HERNIORRAFIA INGUINAL

HERNIORRAFIA INGUINAL LAPAROSCOPICA
AMBULATORIA – TECNICA TAPP
Dr. Dick Manrique Mansilla
INTRODUCCION
La reparación quirúrgica de la hernia inguinal ha sido un tema desde siempre muy debatido entre
las diferentes escuelas quirúrgicas. La variedad de teorías existentes en la bibliografía que
justifiquen la etiología de la hernia inguinal, ha favorecido a su vez, la controversia entre las
múltiples opciones quirúrgicas.
La era moderna de la cirugía de hernia inguinal, se desarrolla a partir del concepto de la
reparación por vía anterior del defecto herniario, mediante la aproximación “bajo tensión” de
estructuras músculo-aponeuróticas, produciéndose con ello dolor moderado en el postoperatorio,
una recuperación lenta y tasas altas de recurrencia que alcanzan el 15 a 25%, ejemplos de estas
técnicas están las de Bassini, McVay, Halsted y Shouldice. Una notable excepción en este grupo lo
constituye la reparación de Shouldice, que presenta tasas de recurrencia que oscilan entre 0.2 a
2.7%.
Posteriormente, después que se comprendió que la alteración metabólica del colágeno participa
en la génesis de la hernia inguinal y con el percatamiento de que la tensión en los bordes de sutura
era la causa principal de recidiva, se desarrollaron una serie de nuevas técnicas bajo el concepto de
reparación “libre de tensión” mediante el uso de una malla sintética, entre las más conocidas están
la de Lichtenstein y Rutkow realizadas por vía anterior, y Nyhus y Stoppa por vía posterior.
La reparación laparoscópica de la hernia inguinal, introducida como un procedimiento
mínimamente invasivo desde finales de 1980s, está basada en estos mismos principios y permite,
no sólo la incorporación de una malla protésica “libre de tensión”, sino que permite colocarla por
medio de un abordaje preperitoneal, en la auténtica zona débil de la región inguinal: su pared
posterior.
Entre las ventajas que ofrece el abordaje laparoscópico, está la disminución del dolor
postoperatorio y del periodo de incapacidad, mejor resultado cosmético, tasas de recurrencias
similares a los reparos “libres de tensión”, además en el caso de la técnica TAPP, permite una
revisión completa de ambas regiones inguinales con la posibilidad de descubrir una hernia
contralateral no sospechada (presente hasta un 25%) y realizar una reparación bilateral en un solo
tiempo. Además en caso de hernias recurrentes con abordaje por vía anterior, la reparación
laparoscópica evita la anatomía distorsionada por el proceso de cicatrización previo.
La principal desventaja es que convierte un procedimiento quirúrgico simple, que puede realizarse
con anestesia local, en otro de mayor complejidad técnica, mayor duración, con riesgos inherentes a
la violación de la cavidad abdominal (no en la TEP), dependiente de anestesia general y más
costoso.
RESEÑA HISTORICA
La primera reparación herniaria por vía laparoscópica fue publicada por Ger R. en 1982, quien
describió el cierre laparoscópico de un saco herniario indirecto utilizando una grapa de Michel
aplicada a una pinza de Kocher. En posteriores publicaciones, este autor describió en forma
promisoria, las ventajas potenciales de este nuevo procedimiento endoscópico, que incluían
disminución del dolor postoperatorio, retorno más temprano a la actividad, capacidad para realizar
laparoscopia diagnóstica y para corregir simultáneamente hernias bilaterales.
En 1989, Bogojavlensky S. informó en Washington DC. de la colocación de un tapón de malla de
polipropileno en un defecto herniario indirecto, que fue seguido por cierre del anillo inguinal profundo
mediante sutura laparoscópica.
En 1990, Popp LW. comunicó que durante el desarrollo de una miomectomía uterina, observó una
hernia indirecta que cerró con suturas extracorpóreas y superpuso un parche de duramadre sobre el
defecto herniario.
