Antibióticos en infecciones de trasmisión sexual (ITS)

Antibióticos en infecciones de trasmisión sexual (ITS)
Alcira Bermejo (Argentina)
Las enfermedades de transmisión sexual siguen siendo una importante causa
de morbimortalidad en todo el mundo.
Las etiologías son variadas (Tabla 1) pero en esta presentación nos centraremos en
aquellas bacterianas con síntomas predominantemente cutáneos y cutáneo mucosos.
Tabla 1: etiologías de ITS
bacterianas
Virales
HSV1-HSV2
T. pallidum
HVH8
H. ducreyi
HVB
N. gonorrhoeae
Chl.
Trachomatis CMV
EBV
L1, L2 o L3
VIH
M. hominis
HPV
U. urealyticum
poxvirus
C. granulomatis
parasitarias
T. vaginalis
P. pubis
S. scabiei
Giardias
Micóticas
C. albicans
Linfogranuloma venéreo (Chl. Trachomatis L1, L2 o L3). En esta afección es
característico el bubón inguinal del periodo primario que tienden a chancralizar
espontáneamente. Es típica de las áreas tropicales o subtropicales (sudeste asiático,
India, África sahariana, Sudamérica y el Caribe) Los movimientos migratorios las han
transformado en endémicas en la población homosexual masculina del países
industrializados como el Reino Unido, Canadá, Australia y EEUU. En el Reino Unido
es el primer diagnóstico diferencial de una proctocolitis aguda. Se trata de una nueva
forma de esta enfermedad, con lesiones ulcerosas a nivel de la puerta de entrada en la
región anal y perianal, sin el bubón inguinal; el 70% de estos pacientes es VIH(+).
Tratamiento: La primera elección terapéutica es la doxiciclina 200 mg/día VO x 21 días
y la segunda elección la azitromicina 1 gr x semana VO x 3 semanas (CC, 2006).
Ambas alcanzan una eficacia > 95%. Se define como eficacia la ausencia del germen en
las pruebas de NAAT, IFD o cultivo a las 5 semanas. también se puede administrar
eritromicina 500 mg c/6 o 12 hs VO x 21 días, que en general se reserva para
embarazadas o mujeres en periodo de lactancia, su eficacia es inferior y la tolerancia
escasa. Es necesario tratar en forma profiláctica a todos los contactos sexuales en un
periodo de 60 días de iniciados los síntomas en e caso índice, aun en ausencia de
síntomas Se indica doxiciclina 200 mg/día por 7 días.
Chancroide, chancro blando (H. ducreyi). Es una enfermedad localizada,
autoinoculable. Tiene un periodo de incubación de 3 a 10 días. Es endémica en África y
Asia y, en el norte de Argentina y Brasil se suelen producir brotes epidémicos que se
controlan eficazmente con tratamiento. Con frecuencia coexiste con HSV2 y sífilis. En
el 50% se complica desarrollando bubones. Dejada a su libre evolución cura dejando
cicatrices importantes.
Tratamiento: Se recomienda la monodosis de azitromicina 1 gramo VO, ceftriaxona 250
mg IM; ambos esquemas tienen una elevada eficacia in vitro y no hay evidencia de
resistencia. también se indican ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs VO x 3 días o
eritromicina 500 mg c/8 hs VO x 7 días (CDC, 2006). Se están ensayando esquemas con
dosis orales únicas de fluoroquinolonas (fleroxacina 400 mg o norfloxacina 800 mg) o
espectinomicina 2 g IM. En embarazadas y mujeres en periodo de lactancia se indica
eritromicina y ceftriaxona. En pacientes VIH (+) algunos prefieren eritromicina 2 gr/día
x 7 días. Los bubones fluctuantes requieren incisión y drenaje y/o aspiración. Todos los
contactos sexuales, dentro de los 10 días de iniciados los síntomas de caso índice,
requieren tratamiento aunque no presenten síntomas.
Donovanosis, granuloma inguinal (C. granulomatis) Es una granulomatosis crónica,
destructiva, poco dolorosa. Es una enfermedad muy poco frecuente en nuestro medio
aunque se la considera una de las enfermedades infecciosas emergentes en la actualidad.
