REVISTA 29(4)Diciembre.p65

Arch Med Interna 2007; XXIX (4): 91-105
© Prensa Médica Latinoamericana 2007 ISSN 0250-3816 - Printed in Uruguay - All rights reserved
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Actualización
Jornadas de Hemostasis y Trombosis 2007.
Investigación y ciencia en Hemostasis y Trombosis. ACSFL.
Hemostasis and Thrombosis 2007
RESUMEN: Arch Med Interna 2007; XXIX (4): 91-105
El Primer Simposio sobre Hemostasis y Trombosis de la Asociación, ICHT fue organizado junto con la Comisión Hemostasis y
Trombosis y Salud Cardiovascular del SMU e incluye temas vinculados a enfermedades hemorrágicas y temas vinculados a la
trombosis. Contó con el Auspicio del SMU, la Sociedad de Medicina Interna del Uruguay, la Sociedad de Ginecotocologia, la
Sociedad de Cardiología y la Sociedad de Hematologia. La Dra. Elena de Lisa hace un análisis clínico de una grave coagulopatía
como es la presencia de un inhibidor adquirido de la coagulación en pacientes no hemofílicos. La Q. F. Ana María Lena relata los
criterios y pasos que se deben seguir para identificar y cuantificar un inhibidor adquirido de la coagulación desde el laboratorio
especializado en hemostasis. La Dra. Ana Chalkling y la Dra. Inés Sevrini hacen una puesta a punto de la clínica, el diagnóstico
y el tratamiento de una enfermedad muy peculiar por su complejidad. Como es la Enfermedad de Von Willebrand. La Dra. Beatriz
Boggia argumenta la importancia de crear un registro médico nacional sobre Enfermedad de Von Willebrand dado que se trata
de una patología subdiagnosticada y con una alta prevalencia 1% en la población. En este registro se está trabajando actualmente y el año 2008 se iniciará una campaña de difusión de la enfermedad a nivel médico y a nivel poblacional. Los Dres. Pablo
Assadurian, Cecilia Carrizo y Pablo Muxi, desarrollan un tema que no por infrecuente deja de ser de enorme jerarquía como es
la miocardiopatía periparto y las opciones de anticoagulación en éstas pacientes. El Dr. Antonio Turnes muestra trabajos de
su autoría, compartidos con la Dra. Calíope Ciriaco y el Dr. Hugo Rodríguez acerca de la morbimortalidad de los médicos en
Uruguay destacando las causas cardiovasculares y una edad temprana de muerte para las mujeres médicas. La Dra. Inés
Sevrini y la Dra. Elena De Lisa enfocan la asociación entre cáncer y trombosis como una patología frecuente, grave y previsible.
Finalmente la Dra. Ana María Otero fundamente y expone los objetivos de la encuesta médica ¡Vamos los Médicos por nuestra
salud! que organizó la Comisión de Hemostasis Trombosis y Salud Cardiovascular del SMU , cuyos resultados estarán prontos
para el 3 de diciembre de 2007 , día del médico. Esta encuesta fue motivada por los hallazgos de los trabajos presentados por
el Dr. Turnes que muestran una mortalidad precoz sobre todo de las mujeres y dara lugar posteriormente a medidas que lleven
a una mejor calidad de vida de los medicos en Uruguay.Si bien la organiza el SMU, fue declarada de Interes Ministerial por el MSP
y cuenta con el auspicio de la FEMI y la Facultad de Medicina de la Universidad de la Republica.
Palabras claves: Hemostasis-Trombosis-Miocardiopatia- Von Willebrand- Coagulopatia- Registros-Encuesta-Cancer-Trombosis
SUMMARY: Arch Med Interna 2007; XXIX (4): 91-105
The Association’s First Symposium on Hemostasis and Thrombosis, ICHT was organized jointly with the SMU’s Committee on
Hemostasis and Thrombosis and Cardiovascular Health and it includes topics related to hemorrhagic conditions and thrombosis.
It was sponsored by the SMU, the Uruguayan Society of Internal Medicine, the Society of Gynecotocology, the Society of
Cardiology and the Society of Hematology. Dr. Elena de Lisa discusses the clinical analysis of a severe coagulopathy, i.e., the
presence of an acquired coagulation inhibitor in non hemophylic patients. Ana María Lena (Chemical Pharm) gives an account
of the criteria and steps to follow to identify and quantify a coagulation-acquired inhibitor from the hemostasis-specialized
laboratory. Dr. Ana Chalkling and Dr. Inés Sevrini give an update of the clinical, diagnostic and therapeutic aspects of Von
Willebrand’s Disease, a condition that is very peculiar because of its complexity. Dr. Beatriz Boggia highlights the importance of
creating a national medical registry on Von Willebrand’s, given that it is an under-diagnosed condition with a high prevalence
(1%) in the population. The registry is underway, and a campaign to create awareness among health professionals and the
overall population will be launched in 2008. Drs. Pablo Assadurian, Cecilia Carrizo and Pablo Muxi develop a very important topic,
albeit its rare occurrence, i.e., peri-partum cardiomyopathy, and the anticoagulation choices in these patients. Dr. Antonio
Turnes presents some of the work he developed with Dr. Calíope Ciriaco and Dr. Hugo Rodríguez, discussing morbi-mortality
among doctors in Uruguay, emphasizing cardiovascular causes, and death at an early age among female doctors. Dr. Inés
Sevrini and Dr. Elena De Lisa focus on the association between cancer and thrombosis as a frequent, severe and preventable
condition. Finally, Dr. Ana María Otero describes the rationale and presents the objectives of the medical survey “Vamos los
Médicos por nuestra salud!” organized by the SMU’s Committee on Hemostasis and Thrombosis and Cardiovascular Health,
the results of which will be ready by December 3rd 2007, the Doctor’s Day. The survey was motivated by the findings in the work
performed by Dr. Turnes, showing an early mortality, especially among women. The survey will be followed by measures
aiming at a better quality of life for doctors in Uruguay. Although it is organized by SMU, it was declared of Ministerial Interest by
the Ministry of Health, and it is sponsored by FEMI and the School of Medicine of the University of the Republic.
Keywords: Hemostasis-Thrombosis- Cardiomiopathy- Von Willebrand- Coagulopathy- Registries-Survey-Cancer-Thrombosis
Recibido: 08.11.07 - Aceptado: 22.11.07
Jornadas de Hemostasis y Trombosis 2007. Salón de Actos. SMU. Montevideo. 5 de octubre de 2007.
Correspondencia: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Dra. Ana María Otero
Profesora Agregada de la Cátedra de Hemotología.
Facultad de Medicina. UdelaR.
Presidente de la ACSFL.
La forma de hemofilia clásica es una tendencia
hemorragípara congénita por disminución de Factor VIII (o
IX). La herencia es relacionada al sexo, se trasmite por la
mujer, pero la padecen los hombres.
En cambio la Hemofilia Adquirida se presenta en la
edad mediana, ocurre igual en ambos sexos y generalmente
se pueden identificar trastornos subyacentes. Se debe al
desarrollo de autoanticuerpos contra el factor VIII, con disminución de su concentración en sangre.
Se presenta clínicamente con una tendencia
hemorragípara importante, a predominio cutáneo (púrpuras cutáneas extensas) y en tejidos blandos; las hemorragias articulares ( hemartrosis) Caracteristicas de la hemofilia congénita, son poco frecuentes en las hemofilias adquiridas
Esta diferente presentación hemorragípara no ha podido relacionarse con disfunción plaquetaria. La hemorragia
en tejidos blandos puede agravarse rápidamente y convertirse en un síndrome compartimental (hemorragia interna),
llevando a la muerte.
En un estudio realizado de 24 pacientes (en un solo
centro en 28 años) con diagnostico de Hemofilia adquirida
y que recibieron tratamiento, en la gran mayoría la forma de
presentación fue púrpuras y hemorragias (23/ 24 casos).
Otras localizaciones fueron: hematuria (4 casos), hemorragia digestiva (2 casos), hemorragia posparto prolongada (4
casos) y 3 pacientes (11%) murieron por hemorragias severas. El período de mayor riesgo es en las primeras semanas
En la mitad de los casos no se puede llegar a la causa
etiológica (idiopática), pero en otros se encuentra relación
con enfermedades malignas, trastornos autoinmunes,
fármacos y embarazo.
Estos anticuerpos son inmunoglobulinas del tipo IgG4
policlonales, que neutralizan la acción procoagulante del
factor VIII y son segregados por los linfocitos B.
La Hemofilia Adquirida es menos común que la forma
hereditaria y afecta de 1 a 4 personas por millón, puede
confundirse con otros trastornos de la coagulación como la
coagulación intravascular diseminada (CID).
En esta primeras jornadas de actualización en Hemostasis y trombosis organizadas por “Investigación y Ciencia
en Hemostasis y Trombosis” debuta nuestra Asociación
Civil sin Fines de Lucro (ACSFL).
Los objetivos de nuestra Asociación son:
1. Promover el conocimiento de esta disciplina que
abarca un número muy importante de patologías que requieren una especialización para su diagnóstico, tratamiento
y seguimiento.
2. Estimular la investigación en Hemostasis y Trombosis en nuestro medio. Para ello se ha establecido un premio anual al mejor trabajo que aspire al mismo y que se
presente en el próximo Congreso de Medicina Interna. (Solicitar bases en la Asociación). El premio consiste en un
Diploma y la entrega de 500 dólares.
En estas jornadas se ha elaborado un programa muy
atractivo y en el que participan colegas de diferentes disciplinas (Hematólogos, Hemoterapeutas, Cardiólogos,
Internistas).
Se trata de demostrar además que la Hemostasis y Trombosis es una especialidad multidisciplinaria que requiere
del trabajo en conjunto de disciplinas médicas y quirúrgicas.
Quienes quieran integrar la Asociación deben llamar al
7093045 a fin de solicitarla.
La Asociación recibe cuenta del punto de vista económico con los derechos de autor del libro Hemostasis y Trombosis (Editorial Arena 2006).
Es nuestra mayor aspiración seguir desarrollando nuestra especialidad e individualizarla por sí misma como una
super-especialización a la cual pueden acceder
hematólogos, Internistas o Hemoterapeutas.
Si lo logramos, aunque requiera más esfuerzo y dedicación, habremos cumplido nuestra tarea.
Inhibidor adquirido de Factor VIII
Dra Elena de Lisa
Hematóloga responsable de la Policlínica
de Hemostasis y Trombosis del Hospital Maciel
El Inhibidor adquirido de Factor VIII o también llamado
hemofilia adquirida, es un trastorno de la coagulación, debido al desarrollo espontáneo de autoanticuerpos, en la
vida adulta, que inhiben al Factor VIII ; es poco frecuente en
la población general y aunque se presenta en forma
idiopática, también se la relaciona a algunas enfermedades y fármacos.
La hemofilia clásica es una enfermedad hereditaria de
la coagulación, producida por una deficiencia de Factor VIII
o Factor IX. Los síntomas se presentan a temprana edad y
las hemorragias articulares son una característica típica.
El diagnostico se basa en disminución de la concentración del factor VIII, con la presencia en el plasma del
inhibidor del factor VIII
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Para el diagnostico de Inhibidor del factor VIII o hemofilia adquirida primero nos encontramos con un tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPA) prolongado (y que
no corrige al mezclarlo con plasma normal) y con un descenso de los niveles de Factor VIII. Ante la presencia del
Inhibidor de factor VIII se lo debe cuantificar en unidades
Bethesta (UB) Se considera títulos bajos menos de 5 UB,
moderados de 5 a 30 y altos más de 30.
