Infant & Toddler - Kansas Infant

TRICARE/CHAMPVA Consentimiento/Autorización del Seguro
v 5.16.14
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Nombre de la Familia
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Dirección
Enter Local tiny-k Program specific info
here
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Ciudad, Estado, Código Postal
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Nombre del niño
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Fecha de Nacimiento
Actualización
Nuevo
Protecciones:
Los Servicios de Infantes-Niños de Kansas a través de los programas locales tiny-k están obligados por la Ley de Educación para
Individuos con Discapacidades (IDEA) a informar a los padres de las siguientes protecciones relacionadas con el pago de los servicios
de intervención temprana:

Los padres deben dar su consentimiento al programa local tiny-k antes que los servicios de intervención temprana puedan ser
facturados al seguro TRICARE/CHAMPVA de los padres.

Los padres deben dar su consentimiento cuando el programa local tiny-k program trate de utilizar los beneficios de
TRICARE/CHAMPVA para pagar por la provisión inicial de un servicio de intervención temprana en el IFSP; y debe dar su
consentimiento cada vez que hay un aumento en la frecuencia, tiempo, duración, o intensidad de la provisión de servicios en
el IFSP del niño.

Los padres deben dar previo consentimiento al programa local tiny-k programa antes que la información de identificación
personal (nombre, fecha de nacimiento, número de póliza, y dirección) del niño pueda ser enviada para efectos de
facturación.

Los padres tienen el derecho de retirar su consentimiento para revelar la información de identificación personal de su hijo en
cualquier momento sin afectar los servicios de intervención que su hijo está recibiendo como se especifica en el IFSP de su
niño.

Los padres no están obligados a inscribirse o matricularse en un programa de beneficios públicos o seguro público como una
condición para que el niño o la familia reciba servicios de intervención temprana de parte de los Servicios de Infantes y Niños
de Kansas a través del programa local tiny-k.

Los servicios de intervención temprana, como se especifica en el Plan Individualizado de Servicios para la Familia (IFSP) de
su niño y para el cual el padre ha dado su consentimiento, no serán negados debido a la negacion de los padres a permitir
que su seguro TRICARE/CHAMPVA sea facturado por dichos servicios.

Los padres deben ser informados que al usar su cobertura de TRICARE/CHAMPVA puede hacer algunos fondos públicos
(por ejemplo, Medicaid/KanCare, Necesidades Especiales de Salud) disponibles como parte de pago para su niño.

Los padres deber ser informados que puede haber una disminución en la cobertura de por vida disponible o cualquier otro
beneficio de seguro para el niño o los padres. Si no se da el consentimiento de los padres, el programa local tiny-k aún debe
poner a disposición los servicios de Parte C en el IFSP para los cuales los padres dieron consentimiento.

Los padres deben ser informados que el uso de su cobertura de seguro público puede resultar en que los padres paguen por
servicios, que de otro modo habrian sido pagados por los beneficios públicos o el programa de seguro. Si no se da el
consentimiento de los padres, el programa local tiny-k aún debe poner a disposición los servicos de Parte C en el IFSP para
los cuales los padres dieron consentimiento.

Los padres deben ser informados que al facturar a su seguro público puede afectar los premiums o cancelación de beneficios
públicos o de seguro. Los copagos son reembolsables a través del programa local tiny-k, ya que los servicios de intervención
temprana son proporcionados sin costo alguno para la familia. Los padres son responsables por el pago de primas de seguro.
Si no se da el consentimiento de los padres, el programa local tiny-k aún debe poner a disposición los servicios de Parte C en
el IFSP para los cuales los padres dieron consentimiento.

Los padres deben ser informados que el uso de la cobertura de su seguro público puede resultar en la pérdida de elegibilidad
para el niño o el padre(s) para extensiones (waivers) de hogar y basados en la comunidad en base a los costos totales
relacionados con la salud. Si no se da el consentimiento de los padres, el programa local tiny-k aún debe poner a disposición
los servicos de Parte C en el IFSP para los cuales los padres dieron consentimiento.
Reconocimiento y Declaración de Consentimiento del Padre(s)/Guardián
Reconozco que he recibdo una copia de Derechos del Niño y Familia y el Proceso de Quejas de KS ITS – Servicios de Infantes
y Niños de Kansas. Me han explicado esta información y yo la entiendo. Como se discutió en esta información, yo tengo el
derecho a contactar al Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas al 785.296.6135 o 1.800.332.6262 y presentar una
queja informal, una queja formal por escrito, solicitar mediación y/o un proceso de audiencia imparcial en caso que yo pueda
estar en desacuerdo con la propuesta de arriba o accion(es) rechazadas. Para más información, también puedo consultar a la
página web de Servicios de Infantes y Niños de Kansas en www.ksits.org/families.htm.
Nota: Los padres deben recibir una copia de este formulario.
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TRICARE/CHAMPVA Consentimiento/Autorización del Seguro
v 5.16.14
Entiendo que todos los servicios serán proporcionados a mi niño, sin demora, sin tomar en cuenta el estado de cobertura del
seguro de salud TRICARE/CHAMPVA durante el período de tiempo del IFSP. Si el nivel de servicios incrementa durante la
duración del IFSP, un nuevo formulario de consentimiento/autorización debe ser firmado. Los servicios que se proporcionan
están documentados en el IFSP de su niño.
Yo doy mi consentimiento. Yo doy mi consentimiento al programa local tiny-k a presentar la factura a mi seguro de salud
TRICARE/CHAMPVA por los servicios cubiertos. Yo autorizo a mi seguro de salud TRICARE/CHAMPVA a realizar estos pagos
al programa local tiny-k. Yo autorizo la entrega de cualquier información del programa local tiny-k a mi seguro de salud
TRICARE/CHAMPVA si es necesario para solicitar el pago por los servicios. Entiendo que estos costos pueden incrementar mis
premiums y afectar al máximio de por vida de mi seguro de salud TRICARE/CHAMPVA. Entiendo que puedo revocar esta
autorización a cualquier momento mediante una notificación por escrito a mi Coordinador de Servicios Familiares del programa
local tiny-k.
Yo no doy mi consentimiento.
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Firma del Padre/Guardián
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Fecha
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Firma del Padre/Guardián
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Fecha
Retiro automático de la Cuenta de Gastos Flexibes /Cuenta de Reembolso de Salud?
Si
No
Seguro Primario
Nombre del Titular de la Póliza:
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Fecha de Nacimiento: _____/_____/______
Dirección/# de Teléfono del Titular de la Póliza, si es diferente a la
del niño:
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Nombre del Seguro: ________________________________
ID: __________________
Grupo: ____________________________
Grupo #: __________________
Seguro Secundario
Nombre del Titular de la Póliza:
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Fecha de Nacimiento: _____/_____/______
Dirección/# de Teléfono del Titular de la Póliza, si es diferente a la
del niño:
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Nombre del Seguro: ________________________________
ID: __________________
Grupo: ____________________________
Grupo #: __________________
Dirección:
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Ciudad/Estado/Código Postal
# de Teléfono
Dirección:
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Ciudad/Estado/Código Postal
# de Teléfono
Nota: Los padres deben recibir una copia de este formulario.
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