Es característica de climas tropicales y subtropicales (Sudáfrica, Caribe, Brasil). Tiene
un periodo de incubación de 6 semanas a 12 meses, es de baja contagiosidad. Entre sus
complicaciones se describen las mutilaciones genitales, hemorragias, cicatrices fibrosas
y epitelioma basocelular.
Tratamiento Es de elección la doxiciclina 200 mg/día VO x 21 días o hasta la
cicatrización (CDC, 2006). Como alternativas se puede indicar azitromicina 1 gr x
semana VO x 3 semanas o hasta la cicatrización; ciprofloxacina 750 mg c/12 hs VO x
21 días, eritromicina 500 mg c/4 hs VO x 21 días; trimetoprima/sulfametoxazol
(160/800 mg) 2 x día VO x 21 días. también se esta investigando la gentamicina 1 mg 3
x día IM.
Sífilis (T. pallidum). Es una enfermedad sistémica, ubicua es decir que esta presente en
todo el mundo. Estadísticas de la OMS indican que cada año se producen en el mundo
12 millones de nuevas caos, y entre 713600 y 1575000 de sífilis congénita. En la forma
primaria se destaca el chancro, y en la forma secundaria las lesiones polimorfas.
Tratamiento el estándar de oro en cualquiera de las etapas de la enfermedad es la
penicilina G parenteral. Las elección de preparaciones benzatínica o cristalina y la
duración del tratamiento varían según el estadio (temprano o tardío) y las
manifestaciones crónicas de la enfermedad, con compromiso neurológico se usa
cristalina en caso contrario la opción es la benzatínica. La eficacia de la penicilina es
máxima y no hay resistencia. No hay acuerdo universal en cuanto a la duración del
tratamiento (dosis). En el secundarismo, con una única dosis, la tasa de fracaso
terapéutico supera e 25%. Más de una dosis garantiza el 100% de curación de la sífilis
primaria, secundaria y latente temprana. El CDC (2006) considera que el tratamiento ha
fracasado cuando persisten los signos de enfermedad, los títulos de las pruebas
treponémicas no descienden ( dos tubos a los 6 meses de tratamiento) o aumentan las
diluciones de la VDL. En estos casos recomienda retratar con una ampolla de penicilina
benzatínica 2.400.000 semanales (tres dosis).
En el consultorio de ETS del Hospital Muñiz de la Ciudad de Bs As, que en los últimos
diez años ha asistido mas de 1000 casos, se usan tres dosis de penicilina benzatínica
2.400.000 en: pacientes VIH (-) con sífilis primaria, secundaria o latente temprana;
pacientes VIH (+) con sífilis primaria, secundaria o latente temprana sin compromiso
neurológico, embarazadas con alergia previa desensibilización. En caso de sífilis
serológica tardía aplicamos penicilina G benzatínica aplicamos mayores dosis. Con
estos esquemas no hemos tenido fracasos. Se propone en pacientes VIH (+) aplicar tres
ampollas de penicilina G benzatínica (Dermatol Clin, 2009)
Cuando no es posible usar penicilina la primera opción es la doxiciclina 200 mg/día x
14 días y como 2º opción las tetraciclinas 2 gramos x día x 14 días. Luego le siguen
ceftriaxona 1 a 3 g/día IM o IV x 21 días; azitromicina 2 gr única dosis VO. En todos
estos casos se requiere control estricto postratamiento.
Los contactos de los últimos 90 días previos al inicio de los síntomas o signos, aun con
VDRL no reactiva, se deben tratar con una dosis única de penicilina G benzatínica.
Criterios de selección de antibióticos en ITS
Alta eficacia > 95%
Aceptable tolerancia y escasa toxicidad
Bajo costo
Administración parenteral u oral
Monodosis o no mas de dos tomas diarias
Interferencia mínima en la vida cotidiana
Palabras clave: antibióticos, antimicrobianos, trasmisión sexual, venéreas, sífilis,
linfogranuloma, chancro, chancroide, donovanosis, granuloma