Los niveles de trombina y protrombina son normales al
igual que la cifra y función plaquetaria.
En la práctica estos pacientes pueden tener concentraciones basales de factor VIII, aún en presencia de elevados
valores de anticuerpos inhibidores.
TRATAMIENTO
La hemofilia adquirida es un trastorno hemorragíparo
con probabilidad de complicaciones graves, por lo cual se
recomienda que dichos pacientes reciban tratamientos en
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Jornadas de Hemostasis y Trombosis 2007
unidades especializadas, que cuenten con experiencia necesaria y hemoderivados disponibles.
El tratamiento se basa en:
A ) Aumentar FVIII (episodio hemorrágico)
Concentrados complejos Protrombina activada (FEIBA)
es derivado del plasma y contiene FVII, IX y X activados
Factor VII recombinante activado ( NovoSeven)
Concetrados Factor VIII a altas dosis – es discutido
B) Suprimir producción de anticuerpo. Inmunosupresores
Corticoides- Solucortril 200 mg i/v c/8 o prednisona 1mg/k/d
Inmunoglobulina 0.4 g /k/d x 5 días o 1 g /k/d x 2 días
Ciclosporina o azatioprina - Ciclofosfamida v/o o i/v
Plasmaferesis
Se debe continuar por 6 semanas, con vigilancia estricta
del nivel del Factor VIII y dosificación del inhibidor.
Pueden recaer al disminuir el tratamiento
C) Tratar la causa desencadenante o enfermedad de
base:
Neoplasia, infección, suspender posible droga.
En los últimos tiempos ha quedado claro la nueva
opción terapéutica con el RITUXIMAB. Es un anticuerpo
monoclonal anti CD20, muy utilizado en el tratamiento de
los linfomas debido a su afinidad por los linfocitos B
La dosis es 375 mg/m2/d i/v por semana, por cuatro
semanas
Por lo general se observa una respuesta clínica luego
de la primera dosis, con incremento de la concentración de
factor VIII y disminución del título del inhibidor.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Marisol Badiel O. M.D. Adquired haemophilia A my be
associated with clopidogrel. British Medical Journal
2004; 329 (7 Agosto).
Yee TT, et al. A survey of patients with acquired
haemophilia in a haemophilia center over a 28- year
period. Clinical and Laboratory Haematology 2000;
22(5):275-278.
Green D et al. A survey of 214 non-haemophilic patients
with inhibitors to FactorVIII. Thrombosis and
Haemostasis 1981; 45(3): 200-203.
Giangrande P. Hemofilia Adquirida. Centro de Hemofilia
y Unidad de trombosis de Oxford, Reino UnidoTratamiento de la Hemofilia, Diciembre 2005.
Kitchen S, y McCraw A, para el Comité de Ciencias de
Laboratorio de la FMH.
Diagnóstico de la hemofilia y otros trastornos de la
coagulación. Montreal, Canadá: FMH, 2000.
Negrier C, Goudemand J, Sultan Y, Bertrand M,
Rothschild C, Lauroua P, and the members of the French
FEIBA study group. Multicenter retrospective study on
the utilization of FEIBA in France in patients with factor
VIII and factor IX inhibitors. Thrombosis and
Haemostasis 2003; 77(6):1113- 1119.
Sallah S. Treatment of acquired haemophilia with factor
eight inhibitor bypassing activity. Haemophilia 2004;
10(2): 169-173.
Kain S, Copeland TS, Leahy MF. Treatment of refractory
autoimmune (acquired) haemophilia with anti-CD20
(Rituximab). British Journal of Haematology 2002;
119(2):578.
Enfermedad de Von Willebrand
Dra. Ana Chalkling Bardelli
Especialista en Hemoterapia.
Docente de la Escuela de Tecnología Médica
de la Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo.
Dra. Inés Sevrini
Ex Asistente de la Cátedra de Hematología
del Hospital de Clínicas. Prof. Adj Clínica Médica.
UdelaR. Montevideo.
IMPORTANCIA DEL TEMA
La enfermedad de von Willebrand (EvW) es la patología
hemorrágica cutáneo mucosa más frecuente. Su prevalencia
está estimada en 1%. Es una enfermedad que se encuentra
subdiagnosticada por varias razones: no es sospechada
por el cuerpo médico por desconocimiento de ella, es de
diagnóstico engorroso por la variabilidad individual con que
se presenta, requiere exámenes de laboratorio de
hemostasis especializada de difícil acceso. Los caucásicos
y los de grupo sanguíneo O presentan niveles de factor de
Von Willebrand más bajo.
CLÍNICA
La clínica es fundamental ya que su conocimiento nos
ayuda a sospechar el diagnóstico y posteriormente solicitar
exámenes para confirmarlo. Importan los antecedentes
familiares porque en general es una enfermedad de
transmisión hereditaria según el tipo dominante o recesivo.
La edad de comienzo tiene su importancia ya que cuanto
más precoz es su expresión clínica tiene mayor gravedad.
Los síntomas clínicos son: Hemorragias cutáneo-mucosas:
Epistaxis, gingivorragias, menorragias, equimosis,
hemorragias por pequeñas lesiones de piel, mucosas o
del tracto gastrointestinal. Puede tener su primera
manifestación frente a hemorragias post quirúrgica, luego
de traumatismos, avulsión dentaria, amigdalectomía,
adenoidectomía, post parto. Existen casos con
manifestaciones clínicas severas con hemorragia de
articulaciones y músculos. Las mujeres son más
sintomáticas en general que los hombres. Se manifiesta
por menometrorragias o sangrados vinculados al
embarazo, parto y puerperio. Las consultas por menorragia
constituyen el 12% de todas las consultas obstétricasginecológicas. El 25% de las menorragias tienen EVW y el
60% de las pacientes con EvW tiene menorragias. Es
importante conocer el diagnóstico de EvW en las pacientes
embarazadas ya que pueden tener complicaciones
hemorrágicas en el curso del embarazo sobretodo en el
primer trimestre así como en el parto (59% vs 21%),
puerperio precoz y tardío (25%) y abortos tempranos (15%
vs 9%). El diagnóstico durante el embarazo no es sencillo
ya que en el curso de los meses se producen cambios
fisiológicos en los factores e inhibidores de la coagulación,
aumentando el FVIII, FvW además del fibrinógeno, FVII y FX.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es de sospecha clínica. Debemos
recordar los posibles diagnósticos diferenciales como
por ejemplo la ingesta de drogas tipo antiinflamatorios
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no esteroideos (AINES). La EvW adquirida la
descartaremos rápidamente frente a la ausencia de otras
manifestaciones clínicas de la enfermedad de base como:
enfermedades hematooncológicas, neoplasias,
hipotiroidismo, diabetes, angiodisplasias, cardiopatía
congénita, quiste hidático, poliartritis reumatoidea, lupus,
entre otras.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.
Test de Screening: Hemograma, recuento plaquetario,
tiempo de Sangría (Ivy- Simplate), función plaquetaria,
KPTT (si está prolongado debe ser corregido con pool
plasma normal), fibrinógeno y tiempo de Protrombina:
normales
Hay que destacar la importancia de las condiciones
para la extracción sanguínea ya que de otra forma pueden
variar los resultados: Evitar esfuerzo físico previo, no estar
cursando enfermedades infecciosas ni inflamatorias
agudas, no transfusión previa.
DIAGNÓSTICO DE EVW DOSIFICACIÓN DE:
Factor von Willebrand antigénico (FvW: Ag)
Actividad Factor von Willebrand cofactor ristocetina (FvW:
RCof)
Factor VIII coagulante (FVIII: C)
DIAGNÓSTICO DE SUBTIPO DE EVW:
Aglutinación plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA)
Enlace del Factor von Willebrand al Factor VIII
Estructura multimérica del FvW para geles de alta resolución
Análisis del contenido del FvW en las plaquetas.
NOS IMPORTA DEFINIR CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (FEDERIC AB, 2004):
Historia Personal: sangrado de larga data con 2 episodios o más con requerimiento transfusional.
Laboratorio: al menos 1 de los siguientes:
Tiempo de Sangría mayor de 15 min.
FvW: RCo menor de 10%.
FVIII menor de 20%
Criterios de Severidad
DESCRIPCIÓN PRÁCTICA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE
LA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Tipo I: Déficit cuantitativo.
Más frecuente 80%
Historia personal y familiar de sangrado.
Herencia: autosómica dominante con penetrancia variable. Heterocigotos asintomáticos.
Se han descrito algunos casos con herencia recesiva
(carriers de tipo 3).
FVIII, FvW: Ag y FvW: RCo disminuidos. TS prolongado.
Adhesividad plaquetaria disminuida. Composición
multimérica normal. Agregación disminuida frente a
ristocetina. FvW intraplaquetario: normal, disminuido ó discordante respecto del FvW: RCo.
FvW: RCo < de 50% (80% entre 31 y 49%)
FvW: RCo / FvW: Ag > 0,60
Definido: =35 U/dL. Probable tipo 1: >35 U/dL.
Tipo 1 severo: =10 U/dL, FVIII muy disminuido.
Tipo 2
Tiempo de sangría aumentado.
Adhesividad plaquetaria alterada.
FvW: RCo muy descendido (< 30%)
Niveles normales o leve descenso de FvW: Ag y FVII.I.
2 A más frecuente que 2B.
FvW: RCo / FvW: Ag < 0,60
Tipo 2A
Siguiente en frecuencia (15% de todos los EvW)
Presenta alteraciones cualitativas del FvW (15 a 30%)
Tiempo de sangría prolongado, Adhesividad plaquetaria
disminuida.
FVIII y FvW antigénico disminuido o normal, pérdida selectiva de multímeros grandes e intermedios en plasma y
plaquetas con función adhesiva al endotelio responsables
del sangrado en estos pacientes.
FvW: RCo /FvW: Ag marcadamente bajo (media 0.30)
Disminución o ausencia de la agregación plaquetaria
inducida por ristocetina (RIPA).
Recuento plaquetario normal
Disminución o ausencia del FvW: RCo y FvW: FvW:
RCo/FvW: Ag y FvW: CB/FvW: Ag <0,7.
Tipo 2B
FvW: RCo / FvW: Ag < 0,60
Disminución o ausencia de FvW: RCo y FvW: CB.
FvW: RCo / FvW: Ag y FvW: CB/ FvW: Ag <0,7.
Plaquetopenia.
Ausencia de multímeros grandes en plasma, presentes en plaquetas.
Hiperagregación plaquetaria con ristocetina a bajas
dosis.
Aumento en la afinidad por la GPIbá plaquetaria.
TS prolongado. Adhesividad disminuida.
FvW: Ag y FVIII normal o ligeramente disminuidos.
Diagnóstico diferencial: Púrpura Trombocitopénico
Autoinmune.
Tipo 3
Hemorragias severas, deficiencia cuantitativa.
Severo, ausencia de síntesis del FvW.
FvW: Ag y FvW: RCo < 5 U/dL o no detectable.
TS prolongado; Adhesividad disminuida; Agregación
con ristocetina muy disminuida; FvW intraplaquetario ausente. Herencia autosómica recesiva, frecuencia 5 al 10 %.
Puede ser erróneamente diagnosticado como Hemofilia A, por un significativo descenso del nivel del factor VIII
coagulante en estrecha relación con la escasa o nula presencia del FvW que oficia como estabilizador y transportador del FVIII coagulante.
Un 7-8% de pacientes tratados con concentrados de
FVIII/FvW desarrollan anticuerpos contra FvW.
