Solicitud de inscripción del empleado Connecticut
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Solicitud de inscripción del empleado Para grupos pequeños de 1 a 50 empleados Connecticut Usted, el empleado, debe llenar esta solicitud. Solo usted es responsable de su exactitud y de que esté completa. Para evitar demoras, responda todas las preguntas y asegúrese de firmar y colocar la fecha en su solicitud. Use bolígrafo azul o negro solamente. Sección A: Información del empleado Apellido Nombre Inicial del 2.º nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Domicilio particular (calle y apartado postal, si corresponde) Ciudad Estado civil Soltero(a) Estado Código postal Núm. telefónico principal Casado(a) Núm. telefónico secundario Vive en pareja Dirección de correo electrónico del empleado Nombre del empleador Núm. de grupo (si se conoce) Dirección del empleador Ciudad Estado Código postal Condición de empleo Tiempo completo Jubilado Medio tiempo Discapacitado Fecha de contratación (MM/DD/AAAA) Primera fecha de empleo a Cant. de horas trabajadas tiempo completo (MM/DD/AAAA) por semana Sección B: Tipo de solicitud Seleccione uno Inscripción nueva Inscripción abierta COBRA Seleccione el evento calificador Dejó el empleo Reducción de horas Muerte Pérdida de la condición de Divorcio o separación legal hijo dependiente Medicare Adjudicación de Medicare de empleado cubierto Fecha del evento calificador * Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información. Restaurar formulario Guardar e imprimir Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Health Plans, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. SG_OHIX_CT_EE (7/15) 1103330 37612CTMSPABS CT OHIX Dental Employee App Prt FR 10 14 37612CTMSPABS Rev. 10/14 1 de 8 Sección C: Tipo de cobertura 1. Cobertura médica (seleccione una opción de plan) Planes PPO Century Preferred Anthem Platinum 20/0 %/2000 Pathway X PPO Planes POS Anthem Platinum BlueCare Planes HMO BlueCare Anthem Gold Anthem Silver Anthem Bronze 1000/0 %/4500 1000/20 %/3000 Plus 2500/0 %/5000 3500/0 %/4500 con HRA 1500/35 %/5500 Plus 1750/20 %/5000 con HSA 2000/30 %/4750 Plus con HSA 2500/20 %/5000 Plus 3500/30 %/4500 Plus 3500/30 %/6350 con HSA 3750/20 %/6350 con HSA 4000/20 %/6350 Plus con HSA 4500/20 %/6350 con HSA 5000/0 %/5500 con HSA 5500/30 %/6350 Plus con HSA 5600/10 %/6600 Plus 6000/30 %/6350 con HSA 1000/0 %/3000 2600/0 %/6600 5000/40 %/6600 4600/0 %/6450 con HSA Anthem Gold Anthem Silver Anthem Bronze Anthem Silver Anthem Bronze 1000/0 %/4500 2500/0 %/5000 F 3000/0 %/5500 S 3000/0 %/5500 Anthem Platinum 20/0 %/2000 Cobertura médica para miembros. Seleccione una: Anthem Gold 3000/0 %/5000 Plus Empleado solo 6350/0 %/6350 con HSA Empleado + cónyuge/pareja doméstica 5000/0 %/5500 Plus con HSA 6300/0 %/6300 Plus con HSA Empleado + hijos Familia Código de contrato Indique el código de contrato del plan médico seleccionado. Código de contrato: _________________ Tenga en cuenta lo siguiente: Todos los planes médicos anteriores incluyen cobertura dental para niños. Si desea tener cobertura dental complementaria para otros miembros de la familia, consulte la sección de cobertura dental para conocer las opciones de planes dentales. 2 de 8 2. Cobertura dental (seleccione las opciones de plan). Pregúntele a su empleador qué opciones de planes dentales están disponibles antes de marcar su elección. Planes dentales PPO (incluyen los beneficios esenciales de atención dental pediátrica). Anthem Dental Family Anthem Dental Family Enhanced Anthem Dental Pediatric Otros: ___________________________________________________________ Planes PPO Dental Prime y Dental Complete (no incluyen los beneficios esenciales de atención dental pediátrica). Value Classic Value Prime CT-1C Classic Complete CT-2A Classic Complete CT-2G Value Complete CT-1A Classic Complete CT-2B Classic Complete CT-2H Value Complete CT-1B Classic Complete CT-2C Classic Complete CT-2J Otro: ____________________ Classic Complete CT-2D Classic Complete CT-2K Classic Complete CT-2E Otro: ____________________ Voluntary Classic Complete CT-2F Voluntary Complete CT-4A Voluntary Complete CT-4B Voluntary Complete CT-4C Voluntary Complete CT-4D Otro: ____________________ Enhanced Enhanced Complete CT-3A Enhanced Complete CT-3B Enhanced Complete CT-3C Otro: __________________ Códigos de contrato Indique los códigos de contrato de los planes médicos seleccionados. Código de contrato 1: _______________ Código del contrato 2: _______________ Cobertura dental para miembros (seleccione una opción): Empleado solo Empleado + cónyuge/pareja doméstica Familia Sin cobertura Si renuncia a la cobertura para empleados o para cualquier miembro de la familia elegible, debe completar la sección F. Empleado + hijos 3. Cobertura de la visión (seleccione una opción de plan). Servicio completo Anthem Blue View Vision A1 Anthem Blue View Vision A2 Anthem