Formulario de inscripción en membrecía del plan dental

Anthem
Dental Enrollment Department
PO Box 1193
Minneapolis MN 55440-1193
Formulario de inscripción en membrecía
del plan dental
PARTE A - INFORMACIÓN DEL EMPLEADO. El empleado debe completar desde la parte A hasta la D y enviar el
formulario al administrador de beneficios.
Apellido
Primer nombre
Inicial del segundo nombre
Número de Seguro Social
Nombre del
empleado:
/
/
Masculino
Femenino
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Separado legalmente
Sexo:
Estado
Fecha de nacimiento (mes-día-año)
Civil:
/
/
Dirección
Dirección del
empleado
Número telefónico particular
Ciudad
Estado
Número telefónico del trabajo
Código postal
PARTE B - INFORMACIÓN DE INSCRIPCIÓN : Seleccione el tipo de cobertura (marque una sola opción). * Lea “Aviso
importante” en la página 2.
Empleado solo
Empleado y cónyuge
Empleado e hijo(s) dependiente(s)
Familia
Sin cobertura - Si renuncia a la cobertura para empleados o para
cualquier familiar elegible, debe completar la parte D.
PARTE C - INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE
Parentesco
con el
empleado
Primer nombre, inicial del segundo
nombre, apellido
Sexo
Fecha de
nacimiento
mes/día/año
¿Es
estudiante
a tiempo
completo?
¿Es
soltero?
Cónyuge**
M
F
/
/
Hijo
dependiente
M
F
/
/
SÍ
NO
SÍ
NO
Hijo
dependiente
M
F
/
/
SÍ
NO
SÍ
NO
Hijo
dependiente
M
F
/
/
SÍ
NO
SÍ
NO
PARTE D - FIRMA DEL EMPLEADO. Seleccione una opción.
¿Tiene usted (el empleado) otra cobertura dental?
Sí
No ¿Tienen sus dependientes otra cobertura dental?
Sí
No Nombre del asegurador: ___________________________Número de póliza/identificación: ________________
Renuncio a la cobertura para mí o mis dependientes y comprendo que, al renunciar a la cobertura, ya sea pagada por
mi empleador de forma parcial o completa, renuncio al derecho de cambiar esta elección, a menos que lo permitan los
requisitos de participación del contrato de grupo y las restricciones de inscripción. Anthem Blue Cross and Blue Shield se
reserva el derecho de rechazar cambios adicionales a la inscripción de planes dentales.
Firma del empleado:
Fecha:
Me inscribo e inscribo a mis dependientes y autorizo las deducciones de nómina, si corresponden. Es ilegal brindar,
deliberadamente, datos o información falsos, incompletos o engañosos a una compañía de seguros con el propósito de
estafarla o intentar estafarla. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas, denegación del seguro, y daños y
perjuicios civiles. Toda compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, deliberadamente, brinde datos o
información falsos, incompletos o engañosos a un titular de póliza o solicitante con el propósito de estafar o intentar estafar
al titular de la póliza o solicitante con respecto a una liquidación o indemnización pagadera por montos de seguro serán
denunciados a la división de seguros de Colorado dentro del Departamento de Agencias Reguladoras.
Firma del empleado:
Fecha:
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc., un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue
Shield Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son
marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
09-04114.06 0115
E1129 CO 08.11.2014
PARTE E - INFORMACIÓN DE INSCRIPCIÓN DE GRUPO. ESTA PARTE DEBE SER COMPLETADA POR EL
EMPLEADOR.
Nuevo grupo Fecha de contratación: _________________________
Fecha de inicio de la cobertura anterior (si corresponde): ____________
Fecha de entrada en vigor de la cobertura: _______________________
Grupo dental de Anthem existente
Fecha de contratación: _____________
Fecha de inicio de la cobertura anterior (si corresponde): ____________
Fecha de entrada en vigor de la cobertura: _______________________
Inscripción abierta Fecha de entrada en vigor: _________________
Nueva contratación - Aplicar período de prueba (si corresponde)
para determinar la fecha de entrada en vigor.