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Jornadas de Hemostasis y Trombosis 2007
TRATAMIENTO
Tipo
Tratamiento
Terapia Alternativa
y Coadyuvante
1
Desmopresina
Antifibrinolíticos y
Estrógenos
2A
Concentrado de
Factor VIII -FvW
2B
Concentrado de
Factor VIII - FvW
2M
Concentrado de
Factor VIII - FvW
2N
Desmopresina
3
Concentrado de
Factor VIII - FvW
3 con Aloanticuerpos
Concentrado de
Factor VIII
recombinante
Desmopresina y
Concentrados
plaquetarios
Objetivos del Tratamiento: Prevenir o detener la hemorragia.
Desmopresina (1-deamino-8-D-arginina vasopresina
(DDAVP) de primera elección en los respondedores a la
prueba terapéutica, Tipo 1, 2 N y eventualmente 2 A.
Análogo sintético de la vasopresina originariamente diseñada para el tratamiento de la Diabetes insípida.
Funciones: Potente actividad antidiurética. Poca actividad vasopresora comparada con la vasopresina. Incremento del factor VIII y FvW en 3 a 5 veces del basal dentro de los
30 minutos, durante 6 a 8 horas, por lo cual es indispensable la prueba terapéutica con la DDAVP para evaluar la
respuesta individual. Ventajas de su uso: Bajo costo. Ausencia de riesgo de transmisión viral. Vías y Dosis:
Intravenosa: 0,3 mg /Kg diluidos en 50 ml de solución salina a pasar en más de 30 min, pudiendo repetirse c/12 a 24
horas, dependiendo del tipo y severidad del episodio
hemorrágico. El requerimiento de dosis repetidas conlleva
a la pérdida de eficacia (Taquifilaxia).
Subcutánea: Igual dosis a I/V pudiéndose administrar
menos de 1,5 ml en c/sitio de punción.
Intranasal: Efectividad exclusiva con preparados concentrados de 1,5 mg/ml a una dosis de 150 mg (75 mg en c/
narina) equivalente a 0,2 mg de tratamiento I/V.
NOTA: La desmopresina vía nasal para uso en la Diabetes Insípida y la Enuresis posee una concentración 15
veces menor que la requerida para el tratamiento de la Enfermedad de von Willebrand.
Efectos Secundarios: Cefaleas, taquicardia moderada,
rubor (por efecto vasomotor, pueden ser atenuados disminuyendo el ritmo de infusión), náuseas, hiponatremia dilucional
(rara) objetivada en niños con dosis repetidas;
desaconsejándose su uso en menores de 1 año. Debe usarse con precaución en pacientes añosos, ateroescleróticos,
insuficientes renales, frente a dosis repetidas requiere control con Ionograma para eventual corrección hidroelectrolítica.
Terapia No Transfusional:
1) Antifibrinolíticos: Drogas sintéticas que interfieren
con la lisis del coágulo.
Se destacan: Acido Epsilon Amino Caproico (50 mg/Kg,
4 veces al día, oral, I/V o tópica). Máximo 24 grs. en 24 horas.
Acido Tranexámico. (25 mg/Kg, 3 veces al día, oral, I/V
o tópica)
Indicaciones: Hemorragia de cavidad oral, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, menorragia. Contraindicaciones:
Hematurias. Efectos Secundarios: Trombosis en pacientes predispuestos, alergia, náuseas, diarrea, hipotensión
arterial, fatiga.
2) Terapia hormonal estrogénica: Respuesta variable e
impredictible. Los anticonceptivos orales administrados en
forma continua, incrementan los niveles de Factor VIII y FvW
por mecanismos aún no aclarados.
3) Aplicación local de agentes hemostáticos: Preparaciones de fibras de colágeno (Avitene), colas biológicas.
Terapia Transfusional:
1) Hemoderivados (Concentrados de F VIII de pureza
intermedia - 1 a 5 UI/mg de la proteína total). Alphanate:
(Inactivación viral por proceso solvente detergente). KoateHP y DVI (doble inactivación viral). Wilate (concentrado de
alta pureza, ratio de actividad VWF/FVIII: 1), doble inactivación
viral proceso solvente detergente (virus con envoltura) y tratamiento final seco por calor PermaHeat 120 min a 100º
centígrados (virus sin envoltura).
2) Crioprecipitado: Riesgo de transmisión de enfermedades virales, ya que los métodos de inactivación viral no
pueden ser aplicados para este producto. Cada unidad contiene aprox. 100 unidades de FVIII y 100 unidades de FvW.
Sería beneficioso seleccionar donantes de los grupos A, B
y AB para su elaboración, ya que el grupo 0 tiene niveles
reducidos de FvW. Al igual que la DDAVP, el crioprecipitado
puede inducir trombocitopenias en pacientes con pseudo
von Willebrand.
3) Factor VIII recombinante: Indicado en el tratamiento
de pacientes con allo y auto anticuerpos frente al FvW.
Terapia en el embarazo y parto:
En el tipos 1 y 2 los niveles de FvW y FVIII no se elevan
hasta la semana 10/12 de gestación. En el tipo 3 no ocurren
cambios significativos. Dado que los niveles de FVIII y FvW
son variables durante el embarazo, las pacientes deben
ser monitorizadas hasta varias semanas post-parto cuando los niveles caen rápidamente pudiendo causar sangrado tardío. Una hemostasia quirúrgica cuidadosa asociada
a una contracción uterina efectiva compensa el tiempo de
sangría prolongado. En el tipo 2 y 3 requieren terapia de
reemplazo con hemoderivados. El tipo 2 B puede desarrollar o agravar una trombocitopenia durante el embarazo.
Dosis de Concentrado de FVIII y FvW recomendados en
pacientes no respondedores a la desmopresina.
Tipo de
Sangrado
Dosis
(UI/Kg)
Objetivo
Cirugía Mayor
50 UI/Kg día
Mantener el nivel de
FVIII > a 50 UI/dl
hasta el alta
Cirugía Menor
30 UI/Kg día
Mantener el nivel
de FVIII > a 30 UI/dl
hasta el alta
Extracción dental
20 UI/Kg
dosis única
Mantener el nivel de
FVIII > a 30 UI/dl
durante 6 horas
Sangrado
20 UI/Kg
espontáneo
dosis única
o post-traumático
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CONCLUSIONES
La EvW es subdiagnosticada debido a que usualmente es menos severa que la hemofilia y sus formas menores
se manifiestan frente a un evento específico (cirugía,
menarca, traumatismos, avulsiones dentarias). El tipo 3
puede sangrar espontáneamente.
Desconocimiento clínico y patogénico.
Dificultades diagnósticas: El diagnóstico debe considerar la historia de sangrado y paraclínica en sangre del
paciente y su familia. Para efectuar diagnóstico de trastorno
de coagulación, se utiliza el screening básico: tiempo de
sangría, KPTT, tiempo de protrombina y fibrinógeno con lo
cual esta enfermedad, puede pasar desapercibida. El tiempo de sangría es técnico dependiente, pudiendo disminuir
por stress, ejercicio físico, ACO, frío y hábito de fumar o
aumentar por AINES. El KPTT se alarga cuando los valores
del factor VIII descienden al 30-40%; siendo usualmente
normal en el tipo II. La EvW tiene variaciones cíclicas. El
factor VIII aumenta frente al stress, ejercicio físico, cirugía
reciente, neonato, embarazo, puerperio inmediato, transfusión reciente, resultando en los conocidos «falsos normales”, debiendo ser estudiados en 3 oportunidades, en distintas etapas del año.
Los estudios de: agregación y adhesión plaquetaria,
dosificación de factor VIII coagulante, antigénico, cofactor
ristocetina y análisis de estructura molecular del FvW requieren de laboratorios de Hemostasis con equipamiento y
personal especializado.
Dificultades terapéuticas: debe realizarse prueba terapéutica con desmopresina excepto en los tipos 2 B y 3; el
tratamiento adecuado para ellos consiste en concentrados
de FVIII comercial ricos en multímeros de alto peso
molecular (Wilate, Humate P, Alphanate, Koate HP y DVI).
No deben utilizarse los altamente purificados
(monoclonales y recombinantes) porque carecen de FvW.
En tratamientos prolongados no es efectiva la
desmopresina por su efecto taquifiláctico.
Recordamos en cirugía no utilizar bisturí eléctrico, optando por disección a tijera y ligadura de vasos para evitar
las complicaciones hemorrágicas con la caída de las
escaras.
Los tratamientos odontológicos con anestesia local en
bloque, deberán recibir cobertura adecuada (DDAVP, concentrados de factor, terapia antifibrinolítica, geles de fibrina).
Los sangrados menstruales pueden requerir suplementos de hierro, tratamiento hormonal y antifibrinolíticos.
No deben indicarse medicamentos con efectos
antiplaquetarios.
Enfatizamos la necesidad de un correcto y completo
diagnóstico para lograr la terapéutica adecuada.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
Federici, A - B - Angelo Bianchi Bonomi Hemophilia
and Thrombosis Center and Institute of Internal
Medicine, IRCCS Maggiore Hospital, University of Milano,
Italy. “Diagnosis of von Willebrand”. Haemophilia (1998),
4, 654, 660.
Mannucci, P.M. - Angelo Bianchi Bonomi: Haemophilia
and Thrombosis Center and Institute of Internal
Medicine, IRCCS Maggiore Hospital, University of Milano,
Italy. “Treatment of von Willebrand disease” Fr:
Haemophilia (1998), 4, 661, 664.
Baron, D - Martinowitz, U - Heim, Michel - Haemophilia
and related disorders, State of the Art, 1998
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Batlle, J., López Fernández, M.F. - “Enfermedad de von
Willebrand”. Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Hospital Juan Canalejo-Teresa Herrera. La Coruña.
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Santiago de Compostela. 1999 - Vol 2 Num 2 - Pg: 85-106.
Pier Mannuccio Mannucci. How I treat patients with von
Willebrand disease. Blood, 1 april 2001. Volume 97,
num. 7. Protocolos para el tratamiento de la hemofilia y
la EvW. Hemofilia de Georgia - E.U.A - Federación
Mundial de Hemofilia2004, jun, No 14.
A.B. FEDERICH,G. CASTAMAN, A.THOMSON, E,
BERNTORP (2006) Von Willebrand´s Disease: clinical
management. Haemophilia 12(s3), 152-158.
Ciencia Básica Diagnóstico y Tratamiento Clínico de la
Enfermedad de von Willebrand. Federación Mundial de
Hemofilia. Setiembre 2004 Nº 35.
P.A. KOUIDES (2006) Current understanding of von
Willebrand´s disease in women- some answers, more
questions. Haemophilia 12 (s3), 143- 151.
Characterization of a novel high- purity, double virus
inactivate von Willebrand Factor and Factor VIII
concentrate (Wilate) M. Stadler, G. Gruber; C. Kannicht
and col. Biologicals 34 (2006) 281- 288
James A.H, Jamison MG. Bleeding events and other
complications during pregnancy and childbirth in women
with von Willebrand disease. J Thromb Haemost 2007;
5: 1165-9.
Analía Sánchez Lucero, Susana Meschengieser, Karina
Turdó, Adriana Woods, Patricia Casais, Alicia Blanco,
María A. Lazzari. Thrombosis Research (2007) 120,387390.
More than menorragia: A review of the obstetric and
gynecological manifestation of von Willebrand disease.
Andra H. James. Thrombosis Research (2007)
120,s17- s20.
Treatment of urgent bleeding in von Willebrand Disease.
Thrombosis Research (2007) 120, s21- s25.
Intravenous DDAVP and Factor VIII- von Willebrand Factor
Concentrate for the Treatment and Prophylaxis of Bleeding
in Patients with von Willebrand Disease Type 1, 2 and 3.
