Sustitución
Cubre la atención de sustitución para miembros en servicio activo (los ADSM) cuando
están de regreso a casa como resultado de una lesión seria o enfermedad adquirida durante
el servicio activo; disponible si en el plan de atención de los ADSM incluye frecuentes1
intervenciones por el administrador de atención primario.
Las siguientes limitaciones aplican en la atención de sustitución:
• 40 horas por semana calendario
• Cinco días por semana calendario
• Ocho horas por día calendario
Nota: La atención de sustitución debe ser provista por una agencia de atención médica en
el hogar autorizada por TRICARE y requiere una autorización previa de su contratista
regional y la aprobación de la autoridad de ADSM (por ejemplo, Oficina Militar de Apoyo
Médico, o centro militar de tratamiento de remisión). No se requiere que el ADSM esté
inscrito en la opción del programa TRICARE de Atención Extendida para recibir los
beneficios de sustitución.
1. Más de dos intervenciones son requeridas durante el período de ocho horas por día que el administrador de atención primaria
estaría durmiendo normalmente.
Servicios para Pacientes Hospitalizados
La Figura 3.2 le brinda detalles de cobertura para pacientes hospitalizados. Nota: Esta figura no pretende
ser exhaustiva.
Pacientes Hospitalizados: Detalles de Cobertura
Figura 3.2
Servicio
Descripción
Hospitalización
(habitación semiprivada
y cuando sean necesario
médicamente, unidades
de atención especial)
Cubre enfermería general y servicio de hospital. Incluye servicios físicos y quirúrgicos;
alimentos (incluye dietas especiales); fármacos y medicamentos; sala de operaciones
y de recuperación; anestesia; pruebas de laboratorio; radiografías y otros servicios de
radiología; suministros y aparatos médicos, y sangre y hemoderivados.
Centros de Atención
de Enfermería
Especializada
(cuarto semiprivado)
Cubre servicios de enfermería regular; comidas (incluyendo dietas especiales); terapia
física, ocupacional, y del lenguaje; medicamentos provistos por el hospital; y suministros
y equipos médicos cuando sean necesarios (TRICARE cubre un ilimitado número de
días cuando sea médicamente necesario).
Nota: Los procedimientos quirúrgicos denominados “hospitalizados únicamente” podrían
ser cubiertos sólo cuando se realicen en un paciente hospitalizado.
18
Servicios Clínicos Preventivos
La Figura 3.3 le brinda detalles de cobertura en los servicios clínicos preventivos. Nota: Esta figura no
pretende ser exhaustiva.
Servicios Clínicos Preventivos: Detalles de Coberturas
Figura 3.3
Servicio
Descripción
Exámenes Completos
para Promover la
Salud y para Prevenir
Enfermedades
Un examen completo de medicina preventiva está cubierto si éste incluye inmunización,
prueba tamiz de Papanicolaou, mamografía, prueba tamiz para detectar cáncer de colon,
o prueba tamiz para detectar cáncer de próstata. Exámenes físicos para inscripción escolar
para niños de 5 a 11 años también están cubiertos.
Beneficiarios en cada uno de los siguientes grupos de edad podrían recibir un examen
completo de medicina preventiva sin recibir inmunización, prueba tamiz de Papanicolaou,
mamografía, prueba tamiz para detectar cáncer de colon, prueba tamiz para detectar
cáncer de próstata (un examen por grupo de edad): 2 a 4, 5 a 11, 12 a 17, 18 a 39, y 40
a 64.
Pruebas Tamiz
de Cáncer
• Colonoscopía: Realizar una colonoscopía cada 10 años iniciando a los 50 años, o
como se indica abajo, para individuos de alto riesgo:
• Síndrome hereditario de cáncer colo-rectal no poliposos: Realizar una colonoscopía
cada dos años iniciando a la edad de 25 años, o cinco años más joven que la edad
temprana de diagnóstico para los pariente(s) afectados, lo que sea primero, y luego
anualmente después de los 40 años.
• Familiares en riesgo de cáncer colo-rectal esporádico: Para personas que tienen
un pariente en primer grado de consanguinidad diagnosticado con cáncer colo-rectal
esporádico o adenomas antes de los 60 años de edad o múltiples parientes en primer
grado de consanguinidad con cáncer colo-rectal o adenomas, los exámenes están
disponibles cada tres a cinco años comenzando 10 años antes que el pariente más
joven afectado.
• Prueba de sangre oculta en heces: Realizar exámenes anuales iniciando a la edad de
50 años.
• Mamografías: Realizar una mamografía anualmente para aquellas mujeres mayores
de los 39 años de edad. Para pacientes de alto riesgo la mamografía de base es indicada
a la edad de 35 años y anualmente a partir de ese estudio.
• Imagen de Resonancia Magnética (MRI): Realizar un MRI anualmente para beneficiarios
asintomáticos de TRICARE Prime, de 30 años de edad o mayores, considerados de
alto riesgo para desarrollar cáncer de mama por la guía de la Sociedad Americana
de Cáncer.® Las directrices incluyen a mujeres con:
• Gen mutante BRCA1 o BRCA2
• Pariente en primer grado ( padres, niño o hermano) con el gen mutante BRCA1
o BRCA2
• Riesgo de por vida de aproximadamente de 20 al 25 por ciento o superior según
definido por BRCAPRO u otros modelos que dependen en gran medida de la
historia familiar
• Historia de radiación del pecho entre los 10 a 30 años de edad
• Historia de síndromes: Li-Fraumeni, Cowden, o Bannayan-Riley-Ruvalcaba, o con
parientes en primer grado con alguno de estos síndromes
• Examen físico para cáncer colo-rectal: Un examen digital rectal debe ser incluido
en los exámenes de salud periódicos para individuos de 40 años y mayores.
• Proctosigmoidoscopia o sigmoidoscopia: Realizar el procedimiento una vez cada tres
a cinco años iniciando a la edad de 50 años.
• Cáncer de próstata: Realizar una examen digital rectal y de anfígeno prostático
específico anualmente para hombres en alto riesgo con edad entre 40 a 49 años y a
todos los hombres de 50 años y mayores.
19
SeccIÓn 3
Los exámenes de detección listados abajo podrían estar cubiertos si el proveedor lo realiza
conjuntamente con exámenes preventivos. La intención es maximizar la atención preventiva.
SerVIcIoS cUbIertoS, LImItacIoneS
Y eXcLUSIoneS
Promoción Integral de
la Salud y Exámenes
Para Prevención de
Enfermedades
Servicios Clínicos Preventivos: Detalles de Coberturas (continuación)
Servicio
Descripción
Pruebas Tamiz
de Cáncer
(continuación)
• Prueba tamiz Papanicolaou de Rutina: Realizar anualmente una prueba tamiz
Papanicolaou para mujeres iniciando en la edad de 18 (más joven si es sexualmente
activa) o menos frecuente a discreción del proveedor y el paciente (sin embargo, no
menos de cada tres años). Exámenes de rutina para el virus del Papiloma humano
(HPV) no están cubiertos.
• Cáncer de piel: Los exámenes están cubiertos para cualquier edad del beneficiario que
esté en alto riesgo debido a su historia familiar o por incrementada exposición al sol.
Enfermedades
Cardiovasculares
• Prueba del colesterol (sin ayuno): La prueba es cubierta para el panel de lípidos al
menos una vez cada cinco años, iniciando a los 18 años.
• Examen de la presión sanguínea: El examen anual está cubierto para chicos (edad
3 a 6 años) y como mínimo cada dos años después de los 6 años (niños y adultos).
Examen de la Vista
• Cobertura de atención para el cuidado infantil (infantes y niños de hasta 6 años
de edad):
• Infantes: Realizar un examen de ojos y visión al nacer y a los 6 meses.
• Niños (edad 3 a 6): Realizar un examen de la vista de rutina cada dos años. Para
familiares de miembros en servicio activo (los ADFM), los niños están cubiertos
para un examen anual de los ojos.
• Adultos y niños (sobre edad 6 años): Realizar un examen de rutina de la vista cada
dos años. Miembros en servicio activo (los ADSM) y ADFM recibirán un examen de
ojos anualmente.
• Pacientes diabéticos (cualquier edad): Examen de la vista sin límite. Se recomienda
un examen de los ojos anualmente.
Nota: Los ADSM inscritos en TRICARE Prime deben recibir toda la atención de los ojos
en un centro militar de tratamiento, a menos de que sean específicamente referidos por
su administrador de atención primaria a un proveedor civil de la red, o a un proveedor
fuera de la red si no hay proveedor de la red.
Audición
Examen de audiología sólo se permite con los servicios preventivos para el niño sano.
Recién nacidos con alto riesgo deben recibir un examen de audiología antes de darle
salida del hospital o dentro de los tres primeros meses de nacer. Exámenes evaluativos
de audición pueden ser realizados a otras edades durante exámenes de rutina.
Inmunizaciones
Cubiertas para la dosis de vacuna correspondiente a la edad, tal como lo recomienden
los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC). La vacuna HPV está
cubierta para mujeres de 11 a 26 años de edad que no tengan completa la serie de vacunas,
independientemente de su actividad sexual o evidencia clínica de una infección con HPV
previa. La vacuna contra el HPV no está cubierta después de los 26 años de edad. El
beneficio de TRICARE médico (no farmacia) cubre una dosis única de la vacuna Zostavax®
contra herpes, administrada en la oficina del proveedor, para los beneficiarios de 60 años
y mayores.
La cobertura es efectiva en la fecha en que el CDC publique sus recomendaciones en el
Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad. Refiérase a la página de Internet de la CDC
en www.cdc.gov para los esquemas de vacunaciones actualmente recomendados.
Nota: También se cubren las vacunaciones para los ADFM cuyos patrocinadores tengan
órdenes de un cambio de estación permanente a un sitio en el extranjero.
Prueba Tamiz para
Enfermedades
Infecciosas
TRICARE cubre pruebas tamiz para enfermedades infecciosas, incluyendo hepatitis B,
anticuerpos de sarampión, anticuerpos de rubéola y HIV, y pruebas tamiz y/o profilaxis
para tétano, rabia, inmunoglobulina Rh, hepatitis A y B, meningitis meningocócica, y
tuberculosis. Prueba tamiz de rutina para HPV no está cubierta.
Consejero de
Educación para
Pacientes y Padres
Servicios de asesoría esperados de una buena práctica clínica que se incluyan con la visita
al consultorio correspondiente son cubiertas sin cargos adicionales (por ejemplo, examen
de la dieta y nutrición; actividad física y ejercicio, vigilancia del cáncer; prácticas sexuales
seguras; consumo de tabaco, alcohol y abuso de sustancias; promoción de la salud dental;
prevención de accidentes y lesiones; y evaluación de estrés, duelo y riesgo de suicidio).
20
Servicios Clínicos Preventivos: Detalles de Coberturas (continuación)
Servicio
Descripción
Exámenes Físicos
para Escuelas
Cubiertos para niños en edades de 5 a 11 si se requiere en conexión con la inscripción escolar.
Puericultura
(nacimiento hasta la
edad de 6 años)
Cubre los cuidados de rutina del recién nacido; exámenes completos para prevención de
enfermedades y promoción de la salud; pruebas tamiz de la visión y audición; medidas
de altura, peso y circunferencia de la cabeza; inmunizaciones de rutina; y evaluación del
desarrollo y de la conducta. TRICARE cubre atención de puericultura de acuerdo con la
Academia Americana de Pediatría (AAP) y las directrices del CDC. Su niño puede recibir
atención de puericultura preventiva tan frecuentemente como está recomendado por la
AAP, pero no más de nueve visitas en dos años. Visitas para diagnóstico o tratamiento
de enfermedad o lesión están cubiertas por separado bajo la atención del paciente externo.
Nota: No están cubiertos los exámenes físicos anuales para deportes.
Servicios de Atención de
Salud Conductual
de la red TRICARE. Los siguientes proveedores
de atención de la salud conductual podrían ser
proveedores autorizados bajo TRICARE:
Miembros en Servicio Activo
• Especialistas certificados en enfermería
psiquiátrica son enfermeras licenciadas que
obtuvieron un título de nivel de maestría y están
autorizados y certificados por la Asociación
Estadounidense de Enfermeros. Ellos pueden
brindar psicoterapia y administrar medicamentos.
Todos los Demás Inscritos en
TRICARE Prime
• Los terapeutas matrimoniales y familiares
certificados obtuvieron un título de nivel de
maestría en asesoramiento con enfoque en
terapia familiar y matrimonial. Ellos pueden
brindar asesoramiento individual, terapia
familiar y terapia matrimonial, pero no pueden
recetar medicamentos.
Usted podrá ver a un proveedor de la red por las
primeras ocho visitas como paciente externo para
servicios de salud conductual por año fiscal (FY)
(1º de octubre al 30 de septiembre) sin una remisión
o autorización. Después de las primeras ocho visitas,
su proveedor de atención de salud conductual debe
obtener una autorización previa de su contratista
regional. Si usted obtiene la atención de un proveedor
de fuera de la red sin una remisión del PCM y del
contratista regional, se aplicarán las tasas del punto
de servicio.
• Los trabajadores sociales clínicos licenciados
obtuvieron un título de nivel de maestría en
trabajo social con entrenamiento adicional en
psicoterapia y asesoramiento. Ellos brindan
psicoterapia y asesoramiento, pero no pueden
recetar medicamentos.
Proveedores Autorizados para Servicios
de Atención de la Salud Conductual
Usted puede buscar atención de salud conductual
como paciente externo de un proveedor autorizado
21
SeccIÓn 3
• Los consejeros de salud mental, los consejeros
profesionales autorizados y los consejeros
pastorales obtuvieron un título de nivel de
maestría en asesoramiento. Ellos brindan servicios
terapéuticos de asesoramiento, pero no pueden
recetar medicamentos. Su licencia está limitada
de manera que estos proveedores necesitan una
referencia escrita de un doctor en medicina (MD)
o de un doctor en osteopatía (DO) antes de su
visita inicial.
SerVIcIoS cUbIertoS, LImItacIoneS
Y eXcLUSIoneS
Miembros en servicio activo (los ADSM) deben
tener una autorización previa antes de buscar atención
para la salud conductual. No queremos desalentarle
a buscar ayuda, pero queremos que usted esté seguro
que su condición no afecta adversamente su salud
y su habilidad para cumplir su trabajo en cualquier
lugar. Su administrador de atención primaria
(PCM) coordinará con usted todas las remisiones y
autorizaciones para la atención de la salud conductual.
Nota: Ante la eventualidad de una emergencia de
salud conductual, vaya inmediatamente a la sala de
emergencia más cercana o llame al 911.
• Los psicólogos clínicos obtuvieron un título de
nivel de doctorado (Doctor de filosofía o Doctor
de psicología) en psicología. Ellos brindan
psicoterapia, pruebas psicológicas y servicios
de asesoramiento, pero no pueden recetar
medicamentos usualmente.
los ADFM elegibles para encontrar proveedores
de atención de salud conductual y programar citas
a tiempo para urgencias y de rutina para atenciones
de pacientes externos de salud conductual. Antes
de llamar a la línea para asistencia para programar
citas, los ADSM deben tener una remisión del
PCM de su centro militar de tratamiento (MTF),
de su punto de contacto de servicio, o de su clínica
de salud conductual MTF para atención de la salud
conductual en centros civiles. Nota: Los ADSM
que soliciten este servicio sin la apropiada remisión
o autorización, serán únicamente brindados con
puntos de contacto del MTF.
• Los psiquiatras son médicos que obtuvieron un
título de médico (Doctor en medicina o Doctor
en osteopatía) y luego finalizaron la residencia de
entrenamiento avanzado en psiquiatría. La mayoría
de los psiquiatras tratan personas con trastornos
más graves para los cuales los medicamentos son
eficaces (tales como depresión grave, trastorno
bipolar, trastorno de déficit de atención, etc.).
Los psiquiatras brindan psicoterapia, administran
medicamentos y también trabajan en colaboración
con los tipos de proveedores enumerados
anteriormente.
Los estándares de acceso de TRICARE Prime para
atención de urgencia o de rutina aplican a servicios
de atención de salud conductual, incluyendo citas
hechas a través de la línea de asistencia para citas.
El tiempo de espera para una cita inicial de urgencia
para atención de salud conductual no debe, por lo
general, superar las 24 horas. El tiempo de demora
para una cita de rutina para atención de la salud
conductual no debe exceder de una semana. Después
de la cita inicial, el proveedor de la atención de la
salud conductual usará su discernimiento médico
para determinar el tiempo de las siguientes citas.
Si no está seguro del tipo de proveedor que satisface
mejor sus necesidades, comuníquese con su PCM
o contratista regional de TRICARE para asistencia.
Los ADSM y familiares de miembros en servicio
activo (los ADFM) pueden también llamar al
Localizador de Proveedores de Servicios de Salud
Conductual y Línea de Asistencia para Citas (vea
la Figura 3.4). Este servicio ayuda a los ADSM y
Localizador de Proveedores de Atención de Salud Conductual y Línea de Asistencia para Citas Figura 3.4
Región Norte de TRICARE
Health Net Federal
Services, LLC
Región Sur de TRICARE
1-877-747-9579; disponible de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Hora del Este
(7:00 a.m. a 5:00 p.m. Hora del Centro)
1-877-298-3514; disponible de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. Hora del Este
Humana Military
Healthcare Services, Inc.
Región Oeste de TRICARE
TriWest Healthcare
Alliance Corp.
1-866-651-4970; disponible de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. en todas las zonas horarias
de la Región Oeste.
22
La Figura 3.5 le brinda detalles de coberturas para pacientes externos de servicios de salud conductual.
Nota: Este figura no pretende ser exhaustiva.
Servicios de Salud Conductual: Detalles de la Cobertura del Patiente Externo
Figura 3.5
Servicio
Descripción
Psicoterapia para
Paciente Externo
(se requiere la remisión
médica y supervisión cuando
se ve a un consejero de
salud mental licenciado o
certificado y un consejero
espiritual)
Los siguientes límites para pacientes externos de psicoterapia aplican:
Pruebas Psicológicas
y Evaluaciones
Las pruebas y evaluaciones están cubiertas cuando sean médicamente o
psicológicamente necesarias y brindadas en conjunto con otras psicoterapias. Pruebas
psicológicas son consideradas como servicios diagnósticos y no están contadas dentro
del límite de las dos visitas de psicoterapia por semana.
• Psicoterapia: Dos sesiones por semana, en cualquier combinación de los
siguiente tipos:
• Individual (adulto o niño): 60 minutos por sesión; puede extenderse a
120 minutos para intervenciones de crisis
• Familiar o conjunta: 90 minutos por sesión; puede extenderse a
180 minutos para intervención de crisis
• Grupo: 90 minutos por sesión
• Visitas colaterales
• Psicoanálisis
Limitaciones:
• Las pruebas y evaluaciones están generalmente limitadas a seis horas por FY.
(Pruebas requieren de revisión de la necesidad médica.)
Exclusiones:
Pruebas psicológicas no están cubiertas en las siguientes circunstancias:
Si usted está tomando medicamentos recetados para una condición de salud conductual,
usted debe estar bajo la atención de un proveedor quien esté autorizado a recetar
esos medicamentos. Su proveedor administrará la dosis y la duración de su receta
para asegurar que usted reciba la mejor atención posible.
23
SeccIÓn 3
Administración de
Medicamentos
Posición académica
Empleo
Disputas por la custodia de un niño
Prueba tamiz general en ausencia de síntomas específicos
Remisiones de un maestro o de los padres
Trastornos de aprendizaje o discapacidades de aprendizaje de diagnóstico específico
SerVIcIoS cUbIertoS, LImItacIoneS
Y eXcLUSIoneS
•
•
•
•
•
•
La Figura 3.6 le brinda detalles de la cobertura para pacientes hospitalizados para servicios de atención de
salud conductual. Nota: Esta figura no pretende ser exhaustiva.
Servicios de Salud Conductual: Detalles de Cobertura para Pacientes Hospitalizados
Figura 3.6
Servicio
Descripción
Atención Psiquiátrica
Aguda para Pacientes
Hospitalizados
Puede estar cubierta en una situación de emergencia o no de emergencia. Se requiere
la autorización previa de su contratista regional para todos los ingresos como paciente
hospitalizado que no sean de emergencia. En situaciones de emergencia, se requiere
la autorización para continuar con la estancia.
Limitaciones:
• Pacientes de 19 años de edad y mayores: 30 días por año fiscal (FY)1 o en
cualquier admisión única
• Pacientes de 18 años de edad y menores: 45 días por FY1 o en cualquier
admisión única
• Admisión hospitalaria de pacientes para desintoxicación por el uso de drogas y
rehabilitación cuentan hasta el límite de 30 o 45 días
Nota: Pueden desistirse los límites de días si se determina que es medicamente o
psicológicamente necesario.
Programa de
Hospitalización
Parcial (PHP)
Psiquiatrías de los PHP brindan servicios terapéuticos interdisciplinarios al menos
por tres horas diarias, cinco días de la semana, en combinación de mañana, tarde,
y noche, y programas de tratamiento de fin de semana. Las siguientes reglas aplican:
• Se requiere autorización previa de su contratista regional. Las admisiones PHP
no se consideran emergencia.
• Los centros deben ser autorizados de TRICARE.
• Los PHP deben acordar participar en TRICARE.
Limitaciones:
• Atención PHP es limitado a 60 días de tratamiento (sean tratamientos de día
completo o parcial) por FY1, o para admisión única. Estos 60 días no son
compensados o contados dentro del límite de 30 o 45 días de hospitalización.
Atención en un
Centro de Tratamiento
Residencial (RTC)
Atención RTC brinda atención extendida para niños y adolescentes con desordenes
psicológicos que requieren tratamiento continuo en un ambiente terapéutico. Las
siguientes reglas aplican:
• Los centros deben ser autorizados por TRICARE.
• A no ser que este contraindicado, la familia y/o tutor deben participar activamente en
la atención continua del paciente, ya sea a través de estar involucrado directamente
en el centro o en la terapia familiar geográficamente distante.
• Se necesita la autorización previa de su contratista regional. Admisiones en RTC
no se consideran de emergencia.
• Atención en RTC es considerada electiva y no estará cubierta en caso de emergencia.
• No está autorizado el ingreso principalmente para rehabilitación por abuso
de sustancias.
• La atención debe ser recomendada y dirigida por un psiquiatra o psicólogo clínico.
Limitaciones:
• La atención está limitada a 150 días por FY1 o para una única admisión.
(Limitaciones pueden ser modificadas si sea médicamente o psicológicamente
necesaria).
• Atención en RTC cubre únicamente pacientes de 21 años de edad o menor.
1. 1º de octubre al 30 de septiembre
24
Servicio de Salud Conductual: Servicio para Desordenes Debido al Uso de Substancias
Figura 3.7
Servicio
Descripción
Desintoxicación para
Paciente Hospitalizado
TRICARE cubre emergencias y servicios de hospitalización para tratamiento de la
fase aguda de la desintoxicación por uso de drogas cuando la afección de la persona
requiere del personal y las instalaciones del hospital.
Limitaciones:
• En un centro exento para grupos relacionados con diagnóstico (DRG), los servicios
están limitados a siete días por episodio.
• Los servicios cuentan dentro del límite de 30 a 45 días para atención hospitalaria
de salud conductual.
• Los servicios no cuentan dentro del límite de los 21 días de rehabilitación.
