Para: Todos los supervisores de almacén, administradores de

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Para:
Todos los supervisores de almacén, administradores de proyectos/centro comercial y
entrenadores de gerentes de operaciones
De:
Departamento de Beneficios
Asunto: Nuevo plan de seguro de accidentes y enfermedades
Efectivo a partir de Octubre 1, estamos cambiando las aseguradoras para nuestro plan de seguro
básico de salud. El nuevo plan, firmado por ACE American Insurance Company, reemplazará el
plan mini-médico de Aetna/SRC que hemos ofrecido durante muchos años.
Adjunto encontrará más información. La contribución de la compañía para la prima
permanecerá sin cambios para el nuevo plan. Las primas son bajas, sin embargo, su costo será
reducido. Hay una leve reducción para la cobertura de los empleados pero hay una reducción
notable en el costo de la cobertura familiar. Si usted no está vinculado, o no tiene cobertura para
su familia, le sugerimos que revise el nuevo plan.
Los empleados elegibles pueden inscribirse desde ahora hasta Noviembre 30. La cobertura será
efectiva el primer día del mes siguiente en que es procesada su inscripción. Después de
Noviembre 30, su única oportunidad para afiliarse al plan será durante uno de nuestros períodos
anuales de inscripción abierta.
Los empleados y sus familiares que actualmente tienen cobertura bajo el plan de Aetna/SRC
serán automáticamente transferidos al nuevo plan a menos que usted nos indique antes de
Septiembre 29 que no desea continuar asegurado.
Hay un sitio Web para el nuevo plan – www.affinitybenefits.com/kbs – donde usted podrá
aprender más e incluso inscribirse en línea. O, si usted lo prefiere, llamar a nuestro consultor de
seguros, C.O.B. Inc., Baltimore, MD llamando al 1-800-729-0458 entre semana de 8:30 AM a 5
PM (Easter time). Pregunte por Lynda Sussman.
Nosotros creemos que el nuevo plan ofrece mejoras significativas sobre la cobertura anterior y
estamos contentos de anunciarlo como un aumento en los beneficios de los empleados.
Septiembre 20, 2006
PARA:
Supervisores de almacenes KBS, administradores de proyectos y entrenadores de gerentes de operaciones
ASUNTO: Nuevo plan de seguro efectivo en Octubre 1, 2006
Nos complace anunciar que Kellermeyer Building Services, LLC ha decidido reemplazar el actual plan de seguro mini-médico
Aetna/SRC con el nuevo mejorado plan de seguro de salud adaptado por C.O.B. Insurance, administrado por nosotros y apoyado
por ACE American Insurance Company. Este cambio será efectivo a partir de Octubre 1, 2006.
El nuevo plan:
- Provee mayor cobertura (incluyendo beneficios extendidos en drogas recetadas y en el seguro automático de muerte accidental y
-
desmembramiento)
Cuesta menos (Especialmente para cobertura familiar), y
Es fácil de entender y de usar.
Mayor información sobre el nuevo plan, incluyendo beneficios, limitaciones y exclusiones, está disponible en el panfleto adjunto
o en la página Web: www.affinitybenefits.com/kbs. Los términos y condiciones completos de esta cobertura son determinados
únicamente por la póliza del grupo de asegurados el cual puede ser revisada en la oficina principal de Kellermeyer Building
Services, LLC.
Para mejor entendimiento de las nuevas coberturas o si usted tiene preguntas generales acerca del plan, por favor llame a
C.O.B. Insurance, consultor de seguros de KBS, al teléfono 1-800-729-0458 entre semana de 8:30 AM a 5:00 PM (Eastern
Time). Pregunte por Lynda Sussman (Español e Inglés).
Estaremos atentos para brindándole esta valiosa cobertura de seguros para usted y para su familia.
Towers Affinity Benefit Services es una división de Towers Administrators, Inc.
4510 Cox Road, Suite 111, Glen Allen, VA 23060
Preguntas: (800) 729-0458 (8:30 AM to 5:00 PM Eastern Time ◊ Ingles y Español)
Website: www.affinitybenefits.com/kbs
Nuevo!