Ese mismo año, Schulltz LS. fue uno de los primeros cirujanos que publicó un artículo sobre
herniorrafia inguinal laparoscópica con láser, incidió el peritoneo adyacente al defecto de la hernia
indirecta, colocó un tapón de malla sin fijar en el conducto inguinal y cerro el saco herniario con
sutura. Debido a la alta tasa de recurrencias cercana al 26% y de migración de la malla, este
cirujano comenzó a utilizar una prótesis más grande y posteriormente comenzó a fijarla con grapas.
En 1991, Arregui ME. ante la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales Endoscópicos
(SAGES), informó del procedimiento de reparación transabdominal preperitoneal (TAPP), que se ha
convertido en una de las técnicas laparoscópicas que se realiza más frecuentemente.
En 1992, Toy FK. describió la colocación de una malla de polipropileno situada directamente
sobre el defecto herniario y abordada por vía transabdominal (IPOM). Esta técnica fue seguida y
modificada por otros autores como Franklin M. en 1993, Fitzgibbons RJ. en 1994 y Vogt DM. en
1995.
En 1993, McKernan JB. informó del procedimiento de reparación totalmente extraperitoneal (TEP)
que consistía en la colocación de una malla de polipropileno a nivel del espacio preperitoneal, sin
penetrar a la cavidad abdominal.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las mejores indicaciones donde la técnica TAPP ha demostrado beneficios específicos, están
situados en torno a pacientes con hernias recurrentes (Nyhus IV), hernias bilaterales y hernias
unilaterales con sospecha de hernia contralateral.
También ha demostrado su utilidad en pacientes con hernias primarias Nyhus tipo III A, B y C;
cuando se realizan en forma simultánea con otros procedimientos laparoscópicos intraabdominales
o cuando se necesita ”convertir” una técnica TEP que no puede desarrollar el espacio preperitoneal
por problemas técnicos o por dificultades anatómicas durante su disección.
Entre las contraindicaciones absolutas de esta técnica, se encuentran pacientes con alto riesgo
para anestesia general, coagulopatía severa, reacción adversa a cuerpos extraños y enfermedad
abdominal severa (por ej. ascitis).
Las contraindicaciones relativas incluyen a pacientes con hernias incarceradas o escrotales
grandes, hernias por deslizamiento, personas jóvenes que solo requieren resección del saco
herniario y cirugía abdominal extensa previa.
ANATOMIA INGUINAL LAPAROSCOPICA
Los cirujanos acostumbrados a herniorrafías abiertas por vía anterior pueden no estar
familiarizados con la anatomía de la región inguinal bajo la perspectiva de este abordaje
laparoscópico, es decir con la anatomía que se visualiza desde el interior de la cavidad abdominal.
En el abordaje por vía anterior hay estructuras anatómicas que se visualizan fácilmente: la espina
del pubis, el ligamento lacunar o de Gimbernat y el arco crural; sin embargo estas no pueden ser
observadas a través de la vía laparoscópica transabdominal. Por otro lado, aquellas estructuras que
requieren una disección adicional al abordar las hernias por vía anterior como el tracto iliopúbico y el
ligamento de Cooper, son fácilmente evidenciadas por vía laparoscópica.
Es fundamental que el cirujano laparoscopista se familiarice con las estructuras anatómicas de
esta región, vistas desde el interior del abdomen. Nuestra recomendación para el desarrollo de una
técnica laparoscópica segura y eficaz, requiere de la identificación precisa y correcta de todas las
estructuras anatómicas que se describirán a continuación:
Los vasos epigástricos inferiores están ubicados en el borde medial del anillo inguinal profundo.
Constituyen el punto de referencia para determinar si una hernia es directa o indirecta, pero en los
pacientes obesos puede ser muy difícil visualizarlos.
