Guías de manejo quirúrgico en traumatismos

Vol. 44
abril-mayo-junio / 2006
www.jbg.org.ec
Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil
Dr. Santiago Castillo Barredo
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Editor
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La Revista Médica de Nuestros Hospitales cuenta con el Aval Académico de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, otorgado por la Comisión Académica, según oficio No. 5-SUB de noviembre 14 de 1997, y del Vice-rectorado
Académico de la misma mediante oficio No. 896-VR-AC-97 del 4 de noviembre de 1997; y de la Universidad Católica de Santiago
de Guayaquil, según comunicación No. DM-992-97 de noviembre 13 de 1997.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
Vol. 44
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Índice
9 Editorial.
Dr. Rodolfo Galán Sánchez
Contribuciones especiales
10 Guías de manejo quirúrgico en
traumatismos craneoencefálicos.
Dr. Bolívar A. Cárdenas
Dr. Mario F. Izurieta
14 La informática y la medicina en el
Hospital Luis Vernaza.
Dr. Jaime Dyer Rolando
Dr. Antonio Ortega Gómez
Dr. Néstor Carabajo Gallegos
Dra. Rocío Álvarez F.
Dra. Gina Beltrán 18 El estrés en la Institución de Salud
Mental.
Trabajos originales
26 Lesiones fisarias.
Dr. Jhonny Melgar Célleri.
Dra. Aminda Figueroa González
Dr. Cristian López Knezevich
Luis Hidalgo
Patricia León
Peter Chedraui
30 Uso de la terapia hormonal en mu
jeres hipertensas durante el climaterio.
Trabajos de revisión
36 Esplenectomía laparoscópica.
Dr. Cristian Aspiazu Briones
Dr. Marco Moya Borja
Dra. Silvia Estacio Campoverde
Dr. Jimmy Aspiazu Infante
Dr. Moisés Idrovo Hugo
Dra. Mónica Altamirano Gómez
Dr. Jorge Fuentes López
Dra. Rosa Rivas Vásquez
Dra. Nidia Cuvina Romero
Dra. Alexandra Navarrete Freire
Dra. Aracely Gómez Pita
Dr. Alberto Daccach Plaza
Dra. Adriana Jiménez Jara
Dr. Douglas Barberán Véliz
Dr. Wilson Barberán Véliz
Dr. Alberto Daccach Plaza
Dra. Alexandra Navarrete Freire
Dra. Mayra Burgos Parrales
Dr. Jorge Duentes López
Dra. Mónica Altamirano Gómez
Dra. Gladys Morán
Dr. Alberto Daccach Plaza
Dra. Alexandra Navarrete Freire
Dra. Mayra Burgos Parrales
Dr. Alberto Daccach Plaza
Dr. Freddy Betancourt
Dra. Alexandra Navarrete Freire
Dra. Mayra Burgos Parrales
Dra. Marcia Sigtu Meza
Dr. Alberto Daccach Plaza
39 Quemadura por bunker.
42 Traumatismo abdominal en la vejez.
45 Lesión vascular en el cuello.
Casos clínicos
56 Ectasias vasculares del antro gástrico
como causa de hemorragia digestiva
crónica.
Dr. John Barba Pacheco
Dr. Bolívar Guastay Carrión
Dr. Guido Cayambe Cayambe
Dr. Alberto Daccach Plaza
Dra. Stella Hinojosa Atiencia
Dra. Karina de las Mercedes Menoscal
Dr. Cristian Rivero Salmon
Dra. Alexandra Navarrete Freire
Dra. Gladys Morán
Dra. Marcia Sigtu Meza
Dr. Alberto Daccach Plaza
Dra. Marcia Sigtu Meza
Dra. Gladys Morán
Dra. Alexandra Navarrete Freire
Dr. Alberto Daccach Plaza
59 Síndrome de Apert.
64 Hemorragia digestiva en el cáncer
gástrico.
67 Trombosis de los senos venosos
cerebrales.
48 Peritonitis biliar postoperatoria.
53 Toracostomías, toracotomía y este
reotomía media.
La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español que reúnan los requisitos
de originalidad y formato determinados, y que sean aprobados por el Consejo Editorial.
Los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los articulistas, la Revista Médica de Nuestros Hospitales no
se responsabiliza por el contenido de los mismos.
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Vol. 44
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Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil
Editorial
Dr. Rodolfo Galán Sánchez
Editor de la Revista Médica de Nuestros Hospitales
E
n los últimos tiempos hemos observado que grupos de profesionales médicos, de nuestros hospitales y de otros centros de la ciudad, han presentado a la comunidad logros de avanzada, esto a pesar de enfentrar constantemente obstáculos como el encarecimiento de los costos de atención médica, la
disminución de los presupuestos asignados a la salud y en muchas ocasiones de
las remuneraciones que estos reciben por su trabajo.
Es de anotar que a pesar de estas y otras situaciones adversas, existen en
nuestro medio profesionales que invierten en su formación, se actualizan continuamente, toman y utilizan herramientas de administración, economía y de informática, se agrupan multidiciplinariamente, etc., con el único objetivo de brindar
una mejor y adecuada atención. Así podemos citar los estudios en desarrollo con
células madres en pacientes con cardiopatías, Psoriasis y lesiones medulares, las
cirugías de reimplante de miembros y de reconstrucción facial, que en los últimos
días han sido titulares en la prensa local.
Hemos querido hacer referencia a esta situación para graficar que en nuestro
país con las limitaciones económicas y tecnológicas existentes, al igual que en
otros de esta región, se puede ofrecer atención médica de alto nivel si utilizamos
de manera apropiada los recursos que se encuentran a nuestro alcance, tanto
humanos como técnicos, y de esta forma beneficiar a la gran masa humana que
requiere de nuestros servicios.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
Contribución especial
Guías de manejo quirúrgico en
traumatismos craneoencefálicos.
Medicina basada en evidencias.
Dr. Bolívar A. Cárdenas, Dr. Mario F. Izurieta • Neurocirujanos, áreas de Emergencia y Consulta Externa, Hospital Luis Vernaza.
Introducción
Hemos concurrido en la práctica de las distintas disciplinas médico quirúrgicas a profundos cambios en las actitudes
ante las diversas opciones de manejo existentes durante los
últimos años. Se considera al Dr. Gordon Guyatt y a su grupo del Departamento de Epidemiología y Bioestadística de la
Universidad McMaster en Canadá de ser los primeros en instaurar en 1992 una nueva forma de abordar la medicina, que
se ha difundido con celeridad y que se conoce con el nombre
de “medicina basada en evidencias”(MBE).1
A pesar de que la MBE, ha suscitado importantes controversias, tiene cada vez una mayor influencia en todas las
disciplinas, siendo fácil comprender su impacto en un tema
tan debatido y complejo como es el tratamiento del paciente neurotraumático. Las técnicas de MBE han sido relevantes
para la cirugía neurológica.
Una consecuencia directa de estos nuevos modelos, ha
sido el desarrollo de las denominadas líneas guías de práctica
clínica (GPC) con la finalidad de mejorar la calidad, idoneidad y efectividad de la asistencia sanitaria.
La extensa variabilidad en la práctica clínica diaria existente en el tratamiento del traumatismo craneoencefálico
(TCE), incluso entre aquellos centros que aplican las mismas
medidas terapéuticas, hace que esta patología sea un tema especialmente adecuado para el desarrollo de GPC.
En 1995 se publicó en Estados Unidos un primer documento: Guidelines for the Management and Prognosis of
Severe Traumatic Brain Injury; resultado del esfuerzo conjunto entre varios organismos implicados en el tratamiento de
los TCE. Estas GPC fueron financiadas por la Brain Trauma
Foundation (BTF) y fueron ampliamente difundidas a partir
de su publicación en el Journal de Neurotrauma en 1996.2
Posteriormente, estas guías fueron actualizadas y expandidas en un suplemento de la misma revista en el año 20003 el
único cambio relevante en esta segunda edición es el agregado de cinco nuevos capítulos destinados a analizar en forma
exhaustiva los diferentes factores que influyen sobre el pronóstico del TCE:
1. Puntuación en la Escala de Glasgow.
2. Edad.
3. Diámetro pupilar.
4. Reactividad.
5. Características de la tomografía del cerebro inicial.
10
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
En el 2002, se publicaron por primera vez las Guidelines
for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury4 así
como las GPC para el manejo en edades pediátricas.5
Recientemente el suplemento de marzo 2006 del Neurosurgery ha publicado la actualización de las guías publicadas
en el 2002 como órgano oficial del Congreso Americano de
Cirujanos Neurólogos.6
En el esquema basado en evidencia empleado en la elaboración de estas guías se establecieron 3 niveles de categorías:
Clase I: Resultados de estudios prospectivos, correctamente diseñados, controlados y con asignación aleatoria
de los pacientes.
Clase II: Estudios comparativos con menos contundencia:
cohorte no aleatorios, casos control, aleatorios con defectos de diseño.
Clase III: Fuentes de información, incluyendo series de casos, estudios comparativos y opinión de expertos.
La clasificación de evidencia en tres niveles ha conducido
a la formulación de recomendaciones denominadas:
Estándar, que reflejan un alto grado de certeza clínica.
Guías, una certeza moderada.
Opciones, una certeza incierta.
Todas las recomendaciones para el manejo quirúrgico del
TCE se encuentran en el nivel de opción, respaldadas sólo por
evidencia clase III.
Han sido publicadas bajo el auspicio de la BTF y la Asociación Americana de Cirujanos Neurólogos, solo neurocirujanos pertenecientes a otras organizaciones profesionales fueron comprometidos en la elaboración, revisión y aprobación
de las guías de manejo: Congreso de Cirujanos Neurólogos,
el European Brain Injury Consortium, el Comité de Trauma
del Colegio Americano de Cirujanos y la Sección de Trauma
de la Federación Mundial de Cirujanos Neurólogos.
Siendo el área de emergencia del Hospital Luis Vernaza,
el principal centro de referencia de atención neuroquirúrgica
de urgencia de la costa ecuatoriana, hemos considerado de
trascendental importancia la traducción al castellano de las
guías recientemente publicadas como contribución al manejo
del paciente con traumatismo craneal.6
Manejo quirúrgico del Hematoma Epidural - Recomendaciones
Indicaciones de cirugía
Un hematoma epidural de volumen mayor a 30cc debe ser
drenado independientemente de la puntuación en la Escala
de Glasgow (ECG) del paciente.
Un hematoma epidural de volumen menor a 30cc, menor
a 15mm de grosor y menos de 5mm de desviación de línea
media, en un paciente con una puntuación en la ECG mayor a
8 sin déficit focal, puede ser manejado en forma no quirúrgica
con monitoreo tomográfico seriado y bajo vigilancia neurológica estrecha en un centro neuroquirúrgico.
Tiempo
Se recomienda enérgicamente que en pacientes con hematoma epidural en estado de coma (puntuación menor de 9
en la ECG) con anisocoria, el drenaje debe se realice lo antes
posible.
Métodos
No existen datos suficientes que den soporte a un método
quirúrgico. Sin embargo, la craneotomía provee un drenaje
más completo del hematoma.
Figura 1: TC de paciente con Hematoma Epidural frontal izquierdo + pneumoencéfalo.
Manejo quirúrgico del Hematoma Subdural Agudo - Recomendaciones
Indicaciones de cirugía
Un hematoma subdural agudo con un grosor mayor a
10 mm o desviación de línea media mayor a 5 mm debe ser
drenado independientemente de la puntuación en la ECG del
paciente. Todos los pacientes con hematoma subdural agudo
en estado de coma (ECG menor a 9) deben ser sometidos a
monitoreo de presión intracraneal (PIC).
Un paciente comatoso (ECG menor a 9) con hematoma
subdural agudo, con grosor menor a 10mm y desviación en
la línea media menor a 5mm, debe ser intervenido quirúrgicamente si la puntuación en la ECG disminuye 2 o más puntos
entre el tiempo de la lesión y el del ingreso al hospital, y/o el
paciente presenta pupilas asimétricas o fijas y dilatadas y/o la
PIC excede los 20mm de Hg.
NOTA DE LOS AUTORES
En nuestra experiencia, la duroplastia, no ha sido necesaria para el manejo del paciente. No ha representado cambios
adversos en la evolución de los pacientes basados en la Escala de Evolución de Glasgow, ni complicaciones ni una mayor
estancia hospitalaria.
Tiempo
En pacientes con hematoma subdural agudo con indicaciones de cirugía, el drenaje quirúrgico debe realizarse lo antes posible.
Métodos
Si existe la indicación del drenaje quirúrgico en un paciente comatoso (ECG menor a 9), debe realizarse mediante
una craneotomía con o sin remoción del colgajo óseo y duroplastía.
Figura 2: Imagen transoperatoria de paciente durante el drenaje del hematoma
subdural.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
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Manejo quirúrgico de lesiones de fosa posterior - Recomendaciones
Indicaciones de cirugía
Pacientes con efecto de masa en la TC o disfunción o deterioro neurológico atribuible a la lesión deben ser intervenidos
quirúrgicamente. Se define como efecto de masa en la TC a
la distorsión, dislocación u obliteración del cuarto ventrículo,
compresión o pérdida de visualización de las cisternas basales o presencia de hidrocefalia obstructiva.
Pacientes con lesiones sin efecto de masa significativo en
la TC y sin signos de disfunción neurológica pueden ser manejados con observación estrecha e imágenes seriadas.
fosa posterior como sangrados venosos durales y contusiones cerebelosas, se han manejado con sutura del seno venoso
y remoción completa del tejido contuso, dejando libertad de
migración tisular por el edema resultante del trauma.
Tiempo
En pacientes con indicaciones para intervención quirúrgica esta debe ser realizada lo antes posible, porque estos pacientes pueden deteriorarse rápidamente, consecuentemente
empeorando su pronóstico.
Métodos
La craniectomía suboccipital es el método predominante
reportado para el drenaje de masas en fosa posterior y por
tanto es recomendable.
NOTA DE LOS AUTORES
Adicionalmente, el manejo quirúrgico en estos pacientes
tampoco incluye duroplastia, como ha sido la técnica habitual en el área de Emergencia. No hemos presenciado complicaciones inherentes a la ausencia de la misma. Las lesiones en
Figura 4: TC que muestra una contusión cerebelosa hemorrágica.
Manejo quirúrgico de fracturas deprimidas de cráneo - Recomendaciones
Indicaciones de cirugía
Pacientes con fractura expuesta (compuesta) en que la
depresión rebasa el grosor del cráneo deben ser intervenidos
quirúrgicamente para prevenir la infección.
Pacientes con fractura expuesta (compuesta) deprimida
puede ser manejada de manera no quirúrgica si no existe evidencia clínica o radiológica de penetración dural, hematoma
intracraneal significativo, depresión mayor a 1cm, compromiso de los senos frontales, deformidad cosmética extensa,
herida infectada o neumoencéfalo.
El manejo no quirúrgico es una opción de tratamiento en
las fracturas deprimidas no expuestas.
Tiempo y métodos
La cirugía temprana se recomienda para reducir la incidencia de infección. La elevación y desbridamiento se recomiendan como el método quirúrgico de elección. El reemplazo primario de los fragmentos óseos es una opción quirúrgica
en ausencia de infección de herida.
Todas las estrategias de manejo de la fractura expuesta
(compuesta) deben incluir antibióticos.
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• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Figura 5: TC que muestra una fractura hundida frontal bilateral.
Manejo quirúrgico de lesiones parenquimatosas traumáticas - Recomendaciones
Indicaciones de cirugía
Pacientes con lesiones parenquimatosas con efecto de
masa y signos de deterioro neurológico progresivo atribuibles a la lesión, hipertensión intracraneal refractaria a manejo
médico, o signos de efecto de masa en la TC, deben ser tratados quirúrgicamente.
Pacientes con puntuación en la ECG de 6 a 8 con contusiones frontales o temporales con volumen mayores a 20cc,
con desviación de la línea media de por lo menos 5mm y/o
compresión cisternal en la TC, y pacientes con cualquier lesión de volumen mayor de 50cc, deben ser tratados quirúrgicamente.
Pacientes con lesiones parenquimatosas que no muestran
evidencia de compromiso neurológico, PIC controlada, que
no tienen efecto de masa significativo en la TC, pueden ser
manejados sin cirugía con monitoreo intensivo e imágenes
seriadas.
descompresiva hemisférica, son opciones de tratamiento para
pacientes con hipertensión intracraneal refractaria y lesiones
difusas parenquimatosas con evidencia clínica y radiológica
de herniación transtentorial inminente.
Tiempo y métodos
La craneotomía y el drenaje se recomiendan en aquellos
pacientes con lesiones focales y las indicaciones quirúrgicas
mencionadas previamente.
Craniectomía descompresiva bifrontal dentro de las primeras 48 horas de la lesión es una opción de tratamiento
para los pacientes con edema cerebral difuso postraumático
refractario a manejo médico con hipertensión intracraneal
consiguiente.
Los procedimientos descompresivos incluyen descompresión subtemporal, lobectomía temporal y craniectomía
Bibliografía
1. Haines SJ. Evidence Based Neurosurgery. Neurosurgery.
2003; 52: 36-47.
2. Bullock MR, Chestnut R, Clifton GL y col. Guidelines for
the management of severe head injury. Brain Trauma
Foundation, American Association of Neurological Sur geons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Jo
urnal of Neurotrauma.1996; 13: 641-734.
3. Bullock MR, Chestnut R, Clifton GL y col. Management and
prognosis of severe traumatic brain injury. Part 1: Guide lines for the management of severe traumatic brain injury.
Part 2: Early indicators of prognosis in severe traumatic
brain injury. Brain Trauma Foundation, American Associa tion of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrau-
Figura 3: TC de paciente con contusión temporal hemorrágica.
ma and Critical Care. Journal of Neurotrauma. 2000; 17: 451-627.