Clinical and Applied Thrombosis/ Hemostasis. Vol 13,
Nº 1, January 2007 14- 34.
Proyecto del registro Nacional
de personas con Enfermedad
de Von Willebrand
Dra. Beatriz Boggia
Subjefa del Servicio de Medicina Transfusional Centro
Hospitalario Pereyra Rossell
Directora del Programa de Atención Integral de la Hemofilia y otras Coagulopatías
Es de suma importancia el poder contar en nuestro
país con un Registro Nacional sobre esta coagulopatía.
Sabemos que la enfermedad de von Willebrand (enf.
vW) es la coagulopatía congénita más frecuente en el mundo, 1 de cada 100 personas tiene una alteración en el factor
von Willebrand , lo que significa que en el Uruguay existen
35.000 personas con esta patología. Hay a nivel mundial
97
Jornadas de Hemostasis y Trombosis 2007
un subdiagnóstico de la misma , lo que conlleva a un
subregistro asociado. Es por todo ello, que organizaciones internacionales dedicadas específicamente al área de
trombosis y hemostasis, han puesto interés en los distintos aspectos de la enf. vW.
La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis
(ISTH) ha creado un subcomité para tratar los distintos tópicos relacionados con la enf.vW. También la Federación Mundial de Hemofilia (FMH) a partir del año 2004 pone entre sus
objetivos el integrar a otras personas con coagulopatías mas
allá de la hemofilia, creando también comités específicos.
para la enf.vW y otros trastornos de la coagulación.
El Grupo Cooperativo Latinoamericano de Trombosis y
Hemostasis (CLATH) lleva adelante este cometido en
América Latina.
En Uruguay también hay un grupo de médicos el cual
comparte la preocupación de esos organismos internacionales. Así la Asociación sin fines de lucro de Investigación
y Ciencia en Hemostasis y Trombosis tiene el interés de
promover el Registro Nacional de Personas con enfermedad de von Willebrand. Conjuntamente el Ministerio de Salud Pública ha retomado el Programa Nacional de Atencion
Integral de la Hemofilia, quién ya ha solicitado la incorporación al mismo de las personas con otras coagulopatías ,
entre ellas la enf.vW.
El trabajo que se planteó y ya se está llevando a cabo
es lograr protocolos de diagnóstico y tratamiento conjuntamente con un Registro Nacional de esta patología tan común y tan poco conocida por el personal de salud y la población en general.
¿Que beneficios tiene un Registro Nacional?
Seguramente contar con datos que aportará el mismo
y permitirá entre otros: mejorar la información que se tiene
de la población existente con este patología. Se piensa utilizar una Historia Clínica Unica a nivel Nacional. Esto permitirá mejorar la atención de las personas con enf. VW, y ayudará a los profesionales de la salud que las asisten, teniendo una mayor seguridad a la hora de brindar el tratamiento adecuado.
Podremos obtener datos que se volcarán en las estadísticas nacionales e internacionales, lo que redundará en
mejorar el manejo de esta patología.
No debemos olvidar que para nuestro país con magros
recursos económicos, el poder contar con datos fidedignos permitirá redistribuir estos recursos para que sean volcados eficiente y eficazmente a la atencion de esta población, reportando buenos beneficios, optimizando también
los recursos profesionales.
Contamos en el Uruguay como base, con el registro
pediátrico en la enfermedad de von Willebrand. Este se
creó en el año 2002 en el Servicio de Medicina Transfusional
del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Allí funciona un
equipo inter. y multidiciplinario para la Atención Integral del
niño y adolescente con coagulopatías Se aplica un algoritmo diagnóstico que se realizó en el Hospital de Clínicas
con la intervención de colegas de distintas especialidades:
hematólogos, hemoterapeutas, laboratoristas, bajo la
supervición de la Profesora Dra. Ana María Otero.
Está claro para este equipo de trabajo que la educación tanto del niño como de su familia, así como del personal de salud que los asiste es de capital importancia para
el correcto manejo de esta enfermedad crónica, lo que va
unido a lograr una mejor calidad de vida.
Queremos insistir en la importancia que tiene el trabajo en equipo multidisciplinario, logrando una integración de
los profesionales de la salud. Pensamos a su vez que los
médicos Hematólogos y Hemoterapeutas subespecializados en Hemostasis y Trombosis son los que deben ser
el eje de la Atención de Salud en las personas con enf vW.
También nos gustaría recalcar de la Historia Clínica la
importancia de los antecedentes personales y familiares,
en lo que se refiere a las patologías coagulopáticas en
general. El punto mas sobresaliente que debemos tomar
en cuenta ante una persona que nos consulta por un problema de sangrado es la realización de una correcta
anamnesis. Es en este punto donde podemos acercarnos
al diagnóstico presuntivo en un porcentaje elevado, donde
los antecedentes personales y familiares deben ser interrogados minuciosamente y correctamente registrados.
Estamos trabajando en un programa informático que
permitirá consolidar los distintos puntos desarrollados en
esta exposición .El mismo ya se empezó a utilizar en el
trabajo que lleva adelante el Grupo Uruguayo de Estudio
en la prevalencia de Inhibidor en la población con hemofília
(GUDEI).
Para finalizar ,me gustaría reflexionar juntos : no olvidar que nos debemos a nuestros pacientes, Mal podemos
ofrecerles los avances que la ciencia brinda si trabajamos desde lo personal, aislados en nuestro consultorio
médico.
Debemos animarnos a trabajar en equipo. Se lo debemos a nuestros pacientes y a las generaciones que vienen.
Esperamos se integren a este equipo de trabajo, haciéndonos llegar sus inquietudes.
Miocardiopatía periparto
Aspectos clínicos
Dr. Pablo Asadurian
Ex Prof. Adj. Cardiología del Servicio de Cardiología
del Hospital de Clínicas.
Prof. Adj. Clínica Médica “1” del Hospital Maciel.
Dra. Cecilia Carrizo
Ex. Asistente de la Cátedra de Hematología del
Hospital de Clínicas.
Prof. Adj. Clínica Médica “3” Hospital Maciel
Dr. Pablo Muxi
Prof. Agreg. de la Cátedra de Hematología.
Facultad de Medicina. UdelaR.
Casi medio millón de mujeres fallecen en el mundo
por complicaciones del embarazo.
99% de las mismas se producen en países subdesarrollados. La mortalidad materna se considera un índice de
desarrollo socioeconómico y sanitario de una población.
La mortalidad materna se estima entre 12 y 40 muertes por
cada 100000 nacidos vivos.
Las causas son: la enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE); las hemorragias de causa obstétrica, y la
sepsis ginecoobstétrica.
Las cardiopatías del embarazo constituyen la primera
causa de muerte materna de etiología no obstétrica. La
miocardiopatía periparto (MCPP) es la de mayor tasa de
98
mortalidad, conjuntamente con la enfermedad de
Eissenmeger y el síndrome de Marfan.
La incidencia de la MCPP es de 1/3000 a 1/4000 nacidos vivos, esto hace que en nuestro país la incidencia anual
de esta patología es de 15 a 20 casos. En EEUU se estima
entre 1000 – 1300 casos anuales. La incidencia es mucho
mayor en países africanos, llegando a 1/100 casos anuales en Zaire, lo que sugiere algún factor racial o quizás endémico. La mortalidad de la MCPP es de 18 a 56% según
diferentes series. Las causas son insuficiencia cardíaca,
arritmias y enfermedad tromboembólica. La asociación rutinaria de anticoagulación se considera un factor positivo
para la reducción de la mortalidad.
Se reconoce la falla cardíaca durante el puerperio, como
una entidad propia ya desde el siglo XVIII. En 1937 Gouley
la reconoce como una miocardiopatía, y recién en 1971
Demakis establece los criterios diagnósticos, que aún hoy
tienen vigencia. (2) (3) (5)
La etiología de la MCPP es muy discutida dado que su
causa no es clara. Algunos autores sostienen que es idiopática,
evidencia del desconocimiento etiológico de la misma; otros
sostienen como etiología una respuesta inmune anormal. Los
que apoyan esta hipótesis afirman que a partir del pasaje de
sangre fetal a la circulación materna, activa el sistema inmune
y por reacción cruzada provoca daño miocárdico que produce
el deterioro funcional. La etiología viral, más frecuentemente
vinculada a los enterovirus, entre ellos coxakie B. Para algunos autores la etiología viral es indiscutible y para ellos la
indicación de biopsia endomiocárdica debe realizarse de rutina frente a esta coxakie B. Para algunos autores la etiología
viral es indiscutible y para ellos la indicación de biopsia
endomiocárdica debe realizarse de rutina frente a esta sospecha diagnóstica. El perfil evolutivo de la MCPP comparte muchas de sus características con la miocarditis viral y en ello se
apoyan para el planteo etiológico.
Otros factores etiológicos son: mediadores de inflamación; se han encontrado elevación del factor de necrosis
tumoral, interleukina 1 B y 2 e interferón, todos estos con
efecto inotrópico negativo, además de óxido nítrico y proteina
C reactiva elevada.
La enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE) es
una manifestación de disfunción endotelial, que se asocia
con frecuencia a la MCPP (68% de casos) por lo que dicha
hipótesis plantea que comparten una misma base
fisiopatológica siendo una presentación clínica diferente de
una misma entidad.
La tocolisis prolongada favorece la aparición de edema
pulmonar en general de causa no cardiogénica.
La presentación clínica predomina ampliamente en el
último mes del embarazo y los primeros 5 meses del
puerperio. (10) El 80 % de los casos inicia clínicamente en
los primeros 3 meses del puerperio; 9 % ocurre en el 4º y 5º
mes del puerperio y otro 9 % aproximadamente ocurre en el
último mes del embarazo. Existen en la literatura casos
descritos de MCPP en la semana 28 de gestación, pero
esto constituye un hecho menos frecuente.
Los criterios diagnósticos de MCPP fueron propuestos
por Demakis y col. En 1971. Allí se proponía :
1) Insuficiencia cardíaca del último mes del embarazo y
primeros 5 meses del puerperio,
2) Insuficiencia cardíaca sin causa aparente.
3) Ausencia de cardiopatía estructural previa.
4) Fracción de Eyección del ventrículo izquierdo menor
de 45 %, (constituye un nuevo criterio) fundamental para el
diagnóstico.
Arch Med Int Vol. XXIX; 4: diciembre 2007
Diagnósticos Diferenciales:
Con preeclampsia ; como ya fue dicho la asociación de
EHE es elevada y puede dificultar el diagnóstico diferencial.
El Síndrome HELP (hemólisis, elevación de enzimas
hepáticas y trombocitopenia) se asocia a MCPP hasta en
un 13 % de casos.
Tromboembolismo pulmonar (TEP), siempre debe ser
tenido en cuenta como diagnóstico diferencial, pues en la
mujer gestante existe un riesgo elevado de enfermedad
tromboembólica, secundario al aumento de los factores de
coagulación.
Embolia de líquido amniótico.
Tocolisis prolongada, capaz de causar edema pulmonar
no cardiogénico.
El Infarto agudo de miocárdico, por disección coronaria,
causante de edema pulmonar y falla cardíaca, en general
asocia dolor anginoso.
Los factores de riesgo que se consideran para el desarrollo de MCPP son la edad mayor de 30 años, la
multiparidad, la raza negra, el embarazo gemelar, la EHE, la
cesárea (hay un aumento de la incidencia de MCPP post
cesárea), el abuso de drogas no permitidas, como la cocaína, ha demostrado aumentar la incidencia de MCPP, por
aumento de la toxicidad miocárdica directa y o vasculitis,
hay un aumento de la sensibilidad a los receptores alfa
adrenérgicos esto asociado a los cambios hemodinámicas
del embarazo predispone al desarrollo de MCPP.
