Uso de servicios genéricos y seguros privados y la necesidad de

California’s Protection & Advocacy System
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Uso de servicios genéricos y seguros
privados y la necesidad de presentar
copias de las tarjetas de beneficios de
salud1
Hoja informativa de 2011 núm. 6, Pub núm. F054.02
La legislatura estatal exigió al Departamento de Servicios de Desarrollo
(DDS, Department of Developmental Services) que redujera su
presupuesto para el año fiscal en curso (2011-2012) en 174 millones de
dólares, además de la reducción de 334 millones de dólares que entró en
vigor en julio de 2009.2 Como resultado, hay cambios al tipo y el número
de servicios que los centros regionales pueden adquirir.
Esta hoja informativa describe los cambios realizados en 2011 que exigen
la necesidad de presentar copias de las tarjetas de beneficios de salud
ante los centros regionales, hace mención de los cambios realizados en
2009 relativos al uso de recursos genéricos y seguros privados, y lo que
sucederá si el centro regional desea modificar sus servicios.
1
Los cambios forman parte de un Proyecto de Ley Presupuestario por la Vía Rápida (TBL, Budget Trailer Bill)
AB104. Esta ley puede consultarse en http://www.leginfo.ca.gov/pub/11-12/bill/asm/ab_01010150/ab_104_bill_20110630_chaptered.html. Los cambios relativos a los Servicios Genéricos y los Seguros
Privados aparecen en la sección 4659(a) del Código de Bienestar e Instituciones (Welfare and Institutions Code).
Los cambios que indican la necesidad de presentar copias de las tarjetas de beneficios de salud aparecen en la
sección 95020 del Código Gubernamental (Government Code) y las secciones 4643 & 4646.4 del Código de
Bienestar e Instituciones.
2
La nueva ley exige que el DDS imponga ahorros incluso mayores si no se cumplen ciertas condiciones del
presupuesto estatal a lo largo del año. Disability Rights California abordará este asunto en su página web si no se
cumplen dichas condiciones.
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CAMBIOS A LA LEY EN 2009
En la actualidad, la Ley Lanterman (Lanterman Act) exige a los centros que
identifiquen otras fuentes de financiamiento antes de adquirir servicios.3
Estos se conocen a veces como servicios “genéricos”.
En 2009, la ley se modificó para reforzar estos requisitos. Los cambios
indican:
1. Servicios genéricos concretos que debe solicitar antes de que el
centro regional pueda pagar4
Si usted o su familia reúnen los requisitos de elegibilidad para recibir MediCal, Medicare, el Programa de Salud y Médico Civil de las Fuerzas
Armadas (CHAMPUS, Civilian Health and Medical Program for Uniform
Services, también conocido como TRICARE), Servicios de Apoyo en el
Hogar (IHSS, In-Home Support Services), Servicio para Niños de California
(CCS, California Children’s Services), un seguro privado, o un plan de
servicios de salud, y usted o su familia deciden no solicitarlos, entonces el
centro regional no puede adquirir dichos servicios para usted.
En el caso de que usted o su familia no satisfagan los criterios de
elegibilidad para recibir los servicios genéricos indicados previamente, el
centro regional podrá continuar adquiriendo dichos servicios para usted.
2. Servicios médicos y dentales que debe solicitar (y apelar en
caso de que se le denieguen y el centro regional opine que debe
hacerlo) antes de que el centro regional pueda pagar 5
Un centro regional sólo puede adquirir servicios médicos o dentales para
su beneficio si usted tiene más de tres (3) años de edad y:
3
Código de Bienestar e Instituciones, sección 4659(a).
Código de Bienestar e Instituciones, sección 4659(c).
5
Código de Bienestar e Instituciones, sección 4659(d).
4
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- usted o su familia demuestran al centro regional que Medi-Cal, un
seguro privado o un plan de servicios de salud ha denegado el
servicio médico o dental; y,
- el centro regional decide que una apelación carecería de
fundamentos.