Blue View Vision A3 Anthem Blue View Vision A4 Anthem Blue View Vision A5 Anthem Blue View Vision B1 Anthem Blue View Vision B2 Anthem Blue View Vision B3 Anthem Blue View Vision B4 Planes de solo materiales Anthem Blue View Vision C1 Anthem Blue View Vision C2 Anthem Blue View Vision C3 Anthem Blue View Vision C4 Anthem Blue View Vision C7 Anthem Blue View Vision MO1 Anthem Blue View Vision MO2 Ninguno Código de contrato Indique el código de contrato del plan de la visión seleccionado. Código de contrato: _________________ Cobertura de la visión para miembros (seleccione una opción): Empleado solo Empleado + cónyuge/pareja doméstica Empleado + hijos Familia Para las entidades de seguro, el término “ratio de pérdidas médicas” (MLR) se refiere al ratio de reclamaciones realizadas sobre la prima ganada del año calendario anterior. El MLR se calcula para los planes de atención administrada (HMO) y para los planes PPO/Indemnity, uno para los efectos de la ley estatal y el otro, según lo determina la ley federal. Para el año 2012, el ratio de pérdidas médicas de Anthem para los efectos de la ley estatal fue del 82.8 % para los planes HMO y del 83.7 % para los planes PPO/Indemnity. Para el año 2012, el MLR de Anthem para los efectos de la ley federal fue del 85.7 % para planes de grupos pequeños y del 90 % para planes de grupos numerosos. 3 de 8 Sección D: Información de cobertura. Debe completar todos los campos. Utilice una hoja adicional, si es necesario. La información del dependiente debe ser completada para todos los dependientes adicionales (si los hubiera) que estarán cubiertos según los términos de esta cobertura. Los dependientes que sean elegibles pueden ser su cónyuge o pareja doméstica, sus hijos o los hijos de su cónyuge o pareja doméstica (hasta el final del mes calendario en que cumplan 26 años, a menos que califiquen como persona discapacitada). Incluya a todos los dependientes, comenzando por el mayor. Apellido del empleado Nombre Inicial del 2.º nombre Sexo Discapacitado Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Relación con el solicitante Masculino Sí No Solicitante Femenino Nombre del proveedor de atención primaria (PCP) N.º de identificación del PCP Paciente existente Sí No ¿Ha usado productos con tabaco 4 o más veces por semana, en promedio, en los últimos 6 meses? ¿Está inscrito actualmente o desea inscribirse en un programa de bienestar para dejar de fumar? Sí Sí Apellido del cónyuge/pareja doméstica Inicial del 2.º nombre Nombre No No Sexo Discapacitado Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Relación con el solicitante Masculino Sí No Cónyuge Pareja doméstica Femenino Nombre del proveedor de atención primaria (PCP) N.º de identificación del PCP Paciente existente Sí No ¿Esta persona ha usado productos con tabaco 4 o más veces por semana, en promedio, en los últimos 6 meses? ¿Esta persona está actualmente inscrita o quiere inscribirse en un programa de bienestar para dejar de fumar? Apellido del dependiente Nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Sí Sí Inicial del 2.º nombre No No Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Discapacitado Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Relación con el solicitante Sexo Masculino Sí No Hijo Si es otra, especifique la relación _________________________ Femenino Nombre del proveedor de atención primaria (PCP) N.º de identificación del PCP Paciente existente Sí No ¿Este dependiente tiene un domicilio diferente? Sí No Si respondió sí, escriba el domicilio:__________________________________________________________________________ ¿Este dependiente ha usado productos con tabaco 4 o más veces por semana, en promedio, en los últimos 6 meses? ¿Este dependiente está actualmente inscrito o quiere inscribirse en un programa de bienestar para dejar de fumar? Apellido del dependiente Nombre Sí Sí Inicial del 2.º nombre No No Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Discapacitado Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Relación con el solicitante Sexo Masculino Sí No Hijo Si es otra, especifique la relación _________________________ Femenino Nombre del proveedor de atención primaria (PCP) N.º de identificación del PCP Paciente existente Sí No ¿Este dependiente tiene un domicilio diferente? Sí No Si respondió sí, escriba el domicilio:__________________________________________________________________________ ¿Este dependiente ha usado productos con tabaco 4 o más veces por semana, en promedio, en los últimos 6 meses? ¿Este dependiente está actualmente inscrito o quiere inscribirse en un programa de bienestar para dejar de fumar? Apellido del dependiente Nombre Sí Sí Inicial del 2.º nombre No No Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Sexo Discapacitado Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Relación con el solicitante Masculino Sí No Hijo Si es otra, especifique la relación _________________________ Femenino Nombre del proveedor de atención primaria (PCP) N.