Para: Los Supervisores y Encargados de Proyectos de KBS De

Para: Los Supervisores y Encargados de Proyectos de KBS
De: Departamento de las Beneficios:
Se une con esta nota información importante con respecto a los beneficios que pueden
ayudarle con el costo del tratamiento médico, trabajo dental, cuidado de la visión, así
como beneficios de seguros accidentales de la muerte y acceso a descuentos en
medicamentos recetados. Estamos satisfechos de proveer estos productos a su
disposición como empleado del KBS.
Seguro médico básico - Este plan de seguro limitado ofrece cobertura médica, dental y
de AD&D con deducciones de nómina de pago. El programa también incluye acceso a
descuentos en doctores, servicios hospitalarios y medicamentos recetados. Es comprable
y fácil de entender y de utilizar. Por favor enlistese en la red o devolviendo las formas
requeridas.
Por favor complete forma de inscripcion incluida. Este seguro de firmar y enviarla a
Kellermeyer Bergensons, LLC. Si usted tiene cualquier preguntas con respecto al plan o
necesita ayuda para completar forma de inscripcion, llame a Lynda Sussman con C.O.B.
Inc. en 1-800-729-0458.
11/2012
Seguro limitado de accidentes y enfermedades
Puntos a resaltar
 Disponible para supervisores de almacén,
Gerentes de proyecto/ Gerentes de centros
comerciales y entrenadores para Gerentes de
operaciones y sus familias
 Primas al alcance de todos – KBS contribuye
$40.96 por mes para cada empleado participante
 No hacen preguntas de salud o requieren
exámenes físicos para calificar
 Provee beneficios fijos limitados para los
servicios mas utilizados - pueden ayudarlo a
usted o su familia a obtener tratamiento médico
antes de que comience a tener una condición de
salud complicada
Visitas a la oficina del Doctor
 No hay deducibles o co-seguros para pagar –
provee cobertura desde el primer dólar para
gastos médicos básicos.
 Incluye acceso a descuentos para doctores y
servicios hospitalarios
 Incluye acceso a descuentos para Medicamentos
Recetados
 Limitación de preexistencia de 6 meses solo es
aplicada a Beneficios de Hospitales y de Cirugía.
Plan paga:
$60 por visita
(6 visitas por plan anual)
Laboratorio y rayos X
$50 por visita
(6 visitas por plan anual)
Adultos con buena salud
$100 por visita
(1 visitas por plan anual)
Visita de niños con buena salud
$100 por visita
(4 años o menos; 6 visitas por plan anual)
Hospitalización
$600 por día
(100 días por plan anual; incluye doble beneficio ICU
por 30 días; $300 por día, por 30 días por enfermedad
mental o abuso de sustancias y 60 días por atención
especializada por reclusión)
Cirugía (pacientes internos y externos)
$20,000 por Muerte Accidental y
Beneficios de Desmembramiento
Cuidado visual:
- $25 hacia un examen de ojos
anual
- $50 hacia lentes y marcos o
contactos de cada dos anos
Acceso a descuentos para Medicamentos
Recetados
$1,000
(1 cirugía anual)
Sala de emergencias (enfermedad solamente)
Extras incluídas:
$75 por visita
Acceso para descuentos en Doctores y
Servicios Hospitalarios
(4 visitas por plan anual)
Salón de Emergencias (por accidente)
(2 visitas por ano)
$500 por visita
Fácil de pagar y asequible…
Fácil de entender y fácil de usar
Opción dental –Deducible anual: $50 por individuo /
máximo $150 por familia.
Plan Paga: 70% servicios preventivos (p.e. exámenes
dentales y limpieza) y 50% de otra cobertura de servicios (6
meses de espera se aplica a este servicio).
Máximo Anual: $1,000 por persona
La prima adicional por la opción dental es pagada completamente
por el empleado a través deducción de salario. Vea la grafica de
tarifas al respaldo.
