HISTORIA MÉDICA______________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA MÉDICA______________________________________________________________________________________________________________________
Para las siguientes preguntas, por favor, verifique o complete el Si o No cuadrado de acuerdo a lo que corresponda. Sus
respuestas son para nuestros registros solamente y se considera confidencial.
1. ¿Está usted en buena salud?
☐Si ☐No
2. ¿Ha habido algún cambio en su salud durante el último año?
☐Si ☐No
3. ¿Está bajo el cuidado de un médico? ¿Para qué condiciones? _______________________________________________________ ☐Si ☐No
4. ¿Está tomando alguna droga o medicamento? Por favor escriba ___________________________________________________ ☐Si ☐No
5. ¿Es alérgico a algún medicamento? Por favor escriba _______________________________________________________________ ☐Si ☐No
6. ¿Se han quitado las amígdalas o adenoides?
☐Si ☐No
7. ¿Eres capaz de respirar por la nariz?
☐Si ☐No
8. ¿Ha tenido graves enfermedades, accidentes u operaciones?
☐Si ☐No
Por favor, describa ____________________________________________________________________________________________________________________
9. ¿Tiene usted alguna de las siguientes condiciones?
La fiebre reumática/enfermedad cardíaca
☐Si ☐No Tuberculosis
☐Si ☐No
Las cardiopatías congénitas (incluyendo murmullo) ☐Si ☐No Tos persistente
☐Si ☐No
Enfermedad del corazón
☐Si ☐No Enfermedad Venérea
☐Si ☐No
Problemas de sinusitis
☐Si ☐No SIDA/VIH
☐Si ☐No
Asma/fiebre del heno
☐Si ☐No Dolores de cabeza frecuentes
☐Si ☐No
Mareos/convulsiones
☐Si ☐No Problemas de la tiroides
☐Si ☐No
Diabetes
☐Si ☐No Alta/baja presión en la sangre
☐Si ☐No
Hepatitis, ictericia o enfermedad hepática
☐Si ☐No Dolor de oído crónica/infecciones
☐Si ☐No
La artritis/reumatismo inflamatorio
☐Si ☐No El asesoramiento psiquiátrico
☐Si ☐No
Las úlceras estomacales
☐Si ☐No Sangrado anormal
☐Si ☐No
Problemas del riñón
☐Si ☐No El abuso de sustancias
☐Si ☐No
Alergias (lista: _______________________________________)
☐Si ☐No Cáncer
☐Si ☐No
10. ¿No te ha listado algún problema de salud? Por favor lista: ______________________________________________________________________
11. Sólo las hembras:
¿Está embarazada?
☐Si ☐No ¿Ha comenzado menstration?
☐Si ☐No
HISTORIA DENTAL______________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál fue la fecha de su última visita al dentista? _____________________________________________________________________________________
¿Tiene conocimiento de alguna de las siguientes condiciones?
Apretando / rechinar los dientes
☐Si ☐No Enfermedad Periodontal
☐Si ☐No
Hacer clic / estallido de la articulación de la mandíbula ☐Si ☐No Encías Sangrantes
☐Si ☐No
Dolor en o alrededor de la articulación de la mandíbula ☐Si ☐No ¿Se cepilla los dientes todos los días?
☐Si ☐No
Atrapar / bloqueo de la mandíbula
☐Si ☐No ¿Está tomando suplementos de fluoruro? ☐Si ☐No
¿Alguna vez ha lesionado la cara / boca?
☐Si ☐No ¿Se han quitado las muelas del juicio?
☐Si ☐No
¿Ha sido tratado por problemas de la ATM?
☐Si ☐No ¿Tiene alguna falta de dientes / extras?
☐Si ☐No
¿Ha tenido tratamiento ortodóncico previo?
☐Si ☐No ¿Fumas / masticar tabaco?
☐Si ☐No
¿Juega un instrumento musical?
☐Si ☐No ¿Alguna vez se chupan el pulgar / dedo? ☐Si ☐No
En caso afirmativo, indique los instrumento(s)_______________________________________________________________________________________
Enumere por favor sus principales preocupaciones y lo que le gustaría un tratamiento para lograr: ___________________________
AUTORIZACIÓN Y LIBERACIÓN_______________________________________________________________________________________________________
Certifico que he leído y entiendo la información anterior a lo mejor de mi conocimiento y que todas las preguntas de este
formulario han sido respondidas con precisión. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso
para mi (o del paciente) de salud. Yo autorizo a la oficina del Dr. McCord a divulgar cualquier información, incluyendo el
diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen rendido a mí (o el paciente) durante el período de dicha
atención dental a los contribuyentes y / o profesionales de terceros. Entiendo que, en su caso, los informes de las oficinas
de crédito se pueden obtener. Yo autorizo y solicito a mi compañía de seguros a pagar directamente a Dr. Layne McCord,
incluyendo los beneficios de seguro de grupo dental de otro modo pagadero a mí. Yo entiendo que mi seguro dental puede
pagar menos que la factura real de servicios. Estoy de acuerdo en ser responsable del pago de todos los servicios prestados
en mi nombre o en el nombre de mis dependientes.
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Firma del paciente(padre/guardián si es menor)
Fecha
Revisada por