An Important Message from TRICARE

Un Mensaje Importante De TRICARE
Sus Derechos Como Paciente De Un Hospital De TRICARE
Usted tiene el derecho de recibir toda la atención hospitalaria que sea necesaria para el
diagnóstico y el tratamiento adecuados de su lesión o padecimiento. De acuerdo con las
leyes federales, la fecha en que lo den de alta se debe determinar únicamente por sus
necesidades médicas, y no por los “DRG” o por los pagos a TRICARE.
Usted tiene el derecho de que le informen plenamente sobre las decisiones que afectan su
cobertura de TRICARE y el pago de su estadía en el hospital y cualquier servicio posterior
a la hospitalización.
Usted tiene el derecho de solicitar una revisión por parte de una Autoridad de Revisión
Regional (RRA) de TRICARE de cualquier aviso por escrito de no cobertura que pueda recibir
del hospital, en el que se declare que TRICARE ya no pagará por su atención en el hospital.
La RRA emplea a grupos de médicos que tienen contrato con el gobierno federal para revisar
la necesidad médica, la idoneidad y la calidad del tratamiento en el hospital que se brinda a los
pacientes de TRICARE. El teléfono y la dirección de la RRA para su zona son:
Región Norte
Health Net Federal Services, LLC
c/o PGBA, LLC/TRICARE
Regional Review Authority
P.O. Box 870144
Surfside Beach, SC 29587-9744
1-877-TRICARE (1-877-874-2273)
Región Sur
Humana Military Healthcare
Services, Inc.
Utilization Management
P.O. Box 740044
Louisville, KY 40201-9973
1-800-334-5612
Región Oeste
TriWest Healthcare
Alliance Corp.
ATTN: Reconsideration Unit
P.O. Box 42049
Phoenix, AZ 85080
1-888-TriWest (1-888-874-9378)
Hable Con Su Médico Acerca De Su Estadía En El Hospital
Usted y su médico saben más acerca de su problema y sus necesidades de salud que
cualquier otra persona. Las decisiones acerca de su tratamiento médico se deben tomar
entre usted y su médico. Si tiene alguna pregunta acerca de su tratamiento médico, su
necesidad de atención continua en el hospital, su dada de alta, su necesidad de una posible
atención posterior a la hospitalización, no dude en preguntar a su médico. El representante
de pacientes o la trabajadora social del hospital también le ayudarán con sus preguntas e
inquietudes acerca de los servicios del hospital.
FM916PRT11085SP
Si Cree Que Le Están Pidiendo Que Se Vaya Del Hospital Demasiado Pronto
Pida de inmediato a un representante del hospital que le dé un aviso por escrito con una
explicación, si todavía no lo ha recibido. A este aviso se le llama “aviso de no cobertura”.
Si desea ejercer su derecho de solicitar una revisión de la RRA, debe tener este aviso de no
cobertura.
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El aviso indicará si su médico o la RRA están de acuerdo con la decisión del hospital de que
TRICARE ya no debe pagarle su atención en el hospital.
• P
or lo tanto, si la RRA sigue de acuerdo con el aviso de no cobertura, es posible que
usted tenga que pagar por lo menos un día de atención en el hospital.
• S
i el hospital y su médico están de acuerdo, la RRA no revisará su caso antes de que
emitan un aviso de no cobertura. Pero la RRA responderá a su solicitud para una revisión
de su aviso de no cobertura y le pedirá su opinión. No le pueden pedir que pague por su
atención en el hospital hasta que la RRA tome la decisión, si usted solicita la revisión antes
del medio día del primer día hábil después de que reciba el aviso de no cobertura.
Nota: El proceso descrito anteriormente se llama “revisión inmediata”. Si usted no cumple
con la fecha límite de esta revisión inmediata mientras todavía está en el hospital, todavía
puede solicitar una revisión de la decisión de TRICARE de ya no pagar por su atención en
cualquier momento durante su estadía en el hospital, o después de que haya salido del
hospital. El aviso de no cobertura le indicará cómo solicitar esta revisión.