Usted puede ir a cualquier doctor u hospital – pero — si usted
usa el doctor o el hospital que participan en la red de PHCS
PPO, el cargo puede ser mas bajo. Por favor note que este plan
de seguro puede que no le cubra toda la cuenta completa.
Usted deberá responder por el saldo. Refiérase a la
información en la tarjeta de identificación para encontrar el
doctor u hospital participante.
Para descuentos en medicamentos recetados, tan solo visite la
droguería participante (instrucciones para localizar la farmacia
serán proveídas en la tarjeta de identificación) y muestre su
tarjeta de identificación. La transacción entera es manejada
directamente con la farmacia.
Website – www.affinitybenefits.com/kbs. O llame a la línea gratuita 1-800-729-0458.
LMB-KBS-2012 (Spanish)
11-2012
PRIMAS
KBS contribuirá $20.48 para la prima del plan de seguro limitado de accidentes y enfermedades cada período
de pago, para su beneficio. Su costo (deducido de cada cheque de su sueldo) es:
Empleado solamente
$24.52
Empleado y esposo(a)
$79.52
Empleado e hijo(s)
$72.02
Familia
$104.52
Prima con opción dental
La cantidad mostrada es deducida de cada cheque de sueldo / KBS no hará ninguna contribución a la prima dental:
Empleado solamente
$9.10
Empleado y esposo(a)
$18.26
Empleado e hijo(s)
$23.47
Familia
$32.61
Exclusiones y Limitaciones
La siguiente es una lista breve de las exclusiones y limitaciones del seguro. No es una lista completa. Para tener mayor información
sobre lo que no está cubierto por el plan, refiérase al sitio WEB: www.affinitybenefits.com/kbs. El certificado del seguro también
contiene el texto completo de las pólizas de exclusiones y sus limitaciones.
Causarse daño, suicidio o intento de suicidio
Tratamiento relacionado con bajar de peso
Cuidado dental y de los ojos excepto como proveído o elegido
Guerra, servicio militar, motines
 Uso de vehículo motorizado en o fuera de la calle
Cirujia cosmetica o tratamiento experimental
el cual no requiere licencia para el vehículo(para AD&D solamente);  Aborto Electivo
Operar un vehículo motorizado sin una licencia de conducir Válida
 Lesiones cubiertas por Compensacion de
Enfermedades mentales, alcohol o abuso de drugas
Trabajadores
(excepto cuando es proporcionado como provisión hospitalaria)
 Tratamiento realizado fuera de los EEUU
Hacer un reclamo mientras esté intoxicado, bajo la influencia de
Condiciones pre existentes** en los primeros 6
drogas o mientras haya cometido o esté cometiendo un delito grave
Meses de cobertura (beneficios de Hospital y
cirujia solamente.)
Este seguro no se aplica en las sanciones comerciales o económicas o las regulaciones que le prohíban ACE American Insurance
Company a proveer seguro, incluyendo, pero no limitado a, el pago de demandas.
* Solamente son cubiertos los gastos de drogas genéricas recetadas bajo este plan. Hay descuentos para drogas de marca.
** Una condición PRE existente es cualquier condición que ocurre en un periodo de 6 meses antes que la persona cualifique como
asegurada por esta póliza, por el cual tratamiento fue recibido o recomendado o síntomas que causan a una persona prudente
buscar tratamiento. Tratamiento incluye tomas drogas recetadas a menos que la condición sea controlada.
Medicamentos recetados no son gastos cubiertos por este plan. Los empleados y sus dependientes pagan cual sea menos entre el
precio usual y costumario de la farmacia o la tarifa contratada por WellCard RX. Los descuentos estan disponibles en más de 60,000
drogas genericas y de nombre . Formas de reclamo no son necesarias. Recetas pueden ser adquiridas en mas de 59,000 farmacias
participantes por toda la nación incluyendo todas las cadenas nacionales y farmacias independientes
Por Favor note que esto es un seguro.