4. Bullock MR, Chestnut R, Ghajar J y col. Guidelines for the
surgical management of traumatic brain injury, Brain Trau ma Foundation, of Neurological Surgeons, Joint Section on
Neurotrauma and Critical Care. 2002; 1-176.
5. Carney N, Chestnut R, Kochanek P y col. Guidelines for the
acute medical management of severe traumatic brain in
jury in infants, children and adolescents. Pediatric Critical
Care Medicine. 2003; Vol 4: 1-76.
6. Bullock MR, Chestnut R, Ghajar J y col. Guidelines for the
surgical management of traumatic brain injury. Brain Trau ma Foundation. Congress of Neurological Surgeons.Neu rosurgery. 2006; 58: S2: 7, 16, 25, 47, 56.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
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Contribución especial
La informática y la medicina
en el Hospital Luis Vernaza.
Avances tecnológicos que benefician a los pacientes.
Dr. Jaime Dyer Rolando • Médico tratante, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, Hospital Luis Vernaza.
Dr. Antonio Ortega Gómez • Jefe del Servicio de Cirugía Sta. Teresa, Director técnico, Hospital Luis Vernaza.
Dr. Néstor Carabajo Gallegos • Médico adscrito, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, Hospital Luis Vernaza.
Introducción
Por distintos mecanismos la información digitalizada proporciona ayuda en la atención del paciente desde la consulta
externa hasta el internamiento hospitalario. Esta ayuda proporcionada a través del manejo en el registro y control de los
datos clínicos se hace mucho mas efectiva en el momento actual con el uso de una herramienta informática cual es la PDA
(Personal Digital Assistant)
Las autoridades del Hospital Luís Vernaza, en el continuo
empeño de lograr una mejor atención y control de los pacientes, iniciaron hace aproximadamente una década una serie de
cambios a fin de automatizar la información de cada paciente
empezando con la era en que se “computarizó“ la consulta
externa, todos los datos generados de tal atención, al igual
que los resultados de análisis solicitados y citas subsecuentes,
mantienen un registro, los mismos que luego sirven para el
control y cuando se requiere el ingreso al hospital.
En los años siguientes prácticamente todos los servicios
del hospital cuentan ya con computadoras que permiten a algunas dependencias, como la botica, recibir los pedidos de
sala y control de los despachos.
Se ha dado un salto adelante al incorporar en el control
del paciente hospitalizado el uso de la Palm (marca registrada de PDA); para lograr esto ha tenido un rol protagónico
el departamento de sistemas al poner al servicio del cuerpo
médico un software cuya aplicación tiene grandes ventajas.
Para iniciar esta actividad recibieron capacitación médicos, enfermeras, auxiliares y secretarias de distintos servicios. La experiencia inicial en el uso de la Palm comenzó en
la unidad coronaria, neurocirugía, cuidados intermedios de
emergencia y la sala San Miguel, con limitaciones en distintos
aspectos.
Con la experiencia ganada previamente, en el servicio de
cirugía de la sala Santa Teresa se inició un plan piloto en enero del 2005, pero en ese momento ya en pleno funcionamiento
de toda la implementación y opciones que brinda este sistema, dejando de usar el antiguo recetario.
Para lograr este cometido dedicamos tiempo a la revisión
del inmenso listado de diagnósticos del CIE 10 (Clasificación
Internacional Estadística) donde constan más de 8.000 ítems
con todas las clasificaciones de patologías clínicas y quirúrgicas que ha estandarizado la OMS, para seleccionar las patologías que vemos en el servicio y para cada una de las cuales se
“protocolizaron“ tratamientos definidos.
Toda esta información de patologías y terapéuticas alimentaron la base de datos de que disponemos al momento,
14
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Foto 1: Modelo en uso
Palm Tungsten C.
Foto 2: Menú principal.
la misma que continuamente puede crecer y también modificarse en cuanto a las drogas y dosis con los fármacos con que
cuenta la botica del hospital.
El sistema que utilizamos permite al pasar la visita diaria,
tener a la vista a través de un menú principal distintas opciones para seleccionar con la siguiente información:
- Visitas médicas.
- Protocolos.
- Pacientes.
- Indicaciones enfermería.
Al seleccionar visitas médicas, tenemos a la vista nuevas
opciones donde consta toda la información referente a la visita diaria:
- Paciente (Pcte).
- Diagnóstico (Dg).
- Prescripción (Rp).
- Evolución (Ev).
- Nutrición (Nut).
Diagnóstico (Dg)
- Selección del diagnóstico de la base de datos del CIE 10.
- Cada especialidad debe escoger las patologías de su servicio.
Prescripción (Rp)
- Medicación, con nombres genéricos, su presentación,
dosis, frecuencia y vía de administración.
- Fluidos con nombres genéricos, presentación, gotas/minuto ó ml/hora.
- Cantidad de insumos por día, ej. guantes, jeringuillas, etc.
Evolución (Ev)
- Día de operación y cálculo automático de días post operatorios.
- Indicaciones de enfermería, selección de una serie de acti-
Foto 3: Detalle de pacientes, con número
de cama, HC y nombre.
En encabezado, registro
del médico que pasa
la visita.
Foto 4: Pantalla para
selección de diagnóstico.
Consta el nombre del
paciente y desplegado
el menú para seleccionar
diagnóstico del caso.
Foto 5: Listado de
medicación disponible,
en el encabezado el
nombre del paciente.
Foto 6: Visualización
de presentación, dosis,
frecuencia, vía de
administración.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
15
vidades tabuladas, ej.: colocar SNG, retirar dren, curación, control volumen de diuresis, etc.
- Interconsultas: Selección de IC de cualquiera de los ser
vicios del Hospital.
- Selección de estudios de:
- Laboratorio clínico.
- Dpto. de imágenes: Rx, RMN, TAC, Ecografía.
- Varios, de una amplia base de datos donde constan los
nombres de estos procedimientos como broncoscopía,
espirometría, potenciales evocados, electroencefalogra ma, etc.
Nutrición (Nut)
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Selección de cualquiera de las opciones de dietas disponibles en el área de cocina así como también en los casos
que requieren soporte nutricional especificar el tipo de so-
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
porte, ej.: sonda nasoentérica, yeyunostomia, NPT, NPP,
etc. y los fármacos necesarios.
Finalmente, cuando el paciente está en condiciones de ser
dado de alta se redacta una pequeña epicrisis.
Al término de la visita se conecta la Palm con el sistema y
toda la información que fue seleccionada con el simple acto
de marcar la deseada y escribir muy pequeños textos, es impresa inmediatamente quedando un solo registro diario en
la carpeta del paciente, que sirve a la enfermera y auxiliares
para seguir las indicaciones especificadas.
Acotación importante es que la impresión evita la dificultad en la interpretación caligráfica, con potenciales errores en
dosis administradas y además hace un pedido automatizado
a botica al conectarse con el sistema MIS. El acceso de cada
usuario (médico) a pasar la visita está codificado con una clave secreta conocida solo por dicho profesional.
Foto 7: Opciones
para evolución.
Foto 8: Pantalla para
selección de estudios
por imágenes.
Foto 9: Pantalla para
selección de valoraciones cardiológicas.
Foto 10: Pantalla que
muestra opciones de
dietas.
En el servicio de Santa Teresa este procedimiento está en
pleno funcionamiento, el software permite mejoras continuas
y ya el Dpto. de Sistemas trabaja en desarrollar el mecanismo
para que el resultado de los análisis, informes de estudios por
imágenes y las interconsultas sean contestadas por esta vía y
poder visualizarlos en pantalla al momento de pasar visita.
La información contenida en la Palm se alimenta diariamente con los datos suministrados del MIS, actualizando al
inicio de cada día el censo de pacientes, aspecto importante
por las transferencias de la noche anterior de pacientes provenientes del área de emergencia, permitiendo contar siempre
con datos precisos en el servicio.
El sistema, si bien es cierto que al inicio lleva una moderada demora en cada paciente, en muy corto tiempo por la
facilidad que presta es factible familiarizarse con el mismo,
resultando en ahorro considerable de tiempo y en control
adecuado de exámenes, interconsultas solicitadas y control
del pedido a botica, entre otros, lo cual debe redundar en mejorar la productividad de cada servicio
La capacitación continua de personal en otras áreas del
hospital permitirá que en un futuro todos dispongan de la
gran utilidad de esta herramienta informática, más aún que
es un sistema que permite bajo requerimiento, crecer en información y además ser perfectible.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
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Contribución especial
El estrés en la institución de la salud mental.
Evaluación de los niveles de estrés, riesgo de presentar el síndrome de Burnout,
y manejo de esta condición en el equipo del Pabellón Infanto Juvenil del Hospital
Psiquiátrico Lorenzo Ponce, después de enfrentar varios cambios importantes en
el sistema de trabajo en el período 2003-2004.
Dra. Rocío Álvarez F. • Médico psiquiatra, jefe del pabellón infanto juvenil, Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce.
Psi. Clin. Gina Beltrán • Máster en Terapia Familiar, pabellón infanto juvenil, Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce.
Resumen
El presente estudio de campo, con enfoque psicológico, social y laboral, intenta detectar y describir el nivel de estrés y el riesgo
para desarrollar el Síndrome de Burnout, en una muestra con posibilidad de riesgo para presentar éste fenómeno, con una evaluación estructurada para el análisis.
Para realizar el estudio se aplicaron instrumentos de evaluación del estrés, estandarizados, en una muestra de 30 personas (el
equipo de trabajo del Pabellón Infanto Juvenil del Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce). Este grupo de trabajo ha sido elegido para
reflejar los niveles de estrés con que reaccionan los integrantes de un equipo, ante los constantes cambios que han experimentado
durante el período 2003-2004, cambios que obedecen a una fusión, donde se comenzó a atender una población de difícil manejo:
la infantil. Es decir que Consulta Externa de Adolescentes y Consulta Externa Infantil pasaron a ser una sola Unidad en un Pabellón
que por 8 años solo atendió adolescentes. Hay que anotar que con esta fusión, la atención de pacientes se incrementó en un 300
a 500% según datos del Pabellón. Y además se dieron cambios con la implementación de nueva tecnología en el servicio así como
en todo el hospital, con computadoras como herramientas de trabajo, con todo el aprendizaje que su uso implica. Nuestra finalidad
fue la de evaluar los niveles de estrés y el riesgo burnout para tomar las medidas pertinentes y a tiempo, para contrarrestar el estrés y mejorar el desempeño de la mayor parte de los de integrantes del equipo y continuar elevando la calidad de atención en sus
servicios médicos.
Palabras clave: Síndrome de Burnout, riesgo burnout, niveles de estrés, pabellón Infanto-Juvenil.
Summary
This study is designed to find out, to describe and to measure the stress level and the risk to develop Burnout Syndrome. It’s
based on a psychological, social and labor focus. The sample has a high risk to show this phenomenon. Standardized scales and
qualitative stress evaluation were applied to the assessment on a 30 people sample (The work team of Pavilion of Infant and Adolescent of “Lorenzo Ponce Psychiatric Hospital” of Guayaquil). This work team has been chosen to show the stress levels of a work team
under the daily challenges and changes experience within the years 2003-2004. This changes and challenges are due to a fusion the
upload of the childish population. It means the outpatients and inpatients of adolescent psychiatric service became to work as children
and adolescent psychiatric service together. Upon the word statistics the work increased up to 300 to 500%. Besides new technology
improved, the MIS informatics’ system became enrollee and the work team should accustom to it. Our goal is to evaluate the stress
level and Burnout risk in order to take the convenient and opportune measures to diminish the stress and improve the quality of work
and service of the team.
Key words: Burnout syndrome, burnout risk, stress levels, Infant and Adolescent pavilion.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Introducción
La medicina actual y la reestructuración en el sistema de
cuidados de salud lideran cambios hacia las crecientes demandas sociales que cada vez son más fuertes.8, 9 “La gente
debe hacer más en menos tiempo” advierte el Dr. D. Rosen,
director del Menninger Leadership Center en Topeka, Kan.
“Si usted se encuentra continuamente experimentando estrés por cuestiones de trabajo, es posible que usted esté experimentando un Burnout” anota el autor. El problema con
los médicos y profesionales de la salud está en la pérdida de
roles y de identidad al mezclar su vida con el trabajo.1 El estrés es una condición que nos afecta cada día más porque el
proceso tecnológico avanza tan aceleradamente, que ocasiona desadaptación en los individuos que no pueden alcanzar
este crecimiento. Y justamente al desbalance ocasionado en lo
psicológico y fisiológico es lo que llamamos estrés, lo que impide la adaptación del individuo de una manera adecuada.
Concepto del Burnout
El término es utilizado por primera vez por el psiquiatra
18
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Herbert Freudenberger en 1974, adaptado y utilizado por la
psicóloga Cristina Maslach en 1976-7; se lo ha denominado
también el “Síndrome de estar quemado por el trabajo”, o
“Desgaste Profesional.”8 Lo cierto es que se trata de un proceso acumulativo que causa cansancio emocional y retraimien-
to, es una fase avanzada del estrés laboral, caracterizado por
la pérdida de energía física, emocional y mental.1 También
se lo puede puntualizar como un estado de extenuamiento
mental y/o físico por una excesiva y prolongada dedicación
al trabajo.2
Señales de alarma o síntomas
Los síntomas son muy variados como el enojo constante, la irritabilidad, resentimientos, frustración, aburrimiento,
pérdida del humor, sobresaturarse de trabajo, estallar ante
la mínima contrariedad, sensación de bloqueo emocional, y
constante malestar o pena. Cuando se siente que se pierde
energía para desempeñar un trabajo o la motivación, y se tiene una sensación de parálisis sobre lo que uno debe hacer,
es muy posible que se esté entrando en un estrés laboral o
en el S. Burnout, advierte Dorothy Largay, Codirectora del
Centro de Bienestar para Profesionales y Renovación Personal de California.1 Cuando ya sobreviene la falta de sueño,
de apetito, la quietud y el aislamiento, la persona con estrés
podrá estar en una depresión producto del Burnout, y por no
solicitar ayuda o no saber lo que está sucediendo, es probable
que se busquen las soluciones en el alcohol o en las drogas
(incluso medicamentos) u otro tipo de soluciones no efectivas
que podrían empeorar el cuadro de estrés laboral, poniendo
en riesgo la vida del individuo que lo padece. También podría
ocurrir que el organismo sucumba al estrés y sufrir enfermedades catalogadas como crónicas, tales como hipertensión,
dolores articulares crónicos, cefaleas entre otras. Estas personas es muy posible que caigan en un círculo vicioso y se vuelven adictos al trabajo. “Workaholics” llenos de trabajo que
nunca parece terminar. Hay que delimitar tres características
que apuntan a un S. Burnout: agotamiento, desmoralización
y desmotivación, síntomas que son medibles con la escala de
Maslach.9
ciclo estar gestando ideas suicidas.2, 4 El proceso toma algunos
meses, pero se ha logrado contabilizar que se completa de 3
a 4 años.3
Hay que remarcar que este síndrome se da más en profesionales de la enseñanza, trabajadores sociales, en profesionales de la salud como por ejemplo enfermeros, psiquiatras y
psicólogos. También se da en empleados de la administración
pública, policías,8 amas de casa y universitarios.9 Los factores
personales, familiares y organizacionales se hallan implicados en el surgimiento de este síndrome. Generalmente es
muy influenciado por las altas aspiraciones y las expectativas
poco realistas. El potencial crece dependiendo de quien es usted y su trabajo. Si usted es un arduo trabajador, idealista, que
cree que todo es posible, y que da un 110% en su vida laboral,
¡usted es un posible candidato al Burnout! Lo mismo y más,
si usted es rígido y perfeccionista, con elevadas expectativas
y estándares de vida. En un trabajo con poco reconocimiento,
pocos alicientes, principalmente si trabaja a diario con gente
diferente que demanda su atención, entonces esto lo pasa de
un posible a un probable candidato a sufrir el Burnout. No
hay nada malo con ser trabajador, perfeccionista y estas otras
características de personalidad, es como usted los lleve y donde las aplique, es el basar todas sus esperanzas en expectativas no posibles.4, 5, 11 En un estudio en España en el que se
evaluó 528 médicos de familia con la escala de Maslach para
el s. Burnout y el 16 PF para personalidad, se encontró que
las personas con tendencia al Burnout tenían rasgos de inestabilidad emocional y de ansiedad en su personalidad.11 Pero
también se ha encontrado que el medio influye en mucho en
la actuación de los individuos, especialmente en aquellos vulnerables, se ha detectado que crece la posibilidad de presentar este síndrome en sociedades cada vez más civilizadas y
demandantes, con elevados niveles de consumismo.9
Implicaciones e impacto del estrés laboral y el Burnout
Consecuencias del Burnout
Como hemos revisado anteriormente las consecuencias
suelen ser serias y no sólo para la persona que sufre de estrés
laboral, sino para la familia que es la primera en notar los
síntomas, para los colaboradores, la institución y los clientes
o pacientes.1 Además se llegan a exhibir conductas adictivas,
problemas relacionales importantes por los problemas emocionales y conductuales, y consecuencias importantes en lo
profesional.2
Estadios del Burnout y personalidad
Se remarcan tres estadios en el síndrome; el primero en
el que hay un aura de estrés o cansancio donde comienzan a
presentarse señales fisiológicas; el segundo estadio en el que
aún se conserva la energía y se sigue forzando al cuerpo a
trabajar; y el tercer estadio en el que el individuo se siente
exhausto, emocionalmente embotado y comienza a evidenciar errores que lo pueden llevar a salidas absurdas.2 Además
es cuando ya la persona estresada está en una franca depresión o en otros problemas crónicos como el deseo de “salir”,
“salir de la sociedad,” ya sea del trabajo, de la familia, de los
amigos y podrían algunas de las personas que completan el
Cada individuo tiene su propia personalidad, modo de
percibir, sus propios conceptos, metas, ideas, y su nivel de
compromiso con el trabajo. También hay que considerar que
cada individuo tiene su propia idea de cómo manejar el estrés
en su vida.5 Maslach destaca que en el Burnout hay un desequilibrio entre lo que el individuo es y lo que éste tiene que
hacer. Esto representa una erosión en sus valores, dignidad y
espíritu6, 21 que no sólo lo afectan a él sino que por contagio a
su medio circundante. En Ohio, en la primavera de 1985 (OC.
