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Publicación Periódica de Gerontología y Geriatría
RNPS 2110
ISSN 1816-8450
Vol.5. No.2. 2010
Presentación de Caso
Fibrilación Auricular Paroxística. Aislamiento de las Venas Pulmonares.
Autores: Dr. Robin Radámes Carballo Espinosa*, Dra. Laura Rosa García Higuera*, Dr. René
B. Padrón Alfonso**, Lic. Zeida Téllez Díaz***, Lic. Nilda Picaso Deulofeu****.
*Especialista de 1er grado en Medicina General Integral, Especialista de 1er grado en
Gerontología y Geriatría, Máster en Longevidad Satisfactoria.
**Especialista de 1er grado Cardiología.
***Licenciada en Educación Física.
****Licenciada en Enfermería.
Editorial: Calle G y 27, Vedado, Municipio Plaza de la Revolución.
CP 10400.
[email protected]
Centro de Investigaciones sobre: “Envejecimiento, Longevidad y Salud”
Summary
The atrial fibrillation is one of the most frequent arrhythmias in the clinical practice, in particular
in-patient of advanced age, in those that it spreads to be chronic and permanent. In this
arrhythmia he/she gets lost the normal sequence of activation atrial. The knowledge of the
genesis and maintenance of the atrial fibrillation for focuses of abnormal electric activity
originated in the muscular fibers of the outlet of the Lung Veins culminated in the ablation with
catheter like healing treatment of this arrhythmia. The case of a bigger adult is presented with
Atrial Fibrillation to which was carried out the isolation of the lung veins with excellent result.
Key words: elderly, atrial fibrillation, isolation of the lung veins.
Resumen
La fibrilación auricular es una de las arritmias más frecuentes en la práctica clínica, en
particular en pacientes de edad avanzada, en los que tiende a ser crónica y permanente. En
esta arritmia se pierde la secuencia normal de activación auricular. El conocimiento de la
génesis y mantenimiento de la fibrilación auricular por focos de actividad eléctrica anormal
originados en las fibras musculares de la desembocadura de las venas pulmonares culminó en
la ablación con catéter como tratamiento curativo de esta arritmia. Se presenta el caso de un
adulto mayor con Fibrilación Auricular Paroxística, (FAP) al que se le realizó el aislamiento de
las venas pulmonares con excelente resultado.
Palabras claves: adulto mayor, fibrilación auricular, aislamiento de las venas pulmonares.
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Presentación del caso
Masculino de 73 años con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial sistodiastólica de 30 años de evolución, controlado con: Enalapril 20 mg/día, Hidroclorotiazida 25
mg/día, Atenolol 25 mg/día. Presencia de una Nefroangioesclerosis Hipertensiva.
El caso muestra cuadros de Fibrilación Auricular Paroxística (FA) desde el 2003, que se
controlaba con el Atenolol. En el año 2005 presentó un Infarto Cerebral de tipo cardioembólico
con secuela de una Hemianopsia Homónima Derecha. El día 10 de agosto del 2009 presentó
un ingreso hospitalario por episodio de Angina Inestable (De Empeoramiento Progresivo),
acompañado de evento de Fibrilación Auricular Paroxística. (FAP)
Durante la monitorización cardiovascular se constató la presencia de una arritmia
supraventricular por predominio de Fibrilación Auricular con respuesta ligeramente acelerada, y
desplazamientos del segmento ST.
Se le practicó una Coronariografía invasiva de urgencia diagnosticándose en el tronco de la
coronaria izquierda una lesión distal del 50 %. En descendente anterior. Una lesión Ostium 70
%. Se le colocó un Stent desde el tronco de la coronaria izquierda medial, hasta la
descendente anterior proximal.
Se reporta en Ventriculografía: Buena función del Ventrículo Izquierdo, FEVI aproximada al 70
%.
Se suspendió el tratamiento con Atenolol por cuadro de bradicardia importante (37 latidos por
minuto).
A pesar del tratamiento con Amiodarona que se impuso, persistió el cuadro de FAP, que
cuando fue a una frecuencia muy alta desencadenaba el angor.
Con todos estos elementos clínicos y la falla de la terapéutica medicamentosa se le propone al
paciente realizar tratamiento quirúrgico para la FAP, escogiendo como técnica el Aislamiento
de las Venas Pulmonares, también denominada: Ablación Circunferencial de las Venas
Pulmonares (CPVA), obteniéndose su consentimiento informado.
El proceder se le realizó por el Profesor Italiano: Carlo Pappone y su equipo de trabajo, con
resultados muy favorables.
