Apéndice B1 - Agencia Estatal de Seguridad Aérea

Apéndice B.1, art. 50.3
F-DSA-RPAS-03
ACUSE DE RECIBO
Ed. 1.1
COMUNICACIÓN PREVIA Y DECLARACIÓN RESPONSABLE
DSA
para operador de aeronaves pilotadas por control remoto de hasta 25 Kg. de masa
máxima al despegue (MTOM)
A CUMPLIMENTAR POR EL DECLARANTE (OPERADOR)
Tipo de comunicación (marque la opción elegida)
☐ Inicial
☐1.3.a) Masa máxima al despegue menor de 2 Kg., vuelos más allá del alcance visual del piloto (BVLOS)
☐1.3.b) Masa máxima al despegue hasta 25 Kg. para vuelos dentro del alcance visual del piloto (VLOS)
☐ Modificación (para cualquier cambio en las condiciones inicialmente declaradas)
Operación
_________________________1 con NIF, CIF, NIE___________________2 HA DECLARADO BAJO SU RESPONSABILIDAD, que cumple
con los requisitos establecidos en la Ley 18/2014, para la realización de las actividades u operaciones comunicadas siguientes:
Actividades aéreas de trabajos técnicos o científicos (trabajos aéreos) (marcar todas las que procedan):
☐ Actividades de investigación y desarrollo.
☐ Tratamientos aéreos, fitosanitarios y otros que supongan esparcir sustancias en el suelo o la atmósfera, incluyendo actividades de
lanzamiento de productos para extinción de incendios.
☐ Fotografía, filmaciones y levantamientos aéreos (levantamientos topográficos, fotogrametría).
☐ Investigación y reconocimiento instrumental (calibración de equipos, exploración meteorológica, marítima, geológica, petrolífera o
arqueológica, Enlace y transmisiones, emisoras, receptor, repetidor de radio o televisión.
☐ Observación y vigilancia aérea (incluyendo filmación a esos efectos) y actividades de vigilancia de incendios forestales.
☐ Publicidad aérea.
☐ Operaciones de emergencia, búsqueda y salvamento
☐ Otros trabajos especiales (describir):
Pilotos (relación de pilotos)
(Nombre, apellidos y nie/nif)
Aeronaves (relación de aeronaves)
(Marca, modelo y número de serie)
A CUMPLIMENTAR POR LA AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
En cumplimiento de lo establecido en el artículo 50.6 de la Ley 18/2014, por medio del presente acuse de recibo, se acredita la
recepción de la declaración responsable y comunicación previa de fecha ……………….…..,formulada por el operador citado, para
realizar la/s actividad/es con la/s aeronave/s y con el/los piloto/s, de conformidad con los datos que figuran en la referida
declaración.
Lugar y Fecha
Agencia Estatal de Seguridad Aérea
Avenida del General Perón 40, Puerta B, 1ª Planta
28020 Madrid
1
2
Nombre del operador
Número del documento
Sello