Rehabilitación de
Pacientes Hospitalizados
Rehabilitación (residencial o parcial) está limitada a 21 días por año, por periodo.1
Todos los ingresos como paciente hospitalizado cuentan para el límite de 30 o 45 días
de paciente hospitalizado.
Atención al
Paciente Externo
La atención debe ser brindada por una instalación aprobada para desórdenes por abuso
de drogas. Los siguiente limites aplican:
• Terapia individual o de grupo: Hasta 60 visitas por periodo1
• Terapia familiar: Hasta 15 visitas por periodo1
• Programa de hospitalización parcial: Hasta 21 días de tratamiento por año fiscal2
1. El periodo de beneficio inicia con el primer día de tratamiento cubierto y termina 365 días más tarde. Los límites de días para
servicios de paciente hospitalizado pueden desistirse si se determina que es médicamente necesario.
2. 1º de octubre al 30 de septiembre
• Dificultades familiares y presiones
• Traslados y otras separaciones familiares
• Relaciones y matrimonio
Si desea información adicional acerca de los
servicios de atención de salud conductual cubiertos
y no cubiertos, y cómo tener acceso a la atención,
comuníquese con su contratista regional.
• Comunicación padre-hijo
• Autoestima
Los servicios TRIAP no requieren remisión o
autorización, pero usted necesitará un teléfono y
una computadora. Usted puede acceder TRIAP
un ilimitado número de veces, y los servicios son
confidenciales y no-reportables (no documentado
en su record militar). TRIAP no provee manejo de
medicamentos, servicios financieros o atención de
emergencias. Para más información y para aprender
acerca de cuáles son los requisitos tecnológicos
en su región, visite la página de Internet de su
contratista regional. Llame a su contratista regional
para solicitar los servicios de TRIAP.
Programa de Asistencia TRICARE
El Programa de Asistencia de TRICARE (TRIAP)
es un programa basado en la Internet disponible a
los beneficiarios elegibles, incluyendo los inscritos de
U.S. TRICARE Prime. Los ADSM y sus cónyuges
de cualquier edad son elegibles, pero los familiares
dependientes deben ser de 18 años de edad o mayores.
TRIAP usa mensajes audio-visuales y funciones
de mensajería instantánea para ofrecer acceso
en línea para asesoramiento de salud conductual
25
SeccIÓn 3
• Manejo del estrés (del trabajo, familiar, personal)
SerVIcIoS cUbIertoS, LImItacIoneS
Y eXcLUSIoneS
de corto tiempo, temas no médicos. Usted puede
contactar a profesionales licenciados las 24 horas
al día, siete días de la semana. TRIAP le otorga
a usted privacidad, discusiones con un asesor
enfocadas a soluciones acerca de muchos asuntos
de su vida personal, incluyendo:
La Figura 3.7 le brinda detalles de cobertura para
servicios de desórdenes por el uso de drogas (hasta
tres periodos de beneficios por beneficiario, de por
vida). Servicios de emergencia y hospitalización son
considerados médicamente necesarios únicamente
cuando la condición del paciente es tal que se requiere
de la instalación de un hospital y su personal. Todo
tratamiento por desórdenes por el uso de drogas
requiere una autorización previa de su contratista
regional. Nota: Esta figura no pretende ser exhaustiva.
Farmacias en las Instalaciones de
Tratamiento Militar
Programa de Salud Telemental
El programa de Salud Telemental usa conferencias
audio-visuales seguras para conectar beneficiaros
elegibles, incluyendo inscritos en U.S. TRICARE
Prime, con proveedores de la red TRICARE fuera
de la página. Salud Telemental brinda servicios
médicos necesarios en la atención de la salud
conductual, incluyendo:
Una farmacia MTF es la opción menos costosa para
surtir recetas. En una farmacia MTF, usted podrá
recibir sin costo hasta un suministro de 90 días
para la mayoría de los medicamentos. La mayoría
de las farmacias MTF aceptan recetas escritas por
proveedores civiles y militares, sin tener en cuenta
si usted está inscrito en el MTF.
• Consulta clínica
• Psicoterapia individual
Fármacos que no figuran en el formulario
generalmente no están disponibles en las farmacias
MTF. Debe comunicarse con la farmacia MTF
más cercana para asegurarse de que tienen el
medicamento particular que usted necesita.
• Entrevista examen psiquiatría y diagnóstico
• Administración de medicamentos
Interacción de Salud Telemental puede involucrar
visitas en vivo, audio-visual de dos vías entre
pacientes y profesionales médicos. Los beneficiarios
pueden acceder los servicios de salud telemental en
una instalación participante autorizada de TRICARE,
utilizando un sistema de telecomunicación para
contactar la red de proveedores TRICARE en
localidades remotas.
Visite www.tricare.mil/MilitaryPharmacy para
más información acerca de las farmacias MTF.
Farmacia de Pedidos por Correo
La Farmacia de Pedidos por Correo es su opción
menos costosa cuando no use la MTF. Con la
Farmacia de Pedidos por Correo, hay un solo copago
por cada receta (hasta 90 días de suministro).
Adicionalmente, las medicinas le son entregadas
libres de costo en envío estándar, y los nuevos
surtidos pueden ser ordenados fácilmente por
Internet, por teléfono o por correo. La Farmacia
de Pedidos por Correo también le notifica acerca del
estado de su orden, recordatorios de suministro
nuevo y asistencia para la renovación de su receta
expirada. Si usted tiene preguntas acerca de su
receta, los farmacéuticos están disponibles las
24 horas al día, siete días de la semana, para hablar
confidencialmente con usted.
A los inscritos en TRICARE Prime no se les
cargarán los servicios de salud telemental, pero
se aplican las limitaciones de atención de la salud
conductual y requisitos de autorización. Para más
información, visite la página Internet de Salud
Mental y Conductual en www.tricare.mil o
contacte a su contratista regional.
Programa de Farmacia
de TRICARE
TRICARE ofrece una cobertura completa para
recetas de medicinas, y muchas opciones para surtir
sus recetas. Para surtir una receta, usted necesita
una receta escrita y una tarjeta de identificación
válida del servicio uniformado (ID) o una Tarjeta
de Acceso Común (CAC). El Programa de Farmacia
TRICARE es administrado por Express Scripts, Inc.
(Express Scripts). Más información sobre el
Programa de Farmacia de TRICARE está
disponible en: www.tricare.mil/pharmacy o
www.express-scripts.com/TRICARE.
Usted puede registrarse para la Farmacia de Pedidos
por Correo usando cualquiera de las opciones en
la Figura 3.8 en la página siguiente.
Para procesar su receta ordenada por correo con
más rapidez, puede registrarse antes de colocar su
primer pedido. Una vez que se registre, su proveedor
puede enviar por fax o llamar para surtir sus recetas.
Express Scripts le enviará sus medicamentos
directamente a su casa dentro de los 14 días después
de recibir su receta. Si usted tiene cobertura de
26
Métodos de Inscribirse en la Farmacia de Pedidos por Correo
Figura 3.8
Por Internet
Visite www.express-scripts.com/TRICARE
Teléfono
Llame al 1-877-363-1303 o 1-877-540-6261 (TDD/TTY)
Correo
Descargue el formulario de inscripción en www.express-scripts.com/TRICARE,
y envíela a:
Express Scripts, Inc.
P.O. Box 52150
Phoenix, AZ 85072-9954
Esta opción le permite surtir sus recetas en las
farmacias de la red en todo el país sin tener que
someter una reclamación. Usted tiene acceso a
una red de aproximadamente 60,000 farmacias
minoristas en los Estados Unidos y sus territorios
(incluyendo Guam, Islas Marianas del Norte,
Puerto Rico y las Islas Vírgenes de Estados
Unidos). Para encontrar la farmacia minorista
de la red TRICARE más cercana a usted, visite
www.express-scripts.com/TRICARE o llame al
1-877-363-1303.
medicinas por otro seguro de salud, usted puede
usar la Farmacia de Pedidos por Correo si el
medicamento no está cubierto bajo el otro plan o
si usted excede el límite de dólares de cobertura
bajo el otro plan.
Centro de Opciones para Miembros
El Centro de Opciones para Miembros le reduce
los costos del desembolso personal, transfiriendo
su receta de la farmacia minorista actual a la
Farmacia de Pedidos por Correo. Adicionalmente,
usted puede contactar el Centro de Opciones para
Miembros para convertir su receta MTF actual para
la Farmacia de Pedidos por Correo si usted prefiere
la ventaja de recibir sus medicinas directamente
en su casa (Copagos de Farmacia de Pedidos por
Correo aplicarán).
Farmacias Fuera de la Red
Límites de Cantidades
Red de Farmacias Minoristas de TRICARE
TRICARE tiene límites de cantidades establecidos
para ciertas medicinas, lo que significa que el
Departamento de Defensa (DoD) solo pagará hasta
una cantidad específica y limitada de medicamentos
cada vez que usted surta una receta. La límite de
cantidad frecuentemente se aplica para asegurar
el uso seguro y apropiado de las medicinas.
Excepciones a límites de cantidades establecidos
pueden ser hechas si el proveedor de la receta
puede justificarlo como médicamente necesario.
Otra opción es surtir su receta a través de una
farmacia minorista de la red TRICARE. Usted
puede surtir la receta (un copago por cada surtido
de 30 días) cuando usted presente la receta escrita
conjuntamente con su ID de servicio uniformado
al farmacéutico.
27
SeccIÓn 3
Visite www.express-scripts.com/TRICARE y
haga clic en “Cambie a la Farmacia de Pedidos
por Correo para Entrega a Domicilio”, o llame
al 1-877-363-1433. Nota: Para usar el Centro de
Opciones de los Miembros, usted debe tener una
receta de mantenimiento surtida en una farmacia
minorista o MTF. El Centro de Opciones para
Miembros contactará a su proveedor para obtener
una nueva receta para entrega a domicilio.
SerVIcIoS cUbIertoS, LImItacIoneS
Y eXcLUSIoneS
En una farmacia fuera de la red, usted paga el
precio total por sus medicamentos y presenta una
reclamación posteriormente para reembolso. Los
reembolsos están sujetos a deducciones o costos
compartidos de fuera de la red y los copagos
que requiere TRICARE. Todos los deducibles
deben ser completados antes de que cualquier
reembolso pueda ser hecho. Para asistencia en
localizar una farmacia de la red, conéctese a
www.express-scripts.com/TRICARE o contacte
a Express Scripts al 1-877-363-1303. Para detalles
acerca de presentar una reclamación, vea la
sección Reclamaciones.
Autorización Previa
costo adicional, fármacos de tercer nivel están
disponibles a través de la Farmacia de Pedidos
por Correo o en la red de farmacias minoristas.
Usted puede surtir una receta de medicamento
de fuera del formulario al costo de lista si su
proveedor puede establecer la necesidad médica
completando y enviando la forma de farmacia
TRICARE de necesidad médica para fármaco
fuera del formulario. Las formas y los criterios de
necesidad médica están disponibles en la Internet
en www.pec.ha.osd.mil/forms_criteria.php o
llamando a Express Scripts al 1-877-363-1303.
Algunas medicinas requieren autorización previa
de Express Scripts. Medicamentos que requieren
la autorización previa pueden incluir, pero no están
limitada a, recetas especificadas por el Comité de
Farmacia y Terapéuticos del DoD, medicamentos de
marca y su equivalente genérico, medicamentos con
limitaciones de edad y recetas por cantidades que
excedan los límites normales. Para una lista general de
medicinas que están cubiertas dentro de TRICARE,
y de medicinas que requieren autorización
previa o que tienen límites de cantidades, visite
www.tricareformularysearch.org. Si usted no
tiene acceso a Internet llame al 1-877-363-1303
para preguntar acerca de medicinas específicas.
Nota: Si la necesidad médica es aprobada, los
ADSM pueden recibir, sin costo, fármacos de
fuera del formulario a través de la Farmacia de
Pedidos por Correo o de farmacias minoristas de
la red. Los ADSM no pueden surtir una receta
para una medicina de fuera del formulario salvo
que esté establecida la necesidad médica.
Política de Uso de Medicinas Genéricas
Las medicinas genéricas son medicamentos
aprobados por la Administración de Alimentos
y Drogas de EE.UU. (FDA) y son químicamente
idénticos a las drogas de marca comercial. Los
genéricos son tan potentes, puros, seguros y
confiables como sus contrapartes de marca
comercial. El DoD tiene la política de usar siempre
que sea posible medicamentos genéricos en lugar
de medicamentos de marca comercial. Los
medicamentos de marca comercial que tengan un
equivalente genérico pueden surtirse solamente si
el médico que los recete puede justificar la necesidad
médica de usar el medicamento de marca comercial
en lugar del equivalente genérico y después que
Express Scripts dé su aprobación. Si el equivalente
genérico no existe, la medicina de marca registrada
será surtida con copago. Si usted surte una medicina
de marca registrada que no es considerada
médicamente necesaria y cuando su equivalente
genérico está disponible, usted será responsable
por el pago total de la receta.
Si desea conocer más acerca de algún medicamento
y de las interacciones comunes entre los
medicamentos, verificar los equivalentes genéricos
o determinar si un medicamento está clasificado
como un medicamento fuera del formulario, visite
www.tricareformularysearch.org y encuentre
la herramienta de búsqueda del formulario de
TRICARE por Internet.
Si desea información sobre cómo ahorrar dinero
y aprovechar al máximo sus beneficios de
farmacia, visite www.tricare.mil/pharmacy
o www.express-scripts.com/TRICARE.
Administración y Atención de
Medicamentos Especiales
Los medicamentos especiales son usualmente
fármacos de alto costo; auto-administrados,
inyectables, orales o drogas de infusión que tratan
condiciones crónicas serias (por ejemplo, esclerosis
múltiple, artritis reumatoide, hepatitis C). Estos
fármacos típicamente requieren un almacenado
y manejo especial, son difíciles de administrar, y
no están usualmente disponibles en su farmacia
local. Los medicamentos especiales pueden
también tener efectos secundarios que requieran
una vigilancia del farmacéutico y/o enfermera.
Medicamentos Fuera del Formulario
El Comité de Farmacia y Terapéuticos del DoD
puede recomendar al Director de Administración
de Actividades de TRICARE que ciertas medicinas
sean puestas en el tercer nivel de “fuera del
formulario.” Estos medicamentos incluyen los
fármacos de una clase terapéutica determinada
que no es clínicamente efectiva o tan rentable
como otros fármacos de la misma clase. Por un
28
El Programa de Administración y Atención de
Medicamentos Especiales está estructurado
para mejorar su salud mediante una evaluación
continua de su salud, vigilancia, asesoramiento
en necesidades educativas, y manejo del uso de
medicina. Este programa brinda:
Correo dado que el productor del medicamento
limita la distribución del fármaco a ciertas farmacias.
Si usted envía una receta para un medicamento
de distribución limitada, la Farmacia de Pedidos
por Correo podría bien sea enviar la receta a la
farmacia de su elección que la pueda surtir o le
entregará instrucciones acerca de donde enviar
su receta para ser surtida. Para determinar si su
medicamento especial está disponible a través
de la Farmacia de Pedidos por Correo, visite
www.tricareformularysearch.org.
• Acceso a servicios proactivos, clínicamente
basados para enfermedades específicas, diseñado
para ayudarle a obtener el mayor beneficio de
sus medicinas
• Llamadas mensuales recordatorias para surtido
de medicamentos
Opciones Dentales
• Esquemas de entrega a su localización específica
Los ADSM reciben atención dental de centros
de tratamiento dental militares (los DTF) y de
proveedores civiles a través del Programa TRICARE
Dental para Miembros en Servicio Activo (ADDP),
si fuese necesario. Para todos los otros beneficiarios,
TRICARE ofrece dos programas dentales: Programa
TRICARE Dental (TDP) y el Programa TRICARE
Dental para Retirados (TRDP). Cada programa es
administrado por un contratista dental separado
y tiene sus propias cuotas mensuales y costos
compartidos.
• Consultas especiales con una enfermera/
farmacéutico en cualquier momento durante
su terapia
Usando la Farmacia de Pedidos por Correo para
surtir recetas de medicamentos especiales le da
a usted acceso a los beneficios del programa de
Administración y Atención de Medicamentos
Especiales, descritos arriba. Usted puede enviar
la receta para medicamentos especiales por correo,
o su proveedor puede enviarla por fax. Si usted
está actualmente usando otra farmacia para surtir
su receta de medicamentos especiales, usted puede
contactar al Centro de Opciones de los Miembros
al 1-877-363-1433 para cambiar al programa de
Administración y Atención de Medicamentos
Especiales. Con instrucciones específicas enviadas
por correo por usted o su proveedor, la Farmacia
de Pedidos por Correo enviará sus medicamentos
especiales a su casa. Para su conveniencia y seguridad.
La Farmacia de Pedidos por Correo le llamará
para hacer los arreglos de entrega antes de enviarle
los medicamentos.
El ADDP es administrado por United Concordia
Companies, Inc. (United Concordia) y suministra
atención dental civil para los ADSM a través de
los DTF militares localizados en la base o algunas
veces sub-localizados en un MTF. Los beneficios
de ADDP están disponibles para los ADSM quienes
pueden ser referidos para la atención por un DTF a
una clínica civil de la comunidad o aquellos que
están en servicio y residen a más de 50 millas
(80 km) de un DTF. Visite www.addp-ucci.com
o www.tricare.mil/dental para más información
acerca de ADDP.
Programa TRICARE Dental
El TDP es un seguro dental voluntario administrado
por United Concordia que está disponible para los
ADFM elegibles y la Guardia Nacional y Reserva,
y Individuos de la Reserva Preparada y los miembros
elegibles de su familia. Personal en servicio activo
(y miembros de la Guardia Nacional y Reserva
llamados al servicio por un periodo de más de
Nota: Algunos medicamentos especiales podrían
no estar disponibles en la Farmacia de Pedidos por
29
SeccIÓn 3
Programa TRICARE Dental para
Miembros en Servicio Activo
SerVIcIoS cUbIertoS, LImItacIoneS
Y eXcLUSIoneS
Estos servicios son brindados a usted sin costo
adicional cuando usted recibe sus medicinas a
través de Farmacias de Pedidos por Correo, y la
participación es voluntaria. Si usted o su proveedor
ordena medicamentos especiales de una Farmacia
de Pedidos por Correo, usted recibirá información
adicional de Express Scripts acerca del programa
de Administración y Atención de Medicamentos
Especiales y como iniciarlo.
Los recién nacidos están cubiertos separadamente.
Para asegurar que su recién nacido esté cubierto por
TRICARE, vea “Teniendo un Bebé o Adoptando a
un Niño” en la sección de Cambios a Su Cobertura
de TRICARE.
30 días consecutivos o elegibles para el beneficio
de pre-activación hasta 90 días antes de la fecha
de presentarse) no son elegibles para el TDP. Ellos
reciben atención dental a través de ADDP.
Para información acerca de TPD, visite la página
de Internet: www.TRICAREdentalprogram.com,
o llame a United Concordia al número de llamada
sin costo 1-800-866-8499.
Los siguientes servicios no están cubiertos por
TRICARE:
• Ultrasonido fetal que no sea médicamente
necesario (por ejemplo, para determinar el
sexo del bebé), incluyendo ultrasonidos fetales
de tres o cuatro dimensiones
Programa Dental TRICARE
para Retirados
El TRDP es un programa de seguro dental voluntario
administrado por la división de Servicios Federales
de Delta Dental® of California (Delta Dental). El
TRDP brinda cobertura dental completa, rentable
para los servicios uniformados retirados y sus
miembros familiares elegibles, miembros retirados
de la Guardia Nacional y la Reserva (incluyendo
aquellos que tienen autorizado el pago por retiro
pero no comienzan a recibir su pensión hasta que
cumplan los 60 años de edad) y sus miembros
familiares elegibles, ciertos familiares
sobrevivientes de un patrocinador fallecido en
cumplimiento del servicio activo, y recipientes de
la Medalla de Honor y miembros de su familia
inmediata y sobrevivientes. Para mayor información
acerca del TRDP, visite la página de Internet de
TRDP en www.trdp.org, o llame a Delta Dental
al número de llamada sin costo 1-888-838-8737.
• Servicios y suministros para procedimientos
reproductivos no cóitales (por ejemplo,
inseminación artificial)
• Manejo de contracciones uterinas con fármacos
que no estén aprobados para ese uso por la
FDA (por ejemplo, uso distinto al indicado en
la etiqueta)
• Vigilancia de la actividad uterina en la casa y
servicios relacionados
• Procedimientos no aprobados ( por ejemplo,
inmunoterapia o leucocitos paternos para el
tratamiento de abortos recurrentes, prueba de
estriól salival para trabajo de parto prematuro)
• Obtención y almacenaje de sangre del cordón
umbilical, excepto cuando se obtienen células
madre para uso subsecuente en el tratamiento
de tumores, sangre o enfermedad linfoide.
• Cuartos privados de hospital
Atención de Maternidad
Nota: TRICARE generalmente no cubre cuartos
privados; sin embargo, algunos Los MTF pueden
tener cuartos privados para pospartos.
Atenciones prenatales son importantes, y nosotros
recomendamos fuertemente que aquellas que estén
embarazadas, o anticipan estar embarazadas,
busquen una atención médica apropiada. TRICARE
Prime cubre todas las atenciones de maternidad,
desde de la primera visita al obstetra hasta las seis
semanas después del nacimiento, incluyendo:
Ultrasonidos en Maternidad
TRICARE cubre ultrasonidos en la maternidad
que sean médicamente necesarios debido a:
• Estimación de la edad de la gestación debido
a desconocimiento de la fecha de la última
menstruación, diferente tamaño/fecha de más
de dos semanas, o embarazo cuando se tomaba
píldoras anticonceptivas orales
• Visitas al obstetra a lo largo de todo su embarazo
• Ultrasonidos fetales médicamente necesarios
• Hospitalización para atención del parto y posparto
• Anestesia para manejo del dolor durante el
proceso de parto
Nota: Confirmación del estimado de la edad de
gestación no es necesariamente médicamente
indicado.
• Cesárea cuando sea médicamente necesaria
• Manejo de embarazos de alto riesgo o complicados
30
• Evaluar el crecimiento fetal cuando el crecimiento
de la altura uterina es significativamente más
grande que lo esperado (más de 1 cm por semana)
o menos de lo esperado (menos de 1 cm por
semana)
proveedor durante toda su gestación o solicitar
cambio en cualquier momento. Si usted es reubicado
a una nueva región durante el periodo de su
gestación, usted debe transferir su inscripción en
TRICARE Prime a su nueva región y seleccionar
un nuevo PCM completando el formulario Solicitud
de Inscripción en TRICARE Prime y Cambio de
PCM Forma (Forma DD 2876). Una vez que usted
se haya cambiado, envíe la forma a su nuevo
contratista regional a fin de garantizar su atención
continua. Se le recomienda obtener copias de sus
registros de atención médica de su PCM antes de
su reubicación.
• Realizar una evaluación biofísica para el
bienestar del feto cuando la madre tiene ciertas
condiciones (por ejemplo, diabetes mellitus
insulinodependiente, hipertensión, lupus sistémico,
enfermedad cardíaca congénita, enfermedad
renal, hipertiroidismo, embarazo anterior
con pérdida del feto inexplicable, embarazos
múltiples, embarazos post-término después de
41 semanas, retardo del crecimiento intrauterino,
polihidramnios oligoor, preeclampsia, disminución
de los movimientos fetales, izo inmunización)
Los servicios de atención de maternidad requieren
autorización previa y remisiones. Para mayor
información, contacte a su contratista regional.
