Nombre del Fallecido: Alias: Edad: Fecha de Nacimiento: Causa de

Traslado número: _______
Fecha de Deceso: _____ / ______ / _____
Nombre del Fallecido:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Causa de la muerte:
Domicilio:
Lugar de Origen:
Tiempo en Estados Unidos:
En que trabajaba:
Cuanto tiempo tenía en su trabajo:
Contaba con Seguro Social:
Consulado más cercano:
Nombre de un familiar en Estados Unidos:
Domicilio:
Teléfono:
Nombre de un familiar en México:
Domicilio:
Teléfono:
Nombre de la Funeraria:
Dirección:
Teléfono:
Fax:
FECHA
ACCIÓN
Fecha de Notificación:____ / _____
Fecha de llegada del cuerpo _____ / _____ / 2014
Alias:
Situación Migratoria
Parentesco:
Parentesco:
PENDIENTES
Traslado número: _______
Fecha de Notificación:____ / _____
Fecha de Deceso: _____ / ______ / _____
FECHA
Fecha de llegada del cuerpo: ____ / _____ / 2014
ACCIÓN
OBSERVACIONES Y COMENTARIOS
PENDIENTES