º de identificación del PCP Paciente existente Sí No ¿Este dependiente tiene un domicilio diferente? Sí No Si respondió sí, escriba el domicilio:__________________________________________________________________________ ¿Este dependiente ha usado productos con tabaco 4 o más veces por semana, en promedio, en los últimos 6 meses? ¿Este dependiente está actualmente inscrito o quiere inscribirse en un programa de bienestar para dejar de fumar? * Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información. Sí Sí No No 4 de 8 Sección E: Otra cobertura de grupo ¿Es usted o alguno de los solicitantes de cobertura actualmente elegible para Medicare? Sí No En caso afirmativo, indique el nombre:_________________________________________________________________________________ Núm. de identificación de Medicare Fecha de entrada en vigor de la Parte A Fecha de entrada en vigor de la Parte B Motivo de la elegibilidad para Medicare (marque todas las que correspondan) Edad Discapacidad Enfermedad renal en etapa terminal: Fecha de manifestación _______________ Fecha de entrada en vigor de Parte D Núm. de identificación de Medicare Asegurador de Medicare Parte D Parte D El día en el que comience su cobertura, ¿tendrá usted o algún familiar cobertura de Medicare? Sí No El día en el que comience su cobertura, ¿tendrá usted o algún familiar otro tipo de cobertura médica? Sí No El día en el que comience su cobertura, ¿tendrá usted o algún familiar otro tipo de cobertura dental? Sí No Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es “Sí”, proporcione la siguiente información: Nombre de la persona cubierta (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Cobertura Tipo (marque todas (marque las que una opción) correspondan) Individual Grupal Medicare Individual Grupal Medicare Individual Grupal Medicare Individual Grupal Medicare Individual Grupal Medicare Médica Dental Nombre del asegurador Núm. de teléfono del asegurador Núm. de identificación de la póliza Fechas (si corresponde) Inicio: Finalización: Médica Dental Inicio: Finalización: Médica Dental Inicio: Finalización: Médica Dental Inicio: Finalización: Médica Dental Inicio: Finalización: 5 de 8 Sección F: Renuncia/Rechazo de cobertura Cobertura médica rechazada para (marque todas las opciones que correspondan): Usted Cónyuge/pareja doméstica Dependientes Cobertura dental rechazada para (marque todas las opciones que correspondan): Usted Cónyuge/pareja doméstica Dependientes Cobertura de la visión rechazada para (marque todas las opciones que correspondan): Usted Cónyuge/pareja doméstica Dependientes Razón del rechazo de la cobertura (marque todas las respuestas que correspondan): Cubierto por la cobertura de grupo del cónyuge Inscrito en otro seguro: Proporcione el nombre de la compañía y del plan: ___________________ Inscrito en cobertura individual Cónyuge cubierto por la cobertura médica de grupo del empleador Medicare/Medicaid/VA Otro (explique): ______________________________ Sin cobertura Firme aquí solo si rechaza la cobertura. Firma del solicitante X Nombre en letra de imprenta N.º de Seguro Social Fecha (MM/DD/AAAA) Sección G: Términos, condiciones y autorizaciones Lea esta sección cuidadosamente antes de firmar la solicitud. Empleado elegible: }}Un empleado activo del empleador que trabaja la cantidad necesaria de horas por semana para ser elegible para recibir beneficios como lo define el empleador y como lo aprueba Anthem a partir de la fecha de entrada en vigor. El empleo debe ser comprobable a los efectos del pago de impuestos salariales estatales o federales. Un empleado, según se define más arriba, que comienza a trabajar después de la fecha de entrada en vigor de la cobertura y que cumple con el período de espera exigido por el grupo para obtener elegibilidad (si lo hubiera), y que solicita cobertura dentro de los 30 días. }} Cualquier otro tipo de personas identificadas por el empleador, siempre que las empresas brinden la aprobación por escrito de su elegibilidad. }} Empleados que son elegibles para continuación de cobertura según las leyes estatales y federales. }} "Empleado elegible" no incluye contratistas independientes (cuya compensación se informa mediante el formulario 1099 del IRS) ni directores o funcionarios del titular de la póliza para grupos si no trabajan la cantidad de horas requeridas por semana que se describe anteriormente. Dependiente elegible: }}Cónyuge del empleado, o hijo de hasta 26 años de edad, que incluye a un hijo recién nacido, hijo biológico, o un niño colocado con el empleado en adopción, un hijastro, o cualquier otro niño de quien el empleado tiene la tutela legal o la custodia por orden judicial. Un hijo debe ser menor de 26 años de edad para poder inscribirlo. La cobertura de los hijos termina en la fecha de renovación del grupo cuando el niño