• Evaluar una sospecha de embarazo ectópico
• Determinar la causa de sangrado vaginal
• Diagnosticar o evaluar nacimientos múltiples
• Confirmar actividad cardíaca (por ejemplo, cuando
los latidos del corazón no son detectables por
el Doppler y/o se sospecha muerte fetal)
• Evaluar la masa pélvica maternal o
anormalidades uterinas
• Evaluar la condición del feto ante un inscripción
tardía para atención prenatal
Un médico no está obligado a realizar un ultrasonido
en un paciente de bajo riesgo que no tiene
indicaciones médicas.
Para atención de maternidad continua, los ADSM
que estén embarazadas al momento de ser dadas de
baja del servicio activo pueden elegir:
Algunos proveedores ofrecen al paciente pruebas
de ultrasonido como parte del ámbito de la atención
después de las 16 a 20 semanas de gestación.
TRICARE no cubre ultrasonidos de rutina. Los
ultrasonidos de maternidad solo están cubiertos
por TRICARE cuando hay una indicación médica
válida que constituye una necesidad médica.
Refiérase a la página de internet de su contratista
regional para detalles adicionales sobe la cobertura
de ultrasonidos en maternidad.
• Trabajar a través de su servicio (canales
administrativos de su unidad de personal y
MTF) para establecer la opción de elegibilidad
para atención dentro del MTF
• Recibir cobertura TRICARE transicional de
servicios de atención médica para cobertura de
a través del Programa de Administración de
Asistencia en la Transición (TAMP), si ellas
son elegibles
Recibiendo Atención de Maternidad
• Inscribirse en el Programa de Beneficios de
Atención Médica Continua (CHCBP), si ellas
califican
Tan pronto como usted crea que está embarazada,
visite a su PCM. Si su PCM no es un obstetra, él o
ella le referirá a un obstetra. Usted debe ver al mismo
31
SeccIÓn 3
• Evaluar la sospecha de Papanicolaou hidatiforme
SerVIcIoS cUbIertoS, LImItacIoneS
Y eXcLUSIoneS
Si su PCM está en un MTF, usted debe recibir la
atención de maternidad de su MTF. Si usted no
está localizado cerca de un MTF o la atención de
un MTF no está disponible, su PCM le referirá a un
proveedor civil de la red. Todos los beneficiarios
excepto los ADSM deben usar la opción de punto
de servicio para auto-referirse a un obstetra; sin
embargo, los costos más altos de desembolso
personal se aplicarán. Los ADSM que estén
embarazadas al momento de ser dadas de baja del
servicio activo deben contactar a su Coordinador
de Asesoramiento y Asistencia del Beneficiario
para determinar si la atención de maternidad está
disponible a través del MTF.
CHCBP es administrado por Humana Military
Healthcare Services, Inc. Para detalles sobre
CHCBP, visite www.humana-military.com.
Visite www.tricare.mil para conocer más acerca
de TAMP.
• Atención de enfermería
Para asegurar que el recién nacido esté cubierto por
TRICARE, vea “Teniendo un Bebé o Adoptando a
un Niño” en la sección de Cambios a Su Cobertura
de TRICARE.
• Patología del habla y lenguaje
• Otros servicios cubiertos relacionados con
enfermedades terminales
• Servicios físicos y ocupacionales
• Servicios médicos
La atención es administrada por el equipo de
atención del hospicio y el PCM o proveedor de
atención primaria, siempre en consulta con el
paciente y su familia. Cambios en los niveles de
atención son evaluados y aprobados por el equipo
de atención en el hospicio.
Atención en Hospicios
Si usted u otro miembro de su familia, quien
es elegible para TRICARE, enfrenta una enfermedad
terminal, la atención en hospicios está disponible
por TRICARE. Atenciones en hospicios hacen
énfasis en servicios de apoyo, en lugar de
tratamientos orientados a la curación, para pacientes
cuya expectativa de vida es de seis meses o menor.
El beneficio permite atenciones personales y servicios
de ayuda de salud en el hogar, los cuales de otra
forma están limitados en las opciones básicas de
los programas de TRICARE.
Nota: La atención en hospicios no está disponible
en el extranjero, excepto en los territorios de EE.UU.
(Samoa Americana, Guam, Islas marianas del
Norte, Puerto Rico y las Islas Vírgenes EE.UU).
Visite www.tricare.mil/mybenefit o contacte a
su contratista regional para mayor información
acerca de la cobertura en hospicio de TRICARE.
Opción de Atención Médica
Extendida de TRICARE
Cobertura de Beneficios en Hospicios
Cuatro niveles de atención están cubiertos por el
beneficio de hospicio: atenciones de rutina en el
hogar, atenciones continuas en el hogar, atención
hospitalaria de sustitución y atenciones generales de
pacientes hospitalizados en el hospicio. Nota: La
atención de sustitución está cubierta cuando es
necesaria y está limitada a no más de cinco días a la
vez. La atención general hospitalaria está limitada
a estadías variables de corto tiempo.
La opción de Atención Médica Extendida de
TRICARE (ECHO) brinda asistencia financiera a
los ADFM quienes califican basado en discapacidad
mental o física específica y ofrece a los beneficiarios
un grupo de servicios integrados y suministros más
allá de aquellos ofrecidos por los programas básicos
de TRICARE. Los beneficiarios potenciales de
ECHO deben ser los ADFM, tener una condición
calificadora, y estar registrado para recibir
beneficios ECHO. Un registro de la inscripción
en ECHO está almacenado con la información
de los beneficiarios del Sistema de Informes de
Elegibilidad de Inscripción de la Defensa (DEERS).
Pacientes en el hospicio pueden cambiar entre los
diferentes niveles de atención, dependiendo de sus
necesidades, las necesidades de los miembros de
la familia que los atienden y la determinación del
grupo médico que maneja la atención. La atención
puede incluir:
Condiciones que califican a un ADFM para
cobertura de ECHO incluyen:
• Asesoramiento
• Retardo mental moderada o severo
• Equipos médicos, suministros y medicamentos
• Incapacidad física seria
• Servicios médico sociales
• Condiciones físicas o psicológicas extraordinarias
de tal complejidad que el beneficiario está
confinado a la casa
• Atención médico necesaria para pacientes
hospitalizados por corto tiempo
32
• Atención de sustitución EHHC: hasta ocho
horas por día, cinco días de la semana (para
aquellos que califican)
• Diagnóstico de una condición del desarrollo
neuromuscular u otra condición en un infante o
niño (menor de 3 años) que se espera preceda
un diagnóstico de un retardo mental moderado
o serio o una discapacidad física seria
• Entrenamiento para uso de dispositivos
tecnológicos de asistencia y educación especial
• Incapacidades múltiples, podría calificar si
existen dos o tres discapacidades que afecten
por separado a distintos sistemas del cuerpo
• Atención institucional cuando se requiere un
ambiente residencial
• Transportación de y desde instituciones o centros
en ciertas circunstancias limitadas
Nota: Patrocinadores en servicio activo con un
familiar que desee registrarse en ECHO deben
inscribirse en el Programa de Miembro Familiar
Excepcional (a no ser que existan situaciones
específicas que no requieran inscripción) de su
servicio y registrarse para ECHO a fin de ser
elegible para los beneficios de ECHO. No existe
inscripción retroactiva para el programa ECHO.
Debe obtenerse una autorización previa de su
contratista regional para todos los servicios ECHO.
Para información del programa, incluyendo costos
y máximo de costo compartido (por ejemplo, límite
ECHO), visite la página de Internet de ECHO en
www.tricare.mil/echo.
DoD Mayor Acceso al Servicio de
Demostración de Autismo
Beneficios ECHO
ECHO suministra cobertura para los siguientes
productos y servicios:
• Si existe un incremento de acceso a estos servicios
• Si los servicios están alcanzando a aquellos más
factibles de beneficiarse de ellos
• Si la calidad de estos servicios cumple con los
estándares apropiados de la atención actualmente
aceptados por la comunidad de proveedores
profesionales, incluyendo la Junta de Certificación
de Analistas del Comportamiento
• Servicios de asistencia ( por ejemplo, aquellos de
un intérprete o traductor calificado)
• Equipo durable, incluyendo adaptación y
mantenimiento
• Si se han cumplido con los requisitos de licencia
y certificación estatales, donde sea aplicable
• Servicio médico en el hogar expandido a través de
la Atención Medica en Casa de TRICARE ECHO
El Mayor Acceso al Servicio de Demostración de
Autismo permite a los proveedores profesionales que
no son certificados o tutores suministrar servicios
relacionados con autismo (en particular, análisis
aplicado al comportamiento), bajo la supervisión
de un terapeuta certificado por TRICARE, para
familiares de militares en los Estados Unidos.
Usted debe registrarse en ECHO para recibir los
Servicios de Demostración de Autismo.
• Servicios de rehabilitación
• Atención de sustitución (durante cualquier mes
cuando al menos otro beneficio ECHO es recibido
y limitado a los 50 estados de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, Puerto Rico y
las Islas Vírgenes de EE.UU.)
• Atención de sustitución ECHO: hasta 16
horas de atención
33
SeccIÓn 3
• Terapia de Análisis del Comportamiento Aplicado
(que incluye Servicios Demostrativos de Autismo,
que se discuten abajo) y otros tipos de educación
especial (que puede incluir análisis del
comportamiento pero excluye la educación
por la cual el sistema escolar es responsable)
que no están disponibles a través de los recursos
locales de la comunidad
SerVIcIoS cUbIertoS, LImItacIoneS
Y eXcLUSIoneS
El DoD Mayor Acceso al Servicio de Demostración
de Autismo fue establecido para probar la
viabilidad y conveniencia de permitir reembolsos
de TRICARE para intervenciones educativas en el
espectro de desórdenes del autismo para proveedores
profesionales conocidos como tutores. Esta
demostración suministra información que hace
posible al DoD determinar lo siguiente:
Servicios o Procedimientos con
Limitaciones Significativas
Nota: El costo permitido para los servicios
suministrados por el Mayor Acceso al Servicio de
Demostración de Autismo se ajusta al máximo de
costo compartido del gobierno por año fiscal. Para
detalles, visite la página de Internet de ECHO en
www.tricare.mil/echo.
La Figura 3.9 es una lista de servicios de atención
médica, quirúrgica y conductual que puede no
estar cubierta a menos que existan circunstancias
excepcionales. Esta lista no pretende ser exhaustiva.
Revise la página de Internet de su contratista
regional para información adicional.
Mayor información acerca del Mayor Acceso al
Servicio de Demostración de Autismo está disponible
en www.tricare.mil en la sección de “Programas
Especiales”.
Servicios o Procedimientos con Limitaciones Significativas
Figura 3.9
Servicio
Descripción
Abortos
Abortos están cubiertos únicamente cuando la vida de la madre estuviera en peligro
si el embarazo fuera llevado a término. El médico tratante debe certificar por escrito
que el aborto fue llevado a cabo debido a la presencia de una condición amenazadora
a la vida. Documentación médica deberá ser provista. Facilidades militares de
tratamientos (los MTF) pueden no estar en condiciones de proveer tales servicios,
dependiendo de capacidades limitadas.
Bomba para Extracción
de la Leche
Bomba para extracción de la leche eléctrico, muy resistente, de nivel hospitalario
(incluyendo servicios y suministros relacionados al uso de la bomba para extracción
de la leche) para madres de infantes prematuros, están cubiertos. Una bomba para
extracción de la leche eléctrico está cubierto mientras el infante prematuro continúe
hospitalizado durante el período inmediato al postparto. La bomba para extracción
de la leche eléctrico de nivel hospitalario puede estar cubierto luego de que el infante
prematuro sea dado de alta del hospital con un documento con las razones médicas.
Esta documentación se requiere también para un infante prematuro nacido en
instalaciones no hospitalarias. Las bombas para extracción de la leche de cualquier
tipo, cuando utilizados por razones de conveniencia, están excluidos, aún cuando
fueran recetados por un médico.
Rehabilitación Cardíaca
y Pulmonar
Ambas están cubiertas únicamente para ciertas indicaciones. Rehabilitación cardíaca
fase III para mantenimiento de la vida efectuado en la vivienda o en instalaciones
no supervisadas médicamente, están excluidas.
Cirugía Cosmética, Plástica
o Reconstructiva
Cirugía está únicamente cubierta cuando es utilizada para restaurar funciones,
corregir un defecto de nacimiento serio, restaurar la forma del cuerpo luego de una
lesión grave, mejorar la apariencia de desfiguración severa luego de una cirugía de
cáncer, o para reconstruir los senos después de una cirugía de cáncer.
Dispositivo Ortopédico
Craneal o Casco Moldeador
Los dispositivos ortopédicos craneales están excluidos de tratamientos de
plagiocefalitis posicional no sistémica.
Cuidado y Rayos-X
Dentales
Ambos están cubiertos únicamente para cuidado dental adyuvante (por ejemplo,
cuidado dental que es médicamente necesario en el tratamiento de otra condición
médica cubierta no médica).
Educación y
Entrenamiento
Educación y entrenamiento están cubiertos únicamente bajo la Opción de Atención
Médica Extendida de TRICARE (ECHO) y de los servicios de entrenamiento para
pacientes diabéticos externos y auto-mantenidos. El entrenamiento para los servicios
de pacientes diabéticos externos y auto-mantenidos debe ser desempeñado por
programas aprobados por la Asociación Americana de Diabetes. El “Certificado de
Reconocimiento” del proveedor emitido por la Asociación Americana de Diabetes
debe acompañar el reclamo para el reembolso.
34
Servicios o Procedimientos con Limitaciones Significativas (continuación)
Servicio
Descripción
Lentes de Montura
o de Contacto
Miembros en servicio activo (los ADSM) pueden recibir lentes en un MTF sin costo.
Para todos los otros beneficiarios, lo siguiente está cubierto:
• Lentes de contacto y/o montura para el tratamiento de glaucoma infantil
• Lentes de cornea o esclerótica para el tratamiento del queratocono
• Lentes de esclerótica para retener humedad cuando el lagrimeo normal no está
presente o es inadecuado
• Lentes de cornea o esclerótica para reducir irregularidades de la cornea, diferentes
al astigmatismo
• Lentes intraoculares, lentes de contacto o lentes de montura por la pérdida de
las funciones de los lentes humanos, resultantes de cirugía intraocular, heridas
oculares o ausencia genética
Nota: Ajustes, limpieza y reparaciones de lentes no están cubiertos
Cargos de Instalaciones
para Servicios Dentales
No Adyuvantes
Cargos de hospitales y anestesia relacionados al cuidado bucal rutinario para niños
menores de 5 años, o aquellos con incapacidades, pueden ser cubiertos en adición
al cuidado bucal relacionado con algunas condiciones médicas.
Alimentos, Substitutos de
Alimentos y Suplementos
o Vitaminas
Alimentos, substitutos de alimentos y suplementos o vitaminas están cubiertas cuando
se utilizan como fuente principal de nutrición para terapia entérica, parenteral u oral.
Terapia de nutrición intraperitoneal está cubierta por mala nutrición como resultado
de la fase terminal de una enfermedad renal.
Derivación Gástrico
Derivación gástrica, grapa gástrica, gastroplastia o banda gástrica laparoscópica
ajustable (Cirugía LapBand®) —para incluir banda vertical gastroplástica—está
cubierta cuando una de las siguientes condiciones se cumplan:
Pruebas Genéticas
Pruebas son cubiertas cuando son médicamente comprobables y apropiadas, y cuando
los resultados de éstas influenciarían la administración médica del paciente. Pruebas
genéticas rutinarias no están cubiertas.
Ayuda Auditiva
Ayudas auditivas están cubiertas únicamente para familiares de miembros en servicio
activo (los ADFM), quienes cumplan requerimientos específicos de la pérdida auditiva.
Pruebas de Inteligencia
Pruebas son cubiertas únicamente cuando son médicamente necesarias para el
diagnóstico o la planificación del tratamiento de los desordenes psiquiátricos cubiertos.
Cirugía de Córnea
Laser/LASIK/Refractiva
La cirugía está cubierta únicamente para aliviar el astigmatismo consecuente de un
trasplante de córnea.
Habitaciones Privadas en
Hospitales
Habitaciones privadas no están cubiertas a menos que sean ordenadas por razones
médicas o debido a no haber habitaciones semiprivadas disponibles. Los hospitales
que están sujetos al grupo relacionado al sistema de pagos de diagnósticos de
TRICARE (DRG) pueden proveer al paciente una habitación privada, pero recibirá
únicamente el monto DRG estándar. El hospital puede facturar al paciente por los
cargos extra si el paciente solicita una habitación privada.
35
SeccIÓn 3
Nota para los ADSM: Recibir cirugía bariátrica mientras está activo puede ser base
para separación. Para mayor información, por favor contacte a su contratista regional.
SerVIcIoS cUbIertoS, LImItacIoneS
Y eXcLUSIoneS
• El paciente está 100 libras por encima del peso ideal para su altura y estructura
ósea y tiene una de estas condiciones médicas asociadas: diabetes mellitus,
hipertensión, colecistitis, narcolepsia, síndrome Pickwick (y otras enfermedades
respiratorias severas), desorden hipotalámico, y artritis severa de las coyunturas
que soportan el peso.
• El paciente está 200 por ciento o más del peso ideal para su altura y estructura
ósea. No se requiere una condición médica para esta categoría.
• El paciente ha tenido un derivación intestinal u otra cirugía por obesidad y, debido
a complicaciones, requiere una segunda cirugía (una recaída).
Servicios o Procedimientos con Limitaciones Significativas (continuación)
Servicio
Descripción
Zapatos, Plantillas,
Modificaciones a los
Zapatos y Soportes al Arco
Zapatos y plantillas están cubiertos únicamente en circunstancias muy limitadas.
Zapatos ortopédicos pueden estar cubiertos si éstos son parte permanente de una
férula. Para individuos con diabetes, zapatos extra-profundos con plantillas o zapatos
hechos a la medida pueden ser cubiertos.
Exclusiones
educativa, vocacional y socioeconómica; manejo
de estrés; o modificaciones del estilo de vida)
En general, TRICARE excluye servicios y
suministros que no son médicamente o
psicológicamente necesarios para el diagnóstico o
tratamiento de una enfermedad cubierta (incluyendo
desordenes mentales), heridas, o para el diagnóstico
y tratamiento de embarazo o buen cuidado infantil.
Todos los servicios y suministros (incluyendo
costos institucionales de pacientes hospitalizados)
relacionados a una condición o tratamiento no
cubierto, o provistos por un proveedor no autorizado,
están excluidos.
• Cuidado custodial
• Admisión de diagnóstico
• Cuidado domiciliario
• Tratamiento de la dislexia
• Electrólisis
• Elevadores o elevadores de sillas
• Equipos para ejercicios, spas, jacuzzis, baños de
agua caliente, albercas, membrecías a clubs de
salud, u otros cargos o artículos similares
• Procedimientos experimentales o no probados
Los siguientes servicios específicos están excluidos
bajo cualquier circunstancia. Esta lista no
pretende ser exhaustiva. Revise la página de
Internet de su contratista regional para información
adicional.
• Cuidado de los pies (rutinarios), excepto si
requeridos como resultado de una enfermedad
médica sistémica diagnosticada afectando a las
extremidades bajas, tales como la diabetes severa
• Programas de ejercicios generales, aún cuando
sean recomendados por un médico, o incluso que
sean remitidos por un proveedor autorizado
• Acupuntura
• Alteraciones de espacios de vivienda
• Para pacientes hospitalizados:
• Inseminación artificial, incluyendo fertilización
in-vitro, transferencia en el intrafalopio del
gameto, y todas las otras tecnologías reproductivas
similares
• Para descanso o curas de sueño
• Para controlar o detener a un menor fugitivo,
sea o no la admisión a una institución
autorizada
• Servicios de autopsia o exámenes post-mortem
• Para desarrollar exámenes de diagnóstico,
revisiones y procedimientos que pudieran
ser o son rutinariamente desarrollados en
pacientes hospitalizados
• Control de la natalidad/anticonceptivos (sin
prescripción)
• Trasplantes de medula ósea para tratamientos del
cáncer ovárico
• En hospitales u otras instituciones
autorizadas por encima del nivel apropiado
requerido para proveer el cuidado médico
necesario
• Campamentos ( por ejemplo, para la pérdida
de peso)
• Atención o suministro de artículos o recetas para
un miembro de la familia inmediata
• Servicios para discapacidades de aprendizaje
• Cargos que los proveedores pueden aplicar por
faltar o reprogramar citas
• Medicamentos:
• Medicinas prescritas con propósitos cosméticos
• Servicios de asesoría que no sean médicamente
necesarios para el tratamiento o diagnóstico de
una condición médica (por ejemplo, asesoría
• Preparaciones de flúor
• Suplementos alimenticios
36
• Preparaciones homeopáticas y herbales
medicamentos para la pérdida de peso, atado
de la mandíbula, o tratamientos similares
(Vea “Servicios o Procedimientos con
Limitaciones Significativas” previamente en
esta sección)
• Multi-vitaminas
• Productos sin receta médica (excepto insulina
y suministros diabéticos)
• Productos para la pérdida de peso
• Hospitalizaciones dirigidas o acordadas
por una corte u otra agencia gubernamental
(a menos que sea médicamente necesaria)
• Mega-vitaminas y terapia psiquiátrica
orto-molecular
• Expansión de mente y psicoterapia electiva
• Requerida como resultado de una enfermedad
ocupacional o herida para la cual cualquier
beneficio sea pagadero bajo la ley de
compensación del trabajador u otra ley similar,
ya sea que tales beneficios hayan sido aplicados
o pagados, excepto si los beneficios aplicados
bajo estas leyes hayan sido agotados
• Naturistas
• Tratamiento no quirúrgico de obesidad u
obesidad patológica
• Artículos personales, de confort o conveniencia,
tales como servicios de belleza y peluquería, radio,
televisión y teléfonos
• Que son (o sean elegibles para ser)
completamente pagaderos bajo otro seguro o
programa médico, sea privado o gubernamental,
tales como cobertura a través del empleo o
Medicare (En tales circunstancias, TRICARE
es el pagador secundario para cualquier
cargo remanente)
• Cuidado preventivo, como los exámenes de
rutina, anuales o exámenes físicos requeridos
por empleadores, procedimientos de revisiones
de rutina, o inmunizaciones, excepto las provistas
bajo los beneficios de servicios preventivos (Vea
“Clínicas de Servicios Preventivos” previamente
explicados en esta sección)
• Suministros para dejar de fumar
• Cirugía de reversión de esterilización
• Cirugía realizada principalmente por razones
psicológicas (tales como cirugía psicogénica)
• Ausencias terapéuticas de una instalación
hospitalaria, excepto cuando sean ausencias
específicamente incluidas en un plan de
tratamiento aprobado por TRICARE
• Tratamiento psiquiátrico para la disfunción sexual
• Servicios y suministros:
• Traslados excepto en ambulancias
• Provisto bajo un estudio científico o médico,
proyecto o programa de investigación
• Rayos-X, servicios de laboratorio y de patología,
y exámenes de diagnóstico no relacionados con
una enfermedad o herida específica, ni un grupo
de síntomas definitivos, excepto por mamografías
por pruebas tamiz de cáncer, pruebas tamiz de
cáncer, examen de Papanicolaou, y otros exámenes
permitidos dentro del beneficio de los servicios
preventivos
• Artículo o receta para un miembro de la
familia inmediata
• Para lo cual el beneficiario no tiene obligación
legal de pago o para lo cual no se realizará un
cargo si el beneficiario o el patrocinante no
fuera elegible por TRICARE
• Suministro sin cargo ( por ejemplo, No puede
realizar un reclamo por servicios provisto de
modo gratuito)
• Para el tratamiento de la obesidad, tales como
dietas, consultorías para la pérdida de peso,
37
SeccIÓn 3
• Cambio de sexo o tratamiento de insuficiencia
sexual, con la excepción de tratamientos de
“genitales ambiguos” que estén documentados
presentes al momento del nacimiento
SerVIcIoS cUbIertoS, LImItacIoneS
Y eXcLUSIoneS
• Estadía de pacientes hospitalizados por posparto
para que la madre se quede con el recién nacido
(usual y principalmente con el propósito de
amamantar al infante) cuando el infante (pero
no la madre) requiere una estadía extendida,
o continúa la hospitalización del recién nacido
principalmente con el propósito de permanecer
con la madre cuando la madre (pero no el
recién nacido) requiere una hospitalización
posparto extendida
Reclamaciones
Reclamaciones de la Atención
de la Salud
• Número de Seguro Social del Patrocinador
(SSN) (Ex-cónyuges elegibles deberán utilizar
su SSN, no el del patrocinador.)
