marco teórico

Penicilina G. Benzatínica Profiláctica para Sífilis en Meretrices: en el Callao
– Perú, entre 1993 a 1995. Quijano Gomero, Eberth Gustavo.
Derechos reservados conforme a Ley
MARCO TEÓRICO
1.
DE LAS BASES LEGALES PARA EL CONTROL DE LA SÍFILIS Y DEL
ORIGEN DEL USO DE LA PROFILAXIA PARA SÍFILIS.
En 1993, la base legal que regulaba la actuación del Ministerio de Salud, en el control
de las enfermedades de transmisión sexual, estaba constituida por el código sanitario,
Decreto Ley N° 17505; la Ley orgánica del Ministerio de Salud, Decreto Legislativo
584 y su reglamento de organización y funciones, el Decreto Supremo 002-92-SA;
desde 1997 se halla enmarcada por la Ley 26626 y su reglamento el Decreto Supremo
004-97-SA.
Por otro lado en 1993 la actuación de la Municipalidad estaba enmarcada por el
Reglamento de Licencias Especiales Municipales, Decreto Supremo 004-83-IN.
En una revisión de la historia de las estrategias del Estado Peruano para el control de
la sífilis y otras ETS, que hace Enrique Sifuentes Olaechea (2), se nombran una serie
de decretos y resoluciones supremas, que en un inicio se dirigieron al control y
reglamentación de la prostitución y más tarde a la creación de una serie de entidades
estatales desde la Liga Nacional Antivenérea en 1927 (que no llegó a funcionar) hasta
el recientemente creado Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual
y Sida (3, 4, 5, 6). Pero no se ha encontrado ninguna norma que exija la profilaxia con
penicilina G benzatínica como método para el control de la sífilis en trabajadoras
sexuales (3). Encontrando que la práctica de esta profilaxia ha sido de conocimiento
del Ministerio de Salud, como lo demuestran algunos informes como el del Área
Hospitalaria de Tacna en 1971 (7); además sabemos que en la década del 50,
investigadores en ETS dirigieron sus trabajos en epidemiología de las enfermedades
venéreas en el Perú, buscando algunos el control a través de la búsqueda y tratamiento
de enfermos y sus contactos (8, 9, 10, 11, 12). Según hemos averiguado
entrevistándonos con el Dr. Hernán Lozano Flores, siendo él Jefe del Servicio
Antivenéreo del Callao, en colaboración con los doctores Jorge Naranjo Gosh y
Durand Arrieta, bajo los auspicios del Servicio Cooperativo Panamericano y de la
Unidad Sanitaria del Callao entre 1953 – 1955 realizaron un estudio, no publicado,
sobre el valor de la penicilina G. benzatínica como profiláctica para sífilis en
trabajadoras sexuales, según el doctor Lozano, fue un trabajo original basado en la
susceptibilidad del Treponema pallidium a dosis bajas de penicilina por tiempo
prolongado, y en 1962 extiende el uso de la profilaxis con penicilina G. benzatínica a
su nueva jurisdicción, cuando llega a ser Jefe del Servicio Antivenéreo de Lima.
Según Sifuentes Olaechea en su libro "La Venerología y el Derecho" (2) escrito en
1978, en el Perú para el control de la sífilis, está normado el examen serológico
prenupcial, en los manipuladores de alimentos, para el ingreso a los Centros de
estudios superiores, en el paciente hospitalizado, en la mujer gestante para la
prevención de sífilis congénita. La nueva "Doctrina. Normas y Procedimientos para el
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Control de ETS y el SIDA en el Perú" (13) de 1996, señala que es obligatoria la
búsqueda rutinaria de casos de sífilis congénita; en trabajadoras sexuales refiere que el
examen serológico para sífilis debe ser cada tres meses, también se señala el
tratamiento gratuito para la sífilis y otras ETS y la búsqueda de ETS en grupos con
elevada prevalencia de ETS como son las trabajadoras sexuales (14) (15). La OMS
justifica los métodos terapéuticos masivos en casos de treponematosis, como la sífilis,
en poblaciones con gran prevalencia como pueden ser homosexuales, prisioneros u
otros (1). La literatura universal señala experiencias exitosas en tratamientos masivos
con penicilina G benzatínica periódica en trabajadoras sexuales, como por ejemplo en
Indonesia donde se señala que el uso de penicilina G benzatínica periódica a dosis de
1’200,000 UI, como parte de tratamientos masivos contra treponematosis no venéreas,
redujo la serología reactiva para sífilis (pruebas no treponémicas) del 87% en 1957 a 1
- 4.4% en 1992, este tipo de terapia sigue siendo usado hasta la actualidad en
Indonesia (16, 17, 18).