Igodan, U Columbus), se realizó un estudio en una muestra
estratificada de 241 personas para determinar el Síndrome
de Burnout. La mayoría demostró bajos niveles de cansancio
laboral, sin embargo una minoría significativa, el 12%, experimentó elevados niveles de este trastorno por estrés.5 Lo que
es compatible con otros estudios más recientes (2001) como el
de J. Cebria en España, en el que se evaluaron 528 médicos familiares, y se hallaron elevados niveles de estrés (40%), pero
el S. Burnout en un 12,4%.11 En los Estados Unidos (Farham,
1991) se halló en una muestra de 600 trabajadores, de los cuales un 46% dijo que sus puestos generaban mucha tensión, y
un 34% informó que era tan fuerte la tensión que pensaban
renunciar.12
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
19
Del diario vivir, las noticias traducen el malestar que crea
el síndrome en nuestra sociedad. “Estrés laboral y creciente
Burnout”, reporta para la NBC el psicólogo industrial, profesor de la Universidad de Kansas, Ronald Downey. “La fuerza laboral se contrae, y la gente está saturada de trabajo, el
resultado es el estrés.” El problema empieza cuando los empleados toman más responsabilidades en su trabajo y pierden
el sentido de control en el mismo, trabajando excesivamente
por largas horas, con consecuencias en su vida social y familiar. Es bien conocido que el estrés prolongado afecta la salud
pública y psíquica.7 Según un estudio del NIOSH (National
Institute for Ocupational Safety and Health) se estima que en
EEUU, entre los trabajadores el 45% en el 2002, reportaron
elevados niveles de estrés, (mientras que en el 2001, los trabajadores que reportaron estrés fueron el 37%). El 40% reportó
que su trabajo era extremadamente estresante.7 En Japón es
conocido que se den muertes por exceso de trabajo y se ha
denominado este fenómeno como “Karoshi” (Miller, Business
week, 1992).7, 12
De acuerdo a la American Psychological Association, el
60% del absentismo laboral se debe a problemas psicológicos con el trabajo y su costo asciende a 57 billones de dólares
anuales.7 El estrés laboral repercute en la organización con
absentismo, bajas en la productividad, disminución en la calidad de atención.8 El estrés laboral es definido por algunos
autores como la plaga de fin de siglo XX. Se calcula que dos
tercios de todas las enfermedades están relacionadas al estrés
laboral. El Burnout no sólo es un problema para el individuo
que lo padece, sino que también para la empresa y la comunidad por los riesgos que implica.9
El Informe sobre la Salud en el año 2000 por la OMS
(Organización Mundial de la Salud), se dedicó a evaluar los
sistemas de salud y su mejora. En él señala que los recursos
humanos de un sistema de salud son vitales para el buen funcionamiento de un sistema de salud y que éste ofrezca un servicio de calidad. Según la OMS si no se invierte en el recurso
humano éste se deteriora rápidamente, y los trabajadores son
el recurso más importante de un sistema de salud.10
Estrategias de intervención
a) A nivel individual: se recomienda un entrenamiento en
Manejo de Tiempo y Organización, además un entrenamiento importante en Resolución de Conflictos y Asertividad. Las
Técnicas en Psicorrelajación podrían observarse como una
forma importante de capacitación. Se recomienda plantearse metas y objetivos realistas, así como observar y cuidar un
buen balance en su vida personal y laboral.10
b) A nivel organizacional: se recomienda un diseño especial para elaborar programas de detección del estrés en los
diferentes grupos, y de acuerdo a esto, elaborar programas
de mejora del clima laboral, programas de socialización e integración. Evitar el choque de expectativas irreales entre el
grupo laboral (principalmente en el proceso de inducción del
nuevo ejecutivo). Reestructuraciones en las que se involucre
al personal, manteniendo la comunicación constante entre
los altos mandos y los trabajadores. Principalmente es bien
importante tener bien definidas funciones, roles y objetivos,
después aunar los objetivos de la empresa con los de los trabajadores al tiempo que éstos sean cambiados.10
Puntos clave de la prevención
- Adaptación constante.
- Mantener identidad y autonomía.
- Balance y equilibrio en la vida diaria.
- Buen clima laboral (objetivos comunes e integración).
- Comunicación efectiva.
- Manejo efectivo del estrés detectándolo a tiempo y ha
ciendo una parada para recomenzar nuevamente y reno
vado.
Con estas estrategias de intervención, se espera que el colaborador detecte sus niveles de estrés y pida ayuda a tiempo
renovando su energía laboral y fuerza productiva de atención
en salud. Además se espera que las unidades e instituciones
sean sensibles ante el recurso humano y su renovación que
no signifique más cambio sino crecimiento, afianzamiento y
apoyo constante.
Diseño y metodología de la investigación
Fuentes principales de tensión en el trabajo
¿Cómo prevenir el Síndrome de Burnout?
El denominado MBI (Maslach Burnout Inventory) es el
instrumento más utilizado y consiste en un cuestionario autoadministrado, constituido por 22 ítems sobre sentimientos
y actitudes del profesional en su trabajo y hacia los clientes o
pacientes. En él se evalúan tres subescalas: agotamiento emocional, despersonalización y realización personal; se considera que puntuaciones altas en los dos primeros apartados y bajas en el primero definen el síndrome de Burnout.6, 8 También
hay escalas de riesgo para el Burnout y escalas para medir el
estrés en un grupo de personas. Todo a fin de quien esté en
riesgo pueda ser disminuido a tiempo.
Para prevenir el Síndrome de Burnout no es suficiente dar
unos consejos a la persona que lo padece, es necesario realizar un estudio integral del individuo y de la organización
para que las medidas sean tomadas a dos niveles: individual
y organizacional.8, 9
20
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Este estudio no experimental, de campo, transversal, observacional, con fines descriptivos y de correlación de variables, intenta detectar, analizar y describir el nivel de estrés y
el riesgo de desarrollar el Síndrome de Burnout en el equipo
del P.I.J. (pabellón Infanto-Juvenil) del H. L. P. (Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce), con una evaluación estructurada o
diseñada para su análisis y posterior explicación. Es importante resaltar la correlación de la variable dependiente del
cambio con las variables independientes que se obtienen de
las hipótesis. Se toma la muestra de la población del equipo
del Pabellón Infanto Juvenil (Universo) del H.P.L.P. 30 personas que representa casi el 100% de sus integrantes, en la
muestra se aplican instrumentos estandarizados para evaluar
los niveles de estrés y el riesgo para presentar un Síndrome
de Burnout. También se divide la muestra en dos grupos focales (personal de enfermería y auxiliares de enfermería y
administrativas y profesionales) y se analizan las tres categorías escogidas previamente sobre el estrés y su relación con el
cambio, situaciones estresantes y modo de afrontamiento de
situaciones difíciles. Para disminuir los errores de muestreo,
la muestra es amplia y representa casi la totalidad del universo; además se procuró un cuidadoso diseño del estudio y
operacionalización de variables.
Toma de muestras:
- Julio de 2004: Aplicación de cuestionarios.
- Julio de 2004: Grupo focal con auxiliares.
- Octubre de 2004: Grupo focal con profesionales.
Instrumentos de evaluación:
- Escala de Maslach para evaluar el Síndrome de Burnout.
- Escala para medir niveles de estrés del Texas Medical
Asociation.
- Escala de riesgo del Burnout del Centro para Bienestar de
Profesionales de California.
- Grupos focales.
Método de Análisis:
El método de análisis se realiza a través de estadística descriptiva de las variables estudiadas, correlaciones
y pruebas de independencia, la distribución Chi cuadrado. Se utiliza el programa SPSS 11.0 para los análisis antes
mencionados, por lo que algunas letras y valores en las
tablas saldrán de acuerdo al cómputo que hace el programa.
Además se procede al análisis cualitativo por saturación y triangulación de los datos recogidos por las investigadoras en los grupos focales. Primero se procedió a la elaboración de la hipótesis de trabajo, luego a la operacionalización de variables y luego al análisis de variables, se
hace la presentación de los resultados en Excel para representar la muestra, de tal manera que sea fácilmente
comprensible la lectura del presente estudio.
Formulación de la hipótesis de trabajo
1. El personal, tanto profesionales como no profesionales,
del PIJ del HPLP sometidos en corto período de tiempo
a varios cambios importantes están en riesgo de desarro llar conductas compatibles con el estrés laboral, el riesgo
Burnout y hasta el propio síndrome.
2. El riesgo de sufrir Burnout está especialmente asociado
a la especialidad, género, y horas de trabajo del evaluado.
3. El grupo del PIJ puede detectar las fuentes de estrés
que se den en su ambiente de trabajo y aplicar medidas
para combatir el estrés, el riesgo del Burrnout y el Síndro me o Cansancio Laboral en beneficio de la calidad de ser vicio y productividad.
Objetivos secundarios:
-Concienciar al personal de la institución sobre el impac to que tiene el estrés en la calidad de la atención de sa lud y calidad de vida del colaborador.
-Enseñar al personal de la unidad a reconocer sus niveles
de estrés.
Resultados
Primeramente se procede al análisis de la muestra donde
se observa que la población femenina es predominante en el
grupo, alcanzando casi el doble de las proporciones de la población masculina.
Tabla 1: Sexo de la muestra. En la tabla se puede apreciar el género de la
muestra, preferentemente conformado por mujeres en todos los cargos.
Las edades de los miembros de la muestra fluctúan entre
los 30 y los 40 años de edad, que es reflejo de una fuerza laboral que lidia el trabajo con niños y adolescentes.
Tabla 2: Edad de la muestra. Vemos la gráfica con la distribución de edades del
personal del PIJ, sólo un 20% de la muestra sobrepasa los 45 años.
Edad en rangos
23 a 32
33 a42
43 a 52
53 a 62
Total
SI
0
4
1
4
9
NO
4
11
5
1
21
Total
4
15
6
5
30
Riesgo Burnout
Objetivos
Objetivos específicos:
-Detectar el Síndrome de Burnout o Cansancio Laboral, el
riesgo de sufrir el mismo y los niveles de estrés en la
muestra del personal sometido a cambios importantes
en la unidad
-Analizar las principales fuentes de estrés grupal y las ac titudes con que se afronta el cambio y se maneja el estrés.
Tabla 3: Correlación riesgo de Burnout-edad en rangos. Esta correlación tiene
alta significación y una p 0,041 en la prueba Chi-Square, y p 0,018 en la prueba
de Pearson´s R, lo que quiere decir que el burnout se relaciona con la edad
del evaluado.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
21
La edad sí se correlacionó positiva y significativamente
con el riesgo Burnout, como que a edades avanzadas es más
difícil llevar a cabo una labor con jóvenes que requieren mucha energía en las actividades, vigilancia de normas y llevar a
cabo otros requerimientos del cargo asignado.
Niveles de estrés en la muestra
Lo que nos compete en el estudio es detectar los niveles
de estrés en el grupo del Pabellón Infanto Juvenil del Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce de Guayaquil, y el riesgo
Burnout, ya que el síndrome no se detectó en la muestra al
momento de realizar la investigación.
No se encontró correlación significativa entre los niveles
de estrés y el riesgo Burnout con el estudio estadístico, pero
los porcentajes fueron casi similares, lo que habría que ampliar con el estudio de los grupos focales y cómo el equipo
afrontó el estrés producto de los cambios.
La explicación de la no correlación entre estas dos variables anteriores, es decir los niveles de estrés con el riesgo Burn-
out, podría estribar en no sólo los niveles de estrés; son suficientes para sufrir un desgaste laboral, para eso se necesitan
más factores que intervengan en conjunto, como por ejemplo
los niveles de despersonalización, eso sumado a la poca realización personal y profesional, altas expectativas, una personalidad especial, y una especie de depresión o agotamiento
emocional.
Estas son las principales tablas de frecuencias, demostración de las correlaciones, pero hay que acotar que el riesgo
Burnout también se correlacionó significativamente con el
género del entrevistado, más para los varones como vemos
en la última tabla, (con una p de 0,019 en el Chi-Square, una p
0,18 en la prueba de Pearson y p 0,032 en la prueba de Fisher),
y que los niveles de riesgo Burnout también tenían que ver
con el grado de despersonalización con una p 0,057 para la
prueba de Pearson.
Es importante acotar que no se encontraron otras correlaciones importantes en el estudio por lo que no se añadieron
más tablas.
Tabla 4: Niveles de estrés. Los niveles de estrés del 50% de la muestra sobrepasan o bordean los 20 puntos que es considerable, y en estrés elevado se
encuentra un 36,6% de la muestra.
Tabla 5: Riesgo Burnout. En la tabla anterior podemos apreciar que el riesgo
Burnout en la muestra fue del 30%.
Tabla 6: Niveles de estrés en la muestra con riesgo Burnout. Esta gráfica nos
muestra la población en riesgo del Burnout, sólo un 13,3% de este grupo sobrepasa los 20 puntos.
Tabla 7: Niveles de despersonalización. Los niveles de despersonalización en
la muestra fueron elevados (16,6%), en comparación al desgaste emocional y
a la falta de realización personal, teniendo una correlación muy estrecha con
el riesgo Burnout de la muestra, y por ende con el desarrollo del Síndrome de
Burnout.
Niveles de despersonalización
Riesgo Burnout
TOTAL
nivel bajo
nivel intermedio
nivel alto
Total
SI
6
1
2
9
Interval by
interval
NO
18
2
1
21
Ordinal by
ordinal
24
3
3
30
Tabla 8: Correlación entre despersonalización y riesgo Burnout en nuestra
muestra.
22
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Value
Asymp. Std. Error
Approx. T.
Approx. Sig.
Pearson’s R
-,261
,195
-1,432
,163
Spearman
Correlation
-,235
,196
-1,279
,211
N. of Valid Cases
30
Tabla 9: Medidas de correlación. No se asume la hipótesis nula y se confirma
la correlación con una p 0,163 en la prueba de Pearson.
Especialidad
del entrevistado
Especialidad
del entrevistado
Despersonalización
Pearson
Correlation
Pearson
Correlation
Despersonalización
1
,591
,
,001
30
30
,591
1
,001
,
30
30
Tabla 10: Correlación entre despersonalización y especialidad del entrevistado. La correlación entre despersonalización y el riesgo Burnout es significativa
con una p de 0.001 para la prueba de Pearson.
ESPECREC
profesionales
Riesgo Burnout
no profesionales
Total
SI
2
7
9
NO
17
4
21
19
11
30
TOTAL
Tabla 12: Correlación entre el riesgo Burnout y la especialidad del entrevistado
Count
Riesgo Burnout
SI
Médico
Especialidad
del entrevistado
NO
TOTAL
7
7
Secretaria
1
3
4
Psicólogo
2
3
5
Trabajadora social
2
2
Psicopedagogo
3
3
Enfermera
2
2
6
1
7
9
21
30
Aux. de enfermería
TOTAL
Tabla 14: Especialidad del entrevistado y riesgo burnout. En esta tabla podemos apreciar la correlación entre la especialidad del entrevistado y el riesgo de
sufrir un Burnout o síndrome de desgaste por el trabajo, según un desglose del
equipo multidisciplinario de la muestra en el que intervienen el personal tanto
de la Consulta Externa como de la Hospitalización.
Conclusiones
Tenemos primeramente un perfil bien detectado en lo
correspondiente al personal que trabaja con niños y adolescentes en el Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce, y se caracteriza por ser en su mayoría femenino, joven, acostumbrado
a un trabajo bajo presión que acepta el reto del cambio, y que
adopta el mecanismo defensivo de despersonalización cuando las demandas son extremas, pero busca sus causes en la
educación continua, en el trabajo de equipo y la comunicación constante, así como en sus propias satisfacciones profesionales tratando de mantener un enfoque realista en sus
Tabla 11: Especialidad de los evaluados. Aquí se puede apreciar las proporciones de la muestra según las especialidades del equipo y se vio estrechamente
correlacionada la especialidad del cargo con el riesgo Burnout, así como la
realización personal. El riesgo Burnout afectó más a los Auxiliares de Enfermería del Pabellón.
Value
df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Pearson Chi-Square
9,357
1
,002
Continuity Correction
6,999
1
,008
Likelihood Ratio
9,444
1
,002
Fisher’s Exact Test
Exact Sig.
(2-sided)
,004
Linear-by-Linear
Association
9,046
N. of valid cases
30
1
Exact Sig.
(1-sided)
,004
,003
Tabla 13: Medidas, Chi-Square Tests. Vemos que se afirma la correlación con
una p de 0,002 en la prueba Chi-Square; y una p 0,004 en la prueba de Fisher.
metas, es por ello que no se detectó el Síndrome completo del
Burnout durante el estudio (que sólo se sospechó en un 6,6%
de la muestra) a pesar de que el riesgo Burnout se halló en un
30% de la muestra, y de los altos niveles de tensión (36,6%).
En cuanto al estudio de la muestra, donde la población es predominantemente femenina, en la minoría que son varones se
observa mayor riesgo Burnout, y probablemente la fuente de
estrés se deba al manejo de la relación interpersonal con las
pacientes adolescentes, que es una de las causas de mayor
conflicto en el área y que debe tenerse en cuenta para armar
los programas de psicoeducación del personal.