Seguro limitado de accidentes y enfermedades
Puntos a resaltar
♦ Disponible para supervisores de almacén,
Gerentes de proyecto/centros comerciales y
entrenadores de gerentes de operaciones y sus
familias
♦ Primas al alcance de todos – Kellermeyer
contribuye $40.96 por mes para cada empleado
participante
♦ No hacen preguntas de salud o requieren
exámenes físicos para calificar
♦ Provee beneficios limitados para los que usan
bastante los servicios - pueden ayudarlo a usted
o su familia a obtener tratamiento médico antes
de que comience a tener una condición de salud
complicada
Visitas a la oficina del Doctor
♦ No hay deducibles o co-aseguradoras para pagar
– provee primer dólar de cobertura para gastos
básicos de medicina
♦ Incluye oportunidad a descuentos para doctores y
servicios hospitalarios
♦ Usted paga sólo $15 por medicamentos genéricos
recetados
♦ Sólo una limitación en la preexistencia de
condiciones – embarazo que haya empezado
antes de la fecha efectiva de cobertura.
Plan paga:
$60 por visita
(6 visitas por plan anual)
Laboratorio y rayos X
$50 por visita
(6 visitas por plan anual)
Adultos con buena salud
$100 por visita
(1 visitas por plan anual)
Visita de niños con buena salud
$100 por visita
(4 años o menos; 6 visitas por plan anual)
Hospitalización
$600 por día
(100 días por plan anual; incluye doble beneficio ICU
por 30 días; $300 por día, por 30 días por enfermedad
mental o abuso de sustancias y 60 días por atención
especializada por reclusión)
Cirugía (pacientes internos y externos)
Hasta $1,000
Plan de asistencia al empleado
$ 75 por visita
(4 visitas por plan anual)
Gastos médicos por accidente
$20,000 por Muerte Accidental y
Beneficios de Desmembramiento
Acceso a descuentos para servicios
oftalmológicos (visión)
(Beneficios planeados/plan anual más, hasta $250 por
anestesia)
Sala de emergencias (enfermedad solamente)
Extras incluídas:
Medicamentos recetados:
- $15 Co-pago por medicamentos
genéricos
- Hasta 40% de descuento por
medicamentos de marca.
- No hay límite máximo mensual o
anual.
Línea telefónica de enfermería accesible
24-horas al día
Hasta $500 por
accidente
Opción dental –Deducible anual: $50 por individuo /
máximo $150 por familia.
Plan Paga: 70% servicios preventivos (p.e. exámenes
dentales y limpieza) y 50% de otra cobertura de servicios (6
meses de espera para aplicar a este servicio).
Máximo Anual: $1,000 por persona
La prima adicional por la opción dental es pagada completamente
por el empleado a través descuentos de nómina. Vea el gráfico de
tarifas al respaldo.
Fácil de pagar y asequible…
Fácil de entender y fácil de usar
Usted puede ir a cualquier doctor u hospital – pero — si usted
usa el doctor o el hospital en la red de Beech Street PPO, el
cargo puede ser mas bajo. Por favor note que este plan de
seguro puede que no le cubra toda la cuenta completa. Usted
deberá responder por el saldo. Refiérase a la información en la
tarjeta de identificación para encontrar el doctor u hospital
participante.
Para medicamentos recetados, tan solo visite la droguería
participante (la lista le será entregada con la tarjeta de
identificación) y muestre su tarjeta de identificación de droga
recetada. Para droga genérica usted pagará $15 (o $45 por
orden enviada por correo). Para drogas de marca, su costo
puede tener un descuento hasta del 40%
Website – www.affinitybenefits.com/kbs. O llame a la línea gratuita 1-800-729-0458.
PRIMAS
Kellermeyer contribuirá con la prima del plan de seguro limitado de accidentes y
enfermedades con $20.48 en cada período de pago, para su beneficio.
Su costo (deducido de cada cheque de sueldo) es:
Empleado solamente
$24.52
Empleado y esposo(a)
$79.52
Empleado e hijo(s)
$72.02
Familia
$104.52
Prima con opción dental
La cantidad mostrada es deducida de cada cheque de sueldo / Kellermeyer no hará ninguna contribución a la prima dental:
Empleado solamente
$9.10
Empleado y esposo(a)
$18.26
Empleado e hijo(s)
$23.47
Familia
$32.61
Exclusiones y Limitaciones
La siguiente es una lista breve de las exclusiones y limitaciones del seguro. No es una lista completa. Para tener mayor
información sobre lo que no está cubierto con el plan, refiérase al sitio WEB: www.affinitybenefits.com/kbs. El certificado
del seguro también contiene el texto completo de las políticas de exclusión y sus limitaciones.
Heridas o enfermedades ocupacionales
Causarse daño, suicidio o intento de suicidio
Cuidado dental y de los ojos
Guerra, servicio militar, motines.