El pronóstico vital de esta afección es directamente
dependiente de la recuperación de la función sistólica y de
la reducción del índice cardiotorácico y del diámetro
diastólico del ventrículo izquierdo, sabiendo que un DDVI
mayor de 60 mm y una FEVI disminuida con una fracción de
acortamiento menor o igual a 21 % se consideran de mal
pronóstico. La no recuperación de la FEVI debe contraindicar absolutamente una nueva gestación. Es por ello que la
ecocardiografía se ha transformado en una técnica fundamental para el diagnóstico y pronóstico de esta afección. La
FEVI severamente disminuida desde el inicio del cuadro
clínico, sugiere una condición de mayor riesgo para la recuperación funcional de la paciente. Generalmente las pacientes que mejoran la FEVI y los diámetros cavitarios ya en
el primer mes de tratamiento sugiere evolución favorable.
No ocurre lo mismo el la situación contraria. Se acepta que
el tiempo de recuperación de la funcionalidad cardíaca, ocurre entre los 6 y 12 meses. Dependerá de la clase funcional,
del grado de deterioro de la FEVI y de la falta de recuperación de la misma, la consulta con equipo de transplante
para evaluar su ingreso a lista y la oportunidad del mismo.
TRATAMIENTO
Se realiza tratamiento fisiopatológico de la insuficiencia cardíaca, como en otras causas de disfunción sistólica,
con algunas particularidades a las cuales nos referiremos.
El uso de digoxina u otros inotrópicos positivos se definirá
de acuerdo a la situación hemodinámica de la paciente.
Los diuréticos de asa, tienen su lugar en la insuficiencia cardíaca de la mujer gestante, en el manejo de la
precarga; sin omitir que es una droga que compromete el
flujo útero-placentario debiéndo tener prudencia en su uso.
Los vasodilatadores se utilizan para reducir la postcarga
del ventrículo izquierdo. Los inhibidores de enzima
conversora de la angiotensina, así como los ARA II, constituyen una contraindicación absoluta (clase x) para su utilización en cualquier etapa del embarazo. Puede provocar
99
Jornadas de Hemostasis y Trombosis 2007
anuria fetal, defectos óseos, malformaciones renales,
hipotensión neonatal grave, etc.
Luego del parto o cesárea recupera su indicación sin
mayor riesgo para la madre o el feto. Durante la gestación
los vasodilatadores se adecuarán a la situación
hemodinámica de la paciente pudiendo utilizar desde alfa
metil dopa, hidralazina, anticálcicos, y en situaciones críticas, nitroglicerina y nitroprusiato de sodio intravenoso.
La asociación de rutina de anticoagulación, ha mejorado el pronóstico vital de las pacientes.
No se recomienda suspender la lactancia pues no aporta ningún beneficio a la madre.
El uso de inmunosupresores no mostró grandes beneficios. Solo se planteará para aquellos pacientes con muy
mala situación hemodinámica como medida de salvataje,
y/o ante la alta sospecha de miocarditis viral.
El uso de inmunoglobulinas se han descrito en casos
aislados por lo que no permite sacar conclusiones.
El transplante cardíaco ha modificado el perfil evolutivo
de pacientes muy sintomáticas, con mala clase funcional y
FEVI severamente disminuida.
Con respecto a la biopsia endomiocárdica es muy discutible por su poco beneficio. Se puede plantear para pacientes con mala evolución clínica y alta sospecha de miocarditis, para el planteo de utilizar inmunosupresores.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La mitad a las 2/3 partes de las pacientes evolucionan
a la mejoría clínica, y 85% de las que no mejoran morirán
antes de los 5 años de realizado el diagnóstico. La evaluación de futuros embarazos solo se planteará en aquellas
que recuperan la FEVI. Para ello se realiza un test con
ecodobutamina, en donde se evalua: FEVI, reserva contráctil, y diámetro diastólico del Ventrículo izquierdo. Para las
pacientes que demuestran aumento adecuado de la FEVI
con el estímulo inotrópico, con DDVI conservados y buena
reserva contráctil , la tolerancia de un nuevo embarazo parece adecuada sabiendo que esta afección puede repetirse en embarazos posteriores e incluso agravar la situación
previa si no hubo recuperación de la FEVI.
El factor de riesgo pronóstico mayor en la MCPP es la
FEVI severamente disminuida.
Pacientes que recuperan la FEVI, el ECOSTRESS evalúa satisfactoriamente el riesgo de nuevos embarazos.
Para pacientes que no recuperan la FEVI: se deben
proscribir nuevas gestas. Existe un elevado riesgo de recaída y alto riesgo de muerte materna por lo que debe plantearse la esterilización quirúrgica.
INDICACIÓN DE ABORTO TERAPÉUTICO EN PACIENTES
CUANDO SE DIAGNOSTICA CARDIOPATÍA ANTES DE LAS
SEMANA 12 DE GESTACIÓN:
- Hipertensión Pulmonar Severa, independientemente
que sea primaria, secundaria o constituya un síndrome de
Eisenmenger.
- Estenosis Aórtica o Mitral severa sintomática .
- Síndrome de Marfan, con raíz de Aorta > de 45 mm de
diámetro o con diámetros en aumento.
- Cardiopatías congénitas cianóticas.
- Clase funcional III – IV.
- MCPP que persisten con FEVI disminuida.
Para pacientes que no recuperan la FEVI, y especialmente si evolucionan a una miocardiopatía, o persisten con
clase funcional III – IV, y reconsultan por un nuevo embarazo
antes de las 12 semanas de gestación, obliga a realizar
aborto terapéutico.
El transplante cardíaco ha modificado la sobrevida de
pacientes con MCPP que quedaban con mala clase funcional. La sobrevida al año para pacientes transplantadas es
de un 75 %, con cifras de sobrevida de un 60 % a los 5 años.
Debe considerarse una opción terapéutica para pacientes
clase funcional III – IV y FEVI severamente deteriorada a
pesar de todas las medidas terapéuticas mencionadas.
En caso de realizarse transplante cardíaco, este grupo
de pacientes tendrá proscrito un nuevo embarazo.
Debemos destacar que la insuficiencia cardíaca durante el trabajo de parto, puede agravarse, por elevación de
la presión de la aurícula izquierda y presión arterial pulmonar
en por lo menos 10 mm de Hg en este período. Existe además una descarga adrenérgica en ese momento que aumenta el riesgo arrítmico, de ahí que deben estar
monitorizadas y con oximetría de pulso para tener un conocimiento adecuado de la saturación de oxígeno. En ocasiones la cateterización de la arteria pulmonar permite un
monitoreo adecuado de la presión arterial pulmonar, pudiendo estar indicado en pacientes de muy alto riesgo.
La indicación de cesárea como vía de finalización del
embarazo, surgirá de la indicación obstétrica, o de necesidad para pacientes graves,descompensadas.
- S. Marfan con raíz de aorta > 45 mm o en aumento.
- Paciente tratada con dicumarínicos al momento del
parto.
- Deterioro hemodinámico materno grave..
- Hipertensión pulmonar severa.
El parto espontáneo generalmente es más rápido e
implica una menor tasa de complicaciones. Lo que no se
debe permitir es un trabajo de parto prolongado.
El parto vaginal comporta la mitad del riesgo de complicaciones que la cesárea electiva tanto para la madre como
para el feto, ya que induce menores fluctuaciones en el
volumen plasmático (menor índice de hemorragia).
Con respecto a la anestesia peridural, reduce la presión arterial pulmonar y mantiene una adecuada situación
hemodinámica, logrando una excelente analgesia en la
parturienta.
Se requiere un equipo de anestesia experimentado,
pues dosis elevadas de anestesia peridural puede llevar a
situación de hipotensión grave y shock hemodinámico por
vasoplejia, en paciente con mala FEVI la reposición de volumen constituye todo un desafío. Algunos autores prefieren
por ello la anestesia general. Nosotros creemos que la experiencia del equipo de anestesia es fundamental para la
elección del tipo de anestesia.
Finalmente la MCPP es una afección con
morbimortalidad elevada, que requiere un manejo por equipo
multidisciplinario formado por Obstetra, internista, cardiólogo, hematólogo e internista.
ANTICOAGULACIÓN EN LA MIOCARDIOPATÍA
PERIPARTO
Como ya fue establecido el pronóstico de esta
miocardiopatía depende de tres factores fundamentales:
progresión de la falla ventricular, desarrollo de complicaciones tromboembólicas (TE) así como de arritmias. Teniendo una mortalidad global que oscila entre un 18 a 56%.
La incidencia de complicaciones TE es de aproximadamente 53%. En base a resultados de necropsias y de
100
estudios ecocardiográficos los mismos se desarrollan fundamentalmente a nivel ventricular tanto derecho como
izquierdo,habiendo casos en la literatura de trombos
biventriculares, así como auriculares con sus respectivas
complicaciones: stroke o TEP.
Esto es como consecuencia de: cambios fisiológicos
en la hemostasis durante el embarazo, a lo cual se suma la
dilatación de las cavidades cardíacas con disfunción
ventricular y el desarrollo de arritmias fundamentalmente
FA propias de la MCPP.
A) CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA HEMOSTASIS DURANTE EL EMBARAZO
El embarazo es considerado un estado trombogénico
fisiológico, que tiene como finalidad preparar a la madre y
al feto para el alumbramiento. A lo largo de todo el embarazo y en forma progresiva ocurren cambios en la hemostasis
en la que se destaca: aumento en la adhesividad y
agregabilidad plaquetaria, aumento del factor VIII y del FVW
(Factor de Von Willebrand), fibrinógeno, disminución de los
inhibidores fisiológicos de la coagulación fundamentalmente la proteína S y disminución de la fibrinólisis con aumento
del PAI fundamentalmente de origen placentario. A estas
alteraciones hay que sumar el éstasis sanguíneo producido por la vasodilatación por aumento estrogénico y la compresión venosa por el útero grávido. El riesgo de desarrollar
una enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es de 5 a
10 veces mayor que en una mujer de la misma edad no
grávida, siendo el período de mayor riesgo el último trimestre y el período postparto. Debemos destacar que la
multiparidad, edad mayor de 30 años , embarazo gemelar y
cesárea aumentan el riesgo de ETEV,compartiendo estos
factores de riesgo con los ya mencionados para desarrollar
una MCPP.
B) DILATACIÓN DE CAVIDADES CARDÍACAS E IC
Como lo han demostrado diferentes trabajos durante
la IC se desarrollan alteraciones de la hemostasis: éstasis
sanguíneo, activación trombínica, activación plaquetaria,
disfunción endotelial con aumento del FVW, y descenso de
óxido nítrico, así como aumento de los marcadores
inflamatorios: fibrinógeno, PCR, TNF a, e Interleuquina 6.
Todas estas alteraciones pueden explicar la alta incidencia de complicaciones TE (50%) presente en este tipo
de cardiopatía.
El estudio SAVE reportó una tasa de 1,5 eventos /100
pacientes año. Aquellos pacientes con FEVI < 28% duplicaron el riesgo embólico concluyendo que por cada 5% de
descenso de la FE se aumenta un 18% el riesgo embólico.
El estudio SOLVD mostró una tasa embólica similar.
El estudio PROMISE demostró en aquellos pacientes
con una FE < 20% una tasa embólica de 3,3 % vs. 0,6%
para una FE > 20% (p<0,05).
Qué impacto determina la anticoagulación en la
miocardiopatía dilatada?
El estudio SAVE evidenció una reducción de los ACV de
81% con anticoagulantes orales (ACO) vs.un 56% con AAS.