Los niveles de estrés en la muestra, van del 36 al 50%, y el
riesgo Burnout se detectó en un 30%, que es considerado alto,
posiblemente esto se deba a los múltiples cambios tomados
mientras se preparaba al equipo ante las nuevas demandas
sociales a la Unidad, por ejemplo el atender “jóvenes fugitivos”, es decir jóvenes que por cualquier tipo de patología
psiquiátrica (bipolaridad por ejemplo) se van de su casa, y
que el personal de enfermería, principalmente, no sabía como
manejarlo en esos momentos, hasta que se fue tomando el
tiempo de hacerlo y ahora en el 2006, tras dos años de preparación, ya vemos perfilado un programa para ello y esto es
algo positivo y rescatable de todo el proceso; y este caso para
ilustrar como ejemplo de las múltiples situaciones que ha tenido que enfrentar el equipo multidisciplinario que se integra
cada día más en una atención común ante “las dolencias que
afectan la salud mental” del niño y del adolescente. Entonces
contrario a lo reportado en estadísticas extranjeras13, 14, 15, 16, 19
en que los perfiles del Burnout afecta a las mujeres, en nuestra
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
23
muestra se ve más afectado el personal masculino, de edad
avanzada, con despersonalización, es decir un trato distante
con el paciente, y se coincide en que afecta más al personal de
enfermería y que esto se debe a que lidia directamente con las
sobredemandas del paciente que muchas veces no está en su
realidad sin ser necesario que delire estrafalariamente, el ser
adolescente y desubicado de su realidad ya es bastante para
que el personal de enfermería haga acopio de su conocimiento en salud mental, y que se necesita que tenga algún tipo
de entrenamiento en Psicología, para que pueda ubicar ese
joven en su realidad y desarrolle algo de juicio crítico en él, de
manera que lo ayude a ser funcional, evitando ellos mismos
la despersonalización, es decir un trato distante o deshumanizado con el paciente, eso muy aparte de todo el trabajo que
se lleva a cabo por Psicología y Psiquiatría.
Pero no sólo la literatura mundial nos apunta a las personas en cargo auxiliares de enfermería como vulnerables, sino
a los trabajadores sociales que también se exponen a la queja
familiar.8, 14, 15 De nuestra experiencia hubieron dos casos de
los que puntuaron alto para el riesgo Burnout, que merece
anotarlos como especiales, pues si bien no se detectó el síndrome completo en el grupo durante la evaluación, dos de
estas personas sufrieron del impacto del estrés, esto representa un 6,6%, una auxiliar de enfermería presentó un accidente
cerebrovascular por ruptura de aneurisma y falleció tras una
etapa de estrés intenso.
Y una trabajadora social renunció al cargo antes de llegar
al desgaste emocional, en estos dos casos fue evidente el proceso del estrés en sus vidas, y como se anota en la bibliografía
internacional, lo detectan las personas cercanas al individuo
que está afectado, en este caso los que trabajan con ellos.
Y es importante anotarlo porque ambas personas puntuaron alto para el riesgo Burnout, y durante el análisis de
datos se dieron los sucesos o el completamiento del círculo
de Burnout para éstas dos personas, pero si lo comparamos
con los estudios internacionales se dio en menor porcentaje,
ya que ellos detectan en sus muestras un 12% del Síndrome
completo.5, 11 Y podría deberse a que en la muestra el cambio
es tomado positivamente, igual que lo hacen los equipos de
trabajo en progreso, tratando de planificar y comunicar este
proceso de cambio, lo mejor posible para ayudar la adaptación humana.
En el estudio se cumplieron los objetivos, y una vez hecho el análisis pertinente, nos atrevemos a recomendar que se
armen programas de prevención del estrés realistas e individualizados (es decir ajustados a las necesidades del personal
que lo requiere) que incluyan proyectos de psicoeducación
respecto al mismo, medición de niveles de estrés en las diferentes áreas, métodos para combatir el estrés, integración de
equipos, abrir espacios de intercambio ideacional y afianzar
la lealtad y sentido de pertenencia en los colaboradores del
área,20 del hospital, y de toda la Organización (JB).
Sería importante continuar con estas mediciones de estrés
y demandas en las diferentes áreas, tanto de los hospitales
de la Junta como de otros hospitales, para elevar el nivel de
satisfacción y productividad de las mismas como equipos,
que es algo real y solicitado por la OMS en la asamblea 54, a
instituciones hospitalarias como la nuestra a fin de mejorar la
organización interna y lo que podamos brindar a la comunidad que nos trae cada día nuevas demandas.18
Fuentes principales de tensión en el trabajo
Información de los grupos focales del personal (análisis cualitativo de lo que manifiesta el personal).
- Sobrecarga de trabajo: al ampliar funciones, los niños son una población con mayor inquietud, además se vio aumentado el número de pacientes, el tipo de problemática que se atiende
y requiere estar muy alerta.
- El personal de enfermería trabaja en más de un sitio (falta de pertenencia y mayor desgaste
físico).
- Cambios constantes de personal Auxiliar de Enfermería: que trae el problema de la falta de
capacitación adecuada, y consecuentemente se sobrecarga el personal fijo.
- Personal muy joven e inexperto frente a un trabajo con adolescentes, que puede llevar a una
pérdida del rol y desacato de la autoridad por parte de los pacientes (falta de capacitación).
- Sentimientos de impotencia en el personal ante algunas situaciones que no saben manejar
por la difícil problemática psiquiátrica.
- Altos niveles de angustia y conflictividad de familiares, principalmente de pacientes ingresados o pacientes con un diagnóstico de difícil enfrentamiento.
- Dicotomía entre la organización funcional de los servicios que tiene el pabellón y que rige el
trabajo y la motivación del personal. Esta es una dinámica de unidad que abarca tanto el área
de hospitalización, como la consulta externa, mientras que la percepción administrativa es
la de una sala, con lo cual la visualización de resultados y la valorización de los mismos soslayan los niveles de productividad reales.
- Resistirse al cambio.
- La limitada autonomía para resolver problemas que atañen al equipo y al trabajo diario.
24
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Actitudes con que se afronta el cambio y se maneja el estrés.
Información de los grupos focales del personal (análisis cualitativo de lo que manifiesta el personal).
- Entrenamiento y experiencia.
- Actitud de escucha y apertura en la transmisión de experiencia.
- Tomar el cambio como un reto.
- Búsqueda de alternativas en las situaciones críticas.
- Aumento de la comunicación oral y escrita en equipo de trabajo, y a todo nivel.
- Hacer lo que se tiene que hacer.
- Adaptación constante al área y al trabajo.
- Saber llevar el uniforme: mantener el rol sin deshumanizarse.
- Liderazgo en las enfermeras.
- Gozar de las vacaciones.
- Apoyo entre compañeros.
- Implicación de las jefaturas, receptando las necesidades que plantean los empleados.
- Adecuada información a los pacientes y familiares.
- Procurar mantener elevada la motivación y grado de satisfacción en lo que se hace.
- Saber pedir ayuda en el momento necesario.
- Sentido de pertenencia y sentido de equipo.
- Actividades de encuentro e integración del personal.
- Apertura al trabajo con niños y la solidaridad entre compañeros.
- Ambiente agradable: incienso, ventilación, plantas decorativas, trato afable y afectuoso.
- Implementación de reglas funcionales y adaptadas al contexto que posibiliten y no obstaculicen el trabajo.
Bibliografía
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Revista Médica de Nuestros Hospitales •
25
Trabajos originales
Lesiones fisarias.
Servicio de Traumatología y Ortopedia del
Hospital Pediátrico Dr. Roberto Gilbert Elizalde.
Dr. Jhonny Melgar Célleri • Médico tratante del Servicio de Traumatología Y Ortopedia.
Dra. Aminda Figueroa González • Médico adscrito, Sala C2 Neonatología.
Dr. Cristian López Knezevich • Médico residente, área de Traumatología, Hospital Luis Vernaza.
Resumen
Se estudió retrospectivamente a 56 pacientes ingresados en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Pediátrico
Dr. Roberto Gilbert Elizalde de Guayaquil con diagnóstico de fracturas que involucren el cartílago de crecimiento desde febrero del
2004 a febrero del 2005.
Se agruparon según su edad, sexo, mecanismo, clasificación según Salter Harris, tratamiento y complicaciones.
Los resultados clínicos y radiológicos fueron catalogados según Hardacre y cols., que los define como muy bueno, bueno y
regular dependiendo de la función y dolor.
Palabras claves: Lesiones fisarias, cartílago.
Summary
One studies retrospectively 56 patients entered in the Service of Traumatología and Orthopaedics of the Pediatric Hospital “Dr.
Roberto Gilbert Elizalde” of Guayaquil with diagnostic of fractures that involve the cartilage of growth from February from the 2004
to February of the 2005
They grouped according to their Age, Sex, Mechanism, and Classification according to Salter Harris, Treatment and Complications.
The clinical and radiological results were classified according to Hardacre and cols. that it defines them as very good, good and
to regulate depending on the function and pain.
Key Words: Injure fisarias, cartilage.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Introducción
Las lesiones del cartílago de crecimiento en los niños implican un reto importante para los ortopedistas en la actualidad, pues pueden dejar serias e irreversibles secuelas deformantes de no resolverlas adecuadamente.
La físis de crecimiento se encuentra entre la epífisis y la
metáfisis (figura 2); de su funcionamiento normal depende
que se produzca un crecimiento óptimo, y más importante
aún, que el mismo sea llevado a cabo en una dirección correcta y armónica con las consideraciones estéticas adecuadas.
Debemos tener presente que los niños no son adultos pequeños, por tanto, es imposible pasar los conocimientos que
hemos adquirido en nuestro trabajo con adultos a los niños.
Éstos constituyen un universo completamente diferente, cuyos principios de diagnóstico y tratamiento son verdaderamente sui géneris.
Podemos decir, sin temor a equivocarnos, que gran parte
de lo que hoy sabemos sobre los traumatismos del cartílago
de crecimiento y sobre el comportamiento de dicha estructura
en esas circunstancias, ya era conocido en 1898 cuando John
Poland publicó su libro titulado “Traumatic Separation of the
Epiphyses” (“Separación traumática de las epífisis”).1
Ya en el siglo XX aparecen las publicaciones que hoy están
más en boga: el primero es el clásico libro de Blount,2 seguido
años más tarde de los libros de Rang3, 4, 5 y Ogden,6 este último
quizá el más completo sobre traumatología infantil en general y fisaria en particular.
El cartílago de crecimiento podría ser dividido en tres
componentes distintos, dependiendo del tejido que lo forma:
un componente cartilaginoso, dividido a su vez en varias capas; un componente óseo (la metáfisis); y un componente fi-
26
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
broso rodeando la periferia de la fisis, que consiste en el surco
de Ranvier y el anillo pericondral de Lacroix (Fig. 2). La capa
de calcificación provisional que Brighton7 considera como
parte de la capa hipertrófica, constituye una zona histológica diferenciada de ésta, dentro del componente cartilaginoso
(figura 3).
Histológicamente, la fisis está constituida por tres capas
principales, bien diferenciadas (germinal, proliferativa e hipertrófica) y cada una con sus funciones específicas. La circulación epifisaria tiene una función eminentemente nutriente,
mientras que la metafisaria se ocupa fundamentalmente de
su osificación encondral (figuras 2 y 3).
Estas lesiones tan particulares son las lesiones del cartílago de crecimiento, la fractura en rama verde, la fractura en
rodete perióstico (torus) y la fractura por incurvación.8, 9 Éstas
aparecen precisamente, entre otros factores, por la presencia del cartílago de crecimiento, por la mayor flexibilidad y
plasticidad biológica de los huesos infantiles10 así como por
factores propios del crecimiento y cierre del cartílago de crecimiento.11
Clasificación
Aunque se han propuesto múltiples clasificaciones; la publicada por Salter y Harris en 196312 ha sido la más difundida
y es la que usamos en la actualidad (figura 1).
Está en parte basada en la clasificación preconizada 65
años antes por J. Poland y, en ella, se distinguen cinco grandes
grupos (figuras 1, 3 y 4)13:
Clasificación de Salter & Harris (S&H) (1963), todavía la
más popular12:
Fig. 1 (Tomada de De Pablos): Fracturas del cartílago de crecimiento.
- Tipo I: es una epifisiolísis pura, no existen elementos fracturarios acompañantes.
- Tipo II: es una fractura-epifisiolísis, debido al fragmento
metafisario acompañante, pero comporta buen pronóstico porque es extraarticular y extraepifisario.
- Tipo III: es una fractura-epifisiolísis, pero de peor pronóstico, debido a su trazo vertical que la hace intrarticular
e intraepifisaria.
- Tipo IV: es igualmente una fractura-epifisiolísis, y al igual
que la anterior, es intrarticular e intraepifisaria, de peor
pronóstico aun, pues pone en contacto el hueso epifisario
con el metafisario.
- Tipo V: es un tipo extremadamente peligroso, pues es por
un mecanismo de compresión, pero sobre todo porque
puede estar detrás de cualquier tipo de las anteriores.
Fig. 2 y 3 (Tomadas de De Pablos): Fracturas del cartílago de crecimiento.
D
E
Fig. 4: Archivos radiológicos personales del Dr. Jhonny Melgar.
A
A. Salter Harris I
B. Salter Harris II
C. Salter Harris III
D. Salter Harris IV
E. Salter Harris V
Tratamiento
B
C
Una vez diagnosticada la fractura fisaria, se debe instaurar un tratamiento que debe procurar independientemente
del método:
- Restaurar la anatomía: Lo más importante es reestablecer la integridad fisaria, sobre todo en las fracturas que cruzan el cartílago de crecimiento, ya que de no hacerlo con gran
meticulosidad, el resultado más probable será la aparición de
un puente óseo fisario. También de gran importancia, es la
reducción anatómica de las fracturas intraarticulares, ya que
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
27
de ello depende el que se produzcan cambios degenerativos
en el futuro (figura 5).
- Evitar daños fisarios permanentes: Dichos daños conllevan generalmente el cierre prematuro fisario parcial o total
y pueden ser producidos, bien por la gravedad de la fractura
misma, o por nuestro propio tratamiento. A este respecto es
esencial realizar una reducción no forzada, si es posible con
anestesia general, anatómica y, si es necesaria la fijación interna, cuidando de que ésta sea lo más inocua posible para la
fisis fracturada (figura 6).
- Evitar la no-unión: Esto es de particular importancia en
las fracturas intraarticulares que, al estar bañadas en líquido
articular (que posiblemente contenga factores inhibidores de
la oteogénesis), podrían presentar problemas de consolidación si no se reducen adecuadamente (figura 7).
Fig. 5 : (De Pablos – Bruguera)
Materiales y métodos
Se estudió retrospectivamente a 56 pacientes ingresados
en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital
Pediátrico Dr. Roberto Gilbert Elizalde, con diagnóstico de
fracturas que involucran el cartílago de crecimiento, desde
febrero del 2002 a febrero del 2003.
Se agruparon según su edad, sexo, causa, tipo Salter, tratamiento y complicaciones.
Los resultados clínicos y radiológicos fueron catalogados
según Hardacre y cols., que los define como muy bueno, bueno y regular, dependiendo de la función y dolor.
Resultados
Se estudiaron 56 pacientes ingresados durante un año en
el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde de la ciudad de Guayaquil, de los cuales
31 fueron mujeres (55,35%) y 25 varones (44,64%); con edades
comprendidas de: menores de 5 años, 9 pacientes (16,07%);
de 5 a 10 años, 18 pacientes (32,14%); más de 10 años, 29 pacientes (51,78%).
La causa más frecuente fue por traumas de alta energía
en 39 pacientes (69,64%), y los traumas de baja energía en 27
pacientes (48,21%).
Según los tipos de Salter Harris, el Tipo I en 9 pacientes
(16,07%); Tipo II, 25 pacientes (44,64%); Tipo III, 11 pacientes
(19,64%); Tipo IV, 8 pacientes (14,28%); y Tipo V en 3 pacientes (5,35%).
El tratamiento realizado fue con reducción cerrada en 39
pacientes que corresponden al 69,64%, y reducción abierta en
17 pacientes con el 30,35%.
Las complicaciones presentadas fueron graves en un paciente (1,78%); leves en 7 pacientes (12,5%); y ninguna en 48
pacientes (85,71%). Los resultados fueron satisfactorios en 48
pacientes que corresponden al (85,71%), y no satisfactorias en
8 pacientes (14,28%).
Fig. 6: Fractura Salter II Tratada con Osteosíntesis (Dr. Jhonny Melgar).
Discusión
Tenemos cifras similares con estudios realizados en Latinoamérica, especialmente en México, Colombia, Chile y Brasil
en lo que respecta a sexo, edad, causa y, especialmente, tipo
de fractura. Los resultados son bastante alentadores a pesar
28
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Fig. 7: Fractura Salter Harris II con tratamiento Reducción y Osteodesis (Dr.
Jhonny Melgar).
que son ligeramente menores que en otros sitios descritos.
Las complicaciones fueron mayores que otras series publicadas, puesto que en nuestro medio, el paciente tarda en
llegar a la consulta del especialista.
Conclusiones
Ante un niño traumatizado, recordar que el niño no es un
adulto pequeño. Su respuesta al trauma y sus consecuencias
son diferentes de las del adulto. Así, las lesiones que afectan
las fisis, pueden ocasionar en el niño la detención del crecimiento o deformidades regionales, y lesiones diafisiarias o
metafisiarias, pueden crear problemas de crecimiento longitudinal de los huesos largos.