El Doctor King K. Holmes,
profesor principal de la
Universidad de Washington, Seattle, U.S.A, autoridad principal del Center For Aids
And Sexually Transmitted Diseases, de Seattle, experto y colaborador de la OMS y de
quien tuvimos el honor de recibir sugerencias durante la ejecución del presente
trabajo, nos comunicó personalmente
la experiencia Indonesa
fué uno de los
ejemplos iniciales que justificaron
el tratamiento
masivo con penicilina
G
benzatimica en poblaciones con elevada prevalencia de sífilis
y por otro lado,
sugeriría la supresión de este tipo de intervención masiva, si se comprobara bajas
tasas de incidencia de sífilis.
2.
DE COMO SE DEFINE: EL TRATAMIENTO PROFILÁCTICO PARA
SÍFILIS:
Como sabemos la terapéutica de elección para sífilis se realiza con penicilina G
benzatínica. Además de la terapéutica convencional para sífilis debemos considerar y
distinguir entre lo que se ha llamado tratamiento profiláctico, abortivo ó
epidemiológico contra la sífilis (20). Es llamado tratamiento profiláctico, cuando dosis
menores a las terapéuticas de penicilina G benzatínica se usan para prevenir sífilis.
Tratamiento abortivo, cuando se usa penicilina G benzatínica con dosis terapéutica,
después de la exposición, pero antes de los signos y síntomas; tratamiento
epidemiológico, se refiere a situaciones en las que el antibiótico es dado con dosis
terapéuticas, cuando hay síntomas o signos de sífilis pero el diagnóstico no puede ser
confirmado por laboratorio.
3.
DE LOS PRINCIPIOS EN SIFILOTERAPIA (21):
La quimioterapia de la sífilis fue revolucionada por la introducción de la penicilina en
1944.
3.1
MODO DE ACCIÓN DE LA PENICILINA: El Treponema pallidum se
reproduce por fisión transversa, puesto que esta reproducción depende de la
síntesis de la pared celular, es posible que la penicilina interfiere en este
proceso previniendo la reparación del daño de la pared celular, que es parte
normal del crecimiento y reproducción. Es importante en sifiloterapia tener
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presente que el treponema se divide en lapsos largos de entre 30-33 horas en
sífilis temprana y pueden ser muchas veces más largo este proceso en las
relativamente lesiones inactivas de sífilis tardía, por lo que en sífilis tardía se
recomienda dosis terapéutica en períodos más prolongados, que en una sífilis
temprana.
3.2
DE LA RESISTENCIA A LA PENICILINA: No hay evidencias directas de
resistencia a la penicilina por T. pallidum. Treponemas cultivables expuestos a
dosis subletales de penicilina no lo vuelven resistente, algunas cepas por
alteraciones en la pared celular podrían ser resistentes a la penicilina como han
postulado muchos autores, pero su existencia no ha sido probada. En 1981 se
detectó el plásmido DNA en T. pallidum, los cuales son vehículos para la
replicación de una variedad de elementos genéticos que llevan genes para la
resistencia a antibióticos.
3.3
DE LOS NIVELES ACEPTABLES DE PENICILINA: Aunque estudios in
vitro indican que la máxima proporción de inmovilización de T. pallidum por
penicilina son a concentraciones de 0.1 ug/ml, la experiencia clínica indica que
regímenes de 0.03 ug/ml por no menos de 2 semanas son aceptables para el
tratamiento de sífilis, con la posible excepción de neurosífilis. Estos niveles
terapéuticos
pueden ser alcanzados
por 1’200,000 UI de Penicilina G.
benzatínica pero sólo por 7 días (23)
3.4
DE LOS EFECTOS DE NIVELES SUBINHIBITORIOS DE PENICILINA: la
adherencia puede ser una parte inicial en la patogenicidad del Treponema
pallidum, es conocido que niveles inhibitorios de penicilina interfieren con este
proceso que incrementaría la proporción de fagocitosis y muerte del treponema.
También se conoce que concentraciones de penicilina más bajas que aquellas
para producir inmovilización máxima del T. pallidum pueden ser grandemente
efectivos en el tratamiento de sífilis.
3.5
DE LOS EFECTOS POST ANTIBIÓTICOS : Luego de una exposición a la
penicilina por intervalo corto, el T. pallidum puede recuperarse del daño sub
letal o puede producirse un efecto bacteriostático prolongado. Esto explica
porque el tratamiento para sífilis es efectivo en dosis espaciadas, por periodos
largos y a concentraciones aceptadas (0.03 mg./ml) de penicilina.
3.6
DEL NÚMERO DE ESPIROQUETAS : En una sífilis inicial se supone que
existen pocos treponemas ya que estos demoran en dividirse (cada 33 horas),
por lo que, esta podría abortar con dosis más bajas de penicilina.
3.7
DE LA DURACIÓN DE LA INFECCIÓN: En muchos trabajos se ha
demostrado que es necesario dosis más prolongadas para sífilis tardía que para
sífilis reciente (22).
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3.8
4.
LUGARES DONDE EL ANTIBIÓTICO NO ACTÚA ADECUADAMENTE.