• S
i el hospital y su médico no están de acuerdo, el hospital podría solicitar a la RRA que
revise su caso. Si hace dicha solicitud, se le pedirá al hospital que le envíe un aviso
informándole sus intenciones. En esta situación, la RRA debe estar de acuerdo con el
hospital, o el hospital no puede emitir un aviso de no cobertura. Usted puede solicitar
que la RRA reconsidere su caso después de recibir un aviso de no cobertura, pero como
la RRA ya ha revisado su caso una vez, tal vez tenga que pagar por lo menos un día de
atención en el hospital antes de que la RRA complete esta reconsideración.
SI USTED NO SOLICITA UNA REVISIÓN, EL HOSPITAL PODRÍA COBRARLE TODO
EL COSTO DE SU ESTADÍA, COMENZANDO CON EL TERCER DÍA DESPUÉS DE QUE
RECIBA EL AVISO DE NO COBERTURA. NO OBSTANTE, EL HOSPITAL NO LE PUEDE
COBRAR LA ATENCIÓN A MENOS QUE LE ENTREGUE UN AVISO DE NO COBERTURA.
Cómo Solicitar Una Revisión Del Aviso De No Cobertura
Si el aviso de no cobertura indica que su médico está de acuerdo con la decisión del hospital:
• D
ebe hacer su solicitud para que la RRA revise su solicitud antes del medio día del
primer día hábil después de que reciba el aviso de no cobertura, comunicándose con
la RRA por teléfono o por escrito.
• L
a RRA debe pedirle sus puntos de vista acerca de su caso antes de que tome su decisión.
La RRA le informará por teléfono y por escrito sobre su decisión de la revisión.
Atención Después De Salir Del Hospital
Cuando su médico determine que ya no necesita todos los servicios especializados que se
brindan en un hospital, pero todavía requiere atención médica, le podrían dar de alta a un
centro de enfermería hospitalizada o para recibir atención en casa. El planificador de altas
del hospital le ayudará en los arreglos de los servicios que podría necesitar después de que
lo den de alta. TRICARE y las pólizas de seguro complementarias tienen cobertura limitada
para la atención en un centro de enfermería especializada y la atención médica en casa. Por
lo tanto, usted debe averiguar los servicios que estarán y que no estarán cubiertos, y la
manera cómo se hará el pago. Consulte con su médico, el planificador de altas del hospital,
el asesor de beneficios de salud, el representante de pacientes y sus familiares al hacer los
preparativos de la atención después de que salga del hospital. No dude en hacer preguntas.
Las preguntas relacionadas con cuestiones de cobranza o de cobertura de beneficios
específicos debe dirigirlas al procesador de reclamaciones de TRICARE, en las siguientes
direcciones:
Región Norte
Health Net Federal Services, LLC
c/o PGBA, LLC/TRICARE
Correspondence
P.O. Box 870141
Surfside Beach, SC 29587-9741
1-877-TRICARE (1-877-874-2273)
Región Sur
TRICARE South Region
Claims Department
P.O. Box 7031
Camden, SC 29020-7031
1-800-403-3950
Región Oeste
Wisconsin Physicians
Services (WPS)
Número de llamada sin costo:
1-888-874-9378
• S
i la RRA está de acuerdo con el aviso de no cobertura, le podrían cobrar todo el costo de
su estadía, a partir del mediodía del día después de que reciba la decisión de la RRA.
Acuse De Recibo
• P
or lo tanto, usted no será responsable por el costo de la atención en el hospital antes de
que reciba la decisión de la RRA.
Mi firma únicamente acusa el recibo de este mensaje de (nombre del hospital) en (la fecha)
y no me desiste ninguno de mis derechos a solicitar una revisión o de hacerme responsable
de pago alguno.
Si el aviso de no cobertura indica que la RRA está de acuerdo con la decisión del hospital:
• D
ebe hacer su solicitud de una reconsideración a la RRA inmediatamente cuando reciba
el aviso de la no cobertura, comunicándose por escrito con la RRA.
• L
a RRA puede tardar hasta tres días hábiles desde que recibe su solicitud hasta que finaliza
una revisión. La RRA le informará por escrito sobre su decisión de la revisión.
_____________________________________________ Firma del beneficiario o de la persona que actúa a nombre del beneficiario
• D
ado que la RRA ya ha revisado su caso una vez antes de emitir el aviso de no cobertura,
al hospital se le permite comenzar a facturarle el costo de su estadía, a partir del tercer
día calendario después de que reciba su aviso de no cobertura, incluso si la RRA no ha
terminado su revisión.