En la mayoría de los casos, usted no necesitará
presentar reclamaciones de servicios de la atención
de la salud. Sin embargo, podrán existir momentos
en los que usted necesitará pagar por adelantado
para la atención y luego presentar una reclamación
para el reembolso. Usted será reembolsado por
los servicios cubiertos por TRICARE en el monto
permitido por TRICARE, menos cualquier copago,
gastos compartidos y deducibles.
• Nombre y dirección del proveedor (Si la factura
tiene más de un nombre de proveedor, circule el
nombre del proveedor que está proporcionando
el servicio para el cual se solicita el reembolso.)
• Fecha y lugar de cada servicio.
• Descripción de cada servicio o suministro
proporcionado.
• Cargo por cada servicio.
• Diagnóstico (Si el diagnóstico no está en la
factura, complete el bloque 8a en el formulario.)
Las reclamaciones deben ser presentadas dentro del
año siguiente a partir de la fecha de servicio o del
alta del paciente. Para presentar una reclamación,
obtenga y complete el Formulario de Reclamaciones
Médicas de TRICARE DoD/CHAMPUS–para
Solicitud de Pago Médico de un Paciente (Forma
DD 2642). Usted puede bajar los formularios e
instrucciones de la página de Internet de TRICARE
en www.tricare.mil/claims o de la página Internet
de su contratista regional. Usted también puede
obtener los formularios e instrucciones en un
Centro de Servicios TRICARE o en un centro de
tratamiento militar (MTF). Llene completamente
y firme el formulario.
Nota: Los proveedores presentan reclamaciones de
los centros de hospitalización.
Envíe sus reclamaciones al procesador de
reclamaciones para la región donde usted vive.
Si usted recibe la atención mientras está viajando,
usted debe presentar su reclamación a TRICARE
en la región donde usted vive, no en la región
donde recibió la atención mientras viajaba. Siempre
tenga una copia de la documentación para sus
registros. La Figura 4.1 lista la información de los
procesamientos de reclamaciones regionales.
Cuando presente una reclamación, adjunte al
formulario una copia legible de la factura del
proveedor, asegurándose que contenga la siguiente
información:
Llame a su contratista regional, visite la página de
Internet de su contratista regional, o visite la página
Internet de TRICARE en www.tricare.mil/claims
para mayor información sobre el procesamiento
de reclamaciones.
• Nombre del paciente.
Información de Procesamiento de Reclamaciones Regionales para la Atención Médica
Figura 4.1
TRICARE Región Norte
TRICARE Región Sur
TRICARE Región Oeste
Envié reclamaciones a:
Health Net Federal Services, LLC
c/o PGBA, LLC/TRICARE
P.O. Box 870140
Surfside Beach, SC 29587-9740
Envié reclamaciones a:
TRICARE South Region
Claims Department
P.O. Box 7031
Camden, SC 29020-7031
Envié reclamaciones a:
West Region Claims
P.O. Box 77028
Madison, WI 53707-1028
Revise el estado de su reclamación
en www.myTRICARE.com o
www.healthnetfederalservices.com.
Revise el estado de su reclamación
en www.myTRICARE.com o
www.humana-military.com.
Revise el estado de su reclamación
en www.triwest.com.
38
Reclamaciones de Farmacias
A los miembros en servicio activo (los ADSM) se
les puede solicitar el pago completo de las recetas
y recibirán el reembolso completo cuando la
reclamación sea presentada.
Usted no necesitará presentar reclamaciones de
farmacias si usted ha presentado recetas en una
farmacia MTF, a través de la Farmacia de Pedidos
por Correo, o en una de las farmacias pertenecientes
a la red TRICARE. Sin embargo, si usted presenta
una receta a una farmacia fuera de la red en los
Estados Unidos y sus territorios, usted deberá
pagar el precio completo de su receta y presentar
una reclamación para el reembolso.
Coordinando los Beneficios con
Otros Seguros de Salud
TRICARE es el pagador principal para los ADSM.
Para todos los demás beneficiarios, TRICARE es
el pagador secundario de todos los beneficios de
salud y planes de seguro, excepto para Medicaid,
suplementos de TRICARE, el Indian Health Service
y otros programas y planes identificados por la
Actividad de Administración de TRICARE (TMA).
Para presentar una reclamación de farmacia:
1. Descargue el formulario Forma DD 2642
en www.tricare.mil/claims.
2. Complete el formulario y adjunte la
documentación necesaria descrita en el
formulario.
Si usted tiene otro seguro de salud (OHI), usted
necesita seguir las reglas de OHI para la presentación
de reclamaciones y presentar las reclamaciones
con ellos primero. Si existe un monto que su OHI
no cubre, usted puede presentar la reclamación a
TRICARE para su reembolso. Es importante seguir
los requerimientos de su OHI. Si su OHI rechaza
una reclamación por fallas en el seguimiento de
sus reglas, tales como la obtención de una atención
sin autorización o el uso de proveedores fuera de
la red, TRICARE también pudiera rechazar su
reclamación.
3. Envíe por correo el formulario y la
documentación a:
Express Scripts, Inc.
TRICARE Claims
P.O. Box 66518
St. Louis, MO 63166-6518
Las reclamaciones de recetas necesitan la
siguiente información de cada medicamento:
• Nombre del paciente.
Mantenga a su contratista regional y los proveedores
de la atención de la salud informados sobre su
OHI, para que ellos puedan coordinar mejor sus
beneficios y ayudarle a garantizar que no existan
retrasos (o rechazos) en el pago de sus reclamaciones.
• Nombre, concentración, fecha de presentación,
días suministrados, cantidad entregada y precio.
• Código Nacional de Medicamentos, si está
disponible.
• Número de receta.
• Nombre y dirección de la farmacia.
• Nombre y dirección del médico practicante.
Nota: Beneficiarios no activos en el servicio,
quienes presentan recetas a farmacias fuera de la
red, utilizarán la opción de punto de servicio (POS).
TRICARE Program Integrity
16401 East Centretech Parkway
Aurora, CO 80011
39
SeccIÓn 4
• Vea “Coordinando los Beneficios con Otros
Seguros de Salud” luego en esta sección, o llame
a “Express Scripts, Inc.” (Express Scripts) al
1-877-363-1303 para cualquier pregunta sobre
la presentación de reclamaciones de farmacias.
recLamacIoneS
Nota: Muchos empleadores, incluyendo a los
gobiernos estatales y locales, ofrecen un suplemento
de TRICARE a empleados elegibles para TRICARE,
como un incentivo para no inscribirse en el plan
grupo, patrocinado por su empleador, de salud
principal. Por favor informe a sus empleadores
lo ilícito de esta práctica y reporte cualquier
incumplimiento continuo a la unidad del Programa
de Integridad TRICARE en:
autorizaciones. Usted puede apelar el rechazo de una
solicitud de autorización de servicios, así como
también las decisiones de TRICARE referente al pago
de las reclamaciones. Remita las apelaciones a su
contratista regional. Para mayor información detallada
sobre el proceso de apelaciones, vea “Apelando
una Decisión” en la sección Para Información y
Asistencia, visite www.tricare.mil/claims, o
contacte a su contratista regional.
Usted también puede reportar el incumplimiento
a la unidad del programa de integridad de su
contratista regional a través de Internet en
www.tricare.mil/fraud.
Reclamaciones de Farmacias y Otros
Seguros de Salud
Cuando usted tiene OHI, su OHI es el primer
pagador de la cobertura para farmacias, y las reglas
de su aseguradora aplican. Luego que su OHI
haya pagado, su cobertura de TRICARE puede
reembolsarle parte o la totalidad de los costos de
gastos menores, incluyendo pagos compartidos.
Para evitar el uso de la opción de POS, su mejor
opción con OHI es utilizar las farmacias minoristas
que están cubiertas por su OHI y que sean también
parte de la red de farmacias de TRICARE.
Apelaciones a Reclamaciones
de Farmacias
Si usted está en desacuerdo con la determinación
de su reclamación (por ejemplo, si su reclamación
es rechazada), usted o su representante asignado
tiene el derecho de solicitar una reconsideración.
La solicitud (o apelación) para reconsideración
debe ser escrita, firmada y con matasellos o
recibida por Express Scripts dentro de los 90 días
calendario a partir de la fecha de la decisión y
debe incluir una copia de la decisión del reclamo.
Usted no será elegible para utilizar la Farmacia de
Pedidos por Correo si usted tiene OHI con un plan
de recetas, incluyendo un programa de recetas de
Medicare Parte D, a menos que cumpla con uno de
los siguientes requerimientos:
Su solicitud escrita y firmada debe establecer
el asunto específico con el cual usted está en
desacuerdo y debe ser enviado a la siguiente
dirección no luego de 90 días después de la fecha
de la notificación:
• Su OHI no incluye beneficios de farmacias.
• Los medicamentos que usted necesita no están
cubiertos por su OHI.
• Usted ha llenado la capacidad del beneficio de
su OHI (por ejemplo,, usted ha llegado al límite
de cobertura máxima del beneficio).
Express Scripts, Inc.
P.O. Box 60903
Phoenix, AZ 85082-0903
Una vez que usted haya cumplido con estos
requerimientos, usted puede remitir su receta a la
Farmacia de Orden por Correo. Vea “Farmacia de
Pedidos por Correo” en la sección de los Servicios
Cubiertos, Limitaciones y Exclusiones para las
instrucciones de cómo utilizar el programa de
Farmacias de Pedidos por Correo.
Documentación adicional para soportar la apelación
puede ser remitida; sin embargo, debido a que la
solicitud para reconsideración debe tener matasellos
o ser recibida dentro de los 90 días calendario a
partir de la fecha de la decisión, la solicitud para
reconsideración no deberá ser retrasada por la
adquisición pendiente de los documentos adicionales.
Si la documentación adicional será remitida en fechas
posteriores, la carta solicitando la reconsideración
deberá incluir un comunicado informando que la
documentación adicional será remitida y la fecha
estimada del envío. Al recibir su solicitud, todas
las reclamaciones a TRICARE relacionadas con
el curso total del tratamiento, serán revisadas.
Contacte a Express Scripts al 1-877-363-1303 para
cualquier pregunta de cómo presentar reclamaciones
de farmacias con OHI.
Apelando una Reclamación o
Rechazo de Autorización
TRICARE tiene un proceso de apelación de múltiples
niveles para atender rechazos de reclamaciones y
40
Responsabilidad de
Tercera Parte
Funcionarios de Asistencia para
Cobranza de Deudas
La Ley Federal de Asistencia Médica de
Recuperación le permite a TRICARE reembolsar
para sus costos de tratamiento si usted resulta
herido en un accidente que fue causado por una
tercera parte. La Declaración de Posibles Lesiones
Personales de Responsabilidad de Tercera Parte
formulario (Forma DD 2527) le será enviado
si su reclamación parece estar involucrada en
responsabilidad de tercera parte. Dentro de 35 días
calendario, usted debe completar y firmar esta
forma y seguir las instrucciones para su devolución
al procesador de reclamaciones apropiado. Usted
puede descargar el formulario Forma DD 2527 de
www.tricare.mil/claims o de la página Internet
de su contratista regional.
Los Funcionarios de Asistencia para Cobranza de
Deudas (DCAO) están ubicados en las Oficinas
Regionales de MTF y TRICARE para asistirle
en la solución de los asuntos relacionados con el
cobro por la atención médica. Contacte a DCAO
si usted ha recibido una evaluación crediticia
negativa o ha sido enviado a una agencia de cobro
debido a un asunto relacionado con los servicios
de TRICARE.
Cuando usted visite a DCAO para asistencia,
usted deberá llevar o enviar la documentación
asociada con la acción de cobro o la evaluación
crediticia adversa, incluyendo notificaciones de
cobro de deuda, estados de cuenta EOB y facturas
médicas/dentales de los proveedores. Al usted
proveer mayor información, la causa del problema
puede ser determinada más rápidamente. Los
DCAO revisarán su reclamación, le suplirán
una solución escrita a su problema de cobro, y
le informarán a una agencia de cobro la acción
que se está tomando para resolver el asunto.
Los DCAO no pueden prestarle asistencia legal
o reparar su evaluación crediticia, pero ellos
pueden ayudarle con el proceso del cobro de la
deuda al suplirle documentación para el cobro
o para la agencia de evaluación crediticia, para
explicar las circunstancias relacionadas con la
deuda. Para localizar los DCAO más cercanos a
usted, visite la página de Internet de los DCAO en
www.tricare.mil/bcacdcao.
Explicación de los Beneficios
Una explicación de los beneficios TRICARE
(EOB) no es una factura. Es una declaración
detallada que señala cual acción ha tomado
TRICARE en sus reclamaciones. Una EOB es
para su información y archivos.
Después de revisar la EOB, usted tiene el
derecho a apelar ciertas decisiones referentes a
sus reclamaciones y lo debe hacer por escrito
dentro de los 90 días siguientes a la fecha de la
notificación de la EOB. (Para mayor información
referente a apelaciones, vea la sección Para
Información y Asistencia). Usted debe mantener
las EOB con sus registros del seguro de salud,
como referencia.
• Región Norte: Figura 9.1
• Región Sur: Figura 9.2
• Región Oeste: Figura 9.3
41
SeccIÓn 4
recLamacIoneS
Para una muestra de EOB en su región e
instrucciones para la interpretación de una EOB,
vea las siguientes figuras de la sección de Apéndice:
Cambios a Su Cobertura TRICARE
Standard y TRICARE Extra. Para inscribirse
en TRICARE Prime, complete el Formulario
de Solicitud de Inscripción a TRICARE Prime
y Cambio de PCM (Forma DD 2876) y envíe el
formulario a su contratista regional. Usted puede
descargar el formulario de la página Internet
de su contratista regional, visitar un Centro de
Servicio TRICARE local o llamar a su contratista
regional y solicitar un formulario de inscripción.
Usted también puede inscribir a su cónyuge en
TRICARE Prime a través de la página Internet
para la Inscripción de Beneficiarios por Internet
(BWE) en www.dmdc.osd.mil/appj/bwe/, luego
que su cónyuge esté inscrito en DEERS. Para más
información sobre la página Internet de BWE, vea
“Página Internet para Inscripciones” en la sección
de Comenzando de este manual.
TRICARE Prime le continúa supliendo cobertura
de salud a usted y su familia mientras usted
experimenta los principales eventos de su vida.
Sin embargo, usted necesitará tomar acciones
específicas para garantizar que usted se mantenga
elegible para TRICARE. Para cada evento de
vida enumerado en esta sección, el primer paso
es actualizar su información con el Sistema de
Informes de Elegibilidad de Inscripción de la
Defensa (DEERS).
Usted tiene varias opciones para actualizar y
verificar la información DEERS. Vea “Mantenga
Actualizada su Información DEERS” en la
sección de Bienvenido a TRICARE Prime de este
manual para los detalles.
Las siguientes secciones suplen información
referente a lo qué hacer cuando usted se casa, tiene
hijos, se muda, se retira y más.
La inscripción en TRICARE Prime de su nuevo
cónyuge es efectiva basada en la regla del día 20
del mes. Solicitudes recibidas por su contratista
regional por el día 20 del mes, serán efectivas
al inicio del mes siguiente (por ejemplo, una
inscripción recibida el 20 de diciembre, estará en
efecto el 1º de enero). Si su solicitud es recibida
luego del día 20 del mes, su cobertura no estará
en efecto hasta el primer día del mes que siga al
siguiente (por ejemplo, una inscripción recibida el
27 de diciembre entrará en efecto el 1º de febrero).
Luego que su contratista regional procese su
solicitud, su nuevo cónyuge recibirá la tarjeta
de inscripción de TRICARE Prime y una carta
identificando su Administrador de Atención
Primaria (PCM).
Matrimonio o Divorcio
Matrimonio
Es extremadamente importante que patrocinadores
inscriban a sus nuevos cónyuges en DEERS para
garantizar que sean elegibles para TRICARE.
Para inscribir a un nuevo cónyuge en DEERS, el
patrocinador necesitará proveer una copia del acta
de matrimonio al centro de identificación (ID) del
servicio uniformado para emisiones de tarjetas. El
nuevo cónyuge deberá también mostrar dos formas
de ID (por ejemplo, cualquier combinación de
tarjeta de Seguro Social, licencia de conducir,
partida de nacimiento, tarjeta de ID militar
actualizada, o Tarjeta de Acceso Común [CAC]).
Una vez que su cónyuge esté registrado en DEERS,
él o ella recibirá una tarjeta de ID de los servicios
uniformados y será elegible para TRICARE.
Cuando esté solicitando un servicio de atención,
su cónyuge deberá presentar su tarjeta de ID.
Nota: Si usted es un miembro retirado del servicio
y actualmente paga cuota de inscripción individual,
su cuota de inscripción aumentará la tasa del plan
familiar cuando usted inscriba a su nuevo cónyuge
en TRICARE Prime.
Divorcio
Los patrocinadores deberán actualizar el DEERS
cuando un divorcio toma lugar. El patrocinador
necesitará suplir una copia del acto de divorcio,
disolución o anulación.
La inscripción en DEERS no es lo mismo que
inscribirse en TRICARE Prime. Una vez que
su cónyuge esté inscrito en DEERS, él o ella
deberá inscribirse en TRICARE Prime; de otra
manera, él o ella estará cubierto por TRICARE
42
Después de un divorcio, un niño (biológico o
adoptado) se mantendrá elegible en TRICARE hasta
la edad de 21 años (o 23 años si se inscribe tiempo
completo en la universidad y si el patrocinador
provee por lo menos 50 por ciento de la manutención
del niño), siempre que su información en DEERS
esté actualizada. Por favor contacte a DEERS para
verificar qué documentación es necesaria para
extender la cobertura.
Ex- Cónyuges
Ciertos ex-cónyuges son elegibles para TRICARE,
siempre que ellas o ellos:
• No se vuelvan a casar (Si un ex-cónyuge se
vuelve a casar, la pérdida de los beneficios
se mantiene aplicable aun cuando el nuevo
matrimonio termine en muerte o divorcio)
A pesar de que normalmente un niño no obtiene su
propia tarjeta de ID de los servicios uniformados
hasta los 10 años de edad, un niño menor a 10 años
deberá tener una tarjeta de ID si está en custodia
de un padre o tutor quien no es elegible para
TRICARE, o quien no sea el padre con la custodia.
La privacidad del paciente puede ser un factor
de consideración para padres divorciados, quienes
intentan obtener información sobre los servicios
de atención médica recibidos. Contacte a su
contratista regional para asistencia. Nota: Niños
con discapacidad pueden mantenerse elegible en
TRICARE después del límite de edad normal.
Consulte con DEERS para el criterio de elegibilidad.
• No estén cubiertos por un plan de salud
patrocinado por el empleador
• No sean también ex-cónyuges de un miembro
de la Organización del Tratado del Atlántico
del Norte (NATO) o miembro nacional de
“Compañeros por la Paz”
• Cumplir con los requerimientos de una de las
dos situaciones en la Figura 5.1
Cuando un ex-cónyuge es elegible para cobertura
TRICARE, él o ella debe cambiar su información
personal en DEERS, de manera que su nombre
y número de Seguro Social (SSN) se listen como
contacto principal. La elegibilidad del ex-cónyuge
en TRICARE se mostrará en DEERS bajo su SSN
y no del patrocinador. Se requiere completar un
nuevo formulario Forma DD 2876 para inscribirse
en TRICARE Prime bajo el SSN de un ex-cónyuge.
De otro modo, el ex-cónyuge será cubierto bajo
TRICARE Standard y TRICARE Extra.
Si los niños están viviendo con el ex-cónyuge del
patrocinador en una región TRICARE diferente a
la región donde reside el patrocinador, ellos pueden
continuar utilizando la característica de inscripción
dividida de la cobertura de TRICARE Prime.
Requerimientos de Elegibilidad para Ex-Cónyuges
Figura 5.1
1
• El ex-cónyuge debe haber estado casado con el mismo miembro o ex-miembro por lo menos por 20 años,
y por lo menos 20 de esos años deben haber sido encomiable en la determinación de elegibilidad para pago
del retiro del miembro.
• El ex-cónyuge es elegible para cobertura con TRICARE después de la fecha de divorcio, disolución o
anulación.*
• La elegibilidad continúa siempre que los requerimientos precedentes se continúen cumpliendo y el ex- cónyuge
no se vuelva a casar.
2
• El ex-cónyuge debe haber estado casado con el mismo miembro militar o ex-miembro por lo menos 20 años,
y por lo menos 15 pero menos que 20 de esos años de matrimonio debían ser encomiables en la determinación
de elegibilidad para pago del retiro del miembro.
• El ex-cónyuge es elegible para cobertura con TRICARE únicamente por un año a partir de la fecha de divorcio,
disolución o anulación.*
* Para actas de divorcio, anulaciones o disoluciones antes de o el 29 de septiembre de 1988, contacte a DEERS para verificación
de elegibilidad.
43
SeccIÓn 5
Vea “Inscripción Dividida” más adelante en esta
sección para una descripción de la característica
de inscripción dividida de TRICARE Prime.
cambIoS a SU cobertUra trIcare
Niños
Teniendo un Bebé o Adoptando
a un Niño
documentación es necesaria. La cobertura TRICARE
Prime de su estudiante universitario termina si
su registro no es actualizado antes de la edad
de 21 años. Para inscribir a un estudiante en
TRICARE Prime, usted debe actualizar DEERS
y documentar que el estudiante está continuando
con su educación universitaria hasta la edad
de 23 años. Entonces usted deberá presentar el
formulario Forma DD 2876 para re-inscribir en
TRICARE Prime después de haber actualizado
los registros en DEERS. Ambos pasos se deben
seguir para re-inscribir en TRICARE Prime,
debido a que actualizar DEERS no actualiza la
inscripción en TRICARE Prime. Nota: En la
mayoría de los casos, niños viajando al extranjero
para asistir a una universidad por su cuenta son
elegibles únicamente para TRICARE Standard en
el área del extranjero.