Dentro de la célula los treponemas son rápidamente destruidos en las células
fagocíticas. Pero su morfología post antibiótica es preservada en 1as células no
fagocíticas las cuales le darían cierta protección al treponema de los
antibióticos, siendo necesarios periodos de cada 7 días de niveles adecuados de
antibiótico para penetrar la célula y matar al treponema.
DE LOS ARGUMENTOS TEÓRICOS QUE APOYARÍAN LA PROFILAXIA :
Según literatura revisada:
5.
4.1
Actuaría sobre una sífilis en incubación donde el número de treponemas
sería bajo, por tanto, susceptible de ser tratado con niveles más bajos de
penicilina. (21)
4.2
No se ha demostrado resistencia por T. pallidum a la penicilina, por lo que
podría usarse la penicilina periódicamente por periodos prolongados a dosis
sub terapéuticas. (21)
4.3
Después de inyectar 1'200,000 UI de penicilina G benzatínica a humanos se
encuentran concentraciones de O .003 U/ml (O .00 18 ug/ml) hasta 32 días.
(22).
4.4
Se ha demostrado que a niveles subinhibitorios la penicilina interfiere sobre la
adherencia del treponema incrementando la fagocitosis y muerte del
treponema. (21)
DE LOS ARGUMENTOS TEÓRICOS QUE IRÍAN EN CONTRA DE LA
PROFILAXIA :
Según la literatura revisada:
5.1
Los niveles aceptables para inmovilizar al T. pallidum para Belli (23) es hasta
50 veces mayores a la indicada por Eagle : 0.0167 u/ml. y también sería
mayor la concentración treponemicida de 0,03 U/ml, aceptada en la literatura
universal por suficiente. (23)
5.2
Una inyección de penicilina G benzatínica de 1'200,000 sólo alcanza dosis
terapéuticas por 7 días (0.03 U/ml) y nosotros la usamos cada 15 días (23).
5.3
Los treponemas son capaces de recuperarse de un daño a dosis sub letales de
antibiótico. (21)
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5.4
6.
Dosis insuficientes de antibiótico no actuarían en algunos lugares del cuerpo
como dentro de la célula, cámara anterior del ojo y sistema nervioso central y
en la mujer embarazada (22). Algunos autores llegan al extremo de lanzar la
hipótesis que la sífilis es incurable aún a dosis terapéuticas apoyándose también
en que las pruebas diagnósticas treponémicas permanecen positivas por años o
de por vida, estos autores suponen que los treponemas sobreviven latentes
donde no actúa adecuadamente el antibiótico. (24)
DEL VALOR DIAGNOSTICO DEL VDRL y EL FTA-ABS:
Como sabemos el VDRL es una prueba no treponémica y nos indica sífilis cuando se
hace reactiva y sus valores en diluciones van aumentando, dibujando una curva
serológica característica, aunque no existen titulaciones especificas para las diferentes
etapas de la sífilis existe cierta correlación que puede ayudar a precisarla (23). En el
Centro de Salud Barton se halló que en trabajadoras sexuales la sífilis latente FTAABS positivo coinciden con 4 ó más títulos del VDRL (25). El FTA-ABS es una
prueba treponémica y por tanto especifica, su positividad indica contacto con el
treponema, esta puede persistir reactiva de por vida o hacerse negativa en periodos de
hasta 30 años (26). Recientes estudios indican que el MHTP puede ser menos sensible
que el FTA-ABS para identificar pacientes con sífilis primaria y que las pruebas
treponémicas especificas pueden volverse no reactivos durante el primer año luego de
la terapia para sífilis (27) y que el RPR puede hallarse como falso positivo en 15% de
seropositivos al VIH Y 1.2% de no infectados por VIH (28).
7.
DE LA INCIDENCIA DE SÍFILIS EN TRABAJADORAS SEXUALES.
No siempre estas poblaciones de trabajadoras sexuales tienen una incidencia alta de
sífilis, como lo reportado en Austria donde en 1987 no se hallaron casos de sífilis en
prostitutas registradas (29); en otros países desarrollados se hallan diferentes tasas
de prevalencia y se reportan brotes epidémicos en la población general (30), (31),
(32), asociado al aumento de prevalencia de sífilis en trabajadoras sexuales y grupos
minoritarios, por ejemplo en Estados Unidos se cree que el 25% de sífilis ha sido
transmitido por trabajadoras sexuales (33).
En Latinoamérica, en Tegucigalpa,
Honduras en 1991 se encontraron grupos de Trabajadoras Sexuales con 50% de
anticuerpos antitreponémicos específicos; en México en 1994 en trabajadoras sexuales
se halló una prevalencia de sífilis 8.2% (33). En el Perú, en Lima en 1994 en
Trabajadoras Sexuales se halló la relación VDRL mayor o igual a 4 diluciones
coincide con FTA – ABS+ en 3.3% (15), en el Callao en 1992 se reporto para sífilis la
relación RPR/FTA ABS+ en 18.6% en trabajadoras sexuales registradas (47).
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