El ligamento umbilical medial constituye el repliegue peritoneal infraumbilical más prominente y
representa a la arteria umbilical obliterada, este se extiende desde la arteria iliaca interna hasta el
ombligo. Esta estructura se hace evidente localizarla inicialmente a mitad de camino entre el anillo
inguinal profundo y el ligamento de Cooper. Los vasos espermáticos pasan a través del anillo
inguinal profundo por el borde posterior de este, y como están cubiertos solo por el peritoneo, son
fácilmente visualizados. El conducto deferente siempre va asociado con la arteria del deferente y
pueden ser ubicados con relativa facilidad. Después de unirse a los vasos gonadales y entrar al
anillo inguinal profundo, el conducto deferente (el que va acompañado de la arteria del deferente),
se curva sobre el borde de la pelvis y posteriormente sigue un trayecto descendente.
Al unirse el conducto deferente a los vasos espermáticos para entrar al conducto inguinal
profundo, se forma el vértice de un triangulo imaginario que ha sido denominado “triangulo fatal”
(“triangle of doom”). En el interior de esta triangulo se encuentran los vasos iliacos externos. Para
evitar el riesgo de lesión de estos vasos importantes, se debe tener extremo cuidado de no hacer
ninguna disección, sutura o colocación de grapas en esta zona (ver figura 1).
Una disección más profunda de la región inguinal permitirá la visualización de otros puntos de
referencia anatómicos importantes, como el anillo inguinal profundo, el canal femoral, el ligamento
de Cooper, el arco del transverso (zona conjunta) y el tracto iliopúbico. Estas tres últimas
estructuras, probablemente van a ser usadas durante la fijación a ellas de los bordes de la malla.
VE
HD
HI
LUM
CD
VG
VI
Figura 1. HD: Hernia directa, HI: Hernia indirecta, VE: vasos epigástricos inferiores, CD: conducto deferente, VG:
vasos gonadales, VI: vasos iliacos externos, LUM: ligamento umbilical medial, OIP: orificio inguinal profundo
PROTOCOLO DE MANEJO
Se realiza una valoración preanestésica, donde se evalúa el estado fisiológico del paciente según
la clasificación propuesta por el ASA y se informa al paciente lo relacionado al plan anestésico. No
realizamos exámenes preoperatorios de rutina, salvo aquellos que tengan una indicación específica
identificada en la evaluación clínica inicial.
Antes de la cirugía, los pacientes reciben una analgesia preventiva multimodal consistente en la
administración de un antiinflamatorio no esteroideo por vía intravenosa al inicio de la inducción
anestésica así como infiltración previa de los puertos de entrada con Bupivacaina 0.25%. Además
damos una dosis intravenosa única de 1gm de Cefazolina como profilaxis antimicrobiana.
Se utiliza anestesia general en todos los casos, de preferencia anestesia intravenosa total (TIVA)
con Propofol, tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia. Como alternativa
a la conservación de la anestesia, se puede usar un anestésico inhalatorio de acción breve como el
Sevoflurano.
Nosotros realizamos el procedimiento según la técnica operatoria que se describe más adelante
(ver descripción de la técnica operatoria)
Concluido el acto operatorio, el paciente permanece en la unidad de cuidados postanestésicos
(PACU) y posteriormente en la unidad de cuidados intermedios con la vigilancia y supervisión del
personal de enfermería. En esta etapa, la administración de la analgesia es usualmente “a
demanda” y con antiinflamatorios no esteroideos intravenosos.
Una vez que el estado de conciencia y fisiológico del paciente lo permitan, se inicia la ingestión de
líquidos claros “a tolerancia”. En caso de presentarse náuseas o vómitos en el postoperatorio
(PONV), administramos una dosis de 10 mg de Metoclopramida ó 4 mg de Ondansetrón
intravenosos.
El proceso de recuperación del paciente es responsabilidad del anestesiólogo y es dado de alta
según los criterios del sistema de cuantificación para el alta postanestésica (PADSS), Una vez que
se decide el alta, el paciente sale con indicaciones escritas para su cuidado en casa y es seguido
telefónicamente durante las primeras 24 horas por un cirujano de la institución, quien se encargará
de evaluar la evolución del paciente y la aparición de signos de alarma como dolor excesivo,
sangrado, vómitos o cualquier otra complicación. El control clínico rutinario lo hacemos a los tres,
siete y treinta días postoperatorios con un seguimiento anual durante 3 a 5 años.