Si usted es un nuevo padre, por favor recuerde
que existen dos pasos importantes que usted debe
tomar dentro de los 60 días siguientes a la fecha
de nacimiento o adopción para tener cobertura en
TRICARE Prime continua para el recién nacido o
niño recién adoptado.
Para garantizar que la cobertura de su nuevo niño
continúe después de los primeros 60 días, existen
dos cosas que usted debe hacer:
• Inscribir a su niño en DEERS en un centro
de emisión de tarjeta de ID de los servicios
uniformados. Se requiere una partida de
nacimiento o un certificado de un hospital, de
nacimiento con vida. Si su niño no está inscrito
en DEERS dentro de un año posterior a la fecha
de nacimiento o adopción, DEERS mostrará
“pérdida de elegibilidad”, y él o ella no será
elegible para recibir los beneficios TRICARE
hasta inscribirse en DEERS.
Los beneficios de TRICARE culminan cuando su
estudiante universitario llega a la edad de 23 años
o cuando el Estado de estudiante de tiempo completo
termina; el que sea que llegue primero. Por ejemplo,
si su hijo cumple 23 el 3 de enero, pero no se gradúa
hasta mayo, la cobertura termina a medianoche el
2 de enero.
• Inscribir a su niño en TRICARE Prime dentro de
los 60 días posteriores al nacimiento o adopción,
con la presentación del formulario Forma DD
2876 a su contratista regional. En el día 61, si su
hijo no ha sido inscrito en TRICARE Prime, él
o ella estará cubierto por TRICARE Standard y
TRICARE Extra.
Nota: Hijos con discapacidades pueden mantenerse
elegibles en TRICARE más allá del límite de la
edad normal. Revise con DEERS el criterio de
elegibilidad.
Opciones de la Atención Médica
Nota: Usted debe completar la inscripción en
DEERS antes que usted inscriba a su niño en
TRICARE Prime. Contacte a su contratista regional
para asistencia en la inscripción.
Si TRICARE Prime está disponible donde su hijo
está asistiendo a clases y la escuela está en su
región TRICARE, su hijo únicamente necesita
solicitar un nuevo PCM presentando el formulario
Forma DD 2876. Todas las atenciones no de
emergencia y atenciones médicas no-conductuales
deben ser coordinados con su PCM; de lo contrario,
los costos más altos de punto de servicio (POS)
pueden ser aplicados. Si se requiere atención
especializada, se aplicarán las reglas de autorización
y remisión de TRICARE Prime. Si ocurre una
emergencia, su hijo debe llamar al 911 o ir al centro
de emergencia más próximo. Su PCM debe ser
notificado dentro de las 24 horas o el siguiente día
laboral para garantizar el pago apropiado de las
reclamaciones.
Ir a la Universidad
Elegibilidad
Sus niños se mantienen elegibles en TRICARE hasta
los 21 años de edad (o 23 años de edad si están
inscritos tiempo completo y si el patrocinador provee
por lo menos el 50 por ciento de la manutención
del menor), siempre que su información en DEERS
esté actualizada. Para extender los beneficios a su
estudiante universitario más allá de su cumpleaños
21, por favor contacte a DEERS para verificar qué
44
Si su hijo no se inscribe en TRICARE Prime, él o
ella estará automáticamente cubierto por TRICARE
Standard y TRICARE Extra, siempre que su
información en DEERS esté actualizada. Los hijos
se mantienen elegibles para TRICARE hasta la
edad de 21 años (o 23 años si está inscrito tiempo
completo en una universidad y si el patrocinador
provee por lo menos el 50 por ciento de su
manutención financiera). Visite la página Internet
de su contratista regional o llame al número de
llamadas sin costo si usted tiene preguntas referentes
al uso de TRICARE Standard y TRICARE Extra.
Inscripción Dividida
La inscripción dividida permite que familiares
viviendo en diferentes regiones TRICARE se
inscriban en TRICARE Prime juntos. Para utilizar
la inscripción dividida, usted debe notificar al
contratista regional de cada miembro de la familia
del Estado de inscripción dividida y establecer una
cuota de inscripción familiar (donde sea aplicable).
La inscripción de estudiantes en TRICARE Prime
se renueva automáticamente después de un año, a
menos que la oferta de renovación sea rechazada.
Nota: Si su hijo se inscribe separadamente en
TRICARE Prime después de llegar a la universidad,
y ningún otro miembro de la familia está inscrito
en TRICARE Prime, se considerará una inscripción
sencilla. Sin embargo, si su hijo se inscribe y
existen dos o más miembros de la familia inscritos
en otro lado, su cuota de inscripción familiar en
TRICARE Prime se mantiene igual. Los contratistas
regionales coordinarán las cuotas de inscripción y
enviarán los estados de cuenta al pagador designado.
Una cuota de inscripción dejada de pagar causará
que toda la familia sea retirada.
Viajando
Miembros en Servicio Activo
Si ocurre una emergencia, llame al 911 o acuda al
centro de emergencias más cercano y notifique a
su PCM dentro de las 24 horas o en el siguiente
día laboral. Nota: No se requiere una autorización
previa en caso de atención por emergencia
(incluyendo atención en el extranjero) antes de
recibir el tratamiento. Si es posible, los miembros
en servicio activo* (los ADSM) viajando al
extranjero deben contactar al Centro de Alarmas
del Programa TRICARE Global Remoto en el
Extranjero (TGRO) antes de buscar atención o
antes de realizar algún pago. La Figura 5.2 lista
la información de contacto para el Centro de
Alarmas de TGRO en cada área del extranjero.
Mientras están en Puerto Rico, los ADSM deben
llamar al Centro de Llamadas de Puerto Rico
para asistencia.
Puntos claves para recordar con la inscripción
dividida:
• Familias con estudiantes universitarios, hijos
viviendo con ex-cónyuges o familiares de
alguna otra forma separados, pueden inscribirse
conjuntamente en diferentes regiones.
• A familiares de miembros en el servicio activo no
se les exige pago de las cuotas de inscripción, y
aun así, se pueden inscribir en diferentes regiones.
Si se está viajando o se está entre estaciones de
servicio, usted debe recibir toda la atención de
no emergencia en un MTF si hay uno disponible.
Si un MTF no está disponible, se requiere una
autorización previa de su PCM antes de recibir la
atención de no emergencia. Atención de rutina,
• Familias retiradas tienen una cuota única
de inscripción y una fecha de aniversario de
inscripción.
45
SeccIÓn 5
• En la mayoría de los casos, únicamente miembros
de la familia quienes acompañan a su patrocinador
del servicio activo en sus ordenes en el extranjero,
y son patrocinados por el comando, serán
inscritos en las opciones de TRICARE Prime
en el extranjero.
cambIoS a SU cobertUra trIcare
• No existe límite en el número de miembros de
la familia que se pueden inscribir.
Si la escuela está en una región TRICARE diferente,
su hijo puede permanecer inscrito en TRICARE
Prime utilizando la característica de inscripción
dividida (si TRICARE Prime está disponible en esa
área). Usted deberá presentar un nuevo formulario
Forma DD 2876 y seleccionar un PCM para su hijo
en la nueva localidad. Adicionalmente, algunas
universidades ofrecen planes de salud a los
estudiantes. Estos son considerados como otros
seguros de salud (OHI). TRICARE paga segundo,
luego de la cobertura del OHI.
Información de Contacto del Centro de Alarmas de TGRO
Figura 5.2
TRICARE Eurasia-África
TRICARE Latinoamérica y
Canadá
TRICARE Pacífico
Europa, África, y el Oriente Medio
Centro y Sur América, Cuenca del
Caribe, Canadá, Puerto Rico, y las
Islas Vírgenes de EE.UU
Guam, Japón, Corea, Asia, Nueva
Zelanda, India, y países remotos del
Pacífico Occidental
• Llamada por cobrar:
011-44-20-8762-8133
• Fax: 011-44-20-8762-8125
• Correo electrónico:
[email protected]
• Llamada por cobrar:
1-215-701-2800
• Número de llamada por cobrar
(desde los Estados Unidos):
1-800-834-5514
• Fax: 1-215-244-9617
• Correo electrónico:
[email protected]
• Centro de Llamadas de
Puerto Rico
• Número de llamada sin costo:
1-800-700-7104
• Singapur
• Llamada por cobrar:
011-65-6338-9277
• Correo electrónico:
[email protected]
• Sídney
• Llamada por cobrar:
011-61-2-9273-2760
• Fax: 011-61-2-9372-2457
• Correo electrónico:
[email protected]
Información de Contacto de la Oficina de Área de TRICARE
Figura 5.3
TRICARE Eurasia-África
TRICARE Latinoamérica y
Canadá
TRICARE Pacífico
Europa, África, y el Oriente Medio
Centro y Sur América, Cuenca del
Caribe, Canadá, Puerto Rico, y las
Islas Vírgenes de EE.UU
Guam, Japón, Corea, Asia, Nueva
Zelanda, India, y países remotos del
Pacífico Occidental
• Com.: 011-49-6302-67-6314
• DSN: 496-6314
• Número de llamadas sin costo:
1-888-777-8343
• Fax: 011-49-6302-67-6372/6374
• Correo electrónico:
[email protected]
• En línea:
www.tricare.mil/eurasiaafrica
• Com.: 1-706-787-2424
• DSN: 773-2424
• Número de llamadas sin costo:
1-888-777-8343
• Fax: 1-706-787-3024
• Correo electrónico:
[email protected]
• En línea: www.tricare.mil/tlac
• Com.: 011-81-6117-43-2036
• DSN: 643-2036
• Sitios Remotos:
011-65-6338-9277
• Número de llamadas sin costo:
1-888-777-8343
• Fax: 011-81-6117-43-2037
• DSN Fax: 643-2037
• Correo electrónico:
[email protected]
• En línea: www.tricare.mil/pacific
Todos los Otros Inscritos en
TRICARE Prime
la cual incluye atención dental de rutina y visitas
al médico general para tratamientos y atenciones
en curso, deben ser atendidos antes de su viaje o
pospuestos hasta su regreso. Para atención urgente,
los ADSM ubicados en el extranjero deben contactar
al Centro de Alarmas de TGRO. Si se está en
Puerto Rico, los ADSM deben contactar al Centro
de Llamadas de Puerto Rico.
Si usted necesita atención de emergencia mientras
está viajando en el territorio continental de los
Estados Unidos, visite al centro de atención de
emergencia más cercano o llame al 911. Si usted
es admitido, usted debe notificar a su PCM o
contratista regional dentro de 24 horas o en el
siguiente día laboral, para que la atención en curso
pueda ser coordinada y garantizar la autorización
apropiada del cuidado.
* Incluye a miembros de la Guardia Nacional y de Reserva
en órdenes de 30 días o menos, quienes deben seguir
procedimientos normales para la atención de emergencia
y deben presentar una copia de sus órdenes al contratista
de TGRO para verificar la elegibilidad en TRICARE.
46
Cuando viaje al extranjero, planifique para
contingencia de la atención médica con anterioridad
al viaje. Si usted necesita atención de emergencia o
urgente, contacte al Centro de Alarmas de TGRO
para las áreas en el extranjero donde usted está
viajando o a la Unidad de Salud de la Embajada
Americana, para ubicar un proveedor de la nación
anfitriona. Visite http://travel.state.gov para
una lista de cada Embajada Americana u Oficina
Consular en el mundo. La Figura 5.3 enumera la
información de contacto para la Oficina de Área
de TRICARE (TAO) en cada área del extranjero.
Nota: Cuando se busque atención de un proveedor
en una nación anfitriona (extranjero), usted debe
estar preparado para pagar por los servicios, luego
presentar una reclamación con TRICARE para el
reembolso en la región donde usted vive.
Farmacia de Pedidos por Correo
Si usted se estará quedando lejos de casa por un
largo período de tiempo, usted puede planificar
con antelación para recibir las recetas a través de
la Farmacia de Pedidos por Correo TRICARE.
Suministre a Express Scripts, Inc. (Express Scripts)
su dirección temporal de manera que sus recetas
le puedan ser enviadas por correo a su destino
de viaje. La Farmacia de Pedidos por Correo está
únicamente disponible en el extranjero si usted
tiene una dirección APO o FPO. Nota para
militares retirados: Si usted y su familia están
viviendo o viajando al exterior sin estar en
servicio en una capacidad oficial, usted no tiene
acceso al correo APO o FPO. Por lo tanto, usted
no puede recibir los medicamentos por correo
a través de la Farmacia de Pedidos por Correo.
Visite www.express-scripts.com/TRICARE o
llame al 1-877-363-1303 para asistencia.
* La opción POS no aplica a los ADSM, hijos en sus primeros
60 días luego de su nacimiento o adopción, atención de
emergencia, o beneficiarios con OHI.
Preparando Recetas en el Camino
Usted puede utilizar cualquier opción de farmacia
TRICARE mientras esté viajando, pero asegúrese
que su información en DEERS esté actualizada.
Para preparar una receta, usted necesita la tarjeta
ID de los servicios uniformados válida. En
farmacias de naciones anfitrionas en el extranjero,
usted deberá pagar por los medicamentos y luego
presentar una reclamación para el reembolso de los
cargos cubiertos con el procesador de reclamaciones
en el extranjero.
Farmacia Fuera de la Red
Si no existe otra opción, usted puede surtir las
recetas en una farmacia fuera de la red. Si usted
surte la receta en una farmacia fuera de la red,
usted estará utilizando la opción POS. Se le puede
solicitar a usted el pago de las recetas y luego
presentar una reclamación con Express Scripts para
el reembolso. Vea la sección de Reclamaciones
para detalles sobre las reclamaciones del surtido
de recetas.
Red de Farmacias Minoristas de TRICARE
Usted puede surtir recetas en cualquier farmacia
de la red TRICARE en los Estados Unidos, Guam,
las Islas Mariana del Norte, Puerto Rico y las
Islas Vírgenes de EE.UU. Para encontrar la red de
farmacias minoristas de TRICARE más cercana a
usted, visite www.express-scripts.com/TRICARE
o llame al 1-877-363-1303.
Preparando Recetas en el Extranjero
Su cobertura de farmacia es limitada en el extranjero.
TRICARE recomienda que usted surta todas sus
recetas antes de su viaje al exterior. Las farmacias
de la red TRICARE están únicamente ubicadas
47
SeccIÓn 5
Si usted está viajando, usted puede surtir una
nueva receta en cualquier farmacia MTF libre de
cargo, si el medicamento está en el formulario
MTF y hay en existencia. Todo lo que usted
necesitará es una receta escrita y su tarjeta ID de
los servicios uniformados o la Tarjeta de Acceso
Común (CAC). Una farmacia MTF determinará si
usted puede obtener la preparación de una receta
que fue originalmente surtida por otro MTF.
cambIoS a SU cobertUra trIcare
Farmacia del Centro Militar De Tratamiento
Si un tratamiento urgente no puede esperar hasta
su regreso a casa para ver su PCM, usted debe
contactar a su PCM para que le remita o llamar
a su contratista regional para asistencia antes de
recibir la atención. La falla de lograr la remisión
puede causar que su atención sea cubierta por la
opción POS,* y usted incurrirá en costos más altos.
en los Estados Unidos, Guam, las Islas Mariana
del Norte, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de
EE.UU. Usted debe tener una dirección APO o
FPO para utilizar la Farmacia de Pedidos por
Correo en el extranjero y la receta debe ser de
un proveedor licenciado de USA. Esté preparado
para pagar por los medicamentos y presentar una
reclamación para el reembolso de un servicio noMTF y una farmacia fuera de la red, cuando viaje
al extranjero.
TRICARE Prime Remote para Familiares de
Miembros en Servicio Activo (TPRADFM). Su
patrocinador puede incluirle en su formulario de
inscripción. Si usted elige cancelar su inscripción
de TRICARE Prime, usted estará automáticamente
cubierto por TRICARE Standard y TRICARE
Extra, siempre que su información en DEERS
esté actualizada.
• Miembros retirados del servicio y sus familiares
y todos los otros inscritos en TRICARE Prime:
Usted debe cancelar la inscripción de TRICARE
Prime. Usted estará automáticamente cubierto
por TRICARE Standard y TRICARE Extra,
siempre que su información en DEERS esté
actualizada. Si usted no cancela la inscripción,
usted estará utilizando la opción POS.
Mudanza
La cobertura TRICARE Prime es portátil—usted
puede fácilmente transferir su inscripción TRICARE
Prime cuando usted se muda dentro de su región
TRICARE o a una nueva región TRICARE. Siga
estos simples pasos para garantizar que la cobertura
continúa cuando usted se mude:
Los ADSM y sus familiares pueden transferir la
inscripción en TRICARE Prime tantas veces como
sea necesario. Miembros retirados del servicio y
sus familiares, sobrevivientes, ex-cónyuges elegibles,
y otros están limitados a dos transferencias de
inscripción cada año inscrito, siempre que la
segunda transferencia sea de regreso a la región
original de la inscripción.
1. No cancele la inscripción en TRICARE Prime
antes de que se mude a su nueva localidad.
2. Una vez que usted llegue a su nueva localidad,
actualice DEERS inmediatamente.
3. Seleccione un nuevo PCM o transfiera su
inscripción en TRICARE Prime dentro de los
30 días de haber llegado a su nueva localidad.
Si usted se está mudando al extranjero, contacte el
TAO extranjero apropiado previo a su mudanza
para determinar los requerimientos de elegibilidad
de TRICARE Prime en el extranjero. Retirados y
sus miembros de la familia no son elegibles para
ninguna opción de TRICARE Prime en el extranjero.
Vea Figura 5.3 para la información de contacto TAO.
Si usted se muda a otra Área de Servicio de
TRICARE Prime (PSA) en la misma región
TRICARE, contacte a su contratista regional actual,
usted sólo necesitará cambiar su PCM. Si usted se
muda a un TRICARE PSA en otra región TRICARE,
contacte a su nuevo contratista regional para transferir
su inscripción. La transferencia de la inscripción
está efectiva cuando su nueva solicitud de inscripción
sea recibida por su nuevo contratista regional.
Separándose del Servicio
Si usted se está separando del servicio uniformado,
la cobertura de TRICARE puede o no continuar,
dependiendo en las circunstancias de su separación.
TRICARE ofrece opciones de transición para la
atención médica: el Programa de Administración de
Asistencia en la Transición (TAMP) y el Programa
de Beneficios de Atención Médica Continua
(CHCBP), los cuales le proveen cobertura temporal
hasta que usted tenga un nuevo plan de salud.
Si usted se muda a un área donde TRICARE Prime
no está disponible (igual o nueva región):
• Los ADSM: Transferir su inscripción a TRICARE
Prime Remote (TPR) al sustituir un nuevo
formulario Forma DD 2876. La transferencia de
la inscripción será efectiva cuando su contratista
regional reciba su formulario.
• Familiares de Miembros en Servicio Activo
(los ADFM): Si usted vive con su patrocinador
inscrito en TPR, su inscripción se transferirá a
48
TAMP provee 180 días de beneficios de salud
transicional para ayudar en la transición de ciertos
miembros de los servicios uniformados y sus
familiares a la vida civil. El patrocinador y los
miembros de su familia elegibles pueden estar
cubiertos con beneficios de salud bajo TAMP si
el patrocinador:
• Si usted estuviera inscrito en TRICARE Prime
inmediatamente antes de su cambio de Estado,
usted puede continuar su inscripción en TRICARE
Prime sin ruptura en la cobertura. Una solicitud
de re-inscripción se debe completar antes de
la fecha de vencimiento del período de manera
de continuar con TRICARE Prime. La fecha
efectiva será la fecha en que el patrocinador se
separó del servicio activo.
• Se separa involuntariamente del servicio activo
bajo condiciones honorables.
• Es un miembro de la Guardia Nacional o Reserva,
separándose después de un período del servicio
activo que fue más de 30 días consecutivos, por
apoyo a una operación de contingencia.
• Si usted no está inscrito en TRICARE Prime
(incluyendo TPR y TPRADFM) inmediatamente
antes de su cambio de Estado, usted puede elegir
inscribirse en TRICARE Prime mientras recibe
la cobertura TAMP. Sin embargo, tal inscripción
está sujeta a la regla del día 20 del mes. Las
solicitudes recibidas por su contratista regional
hasta el día 20 del mes se hará efectiva al inicio
del siguiente mes (por ejemplo, una inscripción
recibida el 20 de diciembre se hará efectiva el
1º de enero). Si su solicitud es recibida después
del día 20 del mes, su cobertura se hará efectiva
en el primer día del mes siguiente al próximo
mes (por ejemplo, una inscripción recibida el 27
de diciembre se hará efectiva el 1º de febrero).
• Se está separando del servicio activo debido a
una retención involuntaria (alto-pérdida) por
apoyar una operación de contingencia.
• Se está separando del servicio activo debido a
un acuerdo voluntario de quedarse en el servicio
activo por menos de un año para apoyar una
operación de contingencia.
• Se está separando del servicio activo con un
acuerdo para convertirse en miembro de la
Reserva Selecta de la Reserva Lista de un
componente de reserva.
• Se está separando del servicio activo debido
únicamente a la dada de baja por sobrevivencia.
Nota: Los TPR y TPRADFM no están disponibles
durante TAMP. Si usted estaba inscrito en uno de
estos programas, su inscripción será cancelada y
usted estará cubierto por TRICARE Standard y
TRICARE Extra.
Usted no es elegible para TAMP mientras esté
en su última licencia. Durante su última licencia,
usted continúa recibiendo los beneficios de un
ADSM y los miembros de su familia continúan
estando cubiertos con TRICARE Prime. Por favor
observe que un ADSM no es elegible para cambiar
su PCM mientras esté en su última licencia. Toda
la atención debe ser coordinada a través de su
PCM actual. Si usted tiene una herida, dolencia
o enfermedad, ocurrida mientras estaba en el
servicio activo, contacte a su unidad o rama de
servicio para la determinación de elegibilidad o
autorizaciones para continuar la atención médica
o dental. Si usted califica, el período de 180 días
de TAMP comienza el día después de su día de
separación del servicio activo. Cuando usted se
convierte en elegible para TAMP, usted y los
miembros de su familia quedan cubiertos bajo
Contacte a su contratista regional o un Consejero
de Beneficios y Coordinador Asistente (BCAC)
para discutir la elegibilidad de su familia para
este programa. Usted también puede visitar
www.tricare.mil para mayor información.
Programa Continuo de Beneficio de la
Atención Médica
CHCBP es un programa de salud basado en prima
administrado por Humana Military Healthcare
Services, Inc. (Humana Military). CHCBP ofrece
cobertura temporal y transicional de salud (18 a
49
SeccIÓn 5
TRICARE Standard y TRICARE Extra. Si usted
vive en un PSA, usted y los miembros de su familia
pueden elegir inscribirse en TRICARE Prime.
