Autorización para extracciones dentales Presión

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Autorización para extracciones dentales
Presión arterial (Pre-operatorio):
Dientes #:
Todas las opciones de tratamiento han sido explicadas claramente, he decidido por extraer mí(mis) diente(s). A
su vez, han sido explicadas las consecuencias si decido no proceder con el tratamiento indicado por el dentista.
Entiendo que la falta de atención dental puede tener como consecuencia:
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Infección
Mal-oclusión (alteración en la forma que los dientes muerden).
Dolor
Enfermedad periodontal (enfermedad de las encías y hueso)
Inflamación/hinchazón
Enfermedades sistémicas
Entiendo que existen factores de riesgos asociados con la anestesia dental, tales como:
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Hemorragia, la cual requiere de otro tratamiento
Moretes, inflamación y dolor
Daños a dientes adyacentes y /o a los rellenos
Daño a los senos para nasales que requiere de tratamiento adicional o reparación quirúrgica
Daño a nervios que pudiera resultar en el entumecimiento temporal o permanente de labios, barbilla,
lengua y/o otras áreas
Reacciones alérgicas a medicamentos y sus efectos secundarios
Fractura y/o dislocación de la mandíbula
Posible fractura de la raíz del diente durante el proceso de extracción pudiendo causar mayor daño el
remover el pedazo de raíz que dejarlo en el hueso
Infección en el sitio de extracción
He entendido el tratamiento recomendado por el dentista, he entendido mi responsabilidad de pago, los riesgos
del tratamiento, y otras alternativas tales como el no hacer nada para atender mi condición dental. Todas mis
dudas han sido contestadas satisfactoriamente, he entendido que no existen garantías en este tratamiento dental.
Firma de paciente
Testigo
Fecha