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Procedimiento:
La Ablación Circunferencial de las Venas Pulmonares (CPVA) es un procedimiento donde se
elimina el substrato arritmógeno de la Fibrilación Auricular. El procedimiento se desarrolla en el
Departamento de Electrofisiología con monitorización continua de los parámetros vitales y la
coagulación, con un personal calificado especializado en las maniobras de emergencia y
resucitación.
Con anestesia local se procede a la canalización de la Vena Femoral Derecha y la Vena
Subclavia Derecha mediante la técnica de Seldinger.
A través de los tales accesos venosos los eletrocateteres se posicionan respectivamente a
nivel del ápex del Ventrículo Derecho y del Seno Coronario mediante control Fluoroscópico.
Sucesivamente se realiza la perforación del Septum Interauricular para el cateterismo de la
Aurícula Izquierda usando una aguja Brockenbrough y un introductor Mullins.
Posicionado el catéter de mapeo/ablación en la Aurícula Izquierda a través del cateterismo
transeptal, se realiza el mapeo tridimensional electro-anatómico de la Aurícula Izquierda y la
localización de las Venas Pulmonares. Circunferencialmente se realiza la ablación de las venas
pulmonares a alrededor de 5 mms de distancia de su ostium, tales ablaciones se realizaron
separadamente utilizando una radiofrecuencia de 40 Vatios, máximo 39°c.
Posteriormente se posicionan por control Fluoroscópico el eletrocateter diagnóstico HALO y el
eletrocateter en la Aurícula Derecha por vía de la Vena Femoral, realizando la ablación del
Istmo Cavotricuspídeo consiguiendo el bloqueo bidireccional.
El procedimiento duró alrededor de 75 minutos, se mantuvo con infusión continua de
Ramifentanil para Ia analgesia y la administración de bolos de Heparina Sódica con el
propósito de mantener un valor conveniente de anticoagulación. La intervención transcurrió sin
la aparición de complicaciones agudas, y el paciente salió del Departamento de
Electrofisiología con ritmo sinusal.
AISLAMIENTOS DE LAS VENAS PULMONARES
VPS Derecha.
VPS Izquierda
VPI Derecha
VPI Izquierda
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Después de la intervención el paciente se ha mantenido asintomático, en estudios de
Monitoreo Electrocardiográfico de 24 horas ha permanecido en ritmo sinusal, y sin alteraciones
isquémicas.
Discusión
La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más común encontrada en la
práctica clínica. Esta arritmia puede asociarse con un deterioro hemodinámico, un espectro
amplio de síntomas, así como una morbilidad, mortalidad y costos médicos significativos.
Quizás porque ninguna terapia única haya mostrado ser ideal para todos los pacientes, es por
lo que hay una variedad de estrategias en el tratamiento que pueden aplicarse.
La incidencia de la Fibrilación Auricular aumenta con la edad, tal es el caso que esta arritmia
ocurre en menos del 0.5 por ciento de la población menor de 50 años de edad y aumenta a
aproximadamente 2 por ciento a las edades 60 a 69 años, 4.6 por ciento para las edades 70 a
79 años, y 8.8 por ciento para las personas de 80 a 89 años. Predomina en los hombres y es
superior en los blancos. La mayoría de los casos de FA ocurren en los pacientes con evidencia
de enfermedad del corazón estructural, pero puede haber ninguna evidencia de enfermedad
concomitante en más del 50 por ciento de pacientes con FA Paroxística. En contraste, más del
80 por ciento de pacientes con FA permanente tienen causas subyacentes identificables
3,4)
(1, 2,
. A veces precipita una insuficiencia cardiaca porque el gasto cardíaco disminuye en
ausencia de contracción auricular. La ausencia de contracciones auriculares también
predispone a
la
formación
de
trombos, el
riesgo
anual de
episodios
embólicos
cerebrovasculares es aproximadamente de un 7%. El riesgo de accidentes cerebrovasculares
es más alto en los pacientes con trastorno valvular reumático, hipertiroidismo, hipertensión,
diabetes, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o episodios tromboembolicos previos. La
embolia sistémica también puede causar una mala función o necrosis de otros órganos por
ejemplo corazón, riñones, aparato digestivo, ojos, o los miembros.
(5)
El conocimiento de la génesis y mantenimiento de la FA por focos de actividad eléctrica
anormal originados en las fibras musculares de la desembocadura de las Venas Pulmonares
(VPs) culminó en la ablación con catéter como tratamiento curativo de esta arritmia.