DESCRIPCION DE LA TECNICA OPERATORIA
Se coloca al paciente en posición supina con los brazos pegados hacia ambos lados del cuerpo.
La vejiga debe vaciarse espontáneamente en el preoperatorio inmediato, con el fin de evitar el uso
de una sonda vesical, esto permitirá tener una buena visión del campo quirúrgico y evitara
yatrogenias durante la punción de los trocares.
El monitor de video debe estar colocado a los pies de la mesa de operaciones y el cirujano
principal debe estar situado en el lado opuesto al de la hernia que se va a intervenir, con su
ayudante ubicado al frente de el.
Se realiza el neumoperitoneo usando la técnica cerrada o abierta a nivel umbilical y se insufla el
abdomen con dióxido de carbono hasta alcanzar una presión de 10 a 12 mm Hg. Se introduce un
primer trocar de trabajo de 10 mm a nivel umbilical (T1), por donde ingresa un laparoscopio de 0°,
luego bajo visión directa, se insertan otros dos trocares de trabajo de 5 ó 10 mm (T2 y T3) que son
colocados a cada lado del puerto de entrada umbilical, por fuera de la vaina de los rectos del
abdomen.
En esta posición el cirujano principal operará con ambas manos y su ayudante manejará el
laparoscopio. Después de introducir el laparoscopio por el trocar umbilical, se realiza una revisión de
toda la cavidad abdominal que incluye una inspección minuciosa de ambas regiones inguinales, a
continuación se coloca al paciente en posición de Trendelenburg 15° lateralizado hacia la zona
contraria a la que se va operar. Esta maniobra permite que las vísceras se alejen de la región
inguinal, lo que facilita una mejor visualización.
Se inicia el procedimiento con la disección del peritoneo, a través de una incisión transversal a
nivel del arco aponeurótico del transverso, que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior
hasta el ligamento umbilical medial, siempre por encima del orificio inguinal profundo (ver figura 2).
Figura 2. Disección peritoneal inicial
El colgajo peritoneal superior debe ser disecado de toda adherencia peritoneal hacia los vasos
epigástricos y el colgajo peritoneal inferior, con la grasa preperitoneal adherida a él, debe incorporar
el saco herniario.
Si se identifica una hernia directa, el saco herniario usualmente se reduce con facilidad y en caso
de estar presente un saco herniario indirecto, este debe ser separado y reducido de las estructuras
que constituyen el cordón espermático por medio de disección roma, usando maniobras de tracción
y contra tracción. En ocasiones, cuando se trata de un saco herniario indirecto largo, es aconsejable
seccionarlo a nivel del orificio inguinal profundo y abandonar su porción distal.
Se termina la disección peritoneal cuando este sea separado de todas las estructuras adyacentes
como el conducto deferente, los vasos gonadales, los vasos iliacos externos y epigástricos y se
identifique los bordes músculo-aponeuróticos del anillo inguinal profundo y el ligamento de Cooper.
En ocasiones, el ligamento de Cooper puede estar atravesado por un complejo de vasos
conocidos como “corona mortis”, el que debe ser cuidadosamente disecado y clipado (figura 3).
Una vez concluida la disección y teniendo una buena visualización de los límites de la región
inguinal, se procede a la reparación con malla. Para ello utilizamos una malla de polipropileno lo
suficientemente grande (15 x 10 cm.) como para cubrir el defecto a reparar así como todas las
zonas potenciales de herniación futuras.
Figura 3. Ligamento de Cooper con “corona mortis”
Esta malla la extendemos desde la línea media hasta la espina iliaca anterosuperior y desde
encima del arco del transverso hasta por debajo del pubis, sobrepasando al menos 2 cm. los límites
de los posibles defectos herniarios.