Uso de vehículo motorizado el cual no requiere licencia para el veSalto en cuerda (Bungee), paracaidísmo,
hículo; operar un vehículo motorizado sin una licencia de conducción
skydiving, parasailing, hang-gliding
válida
Gastos médicos que no son necesarios
Enfermedades mentales, alcohol o abuso de drugas
Drogas de marca con prescripción *
(excepto cuando es proporcionado como provisión hospitalaria)
Tratamiento realizado fuera de los EEUU
Hacer un reclamo mientras esté intoxicado, bajo la influencia de
Embarazo o parto a menos que la concepción
drogas o mientras haya cometido o esté cometiendo un delito grave
occura después de la fecha efectiva de
cobertura
* Solamente son cubiertos los gastos de droga genérica preescrita bajo el plan de este seguro. Hay descuentos para drogas de marca preescrita.
Esta cobertura está respaldada por ACE American Insurance Company, parte del grupo de compañías ACE, catalogadas A+
(Superior) por A.M. Best Company con fortalezas financieras y de desarrollo operativo (05/06).
Inscripción – Los empleados elegibles pueden inscribirse dentro de los primeros 30 días de la fecha en que empiezan a laborar o
durante cualquier período anual abierto para inscripciones. Hay un período especial de inscripciones desde septiembre 1ro a noviembre
30, 2006 para todos los empleados actuales. Si no encuentra el formato de inscripción adjunta a este panfleto, pídale uno a su
supervisor o diríjase a la página Web www.affinitybenefits.com/kbs para inscribirse en línea o para imprimir el formato. La cobertura
es efectiva desde el primer día hábil del mes siguiente en que el formato de inscripción es procesado provisto que usted se encuentre
laborando activamente en ese día o el siguiente día laboral si éste cae en un fin de semana o un día festivo. Nota: Los empleados
elegibles pueden inscribirse ellos mismos y a sus dependientes en el plan de seguro limitado de accidentes y enfermedades, en la
opción dental o en ambos. Si la inscripción se realiza con ambas opciones, los mismos miembros familiares deben ser cubiertos bajo
cada uno de estos planes.
IMPORTANTE! El plan limitado de accidentes y enfermedades no es un seguro para medicina especializada o contra todo
riesgo. Es un paquete de beneficios y servicios que paga cantidades fijadas en los tipos de servicios médicos mas usados y
está diseñado para ayudar a atender las necesidades de cuidado médico básicas de los empleados asegurados y sus
familiares. Este plan se paga en adición a otro plan de seguros en uso. Por favor note, también, que éste no es un plan
complementario a Medicare.
Todo lo que se refiere a “Plan Anual” significa octubre 1 hasta septiembre 30 de cada año.
Esta información es una breve descripción de las más importantes características del plan de seguros. No es un contracto de seguros.
Los términos y condiciones de coberturas del seguro estarán soportadas por ACE American Insurance Company y emitidas por ACE
USA Accident & Health Insurance Trust en beneficio de Kellermeyer Building Services, LLC. El grupo de pólizas está sujeta a las leyes
del Distrito de Columbia. Por favor guarde este material como referencia y revise su certificado cuidadosamente una vez lo reciba.
Esta información es proporcionada en español con el propósito de facilitar su entendimiento de los términos y condiciones
del seguro presentado. Por favor note, sin embargo, que podrían haber algunas inconsistencias entre el material y la póliza
que se encuentra disponible en inglés. La versión en inglés rige.
Program Website – www.affinitybenefits.com/kbs. Or call toll-free 1-800-729-0458.
Envíe esta forma por correo a:
Kellermeyer Building Services, LLC
Attn: Benefits Department
1575 Henthorne Drive
Maumee, OH 43537
ACE American Insurance Company
Philadelphia, PA 19106
FORMA DE INSCRIPCIÓN PARA GRUPOS DE ASEGURADOS
Nombre del Empleador:
Kellermeyer Building Services, LLC
Número(s) de Póliza
LMB N0 12 93 643 / DEN N0 12 93 667
_______________________________________
____________________________________
Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Número de Seguro Social (Social Security No.)