Esta cobertura está respaldada por ACE American Insurance Company, parte del grupo de compañías ACE, catalogadas A+
(Superior) por A.M. Best Company con fortalezas financieras y de desarrollo operativo.
Inscripción – Los empleados elegibles pueden inscribirse dentro de los primeros 30 días de la fecha en que empiezan a laborar. Si no encuentra
el formato de inscripción adjunta a este panfleto, pídale uno a su supervisor o diríjase a la página Web www.affinitybenefits.com/kbs para
inscribirse en línea o para imprimir el formato. La cobertura es efectiva desde el primer día hábil del mes siguiente en que el formato de
inscripción es procesado provisto que usted se encuentre laborando activamente en ese día o el siguiente día laboral si éste cae en un fin de
semana o un día festivo. Nota: Los empleados elegibles pueden inscribirse ellos mismos y a sus dependientes en el plan de seguro Limitado de
Accidentes y Enfermedades, en la opción dental o en ambos. Si la inscripción se realiza con ambas opciones, los mismos miembros familiares
deben ser cubiertos bajo cada uno de estos planes.
IMPORTANTE! El plan limitado de accidentes y enfermedades no es un seguro para medicina especializada o contra todo riesgo. Es
un paquete de beneficios y servicios que paga cantidades fijadas en los tipos de servicios médicos mas usados y está diseñado para
ayudar a atender las necesidades de cuidado médico básicas de los empleados asegurados y sus familiares. Este plan se paga en
adición a otro plan de seguros en uso. Por favor note, también, que éste no es un plan complementario a Medicare.
Todo lo que se refiere a “Plan Anual” significa octubre 1 hasta septiembre 30 de cada año.
Esta información es una breve descripción de las más importantes características del plan de seguros. No es un contracto de seguros. Los
términos y condiciones de coberturas del seguro estarán soportadas por ACE American Insurance Company y emitidas por ACE USA Accident &
Health Insurance Trust en beneficio de Kellermeyer Building Services, LLC. El grupo de pólizas está sujeta a las leyes del Distrito de Columbia.
Por favor guarde este material como referencia y revise su certificado cuidadosamente una vez lo reciba.
Esta información es proporcionada en español con el propósito de facilitar su entendimiento de los términos y condiciones del
seguro presentado. Por favor note, sin embargo, que podría haber algunas inconsistencias entre el material y la póliza que se
encuentra disponible en inglés. La versión en inglés rige.
Envíe esta forma por fax
O por correo a:
Kellermeyer Bergensons Services, LLC
Attn: Benefits Department
1575 Henthorne Drive
Maumee, OH 43537
Fax – (419) 861-5222
ACE American Insurance Company
Philadelphia, PA 19106
FORMA DE INSCRIPCIÓN PARA GRUPOS DE ASEGURADOS
Empleador Por Favor complete esta sección
Fecha eficaz Pedida: __________________________
Primer DIA de Empleo__________________________
Indique lo siguiente:
 Inscripción inicial
 Inscripción abierta
 Nuevo empleado
 Cambio en el estado de vida
Nombre del Empleador:
Kellermeyer Bergensons Services, LLC
Es esto:
 Cobertura Nueva
 Cambio en Cobertura
Número(s) de Póliza: LMB N01293643 /
DEN N01293667
_______________________________________
____________________________________
_______________________________________
____________________________________
__________________
____________________________________
Apellido
Primer Nombre
Inicial
Dirección
Teléfono de la casa
__________________
Fecha de Nacimiento
________________________________________
Localización del Empleo `
Número de Seguro Social
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección electrónica
Sexo:
 Masculino
 Femenino
Plan Seleccionado:
 Plan Limitado de Indemnización de Accidentes y Enfermedades
 Plan Limitado de Indemnización de Accidentes y Enfermedades
Incluyendo opción Dental
 Opción Dental solamente
Usted tiene un(a) esposo / esposa elegible? Si No
Marital Status:
 Soltero/a
 Casado /a
 Divorciado/a Viudo/a
 Legalmente Separado/a
Tipo de Cobertura:
 Empleado Solamente
 Empleado y Esposo/a
 Empleado e Hijos
 Empleado y Familia
Cuantos hijos elegibles tiene?