Usted también puede inscribirse o re-inscribirse en
TRICARE Prime bajo las siguientes condiciones:
cambIoS a SU cobertUra trIcare
Programa de Administración de
Asistencia en la Transición
36 meses) luego que la elegibilidad de TRICARE
finaliza. Si usted califica, usted puede adquirir la
cobertura CHCBP dentro de 60 días después de
haber perdido elegibilidad para la cobertura
TRICARE o TAMP.
que usted mantenga actualizada su información en
DEERS. Después de que usted se retire, aplicarán
los siguientes cambios a su cobertura de TRICARE:
• Si usted se inscribe en TRICARE Prime, usted
podrá:
CHCBP actúa como puente entre los beneficios
militares de la atención médica y su nuevo plan
civil de atención médica. Los beneficios de CHCBP
son comparables con los de TRICARE Standard,
con los mismos beneficios, proveedores y reglas del
programa. La principal diferencia es que usted
paga primas para participar. Para más información
sobre CHCBP, visite la página Internet de Humana
Military en www.humana-military.com o llame
al número 1-800-444-5445.
• Pagar una cuota de inscripción anual (aplican
pagos compartidos de la red)
Contacte a su contratista regional o a BCAC para
discutir la elegibilidad de su familia para este
programa. Para más información, usted también
puede visitar www.tricare.mil.
• Experimentar cambios en su cobertura dental
(Vea “Opciones Dentales” en la sección
de los Servicios Cubiertos, Limitaciones
y Exclusiones para ver las opciones de la
cobertura dental)
• Ser responsable por los pagos compartidos para
ciertos servicios médicos
• Ver un aumento en su límite catastrófico
• Experimentar pequeñas diferencias en los
servicios cubiertos (por ejemplo, exámenes
oculares ahora están únicamente cubiertos
cada dos años, y los audífonos ya no están
cubiertos)
TRICARE Select para la Reserva
• Los miembros de su familia quienes utilizan
TRICARE Standard y TRICARE Extra verán
un aumento de cinco por ciento en los costos
compartidos
TRICARE Select para la Reserva (TRS) es
un plan de salud basado en primas que puede
adquirir si califica como miembro de la Guardia
Nacional y Reserva. TRS ofrece cobertura
similar a TRICARE Standard y TRICARE Extra
y se cobra una prima mensual. Usted recibirá
cobertura completa y puede obtener atención de
cualquier proveedor autorizado de TRICARE.
Aplican deducibles anuales y costos compartidos.
Visite www.tricare.mil/reserve/reserveselect
para más información sobre la cobertura TRS.
• TPR no estará disponible para usted o los
miembros de su familia
Usted y los miembros de su familia deben buscar
opciones de atención médica juntos y determinar
cual opción cubre mejor sus necesidades después
que usted se retire. Si usted decide inscribirse
en TRICARE Prime, usted debe presentar su
formulario Forma DD 2876 a su contratista regional
antes de la fecha de su retiro; de lo contrario, la
regla del día 20 del mes podría aplicarse (vea el
“Programa de Administración de Asistencia
Transicional” anteriormente en esta sección
para detalles). Visite www.tricare.mil/costs para
información adicional referente a los costos del
programa.
Retirándose del Servicio Activo
Cuando usted se retira del servicio activo, usted y
los miembros elegibles de su familia experimentan
un “cambio de Estado”, y luego que usted actualice
su registro en DEERS, usted recibirá una tarjeta
ID de los servicios uniformados nueva que refleja
su estado de retirado.
Obteniendo el Derecho
de Medicare
Usted tendrá nuevas opciones de cobertura
TRICARE después que usted se retira. Entendiendo
estas opciones le ayudará a usted y a su familia
a tomar las mejores decisiones sobre la atención
médica. Luego que usted se retire, todavía es esencial
Estado de Servicio Activo
Mientras esté en el Estado de servicio activo, si
un miembro de la familia obtiene el derecho del
50
Cónyuge Sobreviviente: Usted continua elegible
como un “sobreviviente en transición” por tres
años después del fallecimiento del patrocinador
y tendrá los beneficios y costos de un ADFM.
Después de tres años, usted se mantiene elegible
como “sobreviviente” y paga las tarifas de retirados
bajo TRICARE Prime. Usted deberá inscribirse
en ese momento como retirado y pagar las tarifas
y pagos compartidos de los mismos.
Hijos Sobrevivientes: Hijos sobrevivientes cuyo
patrocinador haya fallecido el 7 de octubre de 2001
o después se mantienen elegibles para los beneficios
de TRICARE como un ADFM. A diferencia de
los cónyuges, la elegibilidad no cambiará después
de los tres años, y los hijos se mantienen cubiertos
como los ADFM hasta que la elegibilidad termina
debido a los límites de edad previamente señalados
o por cualquier otra razón (por ejemplo, matrimonio).
Estado de Retirado
Una vez que no esté con el estado de servicio
activo, si usted o un miembro de su familia tiene el
derecho al plan libre de prima de Medicare Parte A,
la inscripción en Medicare Parte B es requerida
para mantener la elegibilidad en TRICARE.
Los beneficios de TRICARE serán terminados
durante cualquier período de tiempo en el cual
usted únicamente tenga Medicare Parte A. Los
beneficiarios de TRICARE para menores de 65 años
con Medicare Parte A y Parte B, tienen la opción
de continuar con la inscripción de TRICARE
Prime si está disponible. Los retirados y sus
familiares no son elegibles para TPR o TPRADFM.
Los sobrevivientes en transición inscritos en
TRICARE Prime al momento del fallecimiento
del patrocinador no serán dados de baja. La
cobertura continúa siempre que la información en
DEERS esté actualizada o hasta que termine la
elegibilidad.
Cobertura de un Sobreviviente
Si usted no está inscrito en TRICARE Prime
y es elegible, usted se podrá inscribir en cualquier
momento después del fallecimiento del patrocinador.
Aplican las reglas normales de inscripción en
TRICARE Prime, no existe una inscripción
retrospectiva. Los sobrevivientes en transición no
inscritos en TRICARE Prime tendrán cobertura
como los ADFM bajo TRICARE Standard y
TRICARE Extra.
Si el patrocinador fallece mientras está en servicio
activo por un período de más de 30 días, ustedes
son automáticamente elegibles para los beneficios
de transición de TRICARE para sobrevivientes,
siempre que su información en DEERS esté
actualizada y usted sea:
• Un cónyuge sobreviviente que no se ha vuelto
a casar (La elegibilidad no se puede re-obtener
luego, aun cuando usted se divorcie o su nuevo
cónyuge fallezca).
Al momento del fallecimiento de un patrocinador,
usted recibirá una carta de DEERS informándole
sobre sus opciones del programa y cómo sus
51
SeccIÓn 5
Nota: Niños con discapacidades pueden ser
elegibles más allá del límite de edad normal. Revise
con DEERS el criterio de elegibilidad.
cambIoS a SU cobertUra trIcare
• Una persona soltera menor de 21 años (o 23 años
si está inscrito tiempo completo en la universidad
y su patrocinador provee por lo menos el 50 por
ciento del soporte económico).
servicio libre de prima Medicare Parte A, a la
edad de 65 o debido a discapacidad o a la fase
terminal de una enfermedad renal, TRICARE pasa
a ser el segundo pagador después de Medicare. A los
ADFM no se les requiere que tengan cobertura
con Medicare Parte B para permanecer elegible
en TRICARE, pero se les anima a inscribirse en
Medicare Parte B tan pronto como se conviertan
en elegibles, para garantizar una cobertura continua
con TRICARE y evitar recargos por inscripciones
tardías cuando el Estado de servicio activo de
su patrocinador termine. Beneficiarios elegibles
en Medicare menores de 65 años tienen la opción
de continuar la inscripción en TRICARE Prime
y únicamente pagar los costos compartidos de
TRICARE Prime, para servicios de pacientes
externos. Servicios de hospitalización serán
cubiertos primero por Medicare Parte A, luego
por TRICARE como pagador secundario.
beneficios cambiarán eventualmente. Contacte a su
contratista regional si usted tiene alguna pregunta.
Para mayor información sobre la elegibilidad
para la atención en el MTF para padres y suegros
dependientes, visite www.tricare.mil.
Cobertura para Padres
Dependientes
Pérdida de Elegibilidad
Si sus padres o suegros dependen de usted para su
mantenimiento, su MTF local puede ser de ayuda
con los costos de su atención médica. A pesar de
que los padres dependientes no son elegibles para
la mayoría de los beneficios de TRICARE, ellos
pueden ser elegibles para recibir atención médica
en el MTF. Los padres dependientes también pueden
surtir sus recetas en las farmacias de MTF y a través
del Programa de Farmacias de TRICARE, una vez
que sean elegibles para Medicare Parte A y adquieran
Medicare Parte B. Su rama de servicio determinará
la elegibilidad de la atención en el MTF para sus
padres y suegros, inscríbalos como dependientes
en DEERS y emítale sus tarjetas de ID.
Al momento de perder la elegibilidad de TRICARE,
cada miembro de la familia automáticamente recibirá
un certificado de cobertura acreditable. El certificado
de cobertura acreditable es un documento que sirve
como evidencia de una cobertura de salud previa
bajo TRICARE, de manera que usted no pueda
ser excluido de un nuevo plan de seguro por
condiciones pre-existentes. Los certificados pueden
ser emitidos bajo las siguientes circunstancias:
• Después del patrocinador se separe del
servicio activo, se le emitirá un certificado al
patrocinador listando a todos los miembros
elegibles de la familia.
• Después de la pérdida de la elegibilidad de un
hijo dependiente (21 años, o 23 años si es un
estudiante a tiempo completo), se le emitirá un
certificado al hijo.
La atención médica para padres y suegros
dependientes elegibles está disponible basado en
disponibilidad de espacio en algunos Los MTF. El
acceso a la atención está sujeta a cambios, basado en
la capacidad y aptitudes del MTF. Adicionalmente,
la inscripción en uno de los MTF no garantiza la
inscripción en otro MTF. Cuando se mude, usted
deberá revisar con el MTF en su nueva localidad,
para determinar si hay atención disponible.
• Después de la pérdida de la cobertura después
de un divorcio, se emitirá un certificado para el
ex-cónyuge tan pronto como la información sea
actualizada en DEERS.
Los certificados reflejarán automáticamente el
período más reciente de la cobertura continua bajo
TRICARE. Los certificados emitidos por solicitud
de un beneficiario, reflejará cada período de
cobertura continua bajo TRICARE que finalizó
dentro de los 24 meses previos a la fecha de la
pérdida de la elegibilidad. Cada certificado identifica
el nombre del patrocinador o miembro de la familia
para quien está emitido, las fechas de inicio y final
de la cobertura TRICARE, y la fecha de emisión
del certificado.
Los padres o suegros dependientes pueden también
inscribirse en TRICARE Plus si su MTF lo ofrece
y el espacio lo permite. TRICARE Plus les permite
hacer citas para atención primaria en el MTF
dentro de los mismos estándares de acceso de los
beneficiarios inscritos en TRICARE Prime.
Nota: Los padres o suegros dependientes no son
elegibles para ninguno de los servicios civiles de
atención médica de TRICARE, incluyendo atención
de emergencia, a través de TRICARE Prime,
TRICARE Standard, TRICARE Extra y TRICARE
de Por Vida. TRICARE no pagará por los servicios
recibidos fuera del MTF. Usted debe considerar un
plan de seguro de un comerciante privado, para sus
padres y/o suegros, si ellos necesitan de servicios
que el MTF no pueda proveer.
Envíe las solicitudes de certificados de cobertura
acreditables a la oficina de “Defense Manpower
Data Center Support Office” en:
Defense Manpower Data Center
Support Office
ATTN: Certificate of Creditable Coverage
400 Gigling Road
Seaside, CA 93955-6771
52
• Nombre y SSN del patrocinador
• Nombre de la persona para quien se está
solicitando el certificado
• Razón de la solicitud
• Nombre y dirección a donde el certificado debe
ser enviado
• Firma del solicitante
Los certificados no pueden ser solicitados por
teléfono. Si existe una necesidad urgente para un
certificado de cobertura acreditable, envíe por fax
su solicitud al 1-831-655-8317 y/o solicite que el
certificado sea enviado vía fax a algún número
en particular.
Información adicional está disponible en
www.tricare.mil/certificate.
53
SeccIÓn 5
cambIoS a SU cobertUra trIcare
La solicitud debe incluir:
Para Información y Asistencia
Coordinador de Asesoría y
Asistencia a Beneficiarios
Presentando una Apelación
Las apelaciones deben ser presentadas a su
contratista regional dentro de los 90 días siguientes
a la fecha que aparece en la carta de notificación
con la explicación de los beneficios o rechazo. Si
usted no está satisfecho con una decisión tomada en
una apelación, puede haber más niveles de apelación
disponibles para usted. Para información específica
sobre la presentación de una apelación en su región,
contacte a su contratista regional.
El Coordinador de Asesoría y Asistencia a
Beneficiarios (BCAC) le puede ayudar con las
inquietudes e intereses con TRICARE y el Sistema
Médico Militar, y puede asesorarle sobre la
obtención de atención médica. Los BCAC están
ubicados en los centros militares de tratamiento
(los MTF) y en las Oficinas Regionales de
TRICARE. Para localizar a un BCAC, visite
www.tricare.mil/bcacdcao y use la Página de
Internet.
Apelaciones de rechazo de autorizaciones previas
pueden ser expeditas o no, dependiendo de la
urgencia de la situación. Usted o un representante
autorizado debe presentar la revisión expedita de
un rechazo de autorización previa, dentro de los
tres días calendarios siguientes a la recepción del
rechazo inicial. Una revisión no-expedita de un
rechazo debe ser presentada no más allá de 90 días
siguientes a la recepción del rechazo inicial.
Apelando a una Decisión
Si usted cree que un servicio o reclamación
fue rechazado incorrectamente, en su totalidad
o en parte, usted (u otro miembro apropiado)
puede presentar una apelación. La apelación debe
involucrar un punto apelable. Por ejemplo, usted
tiene el derecho a apelar las decisiones de TRICARE
referente al pago de sus reclamaciones.
Las apelaciones deben contener lo siguiente:
• Nombre, dirección y número del beneficiario
Usted también puede apelar el rechazo a la solicitud
de una autorización de servicios, aún cuando no
se haya provisto la atención todavía y no se haya
presentado la reclamación. Existen algunas cosas
que usted no puede apelar. Por ejemplo, usted
no puede apelar el rechazo de un servicio de un
proveedor de salud no elegible por la certificación
de TRICARE.
• Número de Seguro Social (SSN) del patrocinador
• Fecha de nacimiento del beneficiario
• Firma del beneficiario o de la parte presentando
la apelación
Una descripción del asunto o inquietud, la cual
debe incluir:
• El asunto específico en disputa
Cuando los servicios son rechazados basados en
una necesidad médica o una decisión de beneficio,
usted será notificado automáticamente por escrito.
La notificación incluirá una explicación de qué
fue rechazado y por qué un pago fue reducido y el
razonamiento detrás de la decisión.
• Una copia de la notificación con la determinación
previa de rechazo
• Cualquier documento de apoyo apropiado
Envíe su apelación a su contratista regional. Vea la
Figura 6.2 en la página siguiente para información
sobre envío de apelaciones.
Requisitos para una Apelación
Su apelación debe cumplir con los requisitos
enumerados en la Figura 6.1 en la página siguiente.
54
Requisitos para Apelaciones a TRICARE
1
Figura 6.1
La parte apropiada para apelar debe presentar la apelación. Las partes apropiadas para apelar incluyen a:
•
•
•
•
•
Usted, el beneficiario
Su padre custodio (si usted es un menor) o su tutor
Una persona asignada, por escrito, por usted para representarle en lo referente a la apelación
Un abogado para introducir la apelación en su nombre
Proveedores participantes fuera de la red
Si una parte diferente a esos listados arriba es la que va a presentar la apelación, usted debe completar y firmar
el formulario Designación de Representante y Autorización para Revelar Información, el cual está disponible
en la página de internet de su contratista regional. Las apelaciones presentadas sin este formulario no serán
procesadas.
La apelación debe ser presentada por escrito. Vea Figura 6.2 para la dirección de su región para enviar las
apelaciones.
3
El asunto en disputa debe ser uno de los asuntos apelables. Los siguientes no son asuntos apelables:
4
La apelación debe ser presentada en el tiempo adecuado. Una apelación debe ser presentada dentro de los 90 días
siguientes a la fecha de la carta de notificación con la explicación de los beneficios o rechazo.
5
Debe haber un monto en la disputa para presentar una apelación. En casos involucrando una apelación por el
rechazo de una autorización previa a recibir los servicios, el monto de la disputa debe ser considerado dentro
de los cargos permitidos por TRICARE y éstos deben ser estimados para los servicios solicitados. No existe
un monto mínimo para solicitar una reconsideración.
•
•
•
•
•
•
Cargos permitidos
Elegibilidad
Rechazo a dar servicio de un proveedor no autorizado
Rechazo de un plan de tratamiento cuando un plan de tratamiento alternativo es seleccionado
Rechazo de un proveedor de atención primaria para proveer servicios o referir a un beneficiario a un especialista
Asuntos del punto de servicio, excepto cuando los servicios estén relacionados a una emergencia
Información Regional para Presentar Apelaciones
Figura 6.2
TRICARE Región Norte
TRICARE Región Sur
TRICARE Región Oeste
Apelación de Reclamaciones:
Health Net Federal Services, LLC
TRICARE Claim Appeals
P.O. Box 870148
Surfside Beach, SC 29587-9748
Apelación de Reclamaciones:
TRICARE South Region Appeals
P.O. Box 202002
Florence, SC 29502-2002
Apelación de Reclamaciones:
TriWest Healthcare Alliance Corp.
Claims Appeals
P.O. Box 86508
Phoenix, AZ 85080
Apelación de Reclamaciones por
Internet:
www.healthnetfederalservices.com
Apelación de Reclamos por Fax:
1-888-458-2554
Apelación de Autorización Previa:
Health Net Federal Services, LLC
TRICARE Authorization Appeals
P.O. Box 870142
Surfside Beach, SC 29587-9742
Apelación de Autorización Previa:
Humana Military Healthcare
Services, Inc.
ATTN: Clinical Appeals
P.O. Box 740044
Louisville, KY 40201-9973
Apelación de Salud Conductual:
ValueOptions Behavioral Health
ATTN: Appeals and
Reconsideration Department
P.O. Box 551138
Jacksonville, FL 32255-1138
Apelación de Autorización Previa
por Fax: 1-888-881-3622
55
Apelación de Autorización Previa:
TriWest Healthcare Alliance Corp.
Reconsideration Department
P.O. Box 86508
Phoenix, AZ 85080
SeccIÓn 6
2
para InFormacIÓn Y aSIStencIa
Nota: Proveedores de la red no son partes apropiadas para apelar, a menos que sean asignados, por escrito,
por usted.
Presentación de Quejas
• Una descripción del asunto o inquietud
debe incluir:
Una queja es un reclamo o inquietud por escrito
sobre un asunto no-apelable referente a una falla
observada en cualquier miembro del equipo que
presta la atención médica, incluyendo a proveedores
autorizados de TRICARE, proveedores militares,
contratistas regionales o personal subcontratado,
de proveer servicios, acceso o calidad de atención
médica apropiada y puntual, o la prestación de
niveles apropiados del servicio o atención.
• Fecha y hora del evento
• Nombre(s) de proveedor(es) y/o persona(s)
involucradas
• Ubicación del evento (dirección)
• La naturaleza de la inquietud o queja
• Detalles describiendo el evento o asunto
• Cualquier documento de apoyo apropiado
Presente las quejas con su contratista regional.
Vea Figura 6.3 en la página siguiente para la
información sobre envío de quejas.
El proceso de quejas le otorga la oportunidad de
reportar por escrito cualquier inquietud o reclamo
referente a la calidad o servicio de la atención
médica. Cualquier proveedor civil o militar de
TRICARE, beneficiario de TRICARE, patrocinador,
pariente, tutor u otro representante de un niño
dependiente elegible puede presentar una queja.
Su contratista regional es responsable por las
investigaciones y soluciones para todas las quejas.
Las quejas generalmente son resueltas dentro de
los 60 días siguientes a su recepción. Siguiendo
la resolución, la parte quien presentó la queja será
notificada de la culminación de la revisión.
Reportando Sospechas de
Fraude y Abuso
Fraude sucede cuando una persona u organización
engaña deliberadamente a otros para ganar un
beneficio no autorizado. Abuso en la atención
médica ocurre cuando proveedores prestan servicios
o productos que son médicamente innecesarios o
que no cumplen con los estándares profesionales.
Los beneficiarios son socios importantes en la
lucha continua contra el fraude y abuso. Debido
a que una explicación de beneficios (EOB) es una
declaración tangible de los servicios y/o bienes
recibidos, es una de las primeras líneas de defensa
contra el fraude en la atención médica. Cada EOB
provee un número de llamadas sin costo si usted
tiene inquietudes referente a servicios que usted cree
hayan sido cobrados fraudulentamente. Usted también
puede visitar la página de Internet de TRICARE
Fraude y Abuso en www.tricare.mil/fraud para
enlaces directos a la oficina para reportes de fraude
y abuso de su contratista regional. A través de la
página de Internet de su contratista, usted puede
utilizar las herramientas de reclamos para ver sus
EOB e historia de reclamos y rastrear los costos
que TRICARE paga. Nosotros le recomendamos
ampliamente que usted lea sus EOB cuidadosamente.
Reporte sospechas de fraude y abuso a su
contratista regional. Vea Figura 6.4 en la página
siguiente para detalles.
Las quejas pueden incluir asuntos tales como:
• La calidad de la atención o servicios médicos
(por ejemplo, accesibilidad, conveniencia, nivel
de atención, continuidad, puntualidad en la
atención)
• El comportamiento o la conducta de los
proveedores y su personal
• El desempeño de cualquiera de las partes del
sistema de prestación de la atención médica
• Prácticas relacionadas a la seguridad del paciente
Cuando se presenta una queja, incluir lo siguiente:
• Nombre, dirección y número del beneficiario
• SSN del patrocinador
• Fecha de nacimiento del beneficiario
• Firma del beneficiario
56
Información Regional para Presentación de Quejas
Figura 6.3
TRICARE Región Norte
TRICARE Región Sur
TRICARE Región Oeste
Envíe todas las quejas a:
Health Net Federal Services, LLC
TRICARE Grievances
P.O. Box 870150
Surfside Beach, SC 29587-9750
Envíe todas las quejas a:
Regional Grievance Coordinator
Humana Military Healthcare
Services, Inc.
8123 Datapoint Drive
Suite 400
San Antonio, TX 78229
Envíe todas las quejas a:
TriWest Healthcare Alliance Corp.
ATTN: Customer Relations Dept.
P.O. Box 42049
Phoenix, AZ 85080
Envíe por fax: 1-888-317-6155
Envíe por Internet a:
www.healthnetfederalservices.com
Figura 6.4
TRICARE Región Norte
TRICARE Región Sur
TRICARE Región Oeste
• Teléfono: 1-800-977-6761
• Fax: 1-888-881-3644
• Internet:
www.healthnetfederalservices.com
• Correo Electrónico:
[email protected]
• Correo:
HNFS Program Integrity
P.O. Box 870147
Surfside Beach, SC 29587-9747
• Teléfono: 1-800-333-1620
• Internet:
www.humana-military.com
• Correo:
Humana Military Healthcare
Services, Inc.
ATTN: Program Integrity
500 W. Main Street, 19th floor
Louisville, KY 40202
• Teléfono: 1-888-584-9378
• Fax: 1-602-564-2458
• Internet: www.triwest.com
Contacte Express Scripts, Inc., por el número de
teléfono 1-800-332-5455, ext. 367079, o por el
correo electrónico [email protected]
para reportar fraude o abuso referente al programa
de farmacias.