La inmovilización provisional y las medidas que se toman
en el período comprendido entre el momento en que se produce la fractura y la atención primaria, encierran una gran
responsabilidad. El pronóstico depende de la forma adecuada o no de realizar esas primeras medidas de tratamiento y
por eso su ejecución tiene la mayor importancia.
La mayor parte de las veces, las fracturas de los niños se
manejan a través de maniobras cerradas. Los procedimientos
quirúrgicos tienen indicaciones precisas.
El futuro anatómico y funcional de un segmento afectado
por fractura en niños, es un asunto delicado y lo indicado es
pedir la participación del ortopedista.
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Revista Médica de Nuestros Hospitales •
29
Trabajos originales
Uso de la terapia hormonal en mujeres
hipertensas durante el climaterio.
Una revisión.
Luis Hidalgo, Patricia León, Peter Chedraui • Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor, Guayaquil, Ecuador.
Resumen
La hipertensión arterial es un desorden altamente prevalente relacionado a riesgo cardiovascular que incrementa con la edad,
tanto en hombres como mujeres, dependiendo en estas últimas también de la menopausia. Estudios han revelado que el uso a
largo plazo de contraceptivos orales, producen una elevación de la presión arterial sistólica; pese a esto el uso de estrógenos, en
animales de experimentación (in vivo e in vitro), así como parte de la hormonoterapia en mujeres posmenopáusicas en general, ha
mostrado un efecto benéfico sobre la pared vascular y por ende sobre la presión arterial. A pesar de que el estudio WHI demostró un
incremento en el riesgo de presentar eventos cardiovasculares entre las mujeres estudiadas, tal hallazgo no puede ser extrapolado
a la población general, ya que aquellos eventos ocurrieron en una población estudio de mayor riesgo, utilizando un solo régimen y
dosis y, actualmente existiendo ensayos clínicos que muestran resultados benéficos sobre la presión arterial con otros esquemas y
asociaciones. Más estudios se requieren para poder dilucidar los reales efectos benéficos de la terapia hormonal para la menopausia
sobre la presión arterial y el riesgo cardiovascular. El objetivo del presente documento es hacer una revisión del estado actual de la
terapia hormonal en hipertensas, en cuanto a su efecto preventivo y terapéuticos, a través de un análisis retrospectivo y actualizado
de estudios experimentales, observacionales y clínicos.
Palabras clave: Menopausia, terapia hormonal, hipertensión, riesgo cardiovascular, estrógenos.
Summary
Hypertension is a highly prevalent disorder related to cardiovascular risk that increases with age among men and women, depending in the latter also to the menopausal state. Studies have shown that long term use of oral contraceptives produces an increase
in blood pressure; despite this, estrogen use, among experimentation animals (in vivo and in vitro), as well as part of hormone therapy among postmenopausal women has shown a beneficial effect over the arterial vessel and therefore over blood pressure. Despite
the fact that the WHI study demonstrated an increased risk for cardiovascular events among studied women, this finding cannot be
extrapolated to the general population since these findings occurred in a high risk population using one regimen and dosage and that
currently there are clinical trial showing beneficial effects over blood pressure using other regimens and associations. More studies
are warranted to elucidate the real beneficial effects of menopausal hormonal therapy over blood pressure and cardiovascular risk.
The objective of the present manuscript is to review the status of hormone therapy among hypertense women, in regard to preventive
and therapeutical effects, through a retrospective and current analysis of experimental, observational and clinical studies.
Key words: Menopause, hormone therapy, hypertension, cardiovascular risk, estrogens.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Introducción
El problema de una posible asociación entre la terapia
hormonal (TH) para la menopausia y la hipertensión (HPT),
tiene como punto de partida los vínculos que se dieron entre
la misma y los contraceptivos orales (CO) usados por largo
tiempo, en que la elevación de la presión arterial sistólica
(PAS) se dio con mucho más frecuencia que el aumento de la
diastólica; diversos estudios encontraron que 2-5% de pacientes usuarias de CO, exhibieron alzas de 6-8 mmHg en la PA
de manera persistente.
El riesgo era clínicamente relevante. Un importante estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) encontró
que hipertensas usuarias de CO, tenían un riesgo incrementado a sufrir accidentes cerebrovasculares e infartos al miocardio. La suspensión de los CO tendía a revertir el cuadro,
aunque un 25% permanecieron hipertensas, presumiblemente por que adolecían de HPT latente, que se desencadenó con
el estímulo de los CO. Como consecuencia de ello la HPT ha
sido incluida entre las contraindicaciones relativas o absolutas, de acuerdo a su gravedad, para la hormonoterapia con
esteroides sexuales.1
El estudio Iniciativa de la Salud de la Mujer (WHI) fue
prematuramente terminado en mayo del 2002, donde luego
30
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
de amplios análisis se replanteó, el hasta esa fecha amplio
uso de TH en el mundo, y particularmente en los Estados
Unidos.2 El WHI vino precedido por el HERS I y II, y posteriormente muchos otros como el WISDOM confirmaron lo
anterior, un incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares. Estudios observacionales clínicos como el Nurse Health
Study y el PEPI, que habían sido una especie de “guía” para
relevar los beneficios e indicaciones terapéuticas de la TH en
lo referente a riesgo cardiovascular, quedaron cuestionados.
Muchos países, a través de sus organismos de control como la
FDA, Ministerios de Salud, sociedades científicas etc., emitieron rigurosas limitaciones para su uso, contraindicándolas en
términos absolutos para pacientes con riesgo cardiovascular
y sugiriendo el menor tiempo de uso posible para síntomas
perimenopáusicos como bochornos, problemas urogenitales,
etcétera.3, 4
Muchos estudios no han encontrado evidencia significativa que la TH influiría en el desarrollo de HPT arterial. Utilizando monitoreo de presión ambulatoria (ABPM) diurna y
nocturna, se ha establecido de manera precisa estos hallazgos. Un meta-análisis usando el ABPM en usuarias de diversos esquemas de TH, entre otros orales a base de estrógenos
(E), estrógenos-progestágenos (E-P), transdérmicos, cíclicos
y continuos a dosis convencionales y bajas, no establecieron
modificaciones en la presión arterial. Otros factores influirían
más perniciosamente en lo que a riesgos se refiere. Así por
ejemplo, el tabaquismo, el índice de masa corporal aumentado, la ingesta de sodio en la dieta.5
La HPT arterial es un factor de riesgo altamente prevalente en la población femenina, particularmente perimenopáusica. El estudio CARMEN encontró que el 27.4% de las
mujeres de 55 a 64 años eran hipertensas.6 Un reporte de la
tercera evaluación sobre el estado de salud y nutrición de la
población estadounidense, menciona que el 50% de las mujeres posmenopáusicas adolecen de HPT arterial.7
Un estudio transversal realizado en mujeres posmenopáusicas ecuatorianas de 40 o más años, participando en un
programa de tamizaje del síndrome metabólico, reportó que
el 38.8% eran hipertensas y que un 40% de éstas desconocían
su patología.8 Esta alta prevalencia tiene importancia por su
implicación como factor de riesgo cardiovascular, particularmente de enfermedad coronaria.
El efecto que ejerce el etinil-estradiol sobre el substrato de
renina, no se evidencia claramente con la TH a base, particularmente, de estrógenos naturales. Cabe destacar también
que el estrógeno ejerce un efecto vasodilatador, limita la acumulación de lipoproteínas en la pared arterial y la agregación
plaquetaria, mientras que mejora el perfil lipídico y la actividad fibrinolítica.9
Por otra parte los estrógenos a dosis fisiológicas tienen un
efecto reductor de la resistencia a la insulina, o bien incrementan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la misma,
con mejoría evidente de la tolerancia a la glucosa. Dosis suprafisiológicas producirían un efecto opuesto. Con excepción
del levonorgestrel y medroxiprogesterona, los progestágenos
a dosis bajas no parecerían interferir en el beneficio brindado
por los estrógenos. La tibolona ha demostrado neutralidad
frente al metabolismo hidrocarbonato.10
Aunque está incrementando el número de ensayos clínicos que evalúan el efecto de la HT sobre la presión arterial,
estos son en su mayoría, evaluaciones a corto plazo y no a
gran escala. Así, un estudio no reportó cambios en la presión
arterial luego de 5 años de uso de TH oral, a base de estradiol
y estradiol/noretisterona.11 Otras experiencias recientes y reportes clínicos han implicado a la aldosterona, independientemente de la angiotensina II en la patogénesis de trastornos
cardiovasculares y renales vinculados a HPT, habiendo demostrado el beneficio del bloqueo de la aldosterona en estos
cuadros.
Un estudio realizado en 213 mujeres con estadio I de
HPT, a quienes se administró 3 mg de drosperinona (DRSP)
asociado a 1 mg de 17β-estradiol (E2), durante 12 semanas,
disminuyó particularmente en términos significativos la PA
sistólica.12
El objetivo del presente documento es hacer una revisión
del estado actual de la TH en hipertensas, en cuanto a su efecto preventivo y terapéuticos, a través de un análisis retrospectivo y actualizado de estudios experimentales, observacionales y clínicos.
La presión arterial (PA) y su relación al status hormonal femenino
La PA incrementa gradualmente conforme aumenta la
edad tanto en los hombres como en las mujeres; no obstante,
existe un incremento mayor para las mujeres, una vez se ha
establecido la menopausia. De allí que estudios observacionales reportan que la deficiencia estrogénica femenina, incrementa el riesgo de eventos cardiovascular equiparando y, en
algunos casos sobrepasando, al riesgo estimado en varones
de la misma edad. Aunque las mujeres tienen presiones sistólicas y diastólicas menores antes de los 60 años, los varones
en cambio presentan presiones menores con edad avanzada.13
De igual manera, la HTP es menos prevalente en mujeres antes de llegar a la edad media, cuando la diferencia de género
desaparece o se revierte.14
Lo anteriormente enunciado ha llevado a hipotetizar, que
los estrógenos podrían proteger a las mujeres de la HPT arterial. Estudios indicando variación de la PA con el ciclo menstrual, han sido reportados dando soporte a esta asociación
con las hormonas femeninas.15-17 Aunque no existen pruebas
contundentes que establezcan una relación directa entre la
menopausia y los cambos en la PA, la evidencia muestra,
como ya se ha mencionado, que una vez establecida la menopausia el riesgo cardiovascular incrementa, igual o mayor a
la del hombre. Esto es cierto no solo en países desarrollados,
sino en países del Caribe y América Latina, incluyendo Ecuador, donde la prevalencia de enfermedad cardiovascular en
mujeres en comparación a hombres es mayor (280 por 100,000
vs. 267 por 100,000).18 Dos estudios italianos, uno realizado
por el “Gruppo di Studio Progetto Menopausa”19 y otro por
Amigoni et al.,20 han determinado que la edad y el inicio de
la menopausia en mujeres climatéricas italianas, son factores
independientes que incrementan la PA. Entre mujeres posmenopáusicas ecuatorianas que participaban en un programa
de tamizaje de síndrome metabólico, se determinó mediante
análisis multivariado, que la edad y la obesidad abdominal
fueron factores de riesgo independientes de HPT.8
Efecto directo de los estrógenos sobre la pared vascular
Los receptores de estrógenos (RE) se encuentran presentes
en el sistema cardiovascular,21, 22 y sus efectos directos sobre
la pared vascular, podrían influenciar en el desarrollo de aterosclerosis y la regulación del flujo sanguíneo arterial23-25. Por
mucho tiempo se ha estimado que los principales beneficios
cardiovasculares de la TH, son justamente atribuíbles a este
efecto directo estrogénico a nivel de la pared vascular, mientras que sólo 20-30% es debido al efecto sobre los lípidos.26-28
Los mecanismos moleculares por los cuales los estrógenos
afectan la pared arterial, no están completamente dilucidados; sin embargo, los mecanismos propuestos del efecto vasodilatador estrogénico incluyen: efecto sobre los canales de
calcio y potasio, potenciación del efecto vasodilatador mediado por endotelio (liberación de óxido nítrico), disminución en
la secreción de endotelina I y el incremento de la síntesis de
prostaciclina.23,24,26,29-31 Importante de mencionar es que los estrógenos podrían inhibir la ateroesclerosis actuando sobre el
tejido conectivo del vaso, impidiendo la proliferación celular
del músculo liso, reduciendo la acumulación de lipoproteína
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
31
de baja densidad (LDL) en la pared arterial e inhibiendo la
agregación plaquetaria, la injuria endotelial inducida por el
estrés y la formación de células espumosas.23, 24, 26, 32
La evidencia de estos efectos se basa en estudios realizados en animales in vivo e in vitro,22, 33-38 y aquellos evaluando
la administración de estrógenos en mujeres posmenopáusicas.28, 39, 40 La HT ha demostrado incrementar el tono vascular
e inhibir la progresión de la ateroesclerosis.41, 42 Al respecto
del último enunciado, estudios en humanos relacionados al
efecto de los estrógenos sobre el tono vascular y la aterogénesis, son limitados debido a la falta de técnicas no-invasivas.
La evidencia sobre el efecto de la menopausia, en mujeres
no usuarias de HT, está limitada a estudios que versan sobre
los cambios en la reactividad vascular relacionados a la edad.
La vasodilatación mediada por flujo de la arterial braquial declina luego de los 40 años en los hombres, mientras que esta
declinación empieza a partir de los 50 en las mujeres y se torna mucho más evidente alrededor de la menopausia.43, 44
Esta vasodilatación mediada por flujo también se ha visto
que varía a lo largo del ciclo menstrual.45 En una investigación, se estudió la relación entre la edad y la función endotelial en mujeres premenopáusicas menores de 45 años, posmenopáusicas de más de 45 años y en hombres.46 Se halló, en los
hombres, una constante declinación de la respuesta vasodilatadora de la acetilcolina en relación a la edad, mientras que
las mujeres exhibieron un declinar gradual hasta los 49 años,
luego de lo cual la respuesta a la acetilcolina declinó mas rápido que en los hombres. La diferencia del sexo, en relación a
la disfunción endotelial ligada a la edad en este estudio, fue
interpretada como evidencia de que la menopausia influencia
la vasodilatación dependiente del endotelio. En otro estudio,
Gangar et al.,47 demostraron que el índice de pulsatilidad de
las arterias carótidas de mujeres posmenopáusicas, un indicador de impedancia de flujo sanguíneo, se correlacionaba con
el tiempo desde la aparición de la menopausia.
Es importante señalar que en condiciones normales, un
cuerpo saludable antagonizará de manera rápida y efectiva
cualquier cambio que los estrógenos pudiesen causar sobre la
PA. Aunque los estrógenos pueden interaccionar con el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAAS), favoreciendo
la sobreproducción de sustrato de renina, con la concomitante elevación de la PA; la elevación de la misma sin embargo,
solo ocurría en casos excepcionales en mujeres sanas. De hecho, se necesitaría una disregulación en el sistema RAAS para
que ocurra el efecto contrario. Se ha reportado que los estrógenos equinos conjugados (EEC) por otro lado pueden en un
5% de mujeres provocar la producción hepática de sustratos
de renina anormales, que son convertidos en productos no
fisiológicos de angiotensina I/II, que podrían escapar el mecanismo de retroalimentación fisiológico de control, causando
hipertensión idiosincrásica y/o iatrogénica.48, 49 En estos casos
se debe favorecer el cambio a preparaciones con estradiol, la
ruta transdérmica e incluso, como se verá mas adelante, el
uso de preparados que contienen DRSP como progestina que
antagonizan los receptores de aldosterona favoreciendo una
disminución de la PA.
De acuerdo a lo anteriormente expuesto, la evidencia in-
32
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
dica que los estrógenos podrían mantener el tono vascular y
protegen la pared arterial del proceso de ateroesclerosis. Estos mecanismos podrían explicar la mayor parte de efectos de
la menopausia sobre el riesgo cardiovascular; no obstante, la
evidencia existente se basa en los efectos de la HT o administración experimental de estrógenos. Más estudios se necesitan para determinar el impacto que la menopausia produce
sobre los niveles de las hormonas endógenas, la función del
endotelio y el desarrollo de la aterosclerosis.
Efecto de los progestágenos sobre la pared vascular
Como se señaló anteriormente el efecto sobre la PA de los
contraceptivos atañe específicamente aquellos que contienen
etinil estradiol, ya que el impacto de los contraceptivos a base
de progestinas solas sobre la PA es bajo. Son pocos los estudios que han investigado cómo las progestinas actúan sobre
un endotelio dañado o afectado. Un ejemplo que vale la pena
recalcar es el estudio WHI, terminado prematuramente, que
utilizó HT a base de EEC y acetato de medroxiprogesterona
(AMP), en mujeres mayores de alto riesgo cardiovascular.