_________
Suministre la siguiente información para todos los dependientes elegibles para ser asegurados bajo este plan:
_______________________________
_____________
M F
_______________________________
_____________
M F
_______________________________
_____________
M F
_______________________________
_____________
M F
Nombre completo de su esposa(o)
Nombre completo de su hijo(a)
Nombre completo de su hijo(a)
Nombre completo de su hijo(a)
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
_____ _________________
Edad
Número Seguro Social
_____ _________________
Edad
Número Seguro Social
_____ _________________
Edad
Número Seguro Social
_____ _________________
Edad
Número Seguro Social
Beneficiario por muerte accidental y beneficio de desmembramiento (Dismemberment Benefit):
Su beneficiario:________________________________________
Parentesco:__________________________
Usted será el beneficiario para dependientes.
Rechazo de cobertura (Seleccione el cuadrado de abajo si usted no esta inscrito en el plan; usted no necesitará firmar o
colocar la fecha en la forma)
 Yo selecciono no suscribirme al plan limitado de accidentes y enfermedades ofrecido por mi empleador. Entiendo que, si
después deseo inscribirme en el plan, no me será posible a no ser que haya otro período de inscripción abierto o un
cambio en mi estado de vida.
Impresión
AH-18091
página 1 de 2
(11/2012)
He leído la información correspondiente al plan limitado de seguro de accidentes y enfermedades y acepto los términos y
condiciones de las coberturas descritos en el. Entiendo que el plan limitado de seguro de accidentes y enfermedades no
tiene cobertura en medicina especializada o cobertura total. He leído el material de inscripción y entiendo que mi cobertura
esta sujeta a los términos y condiciones de las políticas emanadas por mi empleador. Entiendo que mi cobertura empezará
a regir a partir de la fecha que aparece en la información de transferencia solo si yo estoy en servicio activo con mi
empleador en esa fecha. De no estar activo mi cobertura entrará en vigencia tan solo hasta la fecha cuando vuelva a estar
en servicio activo. Si he elegido coberturas para mis dependientes, su cobertura no estará en efecto antes de la fecha
efectiva de cobertura de mi plan. Entiendo que los beneficios de hospital, cirugía y / o desabilitacion disponibles bajo este
plan no pueden ser pagado por condiciones preexistentes hasta que la cobertura haya estado en efecto por seis meses.
Autorizo a mi empleador para deducir de mi salario, la prima requerida para el plan que yo he elegido pagar.
En lo mejor de mi conocimiento y mi creencia, toda la información suministrada es cierta y esta completa. Entiendo que mi
información esta protegida por leyes de privacidad y solo será pública de acuerdo con esta leyes. Las únicas personas que
pueden consultar dicha información son los empleados de la compañía de seguros quienes atienden mi póliza o reclamo, u
otras terceras personas autorizadas por la compañía de seguros. Esta información puede ser revelada a quienes tienen
necesidad reguladora o legal referente a seguros. En otra situación, la compañía aseguradora deberá solicitar autorización
por escrito para consultar esta información acerca de mí.
NOTA: ES UN CRIMEN PROVEER INFORMACION FALSA O ENGAÑOSA A UNA ASEGURADORA CON EL OBJETO
DE ESTAFARLA O A ENGAÑAR A CUALQUIER OTRA PERSONA. EL CASTIGO INCLUYE PRISION Y/O MULTAS.
ADICIONALMENTE, LA ASEGURADORA PUEDE NEGAR LOS BENEFICIOS DEL SEGURO SI ENCUENTRA
INFORMATION FALSA RELACIONADA MATERIALMENTE CON EL RECLAMO QUE HA EFECTUADO EL
SOLICITANTE.
__________________________________________________
Firma del Empleado
página 2 de 2
____________________________________
Fech de firma