Usted también puede reportar asuntos referente a
fraude o abuso directamente a TRICARE por
[email protected].
57
SeccIÓn 6
Información Regional para Reportar Fraude y Abuso
para InFormacIÓn Y aSIStencIa
Para atención de inquietudes
sobre salud conductual, envíe su
información a:
Grievance Specialist
ValueOptions
P.O. Box 551188
Jacksonville, FL 32255-1188
Siglas
ADDP
ADFM
ADSM
BCAC
BWE
CAC
CHCBP
DCAO
DEERS
DMEPOS
DoD
DRG
DTF
ECHO
EHHC
EOB
FY
MTF
TRICARE Active Duty Dental
Program (Programa TRICARE
Dental para Servicio Activo)
Active duty family member
(Familiares de Miembros en
Servicio Activo)
Active duty service member
(Miembros en Servicio Activo)
Beneficiary Counseling and
Assistance Coordinator
(Coordinador de Asesoría y
Asistencia a Beneficiarios)
Beneficiary Internet Enrollment
(Página de Internet para
Inscripción de Beneficiarios)
Common Access Card (Tarjeta
de Acceso Común)
Continued Health Care Benefit
Program (Programa de Beneficios
de Atención Médica Continua)
Debt Collection Assistance Officer
(Funcionario de Asistencia para
Cobranza de Deudas)
Defense Enrollment Eligibility
Reporting System (Sistema de
Informes de Elegibilidad de
Inscripción de la Defensa)
Durable medical equipment,
prosthetics, orthotics, and supplies
(Equipo médico, prótesis, ortopedia
y suministros duraderos)
Department of Defense
(Departamento de Defensa)
Diagnosis-related group (Grupo
relacionado por diagnóstico)
Dental treatment facility (Centro
de tratamiento dental)
TRICARE Extended Care Health
Option (Opción de Atención
Médica Extendida de TRICARE)
ECHO Home Health Care
(Atención Médica ECHO en
el Hogar)
Explanation of benefits
(Explicación de beneficios)
Fiscal year (Año fiscal)
NMA
OHI
PCM
PHP
POS
PSA
RTC
SNF
SSN
TAMP
TAO
TDP
TFL
TGRO
TMA
TPR
TPRADFM
TRDP
58
Military treatment facility
(Centro militar de tratamiento)
Non-medical attendant (Ayudante
no médico)
Other health insurance
(Cobertura de otro seguro médico)
Primary care manager
(Administrador de atención
primaria)
Partial hospitalization program
(Programa de hospitalización
parcial)
Point-of-service (Punto de servicio)
Prime Service Area (Área de
Servicio Prime)
Residential treatment center
(Centro de tratamiento residencial)
Skilled nursing facility (Centro
de enfermería especializada)
Social Security number (Número
de Seguro Social)
Transitional Assistance
Management Program (Programa
de Administración de Asistencia
en la Transición)
TRICARE Area Office (Oficina
de Área de TRICARE)
TRICARE Dental Program
(Programa TRICARE Dental)
TRICARE For Life (TRICARE
de Por Vida)
TRICARE Global Remote
Overseas (Programa TRICARE
Global Remoto en el Extranjero)
TRICARE Management Activity
(Actividad Administrativa de
TRICARE)
TRICARE Prime Remote
(TRICARE Prime Remoto)
TRICARE Prime Remote for
Active Duty Family Members
(TRICARE Prime Remoto para
Familiares de Miembros en
Servicio Activo)
TRICARE Retiree Dental
Program (Programa TRICARE
Dental para Retirados)
TRIAP
TRS
TSC
USFHP
VA
TRICARE Assistance Program
(Programa de Asistencia de
TRICARE)
TRICARE Reserve Select
(TRICARE Select para la Reserva)
TRICARE Service Center
(Centro de Servicio de TRICARE)
US Family Health Plan (Plan
Médico Familiar de los Servicios
Uniformados)
Department of Veterans Affairs
(Departamento de Asuntos de los
Veteranos)
SeccIÓn 7
SIGLaS
59
Glosario
Administrador de Atención Primaria (PCM)
Contratista Regional
Un PCM es un proveedor civil de la red TRICARE
o un proveedor de un Centro Militar de Tratamiento
quien provee atención de rutina (primaria) a los
beneficiarios de TRICARE. Un PCM es seleccionado
por el beneficiario o asignado por un comandante
del MTF o su asignado.
Socio civil de TRICARE que provee servicios
y apoyo de atención médica en las regiones de
TRICARE Health Net Federal Services, LLC, es
el contratista regional para la Región del Norte;
Humana Military Healthcare Services, Inc., es el
contratista regional para la Región del Sur; y
TriWest Healthcare Alliance Corp. es el contratista
regional para la Región del Oeste.
Área de Servicio Prime (PSA)
Un área PSA es aquella rodeada de centros militares
de tratamiento y en otras áreas predeterminadas
según lo define el código postal (ZIP), donde se
ofrece TRICARE Prime.
Coordinador de Asesoría y Asistencia a
Beneficiarios (BCAC)
Los BCAC son personas de los Centros Militares
de Tratamiento y Oficinas Regionales de TRICARE
disponibles para responder preguntas, ayudar a
resolver problemas relacionados con la atención
médica y ayudar a los beneficiarios a obtener atención
médica a través de TRICARE. Los BCAC eran
previamente conocidos como Consultores de
Beneficios Médicos. Para encontrar a un BCAC,
visite www.tricare.mil/bcacdcao.
Autorización Previa
Autorización previa es un proceso de revisión de
ciertos servicios médicos, quirúrgicos y de salud
conductual para garantizar la necesidad médica
y prontitud de la atención antes de que los servicios
sean prestados, o dentro de las 24 horas de una
admisión por emergencia. Visite a la página de
Internet de su contratista regional de TRICARE para
la lista de servicios que requieren autorización previa.
Explicación de Beneficios (EOB)
Una EOB es una declaración enviada a un
beneficiario mostrándole que una reclamación fue
procesada, e indica el monto pagado al proveedor.
Si una reclamación es rechazada, una explicación
sobre el rechazo le será provista.
Cargo Permitido por TRICARE
El cargo permitido por TRICARE (también
llamado cargo permitido) es el monto máximo
que TRICARE pagará por los servicios.
Funcionario de Asistencia para Cobranza
de Deudas (DCAO)
Centro Militar de Tratamiento (MTF)
Un MTF es un centro médico (por ejemplo,
hospital, clínica, etc.) propiedad de los servicios
uniformados y operado por ellos, que por lo general
se encuentra dentro o cerca de una base militar.
Los DCAO son personas ubicadas en los Centros
de Tratamiento Militar y Oficinas Regionales
de TRICARE para ayudarle a resolver asuntos
relacionados con el cobro de la atención médica.
Contacte a un DCAO si usted ha recibido una
evaluación negativa de crédito o ha sido enviado
a una agencia de cobros, debido a un asunto
relacionado con los servicios de TRICARE.
Complemento de TRICARE
Un complemento de TRICARE es un plan de atención
médica que usted puede adquirir específicamente
para complementar su cobertura de TRICARE
Prime. Éste paga después que TRICARE paga.
Un complemento de TRICARE no es un seguro
de salud patrocinado por un empleador.
Guardia Nacional y Reserva
La Guardia Nacional y Reserva incluye la
Guardia Nacional del Ejército, la Reserva del
Ejército, la Reserva de la Marina, la Reserva del
60
Programa de Administración de Asistencia
en la Transición (TAMP)
Cuerpo de Infantería, la Guardia Nacional Aérea,
la Reserva de la Fuerza Aérea, y la Reserva de la
Guardia Costera.
TAMP provee atención médica en transición para
ciertos miembros de los servicios uniformados
(y sus familiares elegibles) quienes se separan del
servicio activo.
Límite Catastrófico
El límite catastrófico es la cantidad máxima de
gastos de desembolso personal por los que son
responsables los beneficiarios de TRICARE en
un año fiscal determinado (del 1 de octubre al 30
de septiembre). Punto de servicio (POS), costos
compartidos y el POS deducible no son aplicados
al límite catastrófico.
Programa de Beneficios de Atención
Médica Continua (CHCBP)
CHCBP es un programa de atención médica
basada en primas que usted puede adquirir luego
de perder la elegibilidad en TRICARE, si usted
califica. CHCBP ofrece cobertura médica temporal,
transitoria y debe ser adquirida dentro de los 60 días
siguientes a la pérdida de elegibilidad en TRICARE.
Opción del Punto de Servicio (POS)
La opción POS le permite al beneficiario de
TRICARE Prime obtener los servicios médicos
necesarios, dentro o fuera de la red TRICARE, de
alguien diferente a su administrador de atención
primaria sin obtener primero una remisión o
autorización. Utilizar la opción de POS resulta en
un deducible y en gastos mayores de desembolso
personal para el beneficiario. La opción POS no
está disponible para miembros en servicio activo.
Proveedor Autorizado por TRICARE
Un proveedor autorizado por TRICARE es un
proveedor que cumple con los requisitos de
licencia y certificación de TRICARE y que ha
sido certificado por TRICARE para ofrecer atención
a los beneficiarios de TRICARE. Si usted ve a un
proveedor que no está autorizado por TRICARE o
que nunca pueda ser certificado, usted es responsable
del costo total de la atención. Los proveedores
autorizados por TRICARE incluyen médicos,
hospitales, proveedores auxiliares (como
laboratorios y centros de radiología) y farmacias.
Existen dos tipos de proveedores autorizados por
TRICARE: de la red y fuera de la red.
Otro Seguro Médico (OHI)
OHI es cualquier seguro médico que no sea
de TRICARE y que no se considere como un
complemento. Este seguro es adquirido a través
de un empleador, un programa de derechos o
alguna otra fuente. Bajo la ley federal, TRICARE
paga en segundo lugar después de todos los demás
planes médicos, excepto Medicaid, complementos
de TRICARE, el Indian Health Service u otros
programas o planes identificados por la Actividad
Administrativa de TRICARE.
Proveedor de la Red
Participar en una Reclamación
61
SeccIÓn 8
Cuando los proveedores autorizados de TRICARE
participan en una reclamación, también conocida
como “aceptar la asignación”, aceptan presentar
la reclamación por el paciente, aceptar el pago
directamente de TRICARE y aceptar el monto del
cargo permitido por TRICARE, menos cualquier
copago del paciente correspondiente pagado por
usted, como pago total por sus servicios.
GLoSarIo
Un proveedor de la red TRICARE es un proveedor
profesional o institucional quien tiene un contrato
firmado con un contratista regional para proveer
atención con la tarifa contratada. Un proveedor de
la red acuerda presentar reclamaciones y manejar
otro papeleo para los beneficiarios de TRICARE
y usualmente administra la atención de los
beneficiarios de TRICARE Prime y TRICARE
Standard utilizando TRICARE Extra (la opción
del proveedor de premisión). Un proveedor de la
red acepta la tarifa negociada como pago total por
los servicios prestados.
Proveedor Fuera de la Red
derecho por ley a los beneficios militares, incluido
TRICARE. Es obligatorio que los beneficiarios se
mantengan actualizados en DEERS. DEERS es
un sistema oficial de registro para la elegibilidad
de TRICARE.
Un proveedor fuera de la red es uno que no tiene
un contrato firmado con un contratista regional de
TRICARE pero que está autorizado para proveer
atención médica a los beneficiarios de TRICARE.
Existen dos tipos de proveedores fuera de la red:
los participantes y los no participantes.
Tarifa Negociada
La tarifa negociada es la tarifa que los proveedores de
la red TRICARE y los proveedores no-participantes
en TRICARE han acordado aceptar para los
servicios cubiertos.
Proveedor Fuera de la Red No Participante
Un proveedor fuera de la red no participante
es un hospital, proveedor institucional, médico
u otro proveedor de equipos para servicio
médico autorizado por TRICARE y provee a los
beneficiarios de TRICARE pero no ha firmado
un contrato y no están de acuerdo con aceptar los
cargos permitidos por TRICARE ni presentar sus
reclamaciones para los beneficiarios de TRICARE.
Proveedor Participante Fuera de la Red
Los proveedores participantes fuera de la red han
aceptado presentar las reclamaciones por los
beneficiarios de TRICARE, aceptan los pagos
directos de TRICARE y aceptan el cargo permitido
por TRICARE como pago total por los servicios
prestados. Dependiendo del reclamo, proveedores
fuera de la red pueden elegir participar o elegir
no participar Los proveedores pueden buscar
copagos, costos compartidos y deducibles de los
beneficiarios.
Regla del día 20 del mes
Bajo la regla del “día 20 del mes”, las solicitudes
de beneficios recibidas por su contratista regional
el día 20 del mes se harán efectivas al inicio del
mes siguiente (por ejemplo, una inscripción recibida
el 20 de diciembre, se hará efectiva el 1º de enero).
Si su solicitud es recibida después del día 20 del
mes, su cobertura se hará efectiva el primer día
del mes siguiente al próximo (por ejemplo, una
inscripción recibida el 27 de diciembre se hará
efectiva el 1º de febrero).
Sistema de Informes de Elegibilidad de
Inscripción de la Defensa (DEERS)
DEERS es una base de datos a nivel mundial
de los miembros en los servicios uniformados
(patrocinadores), sus familiares y otros que tienen
62
apéndIce
SeccIÓn 9
GLoSarIo
SeccIÓn 8
Apéndice
Muestras de Explicaciones de
Declaraciones de Beneficios
Las siguientes páginas listan las figuras y detalles
de remisiones para cada declaración de explicación
de beneficios (EOB) de cada contratista regional.
• Región del Norte: Figura 9.1
• Región del Sur: Figura 9.2
• Región del Oeste: Figura 9.3
63
Como Leer Su TRICARE EOB para
la Región del Norte
También lista los códigos de los procedimientos
específicos que los doctores, hospitales y
laboratorios utilizan para identificar los
servicios médicos específicos que usted recibió.
1. PGBA, LLC (PGBA): PGBA procesa todas
las reclamaciones de TRICARE para la región
donde usted vive.
11. Monto Facturado: Su doctor, hospital, o
laboratorio cobró estos gastos por los servicios
médicos que usted recibió.
2. Contratista Regional: El nombre “Health
Net Federal Services” y el logo de Health Net
Federal Services, LLC aparecen aquí.
12. Monto Aprobado por TRICARE: Este es el
monto que TRICARE aprueba por los servicios
que usted recibió.
3. Fecha de Notificación: PGBA preparó su
TRICARE EOB en esta fecha.
13. Vea Comentarios: Si usted ve un código o
número aquí, vea la sección (18) de
“Comentarios” para mayor información
sobre su reclamación.
4. SSN/Nombre del Patrocinador: Nosotros
procesamos su reclamación utilizando el número
de Seguro Social (SSN) del miembro en el
servicio militar (en servicio activo, retirado, o
fallecido) quien es su patrocinador en TRICARE.
14. Resumen de la Reclamación: Esta es una
explicación detallada de la acción que nosotros
tomamos sobre su reclamación. Usted
encontrará los siguientes totales: monto
facturado, monto aprobado por TRICARE,
monto no cubierto, monto (si existiera) ya
pagado por usted a su proveedor, monto pagado
por su seguro de salud primario (si TRICARE
es su seguro secundario), los beneficios que
nosotros le pagamos al proveedor, y los
beneficios que nosotros le pagamos al
beneficiario. Un número de cheque aparecerá
aquí, únicamente si un cheque acompaña a
su EOB.
5. Nombre del Beneficiario: Este es el nombre
del paciente quien recibió la atención médica
y por quien se presentó la reclamación.
6. Enviar por Correo a Nombre y Dirección:
Nosotros enviamos por correo la TRICARE
EOB directamente al paciente (o padres del
paciente o tutor de los menores) a la dirección
otorgada en la reclamación. Nota: Asegúrese
que su doctor actualice sus registros con su
dirección actual.
7. Los Beneficios Fueron Pagados A: Este campo
aparece únicamente si su doctor acepta la
asignación. Esto significa que su doctor acepta
el cargo máximo permitido por TRICARE
como pago completo por los servicios que
usted recibió.
15. Resumen de Responsabilidades del
Beneficiario: Usted puede ser responsable de
una porción del gasto que su doctor cobró. De
ser así, ese monto será detallado aquí. Incluirá
cualquier cargo que nosotros hayamos aplicado
a su deducible anual y cualquier gasto
compartido o copago que usted deba pagar.
8. Número de Reclamación: Nosotros
asignamos a cada reclamación un número único.
Esto nos ayuda a mantener control de las
reclamaciones a medida que son procesadas.
También es para ayudarnos a encontrar la
reclamación rápidamente cuando usted llame
o nos escriba con preguntas o inquietudes.
16. Responsabilidad del Paciente: Este es el monto
total que usted nos debe por esta reclamación.
17. Resumen del Período de Beneficio: Esta
sección muestra cuanto del deducible individual
y familiar, y del máximo de gasto en efectivo,
usted ha cumplido hasta la fecha. Nosotros
calculamos su deducible anual y el gasto
máximo en efectivo para el año fiscal. Vea
la fecha de “Inicio del Año Fiscal” en esta
sección para la primera fecha del año fiscal.
9. Servicio Prestado por/Fecha del Servicio:
Esta sección lista quien le prestó la atención
médica, el número de servicios, códigos de
procedimientos; y fecha(s) en las que usted
recibió la atención.
10. Servicios Prestados: Esta sección describe los
servicios médicos que usted recibió y cuántos
servicios están detallados en su reclamación.
18. Comentarios: Explicaciones de los códigos
o números listados en “Vea Comentarios”
aparecen aquí.
64
65
SeccIÓn 9
19. Número de Teléfono de Llamadas sin Costo:
Si usted tiene preguntas sobre su TRICARE
EOB, por favor llame al número de llamadas
sin costo 1-877-TRICARE (1-877-874-2273).
Nuestros representantes profesionales de
servicio al cliente gustosamente le asistirán.
Figura 9.1
apéndIce
Muestra de Explicación de Beneficios para la Región del Norte
Como Leer Su TRICARE EOB para
la Región del Sur
10. Servicios Prestados: Esta sección describe los
servicios médicos que usted recibió y cuántos
servicios están detallados en su reclamación.
También lista los códigos de los procedimientos
específicos que los doctores, hospitales y
laboratorios utilizan para identificar los
servicios médicos específicos que usted recibió.
1. PGBA, LLC (PGBA): PGBA procesa todas
las reclamaciones de TRICARE para la región
donde usted vive.
2. Contratista Regional: El nombre “Humana
Military Healthcare Services” y el logo de
Humana Military Healthcare Services, Inc.
aparecen aquí.
11. Monto Facturado: Su doctor, hospital, o
laboratorio cobró estos gastos por los servicios
médicos que usted recibió.
12. Aprobado por TRICARE: Este es el monto
que TRICARE aprueba por los servicios que
usted recibió.
3. Fecha de Notificación: PGBA preparó su
TRICARE EOB en esta fecha.
4. SSN/Nombre del Patrocinador: Nosotros
procesamos su reclamación utilizando el
número de Seguro Social (SSN) del miembro
en el servicio militar (del servicio activo,
retirado, o fallecido) quien es su patrocinador
en TRICARE. Por razones de seguridad,
únicamente los cuatro últimos dígitos del SSN
de su patrocinador aparecerán en la EOB.
13. Vea Comentarios: Si usted ve un código
o número aquí, vea la sección (17) de
“Comentarios” para mayor información sobre
su reclamación.
14. Resumen de la Reclamación: Esta es una
explicación detallada de la acción que nosotros
tomamos sobre su reclamación. Usted encontrará
los siguientes totales: monto facturado, monto
aprobado por TRICARE, monto no cubierto,
monto (si existiera) ya pagado por usted a
su proveedor, monto pagado por su seguro
de salud primario (si TRICARE es su seguro
secundario), los beneficios que nosotros le
pagamos al proveedor; y los beneficios que
nosotros le pagamos al beneficiario. Un número
de cheque aparecerá aquí, únicamente si un
cheque acompaña a su EOB.
5. Nombre del Beneficiario: Este es el nombre
del paciente quien recibió la atención médica
y por quien se presentó la reclamación.
6. Enviar por Correo a Nombre y Dirección:
Nosotros enviamos por correo el TRICARE
EOB directamente al paciente (o padres del
paciente o tutor de los menores) a la dirección
otorgada en la reclamación. Nota: Asegúrese
que su doctor actualice sus registros con su
dirección actual.
15. Resumen de Responsabilidades del
Beneficiario: Usted puede ser responsable
de una porción del gasto que su doctor cobró.
De ser así, ese monto será detallado aquí.
Incluirá cualquier cargo que nosotros hayamos
aplicado a su deducible anual y cualquier gasto
compartido o copago que usted deba pagar.
7. Los Beneficios Fueron Pagados A: Este campo
aparece únicamente si su doctor acepta la
asignación. Esto significa que su doctor acepta
el cargo máximo permitido por TRICARE
como pago completo por los servicios que
usted recibió.
8. Número de Reclamación: Nosotros
asignamos a cada reclamación un número único.
Esto nos ayuda a mantener control de las
reclamaciones a medida que son procesadas.
También es para ayudarnos a encontrar la
reclamación rápidamente cuando usted llame
o nos escriba con preguntas o inquietudes.
16. Resumen del Período de Beneficio: Esta
sección muestra cuanto del deducible individual
y familiar, y del máximo de gasto en efectivo,
usted ha cumplido hasta la fecha. Nosotros
calculamos su deducible anual y el gasto
máximo en efectivo para el año fiscal. Vea
la fecha de “Inicio del Año Fiscal” en esta
sección para la primera fecha del año fiscal.
9. Servicio Prestado Por/Fecha del Servicio:
Esta sección lista quien le prestó la atención
médica, el número de servicios, códigos de
procedimientos; y las fecha(s) en que usted
recibió la atención.
17. Comentarios: Explicaciones de los códigos
o números listados en “Vea Comentarios”
aparecen aquí.
66
TRICARE EXPLANATION OF BENEFITS
PGBA, LLC
TRICARE SOUTH REGION
P.O. BOX 7032
CAMDEN, SC 29020-7032
This is a statement of the action taken on your TRICARE claim.
Keep this notice for your records.
2
3
4
www.humana-military.com
6
5
Date of Notice:
Sponsor SSN:
Sponsor Name:
Beneficiary Name:
PATIENT, PARENT/GUARDIAN
ADDRESS
CITY STATE ZIP CODE
October 1, 2009
***-**-6789
NAME OF SPONSOR
NAME OF BENEFICIARY
Benefits were payable to:
7
PROVIDER OF MEDICAL CARE
ADDRESS
CITY STATE ZIP CODE
8
Claim Number: 9279X0000-00-00
Services Provided By/
Date of Services
9
Services
Provided
Amount
Billed
10
PROVIDER OF MEDICAL CARE
10/01/2009
001 Initial comprehensivc preve (99381)
11
TRICARE
Approved
12
See
13
Remarks
97.00
85.10
1, 2
10/01/2009
001
Diptheria, tetanus toxoids, (90698)
101.00
78.84
1
10/01/2009
Totals:
001
Pnuemococcal conjugate vacci (90669)
110.00
308.00
95.48
259.42
1
Claim
14
Summary
Amount Billed:
TRICARE Approved:
Non-covered:
Paid by Beneficiary:
Other Insurance:
Paid to Provider:
Paid to Beneficiary:
Check Number:
Beneficiary
Liability Summary
308.00
259.42
259.42
259.42
259.42
259.42
0.00
Benefit Period
Summary
15
Deductible:
Copayment:
Cost Share:
Patient Responsibility:
0.00
0.00
0.00
0.00
16
Fiscal Year Beginning:
October 01, 2009
Individual
Deductible:
0.00
Catastrophic Caps:
Family
0.00
9.00
Remarks: 17
1 - CHARGES ARE MORE THAN ALLOWABLE AMOUNT.