El estudio SOLVD mostró que los pacientes con
disfunción VIzq.< a 35% con ACO aumenta la sobreviva . Así
mismo el estudio PROMISE evidencia que los pacientes
con FEVI < al 20% con ACO presentan una reducción de los
ACV.
En base a estos datos el estudio WASH involucró 279
ptes con FEVI < 35% clase funcional de la NHYA III-IV, teniendo como punto de corte muerte, IAM, y stroke no fatal
Arch Med Int Vol. XXIX; 4: diciembre 2007
realizó 3 ramas: una con ACO: INR 2,5 , otra con AAS 300
mgs/d y sin ninguno de las dos opciones terapeúticas , con
un seguimiento a 27 +/- 1 meses. El 26%, 32% y 26% respectivamente alcanzaron los puntos finales primarios no
mostrando beneficio de los ACO en los pacientes que se
presentaban en ritmo sinusal.
C) ARRITMIAS: fundamentalmente FA
Es por todos conocido que los pacientes con FEVI <
30% con FA, trombo intracavitario y embolia previa presenta
indicación formal de anticoagulación (recomendación 1A)
con una reducción del riesgo de stroke de 68% con ACO y
de mortalidad de un 33%.
En base a todo lo establecio anteriormente que explicaría la alta incidencia de sucesos TE tanto derechos como
izquierdos es que se aconseja la anticoagulación en la
MIOCARIOPATÍA PERIPARTO.
Con respecto a qué anticoagulante usar, debemos tener en cuenta que la warfarina atraviesa la placenta. El efecto anticoagulante en el feto es mayor y más prolongado por
la inmadurez hepática. Esto determina que durante el traumatismo del trabajo de parto se puedan producir importantes complicaciones hemorrágicas perinatales con alta
morbimortalidad.
Por este motivo es que se aconseja el uso de heparinas
de bajo peso molecular (HBPM) a partir de mediados del
3er. Trimestre con vistas al parto.
Debemos recordar que la warfarina no se segrega por
la leche materna pudiéndose indicar durante la lactancia
manteniéndose un INR entre 2-3.
Una vez superado el embarazo deberá revalorarse la
paciente, dependiendo del grado de disfunción ventricular,
tamaño de las cavidades cardíacas y permanencia de
arritmias fundamentalmente FA es que surgirá la indicación
de la permanencia de la anticoagulación y durante cuánto
tiempo, debiendo adaptarse a cada paciente en particular.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
López-Soriano F, Moreno J, Escolano A, Laijarin B, Rivas
F. Cardiomiopatía Periparto y Preeclampsia: una asociación de fatal desenlace. (Rev Esp Anestesiol Reanim
2002; 50: 530 – 533).
Pearson G, Veille JC, Rahimtoola Sh, Hsia J, Oakley C,
Hosenpud J D, Ansari A, Baughmann K. Miocardiopatía
Periparto. Nacional Heart; Lung and Blood Institute. Rev.
Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2006; 25 (2)
Ruiz M, Lopez A; Fierro LJ. Miocardiopatía Periparto.
Med Clin (Barc); 2000; 114: 551-557.
Gonzalez Maqueda I, Armada Romero E, Díaz Recanses
J, Gallego García P, García Moll M, Gonzalez García A,
et al Guías de la Práctica Clínica de la Sociedad
Española de Cardiología en la Gestante con
Cardiopatía. Rev. Esp. Cardiol. 2000; 53: 1474-1495.
Chacón C, Bisogui C, Cursack G, Zapata G.
Miocardiopatía Periparto. Rev. Fed. Arg. Cardiol. 2006;
35: 125-129.
García Delgado M, Navarrete Sánchez I , García Orta R,
Colmenero Ruiz M, Reina Toral A. Fallo Cardíaco Severo
en el período postparto inmediato. Medicina Intensiva;
enero 2005. vol 29. nº 01 pag 63-66.
Nishi I MD, Ishimitsu T MD, Ishizo T MD, Ueno Y MD,
Suzuki A MD, Seo Y MD, et al, Peripartum Cardiomyopathy
and Bivetricular Thrombi. Circ. J 2002; 66: 863-865.
101
Jornadas de Hemostasis y Trombosis 2007
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Sanchez-Rubio J., Galache Osuna J.G, Marquina Barcos
A, Calvo Cebollero I, Diarte de Miguel J A, Placer Peralta
L J. Miocardiopatía periparto con trombosis biventricular.
An. Med. Interna 2004 Oct.21(10).
Dr Lindström O, Dr Pozzi H, Dr Okulowicz J. Miocardiopatía
Periparto. Revista de la Cátedra de Medicina; Fac.
Medicina- UNNE. Posadas Misiones. Sept.2000.
Elkayam U, Akhter M, Singh H and col. Pregnancyassociated cardiomyopathy Clinical characteristics and
a comparison between early and late presentation.
Circulation 2005, 111: 2050 -2055.
Oakley C, Chairperson, Child A, Jung B, Presbitero P,
Tornos P, et al;
Expert consensus document on
management of cardiovascular diseases during
pregnancy. The Task Force on Management of
Cardiovascular diseases during pregnancy of the
European Society of Cardiology. European Heart Journal
(2003); 24; 761-781.
Ballesteros Herráez JC, Gomez B, Taracón Maján MC,
Garijo Catalina MA, Rodríguez Eucines A. Miocardiopatía
Periparto en paciente consumidora de cocaína. Med.
Intensiva. Agosto 2003. vol 27_Nº 07, pag 501-503.
Hospital Universitario de Salamanca. España.
Assaf M, Lindström O, Pozzi H. Miocardiopatía
Periparto. Revista de la Sociedad Cardiológica de
Misiones. Año 1, Nº 1, Diciembre de 2001. Disponible
en: http://www.fac.org.ar/misiones/revista/rev0201/assaf
Doménech Asensi P, Hernández Palazón J, Tortose
Serrano JA, Burguillos López S, Alonso Miranda B.
Miocardiopatía Periparto, edema pulmonar tras cesárea.
Rev. Esp. Anestesiol Reanim. 2002; 49: 156-159.
Dr Perez Candia J, Suazo de la Paz R. Miocardiopatía
Periparto, patología infrecuente de difícil diagnóstico.
Rev. Chil. Obstet. Ginecol 2002; 67(2): 157-159.
Lampert MB, Weinert L, Hibbard J, Korcarz C, Lindheimer
M, Lang RM. Contractile reserve in patients with
peripartum cardiomyopathy and recovered left ventricular
function. Am J. Obstet Gynecol 1997; 176: 189-195.
Pijuan Doménech A, Gatzoulis MA. Embarazo y
cardiopatía. Puesta al día: Enfermedades
cardiovasculares en la mujer (VII). Rev. Esp. Cardiol
2006; 59: 971-984.
Bryan T, Oshiro and D, Ware Branch. Maternal
hemostasis coagulation problems of Pregnancy.
Thrombosis y Hemorrhage. Joseph Jonscalzo-Abdrew
H.Schafer. Edit. William and Wilkins 1998;46:1005-25.
Amiran E. Thombophilia ,thrombosis and pregnancy.
Thrombosis Haemostasis.2001;86:104-11.
Vila V, Martinez-Sales V, Almenar L, Lázaro IS, Villa P,
Reganon E. Inflammation, endothelial dysfunction and
angiogenesis markers in chronic heart failure patients.
Int J Cardiol. 2007 Aug 27 (Epub ahead of print)
Gibbs CR, Blann AD, Watson RD, Lip GY. Abnormalities of
hemorheological, enodothelial, and platelet function in
patients with chronic heart failure in sinus rhythm: effects
of angiotensin-converting enzyme inhibitor and betablocker
therapy. Circulation.2001 Apr 3;103(13):1746-51.
Altman R, Gurfinkel E. y col. Trombosis Tomo 2. Buenos
Aires. Edit. Akadia 2007. Perrone S. Anticoagulación –
antiagregación en insuficiencia cardíaca y
miocardiopatía dilatada Historia presente y futuro.
capítulo 14.297-309.
Cleland JG, Findlay, Jafri S, Sutton G, Falk R, Bulpitt C,
Prentice C, Ford I, Trainer A, Poole-Wilson PA. The
Warfarin/Aspirin Study in Heart failure (WASH)): a
24.
25.
26.
27.
randomized trial comparing antithrombotic strategies
for patients with heart failure.Am Heart J. 2004 Jul;
148(1): 157 – 64.
Hirsh J.MD, Guidelines for Antithrombotic Therapy Fifth
Edition 2005 Atrial Fibrillation : 50-51. BC Decker Inc
Hamilton. London.
Bates S, Greer I, Hirsh J, LGinsberg J. Seventh ACCP
Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Use
of antithrombotic agents during pregnancy
CHEST,volume 126.Number 3 ;September 2004.
Hirsh J., MD Guidelines for Antithrombotic Therapy Fifth
Edition 2005. Antithombotic Therapy during Pregnancy:
90-94.BC Decker Inc Hamilton. London.
Dra. Carrizo C. Anticoagulación en el embarazo.
Consenso Uruguayo sobre Anticoagulación Oral. 21
Agosto 2003:36-40. Publicación Laboratorio Aventis.
Montevideo.Uruguay.
Cáncer y Trombosis
Dra. Inés Sevrini
Ex Asistente de la Cátedra de Hematología del Hospital de
Clínicas. Prof. Adj Clínica Médica. Prof. Adj. Clínica Médica
Dra. Elena De Lisa
Hematóloga responsable de la Policlínica
de Hemostasis y Trombosis del Hospital Maciel
INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) constituye una de las complicaciones más antiguas de los pacientes con cáncer. En el año l865 Trousseau describió el
síndrome que lleva su nombre, dando cuenta de la elevada
frecuencia de trombosis venosa migratriz, refractaria a tratamiento y en ocasiones, de localización atípica, que presentaban los pacientes con enfermedad neoplásica.
La trombosis venosa profunda puede presentarse semanas o meses antes de que se detecte la neoplasia subyacente y esto nos lleva al dilema de valorar cual es su
verdadero valor predictivo de enfermedad oncológica.
Con respecto al tratamiento estos eventos suelen ser
refractarios al tratamiento con anticoagulantes orales y requieren frecuentemente tratamiento continuo con heparina.
En un trabajo realizado entre 1988 y 1990 en más de 8
millones de pacientes admitidos en el hospital se observó
que:
1) El porcentaje de pacientes con diagnóstico de ETEV
fue mayor en los que tenían enfermedad malignas comparado con los que no la tenían 0,60 versus 0,57 / respectivamente (p = 0.001).
2) El reingreso dentro de 6 meses con ETEV recurrente, fue mayor para los que tenían enfermedad maligna con
respecto a los que no la tenían, 22 % y 6,5 % respectivamente (p=0,001)
3) Los pacientes muertos en los 6 meses del ingreso
al hospital con y sin enfermedad maligna fue 94 vs 29%
respectivamente (p=0.001)
4) Las enfermedades malignas que causaron el mayor
número absoluto de episodios de ETEV durante el período
fueron pulmón, colon y próstata mientras que los tumores
102
con mayor rango de ETEV igual al episodio por 10.000 pacientes con enfermedad maligna fueron ovario, cerebro,
páncreas y linfomas.
CANCER y TROMBOSIS
Incidencia
La relación entre el cáncer y la TV es un hecho evidente
confirmado por numerosos estudios. La dificultad de realizar estudios amplios que valoren la incidencia de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes oncológicos radica en la heterogeneidad de la población: edad, tipo de
cáncer, estadios de la enfermedad, etc. La incidencia de
ETEV en pacientes con cáncer se estimó en 4%. Importantes estudios encontraron incidencia de manifestaciones
clínicas de ETEV de 110-120 eventos por 10.000 pacientes.
