Documento

FORMATO
Nº 4
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA
OFICINA UNIVERSITARIA DE PERSONAL
DECLARACIÓN JURADA DE NEPOTISMO
LEY Nro. 26771 -D.S. Nro. 034-2005-PCM
El suscrito, declara bajo juramento que los siguientes datos personales y familiares son reales y verdaderos, para efectos de prevenir y determinar casos de nepotismo;
asimismo declaro que al momento de suscribir el presente documento: Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:
a) Ley No 26771, que establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de parentesco
b) D.S.No 021-2000-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley No 26771
c) D.S.No 017-2002-PCM, que modifica el Reglamento de la Ley No 26771
d) D.S.No 034-2000-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley No 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de nepotismo
e) Ley 27444 art. 32.3.
I.- DATOS DE EL(LA) TRABAJADOR(A) DECLARANTE: DOCENTE/ADMINISTRATIVO
APELLIDOS
NOMBRES
C.E./D.N.I N°
NACIONALIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
TELEFONO
CELULAR
DOMICILIO ACTUAL
ESTADO CIVIL
CONDICIÓN LABORAL
DOCENTE
CONTRATADO
CATEG.
JEFE DE PRACTICA
FECHA DE INGRESO DIA/MES/AÑO:
J.P.
AUX
AS.
PR.
10
20
TC
DE
REG.
10
20
TC
DE
ADMINISTRATIVO
DEPENDENCIA O AREA LABORAL
PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD EN LINEA RECTA
NOTA: En caso que los recuadros sean insuficientes para consignar mas datos, sirvase incluir un anexo.
II.- DATOS DE LOS PADRES DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
III.- DATOS DE LOS HIJOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
IV.- DATOS DE LOS ABUELOS DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
V.- DATOS DE LOS NIETOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
VI.- DATOS DE LOS BISABUELOS DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
VII.- DATOS DE LOS BISNIETOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD EN LINEA COLATERAL
NOTA: En caso que los recuadros sean insuficientes para consignar mas datos, sírvase incluir un anexo.
VIII.- DATOS DE LOS HERMANOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
IX.- DATOS DE LOS TIOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
X.- DATOS DE LOS SOBRINOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
XI.XI DATOS DE LOS PRIMOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
XII.- DATOS DE LOS SOBRINOS(AS) NIETOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
XIII.- DATOS DE LOS TIOS(AS) ABUELOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
PARENTESCO POR AFINIDAD
NOTA: En caso que los recuadros sean insuficientes para consignar mas datos, sírvase incluir un anexo.
XIV.- DATOS DE LA CÓNYUGE O CONCUBINO(A) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
XV.- DATOS DE LOS SUEGROS DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
XVI.- DATOS DEL YERNO(S) O NUERA(S) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
XVII.- DATOS DE LOS ABUELOS DEL CONYUGE O CONCUBINO(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
XVIII.- DATOS DE LOS CUÑADOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
(Indicar SI o NO) tengo relación de parentesco hasta de cuarto graado de consanguinidad en línea recta y/o NO En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que SI
colateral y/o segundo de afinidad con trabajador(es) de la Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa.
En caso de tener PARENTESCO con Docente y/o Administrativo de la UNSA, MARQUE SEGÚN SEA EL CASO, declarando a la(s) persona(s) con quien(es) le une el
vinculo indicando, es(son):
GRADO
1er.
2do.
3er.
PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD
EN LÍNEA RECTA
EN LÍNEA COLATERAL
Padres
Hijos(as)
Abuelos
Hermanos(as)
Nietos(as)
Bisabuelos
Tíos(as)
Bisnietos(as)
Sobrinos(as)
Primos(as)
4to.
Sobrinos(as) nietos(as)
GRADO
PARENTESCO POR AFINIDAD
Tíos(as) abuelos(as)
Cónyugue
1er.
Suegros
Yerno
Nuera
2do.
Abuelos del cónyuge
Cuñados(as)
Y que precisando sus datos y dependencia donde laboran, son los siguientes (En el caso de no existir, escribir NINGUNO).
GRADO DE
PARENTESCO
APELLIDOS Y NOMBRES
DEPENDENCIA DONDE LABORAN
Asimismo, autorizo qu ela información proporcionada sea verificada por la Oficina Universitaria de Personal de la Universidad.
Suscribo la presente DECLARACION JURADA, ratificando la veracidad de la información que contiene, para los fines de Ley.
Arequipa,______ de _______________ del 20___.
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