Fijamos la malla mediante tackers colocados a nivel del ligamento de Cooper, arco aponeurótico
del transverso y en el tracto iliopúbico. Los nervios genitofemoral, femorocutáneo lateral e ilioinguinal
están expuestos potencialmente a lesiones y para disminuirlas se evita colocar tackers lateralmente
a los vasos epigástricos y por debajo del tracto iliopúbico (ver figura 4).
Figura 4. Fijación de la malla mediante tackers colocados en el ligamento de Cooper, arco aponeurótico del
transverso y tracto iliopúbico.
Una vez concluida la colocación de la malla, se procede a disminuir la presión del
neumoperitoneo entre 8 a 10 mm Hg. y se cierra el peritoneo mediante sutura continua o
endoengrapadora.
Al finalizar el procedimiento, se realiza una aspiración de todo el dióxido de carbono que fuera
posible mediante compresión suave de todo el abdomen y se cierra la aponeurosis de los orificios de
10 mm con una sutura absorbible y la piel con una sutura no absorbible monofilamento o cinta
adhesiva cutánea.
COMENTARIOS FINALES
La herniorrafia laparoscópica ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficaz, se han
definido en la actualidad sus mejores indicaciones (hernias recurrentes y bilaterales, hernias
unilaterales con sospecha de hernia contralateral y cuando se realizan simultáneamente con otros
procedimientos laparoscópicos) y su manejo ambulatorio ha permitido conseguir una mejor relación
costo - beneficio.
No obstante, la curva de aprendizaje es larga, los riesgos potenciales del abordaje
transabdominal son más serios, aunque infrecuentes y las técnicas todavía no están totalmente
estandarizadas.
De acuerdo a la evidencia clínica disponible (Cochrane Review), la reparación laparoscópica de la
hernia inguinal comparada con las técnicas abiertas (con y sin malla), está asociada a menos dolor
postoperatorio así como un retorno más rápido a las actividades normales, a costa de un tiempo
operatorio más prolongado y de un incremento del riesgo de las complicaciones operatorias. La
duración de la estancia hospitalaria es similar en ambos grupos, pero la reparación laparoscópica
(especialmente con TAPP) está asociada a una menor tasa de recurrencia cuando se le compara
con las técnicas abiertas sin malla.
Uno de los principales problemas de la herniorrafia laparoscópica son los costos quirúrgicos, más
altos que en la cirugía convencional. Es evidente que en los pacientes pediátricos o jubilados, la
recuperación postoperatoria tiene connotaciones económicas muy distintas a favor de los pacientes
laboralmente activos, pero para evaluar el ahorro que esto conlleva, habría que estudiar como
consideran los distintos sistemas sanitarios estos beneficios y si los incluyen o no en sus
presupuestos. Diversos estudios han demostrado como la vuelta más precoz al trabajo en los
pacientes sometidos por laparoscopia puede inclinar el costo total a favor de esta técnica. Sin
embargo, todavía faltan diseñar estudios prospectivos randomizados que permitan evaluar el
probable impacto económico positivo que pueda ofrecer la cirugía laparoscópica ambulatoria frente
a las técnicas abiertas si se tiene en cuenta el costo operatorio, hospitalización y periodo de
incapacidad.
Finalmente, a pesar de que la mayoría de las técnicas operatorias se esfuerzan por comparar los
resultados por medio de medición de dolor postoperatorio, retorno al trabajo, satisfacción del
paciente, complicaciones y costos, el estándar más importante por medio del cual se mide cualquier
reparación de hernia es la tasa de recurrencia y en ese contexto, es conveniente precisar “que la
mejor reparación de hernia por un cirujano dado es aquella con la que ha tenido la mayor
experiencia y que da como resultado una menor recurrencia y complicación en sus manos”.
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Manrique Dick. Hernioplastia Laparoscópica - Técnica TAPP. En Moore JH,
Cirugía Mayor Ambulatoria: Experiencias para Latinoamérica, Bogotá: Editorial
Distribuna; 2005, 115-120.
Con autorización de Editorial Distribuna solo para fines de lectura y difusión.
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