_______________________________________
____________________________________
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
__________________
__________________
____________________________________
Teléfono de la casa
Fecha de Nacimiento
Su dirección de correo electrónico
_____________________ __________________
Sexo:
‰ Masculino
‰ Femenino
Estado civil:
‰ Soltero/a
‰ Casado/a
‰ Divorciado/a ‰ Viudo/a
‰ Legalmente separado/a
Localización del Empleo
Fecha del Empleo
Este formato es para:
‰ Nueva cobertura
‰ Cambio en cobertura
Selección del plan:
‰ Cobertura limitada de accidentes y enfermedades
‰ Cobertura limitada de accidentes y enfermedades
incluyendo plan dental
‰ Solamente opción de plan dental
Usted tiene un(a) esposo(a) elegible? ‰Si ‰No
Tipo de cobertura:
‰ Empleado solamente
‰ Empleado y esposo(a)
‰ Empleado e hijos
‰ Empleado y familia
Cuantos hijos elegibles tiene? _______________
Suministre la siguiente información para todos los dependientes elegibles para ser asegurados bajo este plan:
Si tiene 19-25 años, es un estudiante
__________________________
_____________
‰M ‰F
__________________________
_____________
‰M ‰F
__________________________
_____________
‰M ‰F
__________________________
_____________
‰M ‰F
Nombre completo de su esposa(o)
Nombre completo de su hijo(a)
Nombre completo de su hijo(a)
Nombre completo de su hijo(a)
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
_____ ____________
Edad
de tiempo completo en la Universidad?
Número Seguro Social
_____ ____________
‰ Si ‰ No
_____ ____________
‰ Si ‰ No
_____ ____________
‰ Si ‰ No
Edad
Edad
Edad
Número Seguro Social
Número Seguro Social
Número Seguro Social
Beneficiario por muerte accidental y beneficio de desmembramiento (Dismemberment Benedit):
Su beneficiario:________________________________________
Parentesco:__________________________
Usted será el beneficiario para dependientes.
Rechazo de cobertura (Seleccione el cuadrado de abajo si usted no esta inscrito en el plan; usted no necesitará firmar o
colocar la fecha en la forma)
‰ Yo selecciono no suscribirme a el plan limitado de accidentes y enfermedades ofrecido por mi empleador. Entiendo que,
si después deseo inscribirme en el plan, no me será posible a no ser que haya otro período de inscripción abierto.
AH-18091
(Continúa al respaldo de la hoja)
He leído la información correspondiente al plan limitado de seguro de accidentes y enfermedades y acepto los términos y
condiciones de las coberturas descritos en el. Entiendo que el plan limitado de seguro de accidentes y enfermedades no
tiene cobertura en medicina especializada o cobertura total. He leído el material de inscripción y entiendo que mi cobertura
esta sujeta a los términos y condiciones de las políticas emanadas por mi empleador. Entiendo que mi cobertura empezará
a regir a partir de la fecha que aparece en la información de transferencia solo si yo estoy en servicio activo con mi
empleador en esa fecha. De no estar activo mi cobertura entrará en vigencia tan solo hasta la fecha cuando vuelva a estar
en servicio activo. Si he elegido coberturas para mis dependientes, su cobertura no estará en efecto antes de la fecha
efectiva de cobertura de mi plan. Entiendo que los beneficios no son pagaderos por embarazo o nacimiento del niño a
menos que la concepción ocurra después de la fecha efectiva de cobertura.
Autorizo a mi empleador para deducir la prima requerida para el plan que yo he elegido pagar.
En lo mejor de mi conocimiento y mi creencia, toda la información suministrada es cierta y esta completa. Entiendo que mi
información esta protegida por leyes de privacidad y solo será pública de acuerdo con esta leyes. Las únicas personas que
pueden consultar dicha información son los empleados de la compañía de seguros quienes atienden mi póliza o reclamo, u
otras terceras personas autorizadas por la compañía de seguros. Esta información puede ser revelada a quienes tienen
necesidad reguladora o legal referente a seguros. En otra situación, la compañía aseguradora deberá solicitar autorización
por escrito para consultar esta información acerca de mí.
NOTA: ES UN CRIMEN PROVEER INFORMACION FALSA O ENGAÑOSA A UNA ASEGURADORA CON EL OBJETO
DE ESTAFARLA O A ENGAÑAR A CUALQUIER OTRA PERSONA. EL CASTIGO INCLUYE PRISION Y/O MULTAS.
ADICIONALMENTE, LA ASEGURADORA PUEDE NEGAR LOS BENEFICIOS DEL SEGURO SI ENCUENTRA
INFORMATION FALSA RELACIONADA MATERIALMENTE CON EL RECLAMO QUE HA EFECTUADO EL
SOLICITANTE.
__________________________________________________
Firma del Empleado
____________________________________
Fecha de firma