Apéndice B.2 - Agencia Estatal de Seguridad Aérea

Apéndice B.2, art. 50.4
F-DSA-RPAS-04
ACUSE DE RECIBO
Ed. 1.1
COMUNICACIÓN PREVIA Y DECLARACIÓN RESPONSABLE
DSA
para operador de aeronaves pilotadas por control remoto de hasta 25 Kg. de masa
máxima al despegue (MTOM)
A CUMPLIMENTAR POR EL DECLARANTE (OPERADOR)
Tipo de comunicación (marque la opción elegida)
☐ Inicial
☐ Modificación (para cualquier cambio en las condiciones inicialmente declaradas)
Operación
________________________1con NIF, CIF, NIE___________________2HA DECLARADO BAJO SU RESPONSABILIDAD, que cumple con
los requisitos establecidos en la Ley 18/2014, para la realización de las actividades u operaciones comunicadas siguientes:
Vuelos especiales a realizar (marcar todas los que procedan):
☐ Vuelos de prueba de producción y de mantenimiento.
☐ Vuelos de demostración no abiertos al público.
☐. Vuelos para programas de investigación
☐ Vuelos de desarrollo para poner a punto las técnicas y procedimientos para una determinada actividad.
☐ Vuelos de I+D realizados por fabricantes para el desarrollo de nuevos productos.
☐ Vuelos de prueba necesarios para demostrar que las actividades solicitadas conforme al apartado 3 del
artículo 50 pueden realizarse con seguridad.
☐ Operador no sujeto a la supervisión de la Agencia Estatal de Seguridad Aérea
Pilotos (relación de pilotos)
(Nombre, apellidos y nie/nif)
Aeronaves (relación de aeronaves)
(Marca, modelo y número de serie)
A CUMPLIMENTAR POR LA AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
En cumplimiento de lo establecido en el artículo 50.6 de la Ley 18/2014, por medio del presente acuse de recibo, se acredita la
recepción de la declaración responsable y comunicación previa de fecha …………………….., formulada por el operador citado, para
realizar la/s actividad/es con la/s aeronave/s y con el/los piloto/s, de conformidad con los datos que figuran en la referida
declaración.
Lugar y Fecha
Agencia Estatal de Seguridad Aérea
Avenida del General Perón 40, Puerta B, 1ª Planta
28020 Madrid
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Nombre del operador
Número del documento
Sello