Otro aspecto que también se ha señalado es que las progestinas podrían antagonizar los efectos positivos vasodilatadores de los estrógenos, en general promoviendo complicaciones ateroscleróticas, esto es, siempre que existe un
endotelio enfermo. Cuando se administra progestinas a mujeres con endotelio sano, el efecto deletéreo sobre el mismo y el
antagonismo de los efectos benéficos de los estrógenos, es mínimo. El efecto que podrían tener las progestinas dependerá
de sus propiedades farmacocinéticas (dosis, curva-tiempo de
concentración y los niveles picos logrados), de la ruta y el tipo
utilizado. En este último sentido la introducción de la DRSP
como progestina a los esquemas de HT para la menopausia,
favorece su uso en mujeres hipertensas donde las actividades
del sistema RAAS se encuentran aumentadas.1
Estudios sobre TH y PA: La evidencia clínica
En búsqueda de datos que justifiquen a la hipertensión
como contraindicación especifica a la HT, podemos señalar que Mueck et al.,1 en su amplia revisión sobre el efecto
de la TH sobre la PA en mujeres postmenopáusicas (normo
e hipertensas), que incluía publicaciones desde 1960 a 2004,
informaron que tanto las mujeres posmenopáusicas primariamente normotensas y las hipertensas, realmente tienen un
riesgo bajo de aumento de la PA durante la HT con todos los
regímenes; de hecho la PA fue a menudo reducida. Los estudios en posmenopáusicas normotensas han mostrado que el
riesgo de elevación de la PA con las diversas formulaciones
de HT, es baja y la probabilidad es insignificante. Mueck en
su revisión, refiere que esto también aplica a los regímenes a
largo plazo como fue confirmado por el Baltimore Longitudinal Study of Aging,50 estudio de cohorte cuidadosamente
evaluado en normotensas con 2-18 años de tratamiento (promedio 5.7) que no proporcionó cambios negativos, inclusive
comparadas con el grupo control, se observó un relativamente menor aumento de la PA sistólica. De igual manera, en el
Danish Osteoporosis Prevention Study, luego de tratar 5 años
a mujeres con E y E-P, no se observaron influencias negativas
sobre la PA; se exceptúan 3 casos en que sí hubo aumento de
la PA (dos eran hipertensas límite antes de iniciar la HT y sólo
una durante).11
Si bien solo pocos estudios están disponibles, en los cuales las mediciones de PA fueron intencionalmente tomadas en
mujeres con hipertensión preexistente, en el marco del estudio alemán prospectivo, comparativo y abierto de 13,910 mujeres climatéricas tanto nomotensas como hipertensas, Mueck
et al.51 analizaron un subgrupo de 1,397 mujeres hipertensas
con PA diastólica > 95 mmHg, que recibieron HT transdérmico y encontraron disminución de la PA en un promedio de 7
mmHg la sistólica y 9 mmHg la diastólica.
Según Mueck y Seeger1 son particularmente concluyentes
los recientes estudios sobre la PA ambulatoria de 24 horas, 13
controlados por placebo y 10 tipo cross-over, de los cuales 5
no encontraron efecto en la PA y 14 demostraron reducción;
la PA fue disminuida por el tratamiento con estradiol transdérmico en 11 de 13 estudios, y en 4 de 11 estudios con estrógenos orales. El efecto no fue consistente en relación con la
PA sistólica o diastólica ni con la acción sobre la PA diurna o
nocturna.
Sin embargo, no debe ser descartado una elevación del
riesgo cardiovascular según han mostrado los últimos estudios de intervención con formulaciones estándares de TH
controlados por placebo. En el WHI 36% de las mujeres estudiadas que tuvieron PA sobre 140/90 fueron tratadas con
drogas antihipertensivas, a pesar de esto, en los dos primeros años del estudio se observó un incremento en valores de
PA sistólica “en promedio de 1.5 mmHg y más” en aquellas,
tomando HT en comparación con las que tomaban placebo,2
y permanece sin aclarar en qué extensión estos grandes aumentos en la PA ocurrieron como casos aislados y en qué contribuyeron también a incrementar las complicaciones clínicas
observadas.1
Por tanto la HT siempre debe estar apropiadamente indicada y la PA regularmente monitorizada, ya que particularmente las mujeres hipertensas frecuentemente muestran
morbilidad arteriosclerótica, que podría aumentar el riesgo
cardiovascular durante la HT, como ya se ha mencionado reiteradamente a lo largo de este manuscrito. Debe recomendarse tratamiento con estradiol fisiológico cuando la hipertensión
está presente, con la más baja dosis posible y particularmente
con especial atención al progestágeno que se utilice.1
Revisiones de estudios recientes52, 53 han demostrado que
la aldosterona está asociada con injuria cardiovascular, por
un mecanismo que involucra una interacción entre el receptor de aldosterona (mineralocorticoide), sodio de la dieta y
una activación de una variedad de mensajeros moleculares.
También se han demostrado los beneficios del bloqueo de la
aldosterona en reducir una variedad de resultantes cardiovascular y renal. Las observaciones combinadas de estudios
clínicos y experimentales, han generado intenso interés en los
antagonistas de receptores de aldosterona y potencialmente
en combinación con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA).
Preston et al.,54 en un primer estudio doble ciego aleatorizado, evaluó el efecto aditivo de la combinación de E2/DRSP
(progestina desarrollada para HT con actividad antagonista
del receptor de aldosterona) versus placebo sobre la PA ambulatoria de 24 horas, en mujeres postmenopáusicas hipertensas (n=24), asociado a tratamiento con maleato de enalapril. Los resultados sugieren un significativo efecto aditivo en
reducir la PA tanto sistólica como diastólica, concluyendo el
autor que es consistente con un efecto antimineralocorticoide.
Más recientemente, Preston et al.,55 en un estudio multicéntrico, aleatorizaron a recibir E2/DRSP o placebo por 28 días
a mujeres posmenopáusicas de 44 a 70 años (72 con diabetes
mellitus II y 148 sin diabetes), bajo tratamiento con IECA o
antagonista del receptor de angiotensina II. Se encontró una
reducción de la PA - 8.6/5.8 mmHg en la que recibieron HT vs.
- 3.7/-2.9 mmHg en quienes recibieron placebo (p< 0.01 para
PA sistólica y diastólica). Se concluyó que en esta población
de alto riesgo, la combinación E2/DRSP tuvo un efecto antihipertensivo significativo.
White et al.,12 en un estudio multicéntrico doble ciego,
aleatorizado y controlado por placebo, informaron del efecto
de 12 semanas con 3 mg DRS/1 mg E2, sobre la PA ambulatoria de 24 horas en 213 mujeres posmenopáusicas con estadio 1
de hipertensión (sistólica: 140 a 159 mmHg y/o diastólica: 90 a
99 mmHg). La PA ambulatoria fue evaluada en un subestudio
al inicio y al final del estudio. Bajo la modalidad de “intención a tratar”, la PA clínica fue significativamente reducida
en el grupo DRSP/E2 (PA -14.1/-7.9 para DRSP/E2 vs. -7.1/-4.3
mmHg para placebo, p<0.0001). En el subgrupo de 43 mujeres con monitorización ambulatoria de la PA, durante las 24
horas la PA se redujo -8.5/-4.2 mmHg vs. -1.8/-1.6 mmHg en
el grupo placebo (p=0.002/0.07). Los autores concluyeron que
los resultados obtenidos, señalan que la combinación utilizada puede beneficiar en la reducción del riesgo cardiovascular
en esta población.
Pese a los alentadores resultados de los recientes estudios
en hipertensas posmenopáusicas, estos no proveen datos conclusivos a largo plazo, por tanto las respuestas definitivas a
muchas de las preguntas alrededor de la HT y la hipertensión
y su repercusión en enfermedad cardiovascular, deberán esperar por futuros estudios de mayor escala.
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Revista Médica de Nuestros Hospitales •
35
Trabajos de revisión
Esplenectomía laparoscópica.
Experiencia de un servicio de cirugía general.
Dr. Cristian Aspiazu Briones, Dr. Marco Moya Borja, Dra. Silvia Estacio Campoverde • Médicos colaboradores de la sala Sta. Cecilia, Hospital Luis Vernaza.
Dr. Jimmy Azpiazu Infante, Dr. Moisés Idrovo Hugo • Cirujanos de la sala Sta. Cecilia, Servicio de Cirugía, Hospital Luis Vernaza.
Resumen
La esplenectomía laparoscópica es una técnica segura y útil en el tratamiento de las enfermedades hematológicas.
Se realizó un estudio retrospectivo desde noviembre del 2003 a noviembre del 2005, en la sala Santa Cecilia con 9 pacientes
femeninas, con enfermedades hematológicas las que fueron esplenectomizadas por vía laparoscópica. A todas se les aplicó vacuna
Peumo-23. El tiempo operatorio promedio de 105 min. y un tamaño promedio del bazo fue de 13.06 x 8.25 x 7.12 cm. En el 88.8%
de los casos hubo correlación entre la histopatología y el diagnóstico preoperatorio.
Palabras claves: Esplenectomía, laparoscopía, enfermedades hematológicas.
Summary
Laparoscopic splenectomy is a safety technique, and very useful in the treatment of hematological diseases. In this retrospective
study we evaluated since November 2003 to November 2005, in Santa Cecilia 9 females patients, with hematological diseases, and
they were operated by laparoscopic splenectomy. Peumo-23 vaccine was applied in all cases, and Hydrocortisone 100 mg IV. All
cases were operated successfully, with 105 min operation time approximately, and the spleen size was 13.06 x 8.25 x 7.12 cm. In
the 88% of cases the pathology had correlation with the preoperative diagnosis.
Key Words: Splenectomy, laparoscopy, hematological diseases.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Introducción
La primera esplenectomía laparoscópica (EL) fue realizada en 1991 por Delaitre y cols.1 En Ecuador, M. Altamirano2
la realizó el 14 de diciembre de 1994, en un paciente adulto,
en tanto que Ugazzi M. y Chiriboga A., en octubre del mismo
año, la realizan en un paciente pediátrico.3
La EL se ha convertido en una opción aceptada para el
tratamiento de enfermedades hematológicas benignas y malignas refractarias a terapéuticas convencionales.4 Además la
EL muestra ser una técnica segura en función de la experiencia y destreza del cirujano, sin embargo no existen estudios
prospectivos aleatorizados que determinen la efectividad de
la técnica.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo revisando los expedientes clínicos de las pacientes de la sala Santa Cecilia, a las
que se les realizó EL, desde noviembre de 2003 a noviembre
de 2005, por distintos desórdenes hematológicos (tabla 1) y
que no respondieron al tratamiento médico convencional; se
obtuvo un total de 9 pacientes, todos del sexo femenino, con
una media de edad de 39.1 años (rango 18-63).
A todas las pacientes se les realizó ecosonografía abdominal en el preoperatorio, para determinar el tamaño del bazo
encontrando 3 casos en donde el tamaño fue menor de 12 cm.;
en 4 de 15-20 cm. y mayor a 20 cm. en 2 casos. No se detectaron bazos accesorios.
Se aplicó la vacuna Peumo 23 prequirúrgico, y en el caso
de las pacientes que recibían tratamiento con corticoide vía
oral, se procedió a la administración de Hidrocortisona 100
mg IV. en el pre y transoperatorio.
A todas las pacientes se les realizó esplenectomía laparoscópica en la sala Santa Cecilia Departamento de Cirugía del
36
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Diagnóstico de 9 pacientes en este estudio
Diagnóstico
Número de casos
Púrpura
5
Trombocitopénica idiomática (PTI)
Esferocitosis hereditaria
2
Anemia hemolítica
1
Hiperesplenismo
1
TOTAL
9
Tabla 1
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Técnica Quirúrgica: Todas las pacientes recibieron anestesia general y fueron colocadas, 6 en posición decúbito dorsal
y 3 en decúbito lateral derecho; se logró neumoperitoneo en 4
pacientes con aguja de Verres y en 5 pacientes con técnica de
Hasson (a cielo abierto). Se introduce la cámara por el trocar
de 10 mm y bajo visión directa se colocan 4 puertos según la
técnica convencional (figura 1). La disección se inició en los ligamentos esplenocólico, pancreatoesplénico, frenoesplénico,
y ligamento gastroesplénico. La disección de los vasos gástricos cortos se la realiza, en 8 pacientes con bipolar y clips,
y en uno con Bisturí Harmonic. La arteria y la vena esplénica
fueron ligadas con endo GIA staplers en 2 casos; ligadura con
sutupack 2-0 con doble nudo extracorpóreo en otros 2; se usó
doble clips en sentido proximal y distal en 5 pacientes. Finalmente el bazo se extrae intacto por incisión de Pfanestiel
de 6 cm. en 6 casos, y fragmentado en una bolsa de plástico
ampliando T4 en otros 3 casos. En todas las pacientes se deja
dren en espacio subfrénico izquierdo. Se envían muestras a
patología.
con el diagnóstico preoperatorio, lo que significa el 88.8% (n
=5); en 3 pacientes no se encontró el reporte de patología en
sus expedientes.
En todos los casos hubo mejoría del cuadro clínico tras
la EL (se presenta cuadro que muestra el incremento en el
recuento plaquetario de las pacientes tras la EL). El promedio
de estancia hospitalaria postoperatoria es de 6.7 días (rango
2-14 días).
Discusión
La literatura quirúrgica está repleta de publicaciones sobre series que demuestran que el procedimiento es viable y
los resultados satisfactorios; actualmente es el procedimiento
laparoscópico sobre órgano sólido, que se realiza con mayor
frecuencia.5, 6
La esplenectomía abierta ha sido el tratamiento estándar
para pacientes adultos con PTI por más de 50 años, y otras
enfermedades hematológicas, usada con seguridad en cirróticos, abscesos esplénicos, trauma.7, 8, 9
La EL se asocia con una reducción significativa de la morbilidad y complicaciones,10 aunque factores como la vejez,11
obesidad, neoplasias malignas, embarazo y esplenomegalia
masiva, aumentan la morbilidad postoperatoria12; Kojouri et
al., en un metanálisis de aproximadamente 3386 casos de 110
publicaciones, comparó la esplenectomía abierta con la EL
en el cual, la laparotomía demostró una mortalidad de 1%
y 12.9% de complicaciones,13 en comparación con la EL que
mostró una mortalidad de 0.2% y una tasa de complicaciones de 9.6%,13 además de una necesidad menor de transfundir
plaquetas14; aunque con un tiempo quirúrgico más prolongado, que la laparotomía.
Existen posiciones en la mesa del quirófano como la decúbito lateral,5, 6 que expone mejor el pediculo esplénico, lo que
acorta el tiempo operatorio.6
Sin embargo, en el servicio se prefiere el decúbito dorsal
2
3
1
4
Fig. 1: Diagrama que ilustra el sitio de ubicación de los trocares, utilizado en
la sala para la esplenectomía laparoscópica.
Resultados
No hubo conversiones, ni mortalidad; ocurre una complicación en una paciente que presentó hemoperitoneo por
rotura de un clip en un vaso corto a las 30 horas de postoperatorio, la cual fue reintervenida por vía convencional para
ligadura del vaso.
El tiempo operatorio promedio fue de 205 min. (rango
165-315 min.). El tamaño promedio del bazo fue de 13.06 x
8.25 x 7.12 cm. En 6 casos la histopatología se correlacionó
Resultados de la EL en la sala Santa Cecilia
Casos
Edad (años)
Cuadro clínico
Diagnóstico
TQ
TO (min)
Estancia
PO (días)
Plaquetas Pre Op
Plaquetas P Op
EL
165
14
23000
63000
1
55
hematomas
PTI+Cirrosis
hepática
2
30
dolor abdominal
Esferocitosis
hereditaria +
colecistitis
calculosa
EL + CL
315
8
99000
145000
2
63
tumoración
abdominal
Hiperesplenismo
EL
180
8
221000
320000
4
26
Trombocito
penia
EL
240
3
15000
28000
5
18
EL
210
7
239000
231000
6
56
PTI
Esferocitosis
hereditaria
hematomas
anemia
PTI
EL
165
2
25000
16000
Anemia
hemolítica
autoinmune
EL
240
7
25000
35000
7
25
8
51
PTI
EL
165
7
49000
58000
9
28
PTI
EL
165
5
13000
144000
EL: Esplenectomía laparoscópica; TQ: Tratamiento quirúrgico; TO: Tiempo operatorio; PO: Postoperatorio; Pre Op: Preoperatorio
CL: Colecistectomía laparoscópica
Tabla 2
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
37
Fig. 2: Recuento plaquetario pre y postoperatorio de las pacientes esplenectomizadas por laparoscopía.
porque esta posición demanda menos tiempo en su preparación, aunque resulte un poco difícil la exposición del pediculo. Los bazos accesorios se presentan con una incidencia del
10%.10
La esplenomegalia fue considerada en primera instancia
una contraindicación para EL. Con el advenimiento de nuevas y modernas técnicas laparoscópicas, la mayor destreza
del cirujano en laparoscopía y la curva de aprendizaje,15 se
puede realizar satisfactoriamente.
Actualmente se está realizando la esplenectomía laparoscópica mano asistida,9-16 y la cirugía robótica (da Vinci operating robot).17 Esta última es una técnica muy novedosa pero
que está muy lejos de nuestra realidad, en función de los costos que demanda.
La EL demuestra ser una técnica segura, en función de la
experiencia y destreza del cirujano, y a pesar de sus ventajas,
estudios prospectivos aleatorizados son necesarios para determinar la efectividad de la técnica.
Bibliografía
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• Revista Médica de Nuestros Hospitales
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Tech A. 2005; 15(1):1-5.
Trabajos de revisión
Quemadura por bunker.
Presentación de dos casos en el servicio
de emergencia del Hospital Luis Vernaza.
Dra. Mónica Altamirano Gómez • Médico tratanteTriage, área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza
Dr. Jorge Fuentes López • Residente Post Gradistas IV en Cirugía General, UCSG
Dra. Rosa Rivas Vásquez, Dra. Nidia Cuvina Romero • Médicos residentes de Medicina Interna, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Dra. Alexandra Navarrete Freire • Jefe de guardia 1, área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza. Residente Post Gradista III en Cirugía General, UCSG.
Dra. Aracely Gómez Pita • Subjefe de guardia 2, área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza.
Dr. Alberto Daccach Plaza • Cirujano general, Laparoscopista Jefe del Departamento de Emergencia del Hospital Luis Vernaza.
Resumen
Se comunica el caso de 2 pacientes que se reciben en el área de emergencia del Hospital General Luis Vernaza, el 3 de agosto
de 2005, transferidos por el personal de rescate del Cuerpo de Bomberos de Guayaquil, posterior a la explosión de un depósito de
bunker en una gasolinera ubicada en Pascuales. Se procede con el manejo clínico-quirúrgico y su evolución posterior.