Los centros regionales pueden pagar por los servicios médicos o dentales:
- mientras usted y su familia estén intentando obtener servicios
médicos o dentales de otra agencia o seguro privado y aún no hayan
sido denegados;
- mientras usted y su familia estén esperando una decisión
administrativa definitiva y usted ya haya informado al centro regional
que va a apelar; o,
- hasta que Medi-Cal, un seguro privado o un plan de servicios de
salud comience a prestar los servicios.
CAMBIOS A LA LEY EN 2011
A partir del 1 de julio de 2011, debe presentar ante el centro regional
copias de las tarjetas de beneficios para las que cumpla las condiciones
para recibir servicios de salud, incluyendo cobertura de salud de un seguro
privado, planes de servicios de salud, Medi-Cal, Medicare y TRICARE (en
caso de familias de militares).6 Pero si usted o, cuando corresponda, sus
padres, tutores legales o curadores carezcan de dichos beneficios, el
centro regional no podrá usar ese hecho para afectar de manera negativa
a los servicios que usted reciba o no del mismo.7
En el caso de los servicios de los centros regionales, las tarjetas deben
presentarse en las evaluaciones o el desarrollo, las revisiones
programadas o la modificación del IPP. En el caso de los servicios de
Comienzo Temprano (Early Start), las tarjetas deben presentarse en el
momento de la admisión o la evaluación, pero no más tarde de la reunión
6
7
Sección 95020 del Código Gubernamental y secciones 4643 & 4646.4 del Código de Bienestar e Instituciones.
Id.
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del Plan de Servicio Familiar Individualizado (IFSP, Individualized Family
Service Plan).
¿Qué sucede si el centro regional quiere cambiar sus
servicios?
Su centro regional debe llevar a cabo una reunión del IPP y alcanzar un
acuerdo con usted sobre los cambios o informarle por escrito si tiene
intención de cambiar o denegar su solicitud de servicios.8 La notificación
debe entregarse 30 días antes del inicio de los cambios.9 La notificación
debe facilitar la información siguiente:
- la medida que el centro regional va a llevar a cabo;
- los motivos básicos que justifican la decisión del centro regional;
- la razón por la que se lleva a cabo la medida;
- la fecha de entrada en vigor; y
- la ley, el reglamento o la política concreta que autorizan la
medida.10
Si usted ya está recibiendo el servicio y no está de acuerdo con la decisión
del centro regional y desea continuar recibiéndolo, debe solicitar una
audiencia imparcial en un plazo de 10 días a partir de que reciba la
notificación.11 De lo contrario, la petición debe hacerse en los 30 días
siguientes.12 Si hay exenciones disponibles y usted piensa que cumple los
requisitos, recuerde escribir además “I meet an exemption” (cumplo los
8
Normalmente, las decisiones sobre los servicios que usted necesita las debe tomar un equipo de IPP. Código de
Bienestar e Instituciones, sección 4646.4(a)-(c). Sin embargo, la ley especifica que el centro regional debe avisarle
con 30 días de antelación si desea reducir, cancelar o cambiar un servicio del IPP sin su permiso. Código de
Bienestar e Instituciones, sección 4710.
9
Código de Bienestar e Instituciones, sección 4710.
10
Código de Bienestar e Instituciones, sección 4701. La información también debe presentarse en el idioma que
usted entienda.
11
Código de Bienestar e Instituciones, sección 4715.
12
Código de Bienestar e Instituciones, sección 4710.5(a).
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requisitos para que se me conceda una exención) en su petición de
audiencia imparcial.
Para obtener más información sobre cómo apelar las decisiones del centro
regional lea nuestra hoja informativa, el Proceso Legal del Centro Regional
y los Derechos de Audiencia (Regional Center Due Process and Hearing
Rights) en http://www.disabilityrightsca.org/pubs/F02602.pdf.
Disability Rights California is funded by a variety of sources, for a complete
list of funders, go to http://www.disabilityrightsca.org/
Documents/ListofGrantsAndContracts.html.