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Fecha de firma
El aviso indicará si su médico o la RRA están de acuerdo con la decisión del hospital de que
TRICARE ya no debe pagarle su atención en el hospital.
• P
or lo tanto, si la RRA sigue de acuerdo con el aviso de no cobertura, es posible que
usted tenga que pagar por lo menos un día de atención en el hospital.
• S
i el hospital y su médico están de acuerdo, la RRA no revisará su caso antes de que
emitan un aviso de no cobertura. Pero la RRA responderá a su solicitud para una revisión
de su aviso de no cobertura y le pedirá su opinión. No le pueden pedir que pague por su
atención en el hospital hasta que la RRA tome la decisión, si usted solicita la revisión antes
del medio día del primer día hábil después de que reciba el aviso de no cobertura.
Nota: El proceso descrito anteriormente se llama “revisión inmediata”. Si usted no cumple
con la fecha límite de esta revisión inmediata mientras todavía está en el hospital, todavía
puede solicitar una revisión de la decisión de TRICARE de ya no pagar por su atención en
cualquier momento durante su estadía en el hospital, o después de que haya salido del
hospital. El aviso de no cobertura le indicará cómo solicitar esta revisión.
• S
i el hospital y su médico no están de acuerdo, el hospital podría solicitar a la RRA que
revise su caso. Si hace dicha solicitud, se le pedirá al hospital que le envíe un aviso
informándole sus intenciones. En esta situación, la RRA debe estar de acuerdo con el
hospital, o el hospital no puede emitir un aviso de no cobertura. Usted puede solicitar
que la RRA reconsidere su caso después de recibir un aviso de no cobertura, pero como
la RRA ya ha revisado su caso una vez, tal vez tenga que pagar por lo menos un día de
atención en el hospital antes de que la RRA complete esta reconsideración.
SI USTED NO SOLICITA UNA REVISIÓN, EL HOSPITAL PODRÍA COBRARLE TODO
EL COSTO DE SU ESTADÍA, COMENZANDO CON EL TERCER DÍA DESPUÉS DE QUE
RECIBA EL AVISO DE NO COBERTURA. NO OBSTANTE, EL HOSPITAL NO LE PUEDE
COBRAR LA ATENCIÓN A MENOS QUE LE ENTREGUE UN AVISO DE NO COBERTURA.
Cómo Solicitar Una Revisión Del Aviso De No Cobertura
Si el aviso de no cobertura indica que su médico está de acuerdo con la decisión del hospital:
• D
ebe hacer su solicitud para que la RRA revise su solicitud antes del medio día del
primer día hábil después de que reciba el aviso de no cobertura, comunicándose con
la RRA por teléfono o por escrito.
• L
a RRA debe pedirle sus puntos de vista acerca de su caso antes de que tome su decisión.
La RRA le informará por teléfono y por escrito sobre su decisión de la revisión.
Atención Después De Salir Del Hospital
Cuando su médico determine que ya no necesita todos los servicios especializados que se
brindan en un hospital, pero todavía requiere atención médica, le podrían dar de alta a un
centro de enfermería hospitalizada o para recibir atención en casa. El planificador de altas
del hospital le ayudará en los arreglos de los servicios que podría necesitar después de que
lo den de alta. TRICARE y las pólizas de seguro complementarias tienen cobertura limitada
para la atención en un centro de enfermería especializada y la atención médica en casa. Por
lo tanto, usted debe averiguar los servicios que estarán y que no estarán cubiertos, y la
manera cómo se hará el pago. Consulte con su médico, el planificador de altas del hospital,
el asesor de beneficios de salud, el representante de pacientes y sus familiares al hacer los
preparativos de la atención después de que salga del hospital. No dude en hacer preguntas.
Las preguntas relacionadas con cuestiones de cobranza o de cobertura de beneficios
específicos debe dirigirlas al procesador de reclamaciones de TRICARE, en las siguientes
direcciones:
Región Norte
Health Net Federal Services, LLC
c/o PGBA, LLC/TRICARE
Correspondence
P.O. Box 870141
Surfside Beach, SC 29587-9741
1-877-TRICARE (1-877-874-2273)
Región Sur
TRICARE South Region
Claims Department
P.O. Box 7031
Camden, SC 29020-7031
1-800-403-3950
Región Oeste
Wisconsin Physicians
Services (WPS)
Número de llamada sin costo:
1-888-874-9378
• S
i la RRA está de acuerdo con el aviso de no cobertura, le podrían cobrar todo el costo de
su estadía, a partir del mediodía del día después de que reciba la decisión de la RRA.