Palabras clave: quemadura, bunker, tratamiento.
Summary
It communicates the case of 2 patients who are received in the area of emergency of the General Hospital Luis Vernaza, at August
3rd of the 2005, taken by the personnel of rescue posterior to the explosion of a deposit of Bunker in gas station located in Pascuales.
We will treat its clinical-surgical handling and evolution.
Key words: burn, bunker, treatment.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Introducción
El 3 de agosto de 2005 se produjo un desastre industrial en
una gasolinera de Pascuales, debido a la explosión de un depósito de bunker, existente en ese lugar, durante la reparación
(con soldadura autógena) del tanque reserva del fuel.
Dos personas con quemaduras graves fueron trasladadas,
por el Cuerpo de Bomberos de Guayaquil, al área de Emergencia del hospital Luis Vernaza, los mismos que fueron atendidos en forma inmediata. El manejo de ambos pacientes fue
multidisciplinario, incluyendo medicina interna, cirugía general, cirugía plástica, oftalmología y cardiología.
Definición
El bunker es un fuel pesado, un hidrocarburo muy viscoso, casi insoluble en agua, con un olor típico del petróleo;
es un fuel N°2 en la escala francesa y N°6 en la escala inglesa
e internacional. Es un producto muy volátil que debe mantenerse almacenado en forma de suspensión bajo un rango
normal de temperatura (menos de 100°C).1
Los fueles pesados son mezclas complejas que contienen
asfaltenos (compuestos aromáticos de peso molecular entre
2000-5000), hidrocarburos aromáticos, hidrocarburos saturados y hetero-moléculas con átomos de azufre, oxígeno,
nitrógeno y metales.1 Además de éstos, los fueles contienen
hidrocarburos aromáticos volátiles como el benceno, tolueno,
xilenos.1, 2 Los efectos de estos hidrocarburos incluyen intoxicación, irritación de vía aérea, alteraciones neurológicas, que
dependiendo del tiempo de exposición pueden llegar a causar
la muerte. Cuando se inflama el bunker puede producir quemaduras térmicas de III grado, difíciles de limpiar y tratar.3
Se ha reportado que la mayor parte de los accidentes laborales en los que el bunker está presente, presentan síntomas
de intoxicación e irritación respiratoria ya que son más frecuentes los derrames, ya sea en tierra firme o en el mar, que
las explosiones de sus reservorios. La quemadura por bunker
tiene una frecuencia del 0.5%, o menos, en forma mundial y
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
39
ción por bunker.
Cardiología: Se interconsulta a este servicio quienes encuentran: Cardiopatía hipertrófica moderada compensada y califican su riesgo quirúrgico en II/IV.
Oftalmología: Se interconsulta a este servicio, quienes
dan tratamiento preventivo, que consistió en tears naturales, 1 gota cada 2 horas en cada ojo.
Pasa a la unidad de quemados el 5 de agosto de 2005, donde permanece hospitalizado durante 12 días. Se le realizan
baños en tina y la limpieza en el quirófano de la unidad.
Se comparan los resultados de los exámenes realizados al
paciente:
Laboratorio*
generalmente se producen en países petroleros.2, 3 En nuestro medio, sólo en nuestra unidad de quemados, se ingresan
aproximadamente entre 150 y 180 pacientes anualmente y es
la primera vez que recibimos este tipo de pacientes.
Estos casos se manejan como quemaduras térmicas graves; se debe realizar balance hidro-electrolítico, reposición de
líquidos por vía parenteral, central o periférica, de acuerdo
a la superficie corporal quemada, usando cualquiera de las
fórmulas establecidas. Exámenes de laboratorio para verificar
niveles de electrolitos y azoados en la sangre, limpieza en quirófano con anestesia general.5, 6
En el postoperatorio se debe mantener el control de ingreso y egreso de líquidos, controlar PVC, establecer terapia para
el dolor; de ser necesario el paciente deberá permanecer con
ventilación mecánica asistida, mantener adecuada hidratación y controles de laboratorio incluyendo gases arteriales.4-6
Descripción de casos
Caso 1
Hombre de 38 años que presenta quemadura de 2do grado en el 15% de la superficie corporal total, siendo las partes
afectadas: lado derecho de la cara, lado izquierdo de región
anterior del tórax, antebrazo y mano derechos, región lumbar
derecha y hombro izquierdo. Se realizan exámenes, radiografía de tórax y curación en área de cirugía menor.
Medicina interna: Descarta signos o síntomas de intoxica
40
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Agosto 3 - 2005
Agosto 8 - 2005
Glóbulos blancos
13910
8280
Neutrófilos
78.2%
53.3%
Hematocrito
40.0%
33.8%
Hemoglobina
12.9g/dl
11.2g/dl
Proteínas totales
7.15g/dl
6.95g/dl
Albúmina
4.48g/dl
3.90g/dl
Globulina
2.67g/dl
3.05g/dl
*Dentro de los límites normales mostrando ligera Hemo-concentración en el primer examen
Caso 2
Hombre de 60 años que presenta quemaduras de 3er grado en el 80% de la superficie corporal total, siendo las partes
afectadas: cabeza, cuello, extremidades superiores, regiones
anterior y posterior del tórax y abdomen, extremidad inferior
derecha y muslo izquierdo. El paciente llega hemodinámicamente inestable, con dolor severo e hipotensión.
Se realizan exámenes, radiografía de tórax, se administra
terapia para el dolor y es ingresado al quirófano para la limpieza quirúrgica. Durante el procedimiento se coloca sonda nasogástrica confirmando intoxicación por deglución accidental
del bunker. Durante la limpieza quirúrgica se encontró:
1. Fuel Nº 6 en el 100% de la superficie corporal.
2. Evacuación de bunker por sonda naso-gástrica.
3. Úlcera de córnea izquierda.
4. Quemaduras de 3er grado, 75-80%.
5. Quemadura de mucosa de cavidad naso-faríngea.
Sale del quirófano a postoperatorio hemodinámicamente
inestable, con ventilación mecánica asistida.
Manejo postoperatorio:
1. Controles gasométricos.
2. Monitorización y balance hidroelectrolítico.
3. Fluidos y sedación.
4. Soporte inotrópico.
5. Antibiótico terapia.
Permanece en malas condiciones clínicas, y a pesar del
manejo multidisciplinario y a los esfuerzos del personal médico y paramédico, presenta paro cardiaco. Fallece el 4 de
agosto de 2005.
Conclusiones
En nuestro servicio es la primera vez que nos enfrentamos
con este tipo de quemaduras. De dos casos atendidos, uno
fallece y el otro es dado de alta.
La mortalidad en este tipo de pacientes aumenta por el
efecto tóxico de los hidrocarburos que constituyen el bunker
o fuel N°6. Este tipo de quemadura representa menos del
0.5% a nivel mundial.
Recomendaciones
Exigir altos estándares de seguridad a la industria del petróleo
y de sus derivados.
Dar entrenamiento en seguridad industrial al personal en riesgo
directo. La finalidad es prevenir este tipo de desastres industriales.
Bibliografía
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aspectos sanitarios, e impacto ambiental de los fueles pesa dos; www.tecnociencia.es/especiales/vertidos,España; 2002.
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8va edición, manual moderno, 2003.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
41
Trabajos de revisión
Traumatismo abdominal en la vejez.
Estudio retrospectivo.
Dra. Adriana Jiménez Jara • Médico general, Hospital Luis Vernaza.
Dr. Douglas Barberán Véliz, Dr. Lissette Flores Paredes • Médicos cirujanos.
Dr. Wilson Barberán Véliz • Médico Jefe de guardia de Cirugía, Hospital Luis Vernaza.
Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza.
Resumen
El trauma es una de las principales causas de muerte y de ocurrencia de lesiones durante la vejez. La tasa de mortalidad en
víctimas ancianas por trauma, se ha calculado que es de 6 veces mayor que en víctimas más jóvenes, cuando se controla el grado
de lesión.
El traumatismo abdominal cuadriplica la mortalidad en el anciano, respecto a los menores de 65 años. Son más difíciles de
diagnosticar porque los signos de irritación peritoneal son mas anodinos y no se evidencian rápidamente, por lo que debemos estar
alertas para plantear técnicas diagnósticas como la ecografía abdominal o lavado peritoneal precozmente1.
Si hay necesidad de cirugía abdominal, las complicaciones postquirúrgicas pulmonares y sépticas son más frecuentes. Ello no
quiere decir que cuando sea necesario, se deje de plantear una cirugía agresiva por la edad avanzada, aunque esta decisión sea
difícil de tomar.
Palabras clave: Abdomen, envejecimiento, cambios.
Summary
The trauma is one of the main causes of death and of occurrence of lesions during the age. The rate of mortality in old victims for
trauma has been calculated that it is of 6 times adult that in younger victims, when the lesion grade is controlled.
The traumatism abdominal cuadriplica the mortality in the old man regarding those smaller than 65 years. They are more dignifies
of diagnosing because the signs of peritoneal irritation are but anodyne and they are not evidenced quickly, for what we should be
alert to outline technical diagnostic as the abdominal ecografía or peritoneal laundry precociously1.
If there is necessity of abdominal surgery, the complications lung and septic postquirurgicas are more frequent. He/she doesn’t
love it that when it is necessary it is stopped to outline an aggressive surgery for the advanced age, although this decision is difficult
to take.
Key words: Abdomen, aging, changes.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Introducción
Las personas de 65 años de edad y mayores, representan
un segmento de rápido crecimiento en tiempos actuales.
El trauma es una de las principales causas de muerte,
como también de lesiones, constituyendo la séptima causa de
mortalidad en el adulto mayor siendo sobrepasado sólo por
otras patologías metabólicas y degenerativas.2
El rápido crecimiento de la población de adultos mayores, ya ha tenido un gran impacto económico por sus requerimientos médicos únicos. Al mismo tiempo se ha dado un
enfoque relativamente pequeño sobre la manera como los
cambios anatómicos, fisiológicos y sociológicos del envejecimiento han afectado las expectativas y necesidades del paciente de edad avanzada lesionado (figura 1).
Las principales causas de muerte por traumatismo abdominales son: las caídas, accidentes de tránsito y las lesiones
por arma de fuego y de arma blanca.
Hoy en día se sabe que existen factores, los cuales hacen
más proclive a este grupo etario, a ser un blanco directo para
los diferentes tipos de trauma como son: la menor capacidad
auditiva y visual, su dificultad para mover el cuello y la lentitud de su marcha (menos de 1.2 metros por segundo).3
Materiales y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo, en el cual se estudiaron todos los expedientes clínicos de los pacientes mayores de
65 años de edad con diagnóstico de traumatismo abdominal,
atendidos en Emergencias del Hospital Luis Vernaza, duran-
42
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Figura 1: Paciente de 72 años con trauma abdominal por arma de fuego.
te el período de noviembre de 2004 a diciembre de 2005.
Consideramos en este trabajo las siguientes variables:
edad, sexo, mecanismo de lesión y mortalidad.
Resultados
Durante dicho período se ingresaron un total de 11 casos, todos diagnosticados y tratados como trauma abdominal
(penetrante y contusos), los cuales representan el 2.42% del
total de los pacientes ingresados durante ese año y con dicho
diagnóstico, de los que el 81.82% eran de sexo masculino (9
casos) y 18.18% de sexo femenino (2 casos).
Cuadro 1: El 63.64% de los pacientes correspondieron al
grupo etario de 65-75 años (7 casos).
Cuadro 2: El 72.73% de los casos fueron traumas cerrados
(8 casos) y 27.27% fueron penetrantes (3 casos).
Cuadro 3: El 72.72% (8 casos) de los casos recibieron tratamiento quirúrgico, mientras que el 27.27% (3 casos) recibieron tratamiento conservador (expectante).
Cuadros 4 y 5: Concluimos indicando que el 36.36% de los
casos fallecieron en el postoperatorio inmediato (4 casos), 5
pacientes evolucionaron sastifactoriamente y 2 pacientes se
complicaron.
Cuadro 1: Clasificación de acuerdo al sexo.
Cuadro 2: Clasificación de acuerdo a la edad de los pacientes.
Cuadro 3: Clasificación de acuerdo al mecanismo de lesión.
Cuadro 4: Clasificación de acuerdo al manejo.
Cuadro 5: Clasificación de acuerdo al pronóstico.
Conclusiones
Aunque menos propensos a ser lesionados que las poblaciones más jóvenes, el índice de mortalidad de la población
anciana es más alto.
El conocimiento de los cambios que ocurren con el envejecimiento, una buena apreciación de los patrones de las
lesiones que se ocurren en los ancianos y un reconocimiento
de las necesidades de reanimación agresiva y monitoreo en el
paciente anciano traumatizado son necesarios para mejorar
el resultado.
El conocimiento de los cambios que ocurren con el envejecimiento, una buena apreciación de los patrones de las
lesiones abdominales que se producen en ancianos, y un reconocimiento de las necesidades de reanimación agresiva y
monitoreo en el paciente anciano con trauma abdominal, son
necesarios para mejorar los resultados.4, 5
Estas tendencias requieren diferentes tratamientos iniciales y, en ocasiones, incluso más inespecíficos, con inclusión de
referencia a un centro de trauma, vigilancia invasora, cirugía
y tratamiento de atención crítica.
Recomendaciones
Conforme la edad avanza, surgen diferentes patrones de
lesión y a las complicaciones, que son diferentes en víctimas
más jóvenes, equiparables en cuanto al trauma.
Bibliografía
1. San Román Eduardo. Trauma Prioridades. Panamericana.
Buenos Aires. 2002. Pág. 263-268.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
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México. Cuarta Edición. Pág. 1171-1187.
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44
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Interamericana. México. Pág. 307.
5. Skandalakis John, Bernard Jean. Clínicas Quirúrgicas de
Norteamérica. Interamericana. 2000. México. Pág. 419-434.
Trabajos de revisión
Lesión vascular en cuello.
Revisión de un caso.
Dra. Alexandra Navarrete Freire • Jefe de guardia No.1, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Dra. Mayra Burgos Parrales, Dr. Jorge Fuentes López • Médicos residentes No. 4 de cirugía del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Dra. Mónica Altamirano Gómez • Médico tratante de triage, Hospital Luis Vernaza.
Dra. Gladys Morán • Médico residente de cirugía No.1, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Resumen
El cuello es un área de gran importancia debido a que encierra estructuras vitales posibles de ser lesionadas, como lo son las
arterias carótidas, venas yugulares, vía aérea (laringe y tráquea), digestivo superior (faringe y esófago), y con una incidencia menor,
lesiones nerviosas y glandulares. Las lesiones en el ámbito de cuello se pueden producir por arma de fuego o arma corto punzante;
el manejo quirúrgico de estas lesiones va desde ligadura, rafia de los vasos lesionados, colocación de parches arteriales o venosos,
de los cuales pueden sobrevenir en algunos casos complicaciones posquirúrgicas.
Se presentan 52 casos de lesiones por trauma a nivel de cuello en las que se encontraron lesiones vasculares y asociadas a
otras estructuras (aéreas, digestivas o nerviosas).
Palabras claves: Ligadura, rafia arterial.
Summary
The neck is an area of the due one of importance of great a that contains vital structures possible of being injured as the son the
arteries carotids, jugulars of the Veins, air of the road (larynx the windpipe of and), digestive superior (pharynx the esophagus of and),
and against the one smaller than incidence of a, nervous of the lesions the glandular ones of and. The lesions in the environment of
the neck can take place for weapon of the fire, or weapon I cut piercing, surgical of handling of that of the these lesions the rafia goes
from bond of or of the one injured of glasses of those, of the which can happen in some cases complications posquirúrgicas.
They present of You 52 cases of the trauma of for of lesions a level of the neck in those that were vascular lesions the associated
of and a you structure of the other ones (air, digestive the nervous ones of or).
Key Words: Bond, arterial rafia.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Introducción
El cuello está dividido en tres zonas anatomoquirúrgicas
que nos ayudan a la decisión rápida de la conducta terapéutica, de acuerdo con las estructuras posiblemente comprendidas en cada región7:
ZONA I, que va desde la clavícula del cartílago cricoides,
ahí se encuentran estructuras vasculares como vasos sub clavios, vasos de tórax, plexo braquial, cúpulas pleurales,
apicos pulmonares, tráquea, esófago, porción proximal
de las arterias carótidas y vertebrales, porción distal del
conducto toráxico izquierdo, nervios vagos, laríngeos re currentes, glándula tiroides y columna cervical.5-7
ZONA II, va desde el cricoides hasta el ángulo de la man díbula, contiene la laringe, bifurcación de las carótidas,
venas yugulares internas, nervios vagos, glándulas tiroi deas, esófago, faringe y columna vertebral, médula espi nal, y nervio laríngeo recurrente.
ZONA III, del ángulo de la mandíbula a la base del crá neo, se encuentran pares craneanos bajo, carótida interna
y externa, segmentos proximales de la columna, médula
espinal, vasos vertebrales y glándulas submaxilares.
El examen físico, en especial del componente vascular, es
importante; se deben buscar heridas en la piel o huellas de
sangrado externo, se observa la simetría cervical, y la posible
presencia de hematomas en expansión o de sangrado por la
cavidad oral o nasal; se debe recordar que los hematomas en
expansión pueden causar obstrucción progresiva de la vía aérea y amenazar la vida del paciente.
Figura 1: Anatomía del cuello (foto tomada del atlas de Netter).
Las Rx permiten localizar proyectiles, enfisemas subcutáneo, lesión de columna; también es indicativo solicitar Rx de
tórax para determinar presencia de hemo, neumotórax, especialmente en las lesiones de la zona uno.4
Conducta operatoria
Las heridas de las venas yugulares externas se pueden ligar, las venas yugulares internas, si el paciente estable y las
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
45
ZONA I
Choque refractorio
Estabilización hemodinámica
Exploración
Tratamiento selectivo
Aortografía
Traqueobroncoscopía
Esofagograma
Foto 1: Disección de la arteria carótida.