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Actualmente el procedimiento ablativo se encuentra disponible tanto para pacientes con FA
Paroxística como para la variedad Crónica o Permanente. Algunas de las bases
electrofisiológicas de estas técnicas incluyen: que FA se puede originar o mantener si existe
actividad eléctrica anormal en las denominadas venas "torácicas"; que la génesis de dicha
actividad eléctrica anormal se debe a la capacidad del músculo alrededor de la porción
proximal de las VPs para generar potenciales de acción, secundarios a corrientes iónicas
activadas por estiramiento al paso de flujo sanguíneo. Se han descrito como propiedades
electrofisiológicas del músculo de las VPs "arritmogénicas": conducción decremental y períodos
refractarios cortos, lo cual sugiere un mecanismo de reentrada como generador de esta
actividad eléctrica ectópica. Incluso se han identificado células especializadas de conducción
(células P, transicionales y de Purkinje) dentro de VPs humanas. Otras zonas generadoras de
actividad ectópica relacionada con la FA son la Vena Cava Superior (VCS), el ligamento de
Marshall, y, por supuesto otros sitios dentro de las propias aurículas. En todos ellos se puede
también realizar ablación.
(6)
El objetivo de lo que ahora se denomina "ablación de VPs" (término un poco vago debido a que
no se eliminan dichas venas) consiste en eliminar la actividad eléctrica en el interior de las VPs
("ablación focal") o evitar que dicha actividad se pueda propagar hacia la Aurícula Izquierda, lo
que se conoce como "aislamiento" o "pulmonary vein isolation" de la literatura anglosajona. Dos
técnicas básicas existen para lograr lo anterior. Una consiste en el aislamiento vena por vena y
se basa principalmente en demostrar la desconexión. La segunda consiste en aislar en forma
"grupal" los ostia de las Venas Derechas y los ostia de las Venas Izquierdas. Esta última
técnica requiere el empleo del mapeo electroanatómico tridimensional (sistema Carto, Cordis,
Johnson & Johnson, EUA). (7)
En los estudios de seguimiento a corto plazo la Ablación con Radiofrecuencia de las venas
pulmonares o ablación del área posterior de la Aurícula Izquierda alrededor de las Venas
Pulmonares es de una efectividad de un 70 a 85 por ciento en los pacientes con una FA
Paroxística (8), reduciendo la repetición de FA e ingresos hospitalarios. (9)
Conclusión:
La Fibrilación Auricular es una patología muy prevalente en Geriatría, que incrementa la
morbimortalidad de los pacientes tanto per se (alteraciones hemodinámicas) como por sus
complicaciones (embolismo sistémico). (10)
Para esos pacientes donde fallan la terapia medicamentosa, la ablación con catéter ha sido
aplicada con éxito.
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El Aislamiento de las Venas Pulmonares es un proceder intervencionista muy novedoso, y en
este caso en particular pone de manifiesto como puede beneficiarse un adulto mayor con una
comorbilidad importante, y que en ningún momento ni este elemento ni su edad avanzada
fueron criterios excluyentes a la hora de brindarle esta posibilidad de tratamiento, lo que han
logrado elevar notablemente su calidad de vida, reflejada en primer lugar en la ausencia de la
arritmias y de la Angina de Pecho, una mejoría en su capacidad física - funcional, y en su
estado psicosocial.
Bibliografía recomendada:
1. Atrial Fibrillation, Atrial Fluter, and Tachycardial. Part 6. Rhym and conduction
disorders. Hurst's The Heart, 12th Edition. 2008.
2. Atrial Fibrillation Rakel & Bope: Conn's Current Therapy 2008, 60th ed. 875
3. Atrial Fibrillation. Mayo Clinic Internal Medicine Review. 2006 – 2007. 81.
4. Masood A. Cardiac arrhyhmias with supraventricular origin. Cecil Medicine, 23rd ed.
2007. Chapter 63
5. Fibrilación Auricular. El Manual Merck. Undécima Edición. 2007. 748 – 752.
6. Oral H. Mechanisms of Atrial Fibrillation: Lessons from Studies in Patients. Progress in
Cardiovascular Diseases 48(1):29-40, Jul 2005.
7. Manlio F Márquez* Programa de ablación con catéter de la fibrilación auricular en el
Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez”. Arch. Cardiol. Méx. 2007.
vol.77 suppl.2 México Apr./June
8. Tachyarrhytmin. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
2007. 8th ed. Part V. Chapter 35.
9. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Pulmonary vein isolation was better than
antiarrhythmic drugs for symptomatic atrial fibrillation. Evidence-Based Medicine
2006;11:16; doi:10.1136/ebm.11.1.16
10. Miñana Climent. JC, Fernández Fernández M. Alonso Álvarez M. Fibrilación auricular y
anticoagulación. Tratado de Geriatría para Residentes. 2006. 343 – 347.
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