Acuse De Recibo
• P
or lo tanto, usted no será responsable por el costo de la atención en el hospital antes de
que reciba la decisión de la RRA.
Mi firma únicamente acusa el recibo de este mensaje de (nombre del hospital) en (la fecha)
y no me desiste ninguno de mis derechos a solicitar una revisión o de hacerme responsable
de pago alguno.
Si el aviso de no cobertura indica que la RRA está de acuerdo con la decisión del hospital:
• D
ebe hacer su solicitud de una reconsideración a la RRA inmediatamente cuando reciba
el aviso de la no cobertura, comunicándose por escrito con la RRA.
• L
a RRA puede tardar hasta tres días hábiles desde que recibe su solicitud hasta que finaliza
una revisión. La RRA le informará por escrito sobre su decisión de la revisión.
_____________________________________________ Firma del beneficiario o de la persona que actúa a nombre del beneficiario
• D
ado que la RRA ya ha revisado su caso una vez antes de emitir el aviso de no cobertura,
al hospital se le permite comenzar a facturarle el costo de su estadía, a partir del tercer
día calendario después de que reciba su aviso de no cobertura, incluso si la RRA no ha
terminado su revisión.
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Fecha de firma
Un Mensaje Importante De TRICARE
Sus Derechos Como Paciente De Un Hospital De TRICARE
Usted tiene el derecho de recibir toda la atención hospitalaria que sea necesaria para el
diagnóstico y el tratamiento adecuados de su lesión o padecimiento. De acuerdo con las
leyes federales, la fecha en que lo den de alta se debe determinar únicamente por sus
necesidades médicas, y no por los “DRG” o por los pagos a TRICARE.
Usted tiene el derecho de que le informen plenamente sobre las decisiones que afectan su
cobertura de TRICARE y el pago de su estadía en el hospital y cualquier servicio posterior
a la hospitalización.
Usted tiene el derecho de solicitar una revisión por parte de una Autoridad de Revisión
Regional (RRA) de TRICARE de cualquier aviso por escrito de no cobertura que pueda recibir
del hospital, en el que se declare que TRICARE ya no pagará por su atención en el hospital.
La RRA emplea a grupos de médicos que tienen contrato con el gobierno federal para revisar
la necesidad médica, la idoneidad y la calidad del tratamiento en el hospital que se brinda a los
pacientes de TRICARE. El teléfono y la dirección de la RRA para su zona son:
Región Norte
Health Net Federal Services, LLC
c/o PGBA, LLC/TRICARE
Regional Review Authority
P.O. Box 870144
Surfside Beach, SC 29587-9744
1-877-TRICARE (1-877-874-2273)
Región Sur
Humana Military Healthcare
Services, Inc.
Utilization Management
P.O. Box 740044
Louisville, KY 40201-9973
1-800-334-5612
Región Oeste
TriWest Healthcare
Alliance Corp.
ATTN: Reconsideration Unit
P.O. Box 42049
Phoenix, AZ 85080
1-888-TriWest (1-888-874-9378)
Hable Con Su Médico Acerca De Su Estadía En El Hospital
Usted y su médico saben más acerca de su problema y sus necesidades de salud que
cualquier otra persona. Las decisiones acerca de su tratamiento médico se deben tomar
entre usted y su médico. Si tiene alguna pregunta acerca de su tratamiento médico, su
necesidad de atención continua en el hospital, su dada de alta, su necesidad de una posible
atención posterior a la hospitalización, no dude en preguntar a su médico. El representante
de pacientes o la trabajadora social del hospital también le ayudarán con sus preguntas e
inquietudes acerca de los servicios del hospital.
FM916PRT01095SP
Si Cree Que Le Están Pidiendo Que Se Vaya Del Hospital Demasiado Pronto
Pida de inmediato a un representante del hospital que le dé un aviso por escrito con una
explicación, si todavía no lo ha recibido. A este aviso se le llama “aviso de no cobertura”.
Si desea ejercer su derecho de solicitar una revisión de la RRA, debe tener este aviso de no
cobertura.
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