Los pacientes con cáncer representan un 20% de todos los
pacientes con enfermedad tromboembólica venosa. Por otra
parte 30% de las autopsias de pacientes con cáncer tienen
enfermedad tromboembólica venosa.
La prevalencia de cáncer y ETEV se ha estimado por
encima del 15% pre mortem y bastante más alta post mortem
(más del 50% en el cáncer de páncreas) en otros estudios.
Los tumores que presentan mayor asociación con evento tromboembólico son: neoplasia de pulmón, ovario, SNC,
páncreas, estómago y de próstata, sin embargo todo paciente portadores de enfermedad neoplásica pueden presentar tromboembolismo como enfermedad intercurrente
en algún momento de la evolución.
HEMOSTASIS Y CÁNCER - MECANISMO PATOGÉNICO
Múltiples son los caminos que llevan al crecimiento y
progresión del cáncer. La célula cancerosa tiene la capacidad de proliferar migrar e induce a la proteólisis y a la permeabilidad. Ellas reducen la sensibilidad de la apoptosis y
desarrollan funciones para incremento de la motilidad y
adhesión. Esta ahora bien establecido el papel esencial de
la hemostasis (plaquetas, proteínas de la coagulación y
fibrinólisis) en estos procesos aparte de su efecto
procoagulante.
Los mecanismos patogénicos de la trombosis en pacientes neoplásicos, se deben a una interacción compleja
entre las células tumorales, el paciente y el sistema
hemostático. Los tumores pueden producir sustancias
procoagulantes que activan la coagulación bien directamente o a través del inicio de una respuesta inflamatoria. Diversos estudios han demostrado que en pacientes con una
neoplasia se produce una activación de la coagulación, una
supresión de agentes anticoagulantes y de la fibrinolisis y
un daño endotelial que llevan a un estado de
hipercoagulabilidad, relacionándose estrechamente con la
angiogénesis del tumor, su crecimiento y la formación de
metástasis. Además existen factores extrínsecos como la
cirugía, la quimioterapia y la colocación de catéteres venosos
centrales que promueven un estado de hipercoagulabilidad.
Los niveles del factor tisular están asociados con la
progresión clínica del cáncer y sus niveles elevados son
indicadores del pronóstico desfavorable. La expresión aberrante del factor tisular en el cáncer y en la célula endotelial
está estimulada por el tumor como resultado de la activación de k-ras oncogen y la pérdida de p53 gen supresor del
tumor también como a través de signos de inflamación semejantes a interleukina 1 beta y factor de necrosis tumoral
alfa. Estas citoquinas también influyen en los leucocitos,
Arch Med Int Vol. XXIX; 4: diciembre 2007
plaquetas y la función de la célula endotelial resultando en
la disminución de la expresión de la trombomodulina en la
superficie de la célula endotelial deteriorando el camino
anticoagulante de de la proteína C y el aumento de la expresión de las moléculas de adhesión. Además el factor tisular
(aislado como complejo con FVIIa) induce a la expresión
del factor de crecimiento vascular (VEGF). Juntos estimulan
la angiogénesis, adhesión y migración. El complejo TF-FVIIa
induce también a la sobrevida de la célula que ha ido directamente a afectar la apoptosis.
Procoagulante cáncer, cisteína proteasa que está expresada en la superficie de algunas células cancerosas
puede directamente inducir la activación del FX independientemente del FVIIa. La proliferación de la célula vascular
está promovida.
La trombina aumenta la expresión del factor tisular ,
VEGF, VEGF-receptor, factor de crecimiento básico
fibroblástico y la matriz metaloproteinasas a través de vía de
señales de receptores de proteasas activadas en la superficie de la célula cancerígena y endotelial vascular. Esto lleva a
un cambio de forma en la célula endotelial y proliferación,
permeabilidad vascular incrementada, migración, y aumento de la supervivencia de la célula cancerígena. Esto desencadena la activación de la coagulación avanzando en el crecimiento y progresión del cáncer. La fibrina está como una
excelente matriz para la angiogénesis asegurando el soporte de oxígeno al tumor y lo protege contra la proteólisis. La
célula cancerígena puede expresar proteínas fibrinolíticas
(uPA,tPA,PAI1,PAI2). La célula cancerígena generalmente
deteriora el sistema fibrinolítico que resulta en la conservación de la matriz fibrina, invasión tumoral proliferación y metástasis. La activación plaquetaria por la trombina lleva a liberar factor de crecimiento semejante a VEGF, factores de
crecimiento derivados de las plaquetas y factor fibroblastico
básico. Estos factores de crecimientos contribuyen a la
angiogénesis y la inhibición de la apoptosis. La célula cancerígena aumenta la expresión de la P selectina en los
monocitos macrófagos, célula endotelial y plaquetas. Además la expresión de la P selectina de la célula cancerígena
liga la unión con entres estas células. Luego promueve la
protección contra las células natural Killer y lleva a la supervivencia de la célula tumoral y el aumento de la adhesión con
el endotelio.
Las Plaquetas promueve la síntesis de COX2 en los
monocitos y estos ha demostrado una sobreexpresión del
COX2 llevando a la inhibición de la apoptosis interacción
anormal entre las células y a un fenotipo más invasivo. Además prostaglandina COX-2 ( productos y mediadores de la
inflamación) pueden suprimir la inmunidad de huésped
contra el tumor. Más recientemente la activación del sistema de coagulación ha sido relacionado con hipoxia derivando en una sobreexpresión o mutación del MET-oncogen
(crecimiento invasivo fisiológico). Experimentalmente se
indujo CID y trombosis por dirección del MET oncogen humano en el hígado del ratón resultando un aumento del
PAI1 y expresión del COX-2.
Mucina: La mucina producida por el adenocarcinoma
puede activar el mecanismo por reactividad de la selectina
de los leucocitos y las plaquetas resultando en la producción de microtrombos plaquetarios. Un estudio mostró mientras que el riesgo trombótico aumenta 20 veces en el cáncer de pulmón, el riesgo relativo de trombosis venosa fue
significativamente mayor en aquellos secretores de mucina
adenocarcinomas variante de células espumosas 3.1 95%
CI 1.4-6.9. La heparina tiene la propiedad de bloquear el
103
Jornadas de Hemostasis y Trombosis 2007
ligando de la selectina propiedad que no poseen los
antogonistas de la VIT K. Esto puede explicar la mayor eficacia de la heparina.
Otro mecanismo puede ser también por compresión
externa de vasos o por invasión vascular.
CLÍNICA
Los pacientes neoplásicos tienen mayor incidencia de
ETEV. El 11%-14% de los pacientes neoplásicos mueren de
embolia pulmonar en comparación con un 8% de los no
neoplásicos demostrado por estudio necrópsico. Los tumores que se asocian con mayor frecuencia a trombosis son
los del páncreas (tumor productor de mucina) y del pulmón
en el hombre; y tumor ginecológico, colorectal y pancreático
en mujeres.Numerosas drogas antineoplásicas se han visto implicadas en una mayor incidencia de ETEV. Los mecanismos de acción no son claros, pero por ejemplo se ha
observado un descenso de proteína C y S en pacientes que
han sido tratados según protocolos quimioterápicos que incluyen ciclofosfamida, metotrexate o fluoracilo. También algunos quimioterápicos inducen un cambio en el endotelio
que desencadena la formación del trombo. Uno de los
fármacos implicados más estudiados ha sido el tamoxifeno
en el cáncer de mama; el mecanismo no es bien conocido
pero es presumiblemente similar a la trombosis inducida
por estrógenos. El riesgo trombótico en pacientes con estadio precoz de cáncer de mama sin tratamiento de quimioterapia adyuvante es de 0,2-0,8%, mientras que en estadio II
tratadas con quimioterapia tienen un 2-10% de riesgo de
tener un episodio tromboembólico.
La frecuencia de trombosis venosa profunda o embolismo
pulmonar en pacientes con cáncer luego de una intervención quirúrgica se duplica. Las causas son múltiples: la cirugía del tumor maligno suele ser radical y en ocasiones se produce la disección de
tejidos en contacto con las venas pélvicas, con el consiguiente riesgo de lesionarlas; por otra parte suele ser una cirugía de larga duración y el postoperatorio requiere un mayor tiempo de inmovilización
debido a un peor performance status. La profilaxis antitrombótica es
en estos casos obligatoria.
Los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica
venosa sobreañadidos en un paciente con cáncer son: la edad,
la inmovilización prolongada, ictus o parálisis, trombosis venosa
profunda previa, cirugía mayor (abdomen, pelvis, extremidades
inferiores), traumatismo (fractura de pelvis, cadera, extremidades inferiores), obesidad, varices, disfunción cardíaca, ser portador de un catéter venoso central, síndrome nefrótico, embarazo y toma de estrógenos.
Los catéteres venosos centrales son esenciales para
el manejo del paciente oncohematológico (administración
de quimioterapia, transfusión, alimentación parenteral, medicación, infusión stem cell). Las complicaciones asociadas al catéter venoso central son numerosas (incidencia
variable 4-40%): infección, malfunción, trombosis de la punta de catéter, trombosis venosa profunda relacionada con
catéter, extravasaciones, neumotórax. Se recomienda una
profilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) al
menos 3 meses.
Formas de presentación clínica:
- Sindrome de Trousseau´s : Tromboflebitis migratriz.
-TVP idiopática y otras trombosis
-Endocarditis trombótica no bacteriana(endocarditis
marásmica)
-CID
-Trombosis microangiopática (sindrome hemolítico
urémico)
-trombosis arterial
Los tumores que habitualmente se asocian a trombosis son los carcinomas gastrointestinales, ovario, próstata
y pulmón. Por su prevalencia el cáncer de pulmón es el que
presenta mayor números de eventos TE.
CÁNCER OCULTO Y TROMBOSIS
La aparición de una trombosis venosa profunda sin
causa aparente y en especial si es recidivante, debe inducir
a pensar en la probable existencia de una enfermedad
maligna subyacente.
Prandoni y col. consideran que el 10% de los pacientes
portadores de TVP Idiopática se le diagnosticara una neoplasia oculta. Cuando los episodios de TVP son recurrentes la incidencia aumenta al 17%. El diagnostico de cancer
es establecido dentro del primer año de la TVP en más del
75% de los casos. De estos el 40% tiene metástasis al
momento del diagnostico de TVP.
La realización sistemática de exploraciones complejas
para la búsqueda de una neoplasia ante una TVP idiopática,
permite diagnosticar la presencia de una neoplasia oculta.
104
Arch Med Int Vol. XXIX; 4: diciembre 2007
Sería necesario demostrar que con esta sistemática
mejora la supervivencia, dado que estos estudios muchas
veces provocan mayores molestias físicas, psicológicas y
mayor gasto.
Es muy importante una buena anamnesis, exploración
física completa, exámenes de laboratorio y estudio
radiológico básico, dejando el resto de exploraciones más
complejas según la sospecha clínica, para el diagnostico
de neoplasia oculta.
Existen diferentes protocolos de tratamiento de estos
pacientes con Heparina no Fraccionada, Heparina de Bajo
Peso Molecular o warfarina.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Trousseau A. Thrombosis y cancer, Thesis, Academic
Medical Center, University of Amsterdam, 2002.
Trousseau A. Phlegmasie alba dolens. In: Trousseau A
ed. Clinique medicinal de l´hôtel-Dieu de Paris. Paris:
Bailliere J-B et fils 1877:p.80-107.