2 - VISIT WWW.HUMANA-MILITARY.COM AND WWW.MYTRICARE.COM TO MANAGE YOUR HEALTH CARE ONLINE.
FIND A PROVIDER, READ YOUR BENEFITS INFORMATION, CHECK INDIVIDUAL CLAIM AND REFERRAL
STATUS, ELIGIBILITY, AND MUCH MORE.
18
1-800-403-3950
THIS IS NOT A BILL
If you have questions regarding this notice, please call or write us at telephone number/address listed above.
Page 1 of 1
18. Número de Teléfono de Llamadas sin
Costo: Si usted tiene preguntas sobre su
TRICARE EOB, por favor llame al número
de llamadas sin costo del PGBA. Nuestros
representantes profesionales de servicio al
cliente gustosamente le asistirán.
67
SeccIÓn 9
1
Figura 9.2
apéndIce
Muestra de Explicación de Beneficios para la Región del Sur
Como Leer Su TRICARE EOB para
la Región del Oeste
12. Comentarios: Si usted ve un código o número
aquí, vea la sección (16) de “Comentarios”
para más información sobre su reclamación.
1. Enviar por Correo a Nombre y Dirección:
Nosotros enviamos por correo el TRICARE
EOB directamente al paciente (o padres del
paciente o tutor de los menores) a la dirección
otorgada en la reclamación. Nota: Asegúrese
que su doctor actualice sus registros con su
dirección actual.
13. Resumen de la Reclamación: Esta es una
explicación detallada de la acción que nosotros
tomamos sobre su reclamación. Usted encontrará
los siguientes totales: monto facturado, monto
aprobado por TRICARE, monto no cubierto,
monto (si existiera) ya pagado por usted a
su proveedor, monto pagado por su seguro
de salud primario (si TRICARE es su seguro
secundario), los beneficios que nosotros le
pagamos al proveedor; y los beneficios que
nosotros le pagamos al beneficiario. Un número
de cheque aparecerá aquí, únicamente si un
cheque acompaña a su EOB.
2. Fecha de Notificación: Esta es la fecha en
que nosotros preparamos su TRICARE EOB.
3. SSN/Nombre del Patrocinador: Nosotros
procesamos su reclamación utilizando el
número de Seguro Social (SSN) del miembro
en el servicio militar (en servicio activo,
retirado, o fallecido) quien es su patrocinador
en TRICARE.
14. Parte del Beneficiario: Usted puede ser
responsable por una porción del gasto que
su doctor cobró. De ser así, ese monto será
detallado aquí. Incluirá cualquier cargo que
nosotros hayamos aplicado a su deducible
anual y cualquier gasto compartido o copago
que usted deba pagar.
4. Nombre del Paciente: Este es el nombre del
paciente quien recibió la atención médica y por
quien se presentó la reclamación.
5. Número de Reclamación: Nosotros
asignamos a cada reclamación un número único.
Esto nos ayuda a mantener control de las
reclamaciones a medida que son procesadas.
También es para ayudarnos a encontrar la
reclamación rápidamente cuando usted llame
o nos escriba con preguntas o inquietudes.
15. Gastos en Efectivo: Esta sección muestra
cuanto del deducible individual y familiar,
y del máximo de gasto en efectivo, usted ha
cumplido hasta la fecha. Nosotros calculamos
su deducible anual y el gasto máximo en
efectivo para el año fiscal. Vea la fecha de
“Inicio del Año Fiscal” en esta sección para
la primera fecha del año fiscal.
6. Número de Cheque: Un número de cheque
aparece aquí únicamente si un cheque acompaña
a su EOB.
16. Códigos de Comentarios: Explicaciones de
los códigos o números listados en la sección
(12), “Comentarios”, aparecen aquí.
7. Número de Teléfono de Llamadas sin Costo/
Página de Internet: Esto es cómo usted nos
puede contactar (TriWest Healthcare Alliance
Corp.) si usted tiene preguntas.
17. A Quien Fue Pagado: Este es el nombre del
proveedor o centro al cual la reclamación fue
pagada.
8. Servicios Prestados Por: Éste muestra quién
le prestó la atención médica, número(s) y tipo(s)
de servicio(s), y código(s) de procedimiento.
18. Contratista Regional: El nombre “TriWest
Healthcare Alliance” y el logo de TriWest
aparecen aquí.
9. Fecha de los Servicios: Esta es la fecha en
que usted recibió la atención médica.
10. Monto Facturado: Su doctor, hospital, o
laboratorio cobró estos gastos por los servicios
médicos que usted recibió.
11. Aprobado por TRICARE: Este es el monto
que TRICARE aprueba por los servicios que
usted recibió.
68
2
1
3
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5
6
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9
10
13
11
12
14
15
16
17
18
69
SeccIÓn 9
Figura 9.3
apéndIce
Muestra de Explicación de Beneficios para la Región del Oeste
Lista de Figuras
Figura 1.1
Figura 1.2
Figura 2.1
Figura 3.1
Figura 3.2
Figura 3.3
Figura 3.4
Figura 3.5
Figura 3.6
Figura 3.7
Figura 3.8
Figura 3.9
Figura 4.1
Figura 5.1
Figura 5.2
Figura 5.3
Figura 6.1
Figura 6.2
Figura 6.3
Figura 6.4
Figura 9.1
Figura 9.2
Figura 9.3
Tipos de Proveedores de TRICARE ................................................................................... 6
Opciones de Pago de Tarifas de Inscripción en TRICARE Prime ..................................... 9
Información de Contactos de TRO para Reembolso de Viajes. ........................................ 15
Servicios para Pacientes Externos: Detalles de Cobertura ................................................17
Pacientes Hospitalizados: Detalles de Cobertura...............................................................18
Servicios Clínicos Preventivos: Detalles de Cobertura......................................................19
Localizador de Proveedores de Atención de
Salud Conductual y Línea de Asistencia para Citas ......................................................... 22
Servicios de Salud Conductual: Detalles de la Cobertura del Paciente Externo ................. 23
Servicios de Salud Conductual: Detalles de Cobertura para Pacientes Hospitalizados ....... 24
Servicios de Salud Conductual: Servicio para Desordenes Debido al Uso de Substancias.. 25
Métodos de Inscribirse en la Farmacia de Pedidos por Correo ........................................ 27
Servicios o Procedimientos con Limitaciones Significativas ........................................... 34
Información Regional de Procesamiento de Reclamos para el Cuidado de la Salud ..... 38
Requerimientos de Elegibilidad para Ex-cónyuges ...........................................................43
Información de Contacto del Centro de Alarma TGRO ................................................... 46
Información de Contacto de la Oficina de Área de TRICARE ........................................ 46
Requisitos para Apelaciones a TRICARE .........................................................................55
Información Regional para Presentar Apelaciones ............................................................55
Información Regional para Presentar Quejas ................................................................... 57
Información Regional para Reportar Fraude y Abuso ...................................................... 57
Muestra de Explicación de Beneficios para la Región del Norte ...................................... 65
Muestra de Explicación de Beneficios para la Región del Sur .......................................... 67
Muestra de Explicación de Beneficios para la Región del Oeste ...................................... 69
70
Índice
D
Deducible, 16, 61, 64, 66, 68
Defecto de Nacimiento, 34
Dejar de fumar, 16, 37
Delta Dental® de California (Delta Dental), 30
Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA),
7, 14, 55
Derivación intestinal, 35
Desintoxicación, 24–25
Diabetes, 31, 34–36
Discapacidad, 13, 32–33, 43, 51
Disfunción sexual, 37
Dispositivo Ortopédico Craneal, 34
Divorcio, 42–43, 52
Duelo, 20
B
Bomba para extracción de la leche, 34
71
SeccIÓn 11
Cáncer colo-rectal, 19
Cáncer de colon, 19
Cáncer de Mama, 19
Cáncer de piel, 20
Cáncer de próstata, 19
Cargos Permitidos, 55, 62
Casco moldeador, 34
Centro de Opciones para Miembros, 27
Centro de tratamiento dental (DTF), 29
Centro de tratamiento residencial (RTC), 24
Centro militar de tratamiento (MTF), 1–2, 6–8,
12–16, 18, 20, 22, 26–27, 29–31, 34–35, 38–39,
41, 45, 47, 52, 54, 60
Certificación, 6, 33, 54, 61
Certificado de cobertura acreditable, 11, 52–53
Cirugía, 8, 34–35, 37
Cirugía cosmética, 34
Cirugía intraocular, 35
Cita, 1, 12–13, 22
Citología (Papanicolaou), 19–20, 31, 37
Cobertura continua, 51–52
Complementos, 61
Cónyuge, 42, 51
Coordinador de Asesoría y Asistencia a
Beneficiarios (BCAC), 49–50, 54, 60
Copago, 26–28, 38, 61, 64, 66, 68
Costos compartidos, 6, 16, 27, 29, 50–51, 61–62
Colecistitis, 35
ÍndIce
Aborto, 30, 34
Abuso de drogas, 25
Accidente, 17, 20, 41
Acupuntura, 36
Administración de Medicamentos, 23, 26
Administrador de atención primaria (PCM), 1–2,
7–10, 12–16, 18, 20–22, 31–32, 42, 44–49,
60–61
Adopción, 2, 14, 16, 44, 47
Alimentos, 17–18, 28, 35
Amamantar, 37
Ambicab, 17
Ambulancia, 6–7, 17, 37
Atención auxiliar, 7
Anestesia, 18, 30, 35
Año Fiscal, 8, 14, 16, 21, 23–24, 34, 61, 64, 66, 68
Apelación, 40, 54–55
Área de Servicio Prime (PSA), 7, 13, 48–49, 60
Asesoría, 20, 36, 54, 60
Asistente no-médico (NMA), 15
Astigmatismo, 35
Atención civil, 1, 6–8, 14, 16, 20, 26, 29, 31, 56, 60
Atención de los pies, 36
Atención de maternidad, 16, 30–31
Atención de rutina, 8, 12, 14, 16, 45, 60
Atención de seguimiento, 14
Atención dental, 29–30, 46
Atención dental civil, 29
Atención dental de rutina, 46
Atención especializada, 7, 12, 14–15, 44
Atención Médica en Casa de ECHO (EHHC), 33
Atención para pacientes externos, 16–18, 22–23, 51
Atención preventiva, 19
Atención quirúrgica, 18
Atención urgente, 12–13, 22, 46, 54
Audífonos, 50
Autismo, 33–34
Autorización, 2, 7–9, 13–16, 18, 21–22, 24–26, 28,
31, 33, 39–40, 44–46, 54–55, 60–61
Autorización previa, 7, 13–16, 18, 21, 24–25, 28,
31, 33, 45, 54–55, 60
SeccIÓn 10
C
LISta de FIGUraS
A
E
I
Elegibilidad, 3, 9–11, 31–32, 42–44, 46, 48–52,
55, 61–62
Embarazo, 30–31, 34, 36
Emergencia, 6, 13–18, 21, 24–25, 44–47, 52, 55, 60
Equipo médico, prótesis, ortopedia y suministros
duraderos (DMEPOS), 17
Equipos para Ejercicios, 36
Especialista, 14, 16, 55
Estándares de Acceso, 7–8, 12–13, 22, 52
Estrés, 20, 25, 36
Evaluación Biofísica, 31
Examen de la Vista, 20
Exclusiones, 8, 14, 17, 23, 36, 40, 50
Ex-cónyuge, 43, 52
Explicación de beneficios (EOB), 41, 56, 60, 63–69
Express Scripts, Inc. (Express Scripts), 26–29,
39–40, 47, 57
Indian Health Service, 39, 61
Infante, 33–34, 37
Inmunizaciones, 20–21, 37
Inscripción, 1, 3, 8–10, 12–13, 19, 21, 27, 31–33,
42–45, 48–52, 62
Inscripción dividida, 43, 45
Inseminación Artificial, 30, 36
L
Laparoscopia de banda gástrica ajustable (cirugía
LapBand®), 35
LASIK, 35
Lentes, 35
Lentes de contacto, 35
Limitaciones, 8, 13–14, 17–18, 23–26, 28, 34–37,
40, 50
Límite catastrófico, 8, 50, 61
Lupus, 31
F
M
Fallecimiento del titular, 51
Familia de Miembro en Servicio Activo (ADFM),
3, 8, 10, 20, 22, 29, 32, 35, 48, 51
Farmacia, 20, 26–29, 39–40, 47–48
Farmacia de la Red, 27, 47
Farmacia fuera de la red, 27, 39, 47–48
Farmacia de Pedidos por Correo, 26–29, 39–40,
47–48
Formularios, 38
Fraude y abuso, 16, 20, 24–25, 56–57
Funcionario de Asistencia para Cobranza de, 60
Deudas (DCAO), 41, 60
Mamografías, 19, 37
Manejo del dolor, 30
Manipulación osteopática, 18
Matrimonio, 25, 42–43, 51
Medicaid, 39, 61
Medicamentos, 18, 21–23, 25–29, 32, 36–37,
39–40, 47–48
Medicamentos fuera del formulario, 28
Medicare, 37, 40, 50–52
Medicinas genéricas, 28
Mega-vitaminas, 37
Meningitis meningocócica, 20
Miembro en Servicio Activo (ADSM), 3, 7–8,
10, 13–16, 18, 20–22, 25, 28–29, 31, 35, 39,
45–49
Miembros de la familia, 3, 32, 45, 48
Mudanza, 48
G
Glaucoma infantil, 35
Grupo con diagnóstico relacionado (DRG), 25, 35
H
Habitación privada, 35
Habitación semiprivada, 18
Hepatitis, 20, 28
Hipertensión, 31, 35
Hipertiroidismo, 31
Hospital, 6, 17–18, 20, 25, 30, 34–35, 44, 60, 62,
64, 66, 68
Hospitalización, 18, 24–25, 30, 37–38, 51
Humana Military Services, Inc. (Humana
Military), 2, 22, 32, 49–50, 55, 57, 60, 66
N
Necesidad Médica, 23, 28, 31, 54, 60
Niño dependiente, 56
Niños, 14, 16, 19–21, 24, 35, 43–44, 51
Número de Seguro Social (SSN), 38, 43, 53–54,
56, 64, 66, 68
O, 1–3, 6–10, 12–57, 60–62, 64, 66, 68
Obesidad, 35, 37
Opción de Atención Médica Extendida (ECHO),
16, 32–34
72
Reclamaciones, 6, 27, 38–41, 44, 47, 54–55,
61–62, 64, 66, 68
Reconsideración, 40, 55
Rechazo, 40, 54–55, 60
Reembolso, 9, 12, 15, 27, 34, 38–39, 47–48
Reembolso de viaje, 15
Región del Norte, 60, 63–65
Región del Sur, 60, 63, 66–67
Rehabilitación, 18, 24–25, 33–34
Rehabilitación Cardíaca, 34
Resonancia Magnética (MRI), 19
Responsabilidad de Terceros, 41
Retardo mental, 32–33
Retirado, 3, 42, 50–51, 64, 66, 68
Retirándose, 50
Opción de punto de servicio (POS), 13–14, 16, 31,
39–40, 44, 47–48, 61
Opciones de pago, 9–10
Opciones del programa, 17, 51
Ortopédicos, 7, 34, 36
Otro seguro de salud (OHI), 27, 39–40, 45, 47, 61
P
Padre Custodio, 55
Página en Internet para la Inscripción de
Beneficiarios (BWE), 3, 8–9, 12, 42
Parenteral, 35
Patrocinador, 10, 30, 38, 42–45, 48–49, 51–54, 56,
64, 66, 68
Pérdida de elegibilidad, 10–11, 44, 52, 61
Pérdida de peso, 36–37
PGBA, LLC (PGBA), 38, 64, 66–67
Plan Médico Familiar de los Servicios Uniformados
(USFHP), 13
Plantillas, 36
Polihidramnios Oligoor, 31
Posparto, 30, 37
Preeclampsia, 31
Privacidad, 25, 43
Programa de Administración de Asistencia en la
Transición (TAMP), 31–32, 48–50, 61
Programa de Beneficios de Atención Médica
Continua (CHCBP), 31, 48, 61
Programa de hospitalización parcial (PHP),
24–25, 28
Programa Dental para el Servicio Activo (ADDP),
29–30
Prótesis, 17
Proveedor de la Red, 6–8, 14, 16, 20–21, 61
Proveedor fuera de la red, 6, 14, 20, 62
Proveedor no participante, 6
Proveedor participante, 6, 62
Proveedores civiles, 6, 8, 26, 29
Pruebas de inteligencia, 35
Pruebas genéticas, 35
Psicoanálisis, 23
Psicólogo, 24
Psicoterapia, 21–23, 26, 37
Psiquiatra, 24
S
Tarjeta de Acceso Común (CAC), 9–10, 26, 42, 47
Tarjeta de identificación (ID), 10, 26–27, 42–44,
47, 50, 52
Tarjeta de identificación (ID) para los servicios
uniformados, 10, 26–27, 42–44, 47, 50, 52
Terapia de nutrición intraperitoneal, 35
Terapia familiar, 21, 24–25
Terapia Matrimonial, 21
Tétano, 20
Titular en Servicio Activo, 3, 7–8, 10, 13–16, 18,
20–22, 25, 28–29, 31, 35, 39, 45–49
Trabajadores sociales clínicos licenciados, 21
Transferencia de fondos electrónicos (EFT), 9
Trasplante, 16, 35–36
R
Radiología, 6, 17–18, 61
Rayos-X, 18, 34, 37
Recetas, 3, 26–29, 36, 39–40, 47, 52
Recién nacido, 2, 21, 30, 32, 37, 44
73
SeccIÓn 11
T
ÍndIce
Salud mental, 21, 23, 26
Segunda opinión, 16
Seguro secundario, 64, 66, 68
Servicios clínicos preventivos, 14, 19–21
Servicios de Laboratorio, 18, 37
Servicios de patología, 17–18
Servicios de patología del habla, 18
Servicios Federales de la Red Médica (Health
Net), 2, 22, 38, 55, 57, 60, 64
Servicios para pacientes externos, 17–18
Servicios para pacientes hospitalizados, 18
Sigmoidoscopia, 19
Sistema de Informes de Elegibilidad de
Inscripción de la Defensa (DEERS), 3, 9–10,
32, 42–45, 47–48, 50–52, 62
Sobrevivientes, 8, 30, 48, 51
Suegros, 52
Tratamiento de insuficiencia sexual, 37
Tratamiento psiquiátrico, 37
TRICARE Actividad Administrativa (TMA), 15,
39, 46, 57
TRICARE Centros de Servicios (TSC), 8–9
TRICARE de por Vida (TFL), 9, 52
TRICARE Extra, 10, 13, 42–45, 48–52, 61
TRICARE Latinoamérica y Canadá, 46
TRICARE Oficina de Área (TAO), 47–48
TRICARE Opción de Atención Médica
Extendida, 16, 32–34
TRICARE Pacífico, 46
TRICARE Plus, 52
TRICARE Prime Remote (TPR), 3, 8, 10, 48–51
TRICARE Programa de Asistencia (TRIAP), 25
TRICARE Programa Dental (TDP), 29–30
TRICARE Programa Dental para Retirados
(TRDP), 29–30
TRICARE Programa Global Remoto en el
Extranjero (TGRO), 45–47
TRICARE Select para la Reserva (TRS), 50
TRICARE Standard, 3, 10, 13, 42–45, 48–52, 61
TRICARE proveedor autorizado, 61
TriWest Healthcare Alliance Corp. (TriWest), 2,
22, 38, 55, 57, 60, 68
Tuberculosis, 20
Tutor, 15, 24, 33, 43, 55–56, 64, 66, 68
U
Ultrasonido, 17, 30–31
United Concordia Companies, Inc. (United
Concordia), 29–30
Universidad, 43–45, 51
V
Vacunas, 20
Viaje, 12, 15, 46–48
Virus de Papiloma humano (HPV), 20
Vitaminas, 35
Z
Zapatos ortopédicos, 36
74
Notas
75
Notas
76
Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente
Como paciente en el sistema militar de
salud, usted tiene el derecho a:
Como paciente en el sistema militar de
salud, usted tiene la responsabilidad de:
• Recibir información precisa, fácil de entender, para
ayudarle a tomar decisiones informadas sobre los
programas TRICARE, profesionales de la medicina
e instalaciones.
• Tener una selección de proveedores de servicios
para la atención médica que sean suficiente para
garantizar el acceso a la apropiada atención médica
de alta calidad.
• Accesar servicios de atención de emergencia cuando
y donde surja la necesidad.
• Recibir y revisar información sobre el diagnóstico,
tratamiento y progreso de su condición, y a participar
completamente en todas las decisiones relacionadas
a la atención médica, o a ser representado por un
miembro de la familia, cuidador u otro representante
debidamente asignado.
• Recibir considerable y respetable atención de todos
los miembros del sistema de atención médica sin
discriminación basada en raza, etnia, nacionalidad
de origen, religión, sexo, edad, incapacidad mental
o física, orientación sexual, información genética o
fuente de ingreso.
• Comunicar con los proveedores de la atención médica
en confidencia y tener protegida la confidencialidad
de la información de sus atenciones médicas. Asimismo,
usted tiene el derecho de revisar, copiar y solicitar
correcciones a los registros médicos.
• Tener un proceso justo y eficiente para resolver
diferencias con su plan de salud, proveedores de
salud y las instituciones que éstos atienden.
• Para mayor información sobre sus derechos, visite
www.tricare.mil/patientrights/default.cfm.
• Maximizar sus hábitos de salud, tales como ejercicios,
no fumar y mantenimiento de una dieta saludable.
• Estar involucrado en las decisiones de la atención
médica, lo cual significa trabajar con los proveedores
en el desarrollo y cumplimiento de los planes de
tratamiento acordados, revelación de información
relevante; y comunicación clara de sus deseos y
necesidades.
• Ser conocedor de las opciones de cobertura y
programas de TRICARE.
Usted también tiene la responsabilidad de:
• Mostrar respeto hacia otros pacientes y trabajadores
de la atención médica.
• Hacer un esfuerzo real de cumplir con las
obligaciones financieras.
• Utilizar los procesos de reclamacioness cuando
se esté en desacuerdo.
• Informar errores y fraude a los recursos apropiados
o a las autoridades legales.
Por favor provea retroalimentación sobre este manual a:
www.tricare.mil/evaluations/booklets
Región Norte de TRICARE
Health Net Federal Services, LLC
www.healthnetfederalservices.com
1-877-TRICARE (1-877-874-2273)
Región Sur de TRICARE
Humana Military Healthcare Services, Inc.
www.humana-military.com
1-800-444-5445
www.tricare.mil
HA531BEC03101SP
Región Oeste de TRICARE
TriWest Healthcare Alliance Corp.
www.triwest.com
1-888-TRIWEST (1-888-874-9378)