Fecha de contratación: _____________
Fecha de entrada en vigor: _______________
Nombre del grupo:
Firma del representante del grupo:
Recontratación Fecha de inicio del despido: ___________
Fecha de recontratación: ________________
Reincorporación después de la licencia
Fecha de inicio de la licencia: ________/________/________
Fecha de reincorporación al trabajo: _______/_______/_____
Cambio del empleado de medio tiempo a tiempo
completo
Fecha del cambio de estado: ________________________
Fecha de entrada en vigor: _______________________
Renuncia a la cobertura anterior o pérdida de la
cobertura
Motivo del evento calificador: __________________________
Fecha de contratación: _____________
Fecha del evento: ___________
Fecha de entrada en vigor: ________/_______/________
Números del grupo y del subgrupo:
Fecha:
Número telefónico: (
)
Información importante
* AVISO IMPORTANTE: Este plan NO cubre servicios dentales pediátricos en virtud de la Ley de Cuidado de
Salud Asequible. La cobertura de servicios dentales pediátricos está disponible para la compra en el estado de
Colorado y puede adquirirse como plan independiente. Comuníquese con su compañía aseguradora, con su
agente o con Connect for Health Colorado si desea adquirir un plan que incluya cobertura dental pediátrica o un
plan dental independiente certificado por un mercado de seguros que incluya cobertura dental pediátrica.
** Es posible que pueda inscribir a su pareja doméstica o pareja en unión civil. Consulte los materiales
de inscripción.
Instrucciones del empleador
 Revise las partes A, B, C y D para asegurarse de que toda la información esté completa, sea precisa
y legible.
 Cuando informe sobre las fechas de entrada en vigor, utilice las pautas de inicio y finalización contractuales,
según se definen en su contrato (por ejemplo, primer día del mes, final del mes o fechas precisas).
Parte que debe completar el empleador: E - Información de inscripción de grupo
 Marque un motivo de inscripción y proporcione la información solicitada, incluidas las fechas de entrada en
vigor de la cobertura.
 Nuevo grupo: Inscripción inicial del empleado como nuevo cliente. Complete la fecha de inicio de la
cobertura anterior si los beneficios de su plan incluyen períodos de espera y si se aplica el reconocimiento
de cobertura acreditable previa.
 Grupo dental existente: Inscripción de empleados adicionales de una adquisición/fusión a los que no se
les ofreció previamente su plan dental o que no han sido inscritos en él. Complete la fecha de inicio de la
cobertura anterior solo si los beneficios de su plan incluyen períodos de espera y si se aplica el
reconocimiento de cobertura acreditable previa.
 Nueva contratación: inscripción del empleado contratado recientemente. Si se aplica un período de
prueba, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura será posterior a dicho período.
 Inscripción abierta: se inscribe a un empleado durante el período de inscripción abierta del grupo.
 Recontratación: se vuelve a contratar a un empleado anterior.
 Reincorporación después de la licencia: un empleado se reincorpora después de la licencia.
 Cambio de estado del empleado: la condición de empleo del empleado cambió y el empleado ahora es
elegible para los beneficios dentales.
 Cobertura rechazada previamente o pérdida de la cobertura: si un empleado renuncia a la cobertura,
este solo puede inscribirse más adelante si el contrato de grupo incluye un período de inscripción abierta o
si la persona pierde la cobertura de otro seguro. Complete esta sección si un empleado o dependiente
pierde la cobertura por razones ajenas a su voluntad y ahora reúne las condiciones para inscribirse.
 Nombre del grupo: proporcione el nombre del grupo que figura en su contrato.
 Número del grupo y subgrupo: proporcione los números correspondientes para el empleado individual.
 Representante del grupo: firme, feche y proporcione su número telefónico.
Envíe los formularios completos a:
Anthem
Attn: Dental Enrollment Department
PO Box 1193
Minneapolis MN 55440-1193