Levitan N Dowlati A, RemickSC, Tahssildar HI,Sivinski LD,
Beyth R,RimmAA. Rates of initial and recurrent
thromboembolic disease among patient with malignancy
vs. those without malignancy. Risk analysis using Medicare
claims data. Medicine (Baltimore) 1999; 78:285-91
Monreal, M Fernandez-Llamazares J, Perandreu J et al.
Occult cancer in patients with venous thromboembolism:
Which patients, which cancer. Thromb Haemost 1997;
78: 1316
Wahrenbrock M,Borsig L et al. Seletin.mucin interactions
as a probable molecular esplanation for association of
trousseau syndrome with mucinous adenocarcinomas
JClin Invest 2003; 112:853
Chew Hk, Wun T, Harvey D. Incidence of venous
thromboembolism and its effect on survival among
patients with common cancers. Arch Intern Med 2006;
166:458-64.
hodiyil PA,KaKKar AK. Variation in relative risk of venous
thromboembolism in different cancers. Thromb
Haemost 2002; 87:1076-91
Hedderich GS, O‘Connor RJ Reid EC Caval tumor
thrombus complicating renal cell carcinoma. A surgical
challenge.Surgey 1987; 102:614
Grignani G Maiolo A. Cytokines and hemostaiss.
Haematologica 2000;85:967-72
Belting M, Ahamed J, Ruf W. Signaling of the tissue factor coagulation pathway in angiogenesis and cancer.
Arterioescler Tromb Vasc Biol 2005; 25: 1545-50
Kwaan Hc. The plasminogen.plasmin system in
malignancy. Cancer Metastasis Rev 1992;V11:291-311
Detmar M Tumor angiogenesis. J Investing Dermatol
Symp Proc 2000;5:20-3
Grupta GP, Massague J. Platelet and metastasis revisited:
a novel fatty link. J Clin invest 2004; 114:1691-3
Dixon DA Tolley ND. Expressionof COX -2 in plateletmonocyte in teraction occurs via combinatorial regulation
involving adhesion and cytokine signaling. J clin Invest
2006; 116:2727-38
Blom JW Osanto S, RosendaalFR. The risk of a venous
thrombotic event in lung patients_ higher risk for
adenocarcinoma than squamous cell caecinoma. J
Thromb Haemost 2004; 2:1760.
Haddad TC Greeno EW. Chemotherapy-induced
thrombosis. Thromb Res 2006;118:555-68
Burnout: Síndrome del “Quemado”
Repercusiones del estrés laboral
Lic. en Ps. Yannina Otero
Desde hace varios años se han desarrollado múltiples
investigaciones acerca del estrés, de los factores
psicosociales relacionados con el trabajo y como éstos influyen en la vida de los trabajadores. Dentro de las enfermedades asociadas al estrés laboral, el Síndrome de
Burnout o Síndrome del Quemado, cada vez es más conocido y afecta principalmente a individuos cuyas tareas presentan un componente asistencial. Entre los profesionales
destacamos a los Médicos, Psicólogos, Odontólogo, Enfermeros y demás profesionales de la salud; actualmente se
ha extendido este Síndrome a Docentes, Trabajadores Sociales entre otros.
Muchos profesionales consideran al Burnout como el
mal del siglo, es un mal invisible, silencioso, que afecta la
calidad de vida del sujeto. Es considerado la fase avanzada
del estrés profesional.
Se presenta ante el desequilibrio de las expectativas
en el ámbito profesional y personal produciéndose, a partir
de esto, desmotivación, desinterés, malestar interno e insatisfacción laboral.
El Burnout se encuentra siempre asociado a sentimientos de desvalorización y fracaso en la persona que lo
padece.
Es necesario inferir, que el Síndrome de Burnout, es el
punto culmine del estrés laboral, es un proceso por el cual
transita el individuo. Diariamente contribuye, en el caso de
que no se tomen las medidas preventivas adecuadas, a la
cronificación del estrés desembocando irremediablemente en el Síndrome del Quemado. El estrés es una percepción subjetiva, guarda relación con el desequilibrio entre
las demandas del ambiente y los recursos con los que
cuenta el individuo. Continuamente el sujeto hace esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar las situaciones
que se le presentan, por eso no todo estrés refiere consecuencias negativas al sujeto. Es importante realizar una
diferenciación entre el estrés positivo o también llamado
“eustres” el cual nos posibilita desarrollar una actitud alerta positiva ante las situaciones del diario vivir y el “distres”
que se desarrolla cuando las situaciones desbordan la
capacidad de control del sujeto.
El Burnout es un síndrome clínico descrito en 1974,
en una primera instancia por el Psiquiatra Hebert
Freudenberger. Observo mientras trabajaba en Nueva Cork
en una Clínica para Toxicómanos, como asistente voluntario, que al año de empezar a trabajar con esas patologías, la mayoría de los médicos sufría una progresiva pérdida de energía hasta llegar al agotamiento, desmotivación
en el trabajo, así como síntomas de depresión y ansiedad.
En 1976, la Psicóloga social Cristina Maslach, se encontraba estudiando las respuestas emocionales de los
profesionales cuya inserción laboral esta determinada por
la ayuda a personas, denominando Burnout al proceso gradual de pérdida de responsabilidad profesional y desinterés entre sus compañeros de trabajo.
La definición mas conocida de Burnout es la propuesta
por Maslach y Jackson en el año 1986 “Es un síndrome de
agotamiento emocional, despersonalización y baja reali-
105
Jornadas de Hemostasis y Trombosis 2007
zación personal, que puede ocurrir entre individuos que trabajan con personas.
Freudenberger en el año 1980 lo define como “un estado de fatiga o de frustración que se produce por la dedicación a una causa, forma de vida o de relación que no produce el esperado refuerzo”.
También menciona que se estaría tratando de un fracaso adaptativo individual por desgaste y agotamiento de los
recursos psicológicos para el afrontamiento de las demandas del trabajo con personas.
La OMS ha manifestado que el “Burnout es un síndrome que se ha transformado en un grave problema enfrentado por los que cuidan la salud de las personas afectadas
por enfermedades crónicas, que inciden tanto en el staff
como en los miembros de una familia”.
En el Síndrome de Burnout encontramos como factores característicos: Agotamiento Emocional, se refiere a la
disminución y pérdida de recursos emocionales, es la experiencia de sentirse emocionalmente agotado por el contacto diario y mantenido con los pacientes a atender.
Despersonalización o deshumanización consiste en el
desarrollo de actitudes negativas, insensibilidad y cinismo
hacia las personas destinatarias de su trabajo. Se trata de
una forma de alexitimia (trastorno en el procesamiento
emocional caracterizado por la dificultad para identificar y
expresar emociones) por lo cual el médico puede parecer
duro, distante, frío ante la mirada del propio paciente y su
familia. Por ultimo, la tercera fase del síndrome de Burnout
es la Falta de realización personal. Aquí el profesional
manifiesta una tendencia a evaluar su trabajo negativamente,
se sienten descontentos consigo mismo y con los resultados de su trabajo.
El síndrome de Burn Out presenta una sintomatología
multidimensional. A nivel físico las manifestaciones habituales son: Cefaleas, trastornos gastrointestinales, astenia, dolores osteomusculares (sobre todo a nivel de la columna lumbar), perdida de apetito, alteraciones sexuales y
en el sueño, enfermedad coronaria (HTA, taquicardia,) aumento de la vulnerabilidad a las enfermedades.
Es frecuente encontrar, en el nivel conductual, un consumo aumentado de estimulantes, abuso de sustancias,
alcoholismo, consumo de psicofármacos. En cuanto a lo
emocional, visualizamos distancia afectiva como forma de
protección, aburrimiento, actitud cínica, impaciencia, irritabilidad, sentimientos de omnipotencia, desorientación, incapacidad de concentración, baja tolerancia a la frustración, sentimientos depresivos, agotamiento, fracaso, baja
autoestima, pobre realización personal.
A nivel social, evidenciamos existencia de problemas
interpersonales, distanciamiento afectivo de los contactos
sociales con un excesivo aislamiento. Es frecuente observar, conflictos interpersonales con la pareja, que muchas
veces conlleva una ruptura, hijos y otros familiares. Todo
este trastorno termina produciendo efectos en la organización en la cual se trabaja, encontrando intenciones de abandonar el trabajo, de cambiar de puesto, absentismo, detrimento de la capacidad de trabajo, aumento de las
interacciones hostiles, comunicaciones deficientes, incumplimiento del horario laboral, mayor riesgo de accidentes y
errores en el trabajo.
Al mencionar que el Burnout es la manifestación del
estrés laboral crónico, para poder diagnosticarlo, los síntomas característicos deben contar con el criterio de más de
seis meses de evolución. Uno de los primeros síntomas
de carácter leve es la dificultad para levantarse en la mañana, el cansancio patológico, trastornos en el sueño y cambios en el apetito. Una segunda etapa, es la insatisfacción,
la perdida de felicidad y grado de placer en lo que estamos
haciendo. Aparece la indiferencia, el cinismo, esto se manifiesta en la relación con el equipo de trabajo, se torna irritable y deja de estar presente en las actividades grupales.
Esto conlleva a la sensación de fracaso profesional y personal. Una tercera etapa es la incorporación de hábitos
tóxicos y abandono laboral.
Es importante mencionar, que el Burnout es un proceso, no se produce sin “señales de alarma”, sin tener en
cuenta que algo esta sucediendo. El Burnout es la negación a comprender que algo esta ocurriendo.
La prevención y tratamiento del Burnout se basa esencialmente en comprender la importancia del cuidado de uno
mismo. Para poder resolver el problema del Burnout es aceptar nuestras limitaciones y respetarlas. Seguidamente es
necesario entender los conflictos, descubrir las barreras y
tratar de sortearlas. Construir equipos de trabajo
multidisciplinarios que permitan descubrir y aceptar las limitaciones inherentes de cada uno. Es fundamental
concientizarse de la importancia de separar la vida personal
de la laboral, aprender a “desconectarse” del trabajo. Una
mejor calidad de vida es fundamental, el iniciar programas
de entrenamiento diarios, ejercicios de relajación, yoga. Las
vacaciones periódicas son importantes por lo tanto no considerarlas solamente un momento de distensión y disfrute sino
comprender que son una instancia de reconstrucción física y
psíquica. Otro paso importante para prevenir Burnout es la
creación de programas de psicoeducación y de grupos de
asesoramiento psicoterapéutico que posibiliten el control y
cuidado de la salud de los cuidadores.
BIBLIOGRAFÍA
1.
De las Cuevas C, González de Rivera JL, De la Fuente
JA y cols: Burnout y reactividad al Estrés. Revista Médica, Universidad de Navarra. 1997.
2. Freudenberger H Burnout: The Cost of High
Achievement. New York: Anchor Press. 1980.
3. Gil –Monte P, Peiri J: Desgaste psiquico en el trabajo. El
síndrome de Quemarse. Madrid: Síntesis. 1997
4. Maslach C. Jackson SE: MBI Maslach Burnout Inventory;
Manual Research. Palo Alto: University of California.
Consulting Psychologists Press. 1986.
5. Mingote J.C Síndrome de Burnout. Síndrome de
desgaste profesional. En Monografías de Psiquiatría.
Año IX. Numero 5. Setiembre-octubre 1997.España.
6. Navarro, M.; Silveira, P. Síndrome Burnout: Aproximación
a una problemática silenciosa. Montevideo: Revista
Electrónica. 2001.
7. OMS. Documentos básicos Ginebra. 1994. Disponible en:
http://contenidos.universia.es/especiales/burn-out/index.htm
http://www.intramed.net/encuestas/todos/encuestafigueres/
http://www.smu.org.uy/dpmc/pracmed/temas/burnout.pdf