cumple los 26 años de edad. Este límite de edad de 26 años no se aplica a la inscripción inicial o para conservar la inscripción de un hijo soltero que no puede mantenerse por sus propios medios debido a una discapacidad mental o física, una enfermedad mental o una incapacidad física que comienza antes de que el niño alcance el límite de edad. Se podrá obtener cobertura para el hijo que exceda el límite de edad en la inscripción inicial si el empleado presenta prueba de la incapacidad y de su dependencia en el momento de la inscripción. (Es posible que el empleado deba presentar una certificación médica de la afección del dependiente). }} Dependientes que son elegibles para continuación de cobertura según las leyes estatales o federales. }} Como empleado elegible, solicito cobertura para mí y todos mis dependientes y autorizo a mi empleador a deducir las contribuciones que correspondan de mis ingresos para pagar el seguro. Todas las declaraciones y respuestas que he brindado aquí son verdaderas y están completas. Comprendo que es un delito proporcionar deliberadamente información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el fin de estafarla. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas o la negación de los beneficios del seguro. Comprendo que todos los beneficios están sujetos a las condiciones establecidas en el acuerdo de grupo y el certificado de cobertura. 6 de 8 Sección G: Términos, condiciones y autorizaciones (continuación) Al firmar esta solicitud, declaro lo siguiente: He leído o me han leído la solicitud completa y comprendo que cualquier respuesta o declaración falsa o incompleta realizada de manera intencional puede ocasionar la rescisión de la cobertura o el no pago de reclamaciones para mí o mis dependientes elegibles. Entiendo que se me otorga una copia de esta solicitud como parte de mi Acuerdo de suscriptor o del documento del plan de beneficios médicos, según corresponda, y que se incorpora en la presente como referencia. Certifico que mis declaraciones en este formulario son verdaderas y completas según mi leal saber y entender. Certifico que todos los números del Seguro Social mencionados en esta solicitud son correctos. Para los inscritos en cuentas de ahorros para la salud: A menos que se contemple de otro modo en un acuerdo entre el custodio financiero, es decir el custodio de mi HSA, y yo, entiendo que mi autorización debe presentarse antes de que el custodio financiero pueda proporcionar a Anthem información relacionada con mi HSA. Autorizo por la presente a que el custodio financiero proporcione a Anthem información relacionada con mi HSA, como mi número de cuenta, estado de cuenta e información relativa a la actividad en ella. También entiendo que puedo presentar a Anthem una solicitud por escrito para anular dicha autorización en cualquier momento. Opción de cobertura Si su empleador/grupo ofrece una cobertura HMO que no le permite recibir toda la gama de servicios cubiertos del proveedor que usted elija, en el momento de su inscripción inicial y en cada una de las renovaciones, usted también tendrá la opción de elegir un plan de atención de la salud que le permita obtener atención del proveedor que usted desee (plan de “punto de servicio”). Es posible que la HMO, Anthem Blue Cross and Blue Shield u otro asegurador ofrezcan este plan de punto de servicio. Firme aquí Firma del solicitante X Fecha (MM/DD/AAAA) Derechos especiales de inscripción Si rechazó la inscripción para usted o para su(s) dependiente(s) (incluso para su cónyuge) debido a que posee cobertura de otro seguro médico o plan de salud de grupo, es posible que pueda inscribirse e inscribir a su(s) dependiente(s) en este plan si usted o su(s) dependiente(s) pierden la elegibilidad para la cobertura del otro seguro médico o del plan de salud de grupo (o si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura o a la de sus dependientes elegibles). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días posteriores a la finalización de la cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura). Además, si tiene un nuevo dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, es posible que pueda inscribirse o inscribir a sus dependientes, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción. También comprendo que mis dependientes y yo podemos inscribirnos en dos circunstancias adicionales: Su cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP) o la de su dependiente termina porque ya no son elegibles. }} Usted o su dependiente son elegibles para recibir un subsidio (programa estatal de asistencia para pagar las primas). }} En estos casos, puede inscribirse e inscribir a sus dependientes siempre que solicite la inscripción dentro de los 60 días a partir de la fecha de la pérdida de Medicaid/CHIP o de la determinación de la elegibilidad. 7 de 8 Esta página se ha dejado en blanco intencionalmente. 8 de 8