Esofagoscopía
Indicaciones de intervenciones
quirúrgicas de emergencia
Herida penetrante de la vía aérea
Evidencia de sangrado activo
Positivo
Negativo
Exploración
Observación
Hematoma en expansión
Shock en presencia de heridas en zona I
ZONA II
Heridas punzocortantes
Arma de fuego
+ signos y síntomas
Heridas punzocortantes
Arma de fuego
- signos y síntomas
Exploración
Tratamiento selectivo
ZONA III
Foto 2: Rx de trauma de cuello en zona I por arma de fuego.
condiciones lo permiten, se debe hacer reparación, bien sea
la rafia primaria, resección anastomosis con parche de otra
vena, si el paciente está inestable o las condiciones lo permiten la reconstrucción se hará ligadura.1-8
En el caso de la arteria vertebral la ligadura de los dos
cabos, si esto no es posible, se deben taponar los agujeros en
busca de trombosis; si se descubre por arteriografía el tratamiento es expectante.
La arteriografía debe incluir los 4 vasos (carótidas y yugulares); está indicada en todas las lesiones penetrantes vecinas
a los trayectos vasculares de la zona I–II y en pacientes con
lesiones por proyectiles de carga múltiple independiente de
la zona.8
46
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Tratamiento refractario
Estabilidad hemodinámica
+/- signos y síntomas
Exploración
Tratamiento selectivo
Examen bucofaringeo
Laringoscopía
Arteriografía de 4 vasos
Diagrama del esquema terapéutico en trauma de cuello.6
Arteriales
Complicaciones
T. Estadio
Carótida primitiva ( e interna)
2
Cefalea
30 días
Subclavia
2
ACV Isquémico
45 días
Carótida externa
1
Disartria
3 días
Vertebral
1
Disfonía
1 día
Tronco arterial braquiocefálico
0
Venosas
Yugular interna
8
Subclavia
0
Tronco venoso braquiocefálico
0
Aéreo digestivas
Laringe y tráquea
8
Faringe y esófago
8
Bibliografía
Lesiones de cuello ZONA II
Superficiales
ZONA I
ZONA II
ZONA III
HAF
0
0
2
HAP
2
15
4
ZONA I
ZONA II
ZONA III
HAF
0
10
2
HAP
2
12
4
Profundas
1. Mattox K, Trauma, trauma de CUELLO; Vol. 1, Editorial
Mc Graw Hill interamericana, México; 2001. Pág. 568,574 78,598.
2. Burgener Diagnostico por TAC, editorial Marvan 2003.
3. Ordóñez C. et al, Cuidados intensivos y trauma., Editorial
Mc Graw Hill, Bogotá - Colombia 2001. Pág. 522.
4. Juliano J, Manual de cirugía, Trauma de cuello, traqueo tomía.
5. Perera S, Cirugía de Urgencia, Trauma de cuello, Cáp. 8,
Editorial Panamericana, Buenos Aires Argentina, 1997.
6. Pusajó J. Terapia intensiva y elementos fisiopatológicos y
los Algoritmos de tratamiento. Hernández editores, Bue nos Aires - Argentina, 2000.
7. Hernández J. Trauma de cuello, Hospital de Medellín. Co lombia, año 2003.
8. Pereira G, Trauma de carótida, Hospital de Medellín, Co lombia, año 2003
9. Perez W, Trauma de Arteria Carótida, Hospital General,
Colombia, año 2003.
10. Quiñónez P, Trauma Vascular de cuello, Hospital de Me dellín, Colombia, año 2003.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
47
Trabajos de revisión
Peritonitis biliar postoperatoria.
Revisión de un caso.
Dra. Alexandra Navarrete Freire • Jefe de guardia No.1 del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Dra. Mayra Burgos Parrales • Residente No. 4, de guardia No.1 del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Dr. Alberto Daccach Plaza, Dr. Freddy Betancourt • Jefes del área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza.
Resumen
El curso inmediato de una intervención realizada sobre las vías biliares, puede verse perturbado por una serie de complicaciones; la frecuencia de estas reintervenciones precoces es bastante variable, según las estadísticas de 2 a 1 aproximadamente.1
Se presentan 3 casos de pacientes sometidos a cirugías biliares, los cuales sufrieron complicaciones atendidos en el área de
Emergencia del hospital LUIS VERNAZA, para practicarles una cirugía biliodigestiva como la anastomosis de Roux en Y.
Palabras clave: Colecistectomía, anastomosis de Roux en Y, cirugía biliodigestiva.
Summary
The immediate course of an intervention carried out on the roads biliars can it turns perturbed by a series of complications, the
frequency of these precocious a new surgery is quite variable, according to the statistics of 2 at 1 approximately.1
3 cases of subjected patients are presented to surgeries biliars which suffered complications assisted in the area of emergency
of the hospital LUIS VERNAZA for realize a surgery like the Roux in Y.
Key words: Colecistectomía, surgery of Roux in and, surgery gastric.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Introducción
La vesícula biliar es un órgano intraperitoneal que se
haya alojada en el espacio subhepático y enclaustrada, por
así decirlo, rodeada de una serie de órganos que la protegen:
duodeno, estómago, hígado y paredes abdominales; es por
esto que su patología puede encerrar muchas complicaciones
durante el acto quirúrgico; pueden presentarse anomalías
anatómicas no advertidas como canales aberrantes, císticos
dobles, fallas de la técnica al momento de colocar el dren de
Kehr, ya sea por acodamiento del tubo o no haber sido colocado de forma cuidadosa.2, 6 Es de gran importancia determinar
el tiempo adecuado para retirar el drenaje del dren de Kehr
en las intervenciones de vías biliares, para lo cual se ha recomendado colangiografías o fistulografías postoperatorias,
que van a permitir comprobar la permeabilidad del esfínter
de Oddi.2
Cuando posterior a una cirugía biliar se produce un escape de bilis, es de temer un derrame de bilis relacionado con
un desgarro del muñón, herida de la vía biliar principal o sección de un conducto hepático aberrante, cierre coledociano
imperfecto alrededor del dren biliar, desplazamiento de este
dren o un obstáculo biliar.3, 4
Las peritonitis biliares pueden producirse como consecuencia de angiocolitis con ulceración del colédoco, síndrome
coledociano, traumas de vías biliares no detectadas o fallas
quirúrgicas.5, 7
También pueden producirse por eliminación de la ligadura del muñón del cístico en caso de presentarse conductos
císticos edematosos, anomalías anatómicas no advertidas,
sección de canales aberrantes, o dehiscencias de anastomosis
biliares. Las características clínicas de estos pacientes se presentan generalmente una semana después de la intervención
quirúrgica.8
La conducta terapéutica ha variado según los casos; en la
mayoría de los pacientes, el tratamiento definitivo consiste en
una evacuación de la colección de bilis, investigación del sitio
de la lesión, extirpación de cálculos recidivantes si los hubiere, y anastomosis de Roux en Y con un lavado de cavidad y
drenajes adecuados, para evitar la presencia de abscesos abdominales.9
Materiales y métodos
En el presente artículo se muestran 3 casos de pacientes
postquirúrgicos, que reingresan por presentar un cuadro de
peritonitis biliar posterior a una colecistectomía.
Caso 1
Foto 1: Fistulografía en un paciente con lesion de vias biliares.4
48
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Paciente de sexo masculino de 57 años.
Motivo de ingreso: dolor abdominal, ictericia marcada,
distensión abdominal.
Antecedentes patológicos: vitiligo, cirugía biliar (colecistectomía y exploración de vías biliares) hace 45 días y rein-
tervención para recolocación del dren de Kehr a los 2 días,
posterior de la primera intervención.
El paciente fue ingresado en clínica particular por presentar un cuadro de pancreatitis biliar, se realizó eco abdominal
donde reporta vesícula aumentada de tamaño, cálculos a nivel del colédoco, el mismo que se encuentra los exámenes de
laboratorio los cuales no se pudieron obtener, es intervenido.
Primera intervención: Se encuentra masa a nivel del páncreas, no visualizan vesícula biliar, encuentran un colédoco
dilatado, inciden el mismo para extraer un cálculo biliar y
colocan un dren de Kehr sin realizar esfinteroplastia, además
colocan un dren de Penrose. Es dado de alta al tercer día con
el dren de Kehr y sin complicaciones aparentes.
Segunda intervención: A las 48 horas, el paciente es reingresado, particularmente porque paciente se retira el dren de
Kehr, se realiza colangiografía (no se pudo obtener las placas), en el reporte refieren laceración del conducto colédoco
y presencia de un cálculo residual a nivel del colédoco distal,
el paciente presentaba gran eliminación de líquido biliar por
el dren de Penrose y orificio de salida del dren de Kehr, fue
reintervenido al 6to día de primera reintervención, donde refieren reparan laceración del colédoco, extracción del cálculo
residual del colédoco distal y colocación del dren de Kehr. No
realizan esfinteroplastia, lavado peritoneal por haber encontrado bilis en cavidad peritoneal (300cc aprox.), dejando un
dren de Penrose. Es dado de alta con la presencia de un dren
de Kehr permeable al tercer día.
Tercera intervención: El paciente ingresa a esta institución
por presentar disnea, sudoración profusa, distensión abdominal, abdomen doloroso a la palpación y con presencia de dren
de Kehr permeable.
Laboratorio: UREA 337 mg/dl, CREATININA 8.8 mg/dl,
Na 128 meq/dl, K 4.54 y Ca 9.4 meq/dl.
Glóbulos blancos 15.20 con predominio de neutrófilos
(12.20%), Hcto 35.3%, Hb 11.6 mg/dl, plaquetas 355.
Gasometría con un Ph de 7,33; Sat de O2 125, BE -11.8 y
PCO2 12.3
EKG: hipertrofia de VI desviación del eje, con impresión
diagnóstica de cardiopatía hipertensiva moderada.
En la tomografía se observa presencia de líquido abdominal, páncreas ligeramente aumentado de tamaño, no se visualiza vesícula biliar ni colecciones hepáticas.
Al tercer día de su ingreso se realizan nuevos exámenes
de laboratorio: Urea 245 mg/dl, Creatinina 4,28 mg/dl; Na
139, K 5,3; Ca 4 meq/dl, los glóbulos blancos bajaron a 11.30,
y los neutrófilos en 10.10. Hcto de 35.3MG/DL; Hb 11.4%, plaquetas de 355, drenaje de drenes 150cc/d del dren de Kehr. Al
cuarto día se solicita eco renal y fistulografía.
Paciente se encuentra con tratamiento antibiótico libractan, protectores gástricos y vía periférica permeable, cabe indicar que posterior a la fistulografía, al paciente se le retira el
dren de Kehr, se coloca funda de colostomía para la cuantificación diaria de líquido.
Al sexto día posterior a la fistulografia se realiza la tercera
intervención quirúrgica para realizarse una anastomosis de
Roux en Y.
Operación realizada: Hallazgos: vía biliar estenozada por
debajo de la bifurcación, fistila a nivel del conducto colédoco,
bilioperitoneo 300cc, múltiples adherencias cara inferior hepática, asas intestinales y colon transverso con las vías biliares.
Se realiza laparotomía exploradora, exploración de vías
biliares, anastomosis hepatoyeyunoanastomosis, lavado y
drenaje de cavidad abdominal.
Condiciones del alta: Buenas.
Foto 2: Electrocardiograma del paciente realizado a las 48 horas de su ingreso.
Foto 3: Corte tomográfico de abdomen del caso 2, donde se observa la presencia de masa a nivel de vías biliares.
Caso 2
Paciente de sexo masculino de 49 años que ingresa con un
diagnóstico de abdomen agudo.
Motivo de ingreso: Abdomen doloroso cuyo cuadro clínico se inicia 5 días previos a la consulta, con antecedentes de
dolores a nivel de hipocondrio derecho, alza térmica.
Examen físico: Palidez generalizada, abdomen doloroso a
la palpación, con predominio de hemiabdomen derecho.
Exámenes de laboratorio: Glóbulos blancos 22.3 con predominio de neutrófilos 13.6%, bilirrubina total 0.6 mg/dl, B.
directa 0.1 mg/dl , B. indirecta 0,5 mg/dl; LDH 153 mg/dl; Na
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
49
140, K 3,3 meq/dl., amilasa y lipasa dentro de los parámetros
normales.
La radiografía simple de abdomen muestra presencia de
niveles hidroaéreos.
Primera intervención: Paciente ingresa a cirugía donde se
realiza una laparotomìa exploradora encontrándose líquido
inflamatorio, vesícula agrandada de tamaño, con paredes
gruesas y cálculos en su interior, las vías biliares no se encontraban dilatadas.
Se realiza colecistectomía durante el acto quirúrgico posterior a la extirpación de la vesícula biliar y ligaduras de la
arteria cística y conducto cístico se observa presencia de bilis en la cavidad abdominal, se explora encontrándose doble
conducto hepático derecho, se realiza ligadura y se colocan
dos drenes de Penrose. El paciente se retira los drenes al tercer día, sin eliminación de líquido y se fuga de la sala.
Paciente reingresa al quinto día por presentar dolor abdominal, distensión del abdomen, ictericia marcada, náuseas y
vómitos.
Exámenes de laboratorio: Glóbulos blancos de 27.4 mg/dl,
Hcto de 27.3 Mg/dl, Hb de 9.1 %, bilirrubuna de 11, directa de
3.3 y una bilirrubina indirecta de 7.7 mg/dl, Na 137 meq/dl,
K 4, glicemia de 110 mg/dl, amilasa y lipasa dentro de parámetros normales, fosfatasa alcalina de 290, LDH 220, TGO 38,
TGP 59, gasometría con un pH de 7,33, PCO2 de 34, Sat O2
de 97%, BE -3.
Exámenes de gabinete: RX. de tórax: campos pulmonares
infiltrados en base derecha, en la simple de abdomen no se
visualiza niveles hidroaéreos.
TAC: presencia de líquido en cavidad abdominal en gran
cantidad, trama hepático no se visualiza por presencia de líquido, el conducto biliar está dilatado, páncreas no se observa
en su totalidad, ambos riñones conservados.
Por las características del paciente y los resultados tomográficos, se procede a realizar drenaje de líquido por punción
donde se drenan 1000cc de bilis y se coloca un dren de Penrose para cuantificaciones posteriores.
Se mantiene esquema de antibiótico con metronidazol
500mg IV cada 8 horas, cefepime 1g IV cada 12 horas y protectores gástricos; se cuantifica drenaje de dren: reporta más
de 500cc/día; el paciente ingiere alimentos a pesar de que se
le ordena mantenerse NPO.
Al sexto día se realiza colangiografía donde se observa
vías biliares intrahepáticas ligeramente dilatadas, presencia
del conducto colédoco con una estrechez del mismo a nivel
distal. Se mantiene con tratamiento antibiótico durante los
primeros 15 días desde su ingreso, donde posterior a lo cual
se lo prepara para una nueva intervención definitiva como es
la anastomosis de Roux en Y.
Se realiza laparotomía exploradora donde se encuentra
presencia de bilis 500cc en cavidad abdominal, plastron a nivel de la zona lesionada, Síndrome de Mirizzi grado III, tejido
hepático desvitalizado en zona VI, asas abdominales con tinte biliar poco dilatadas, síndrome adherencial leve, natas de
fibrina; se lava cavidad abdominal, se realizan adherolisis, y
se procede a realizar anastomosis de Roux en Y, se colocan
drenes de Penrose en ambos lados de la cavidad. El paciente
50
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Fotos 4, 5: Estudio de colangiografía del paciente posterior a la primera intervencion quirúrgica.
Foto 6: Imagen de colangiografia de vías biliares.
sale al área de observación sin ventilación mecánica con cánula de oxígeno por 2 días aproximadamente, se continúa con
esquema antibiótico, alimentación parenteral, vía permeable,
soluciones electrolíticas, cuantificación de drenes y curaciones diarias de la herida quirúrgica.
El paciente evoluciona favorablemente en buenas condi-
ciones y se mantiene 15 días ingresado posterior al acto quirúrgico, lapso en el cual se cambia de tratamiento antibiótico
a libractan y metronidazol, se retiran drenes de Penrose al
quinto día y al décimo sexto día es dado de alta .
Condiciones del alta: Buenas.
Caso 3
Paciente del sexo femenino con 35 años que va a consulta
en otra casa de salud por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. Se realiza un eco abdominal donde se observa vesícula aumentada de tamaño con
cálculos en su interior de gran tamaño, y cálculos enclavados
a nivel del colédoco, vías biliares dilatadas.
Primera intervención: Es intervenida en institución particular donde se realiza colecistectomía con exploración de
vías biliares, se abre duodeno, no se realiza dilatación del
esfínter, se coloca dren de Kehr previa extracción de cálculo
enclavado en la parte distal del colédoco, y rafian inscicio a
nivel del duodeno, el cual se encontraba friable según el récord de transferencia y colocación de 2 drenes de Penrose, los
Foto 7: Imagen de extracción de cálculo de vías biliares por via endoscópica.7
cuales salen por contravertura derecha. La paciente ingresa a
esta casa asistencial con un diagnóstico de abdomen agudo
postquirúrgico.
Motivo de ingreso: Disnea, eliminación de sustancia fétida por el sitio del dren de Penrose, dren de Kehr permeable,
abdomen doloroso y distendido.
Exámenes de laboratorio: Bilirrubina total de 12mg, indirecta 8mg, directa 4mg, fosfatasa alcalina 546, TGP 50, TGO
35, urea 227, creatinina 4. biometria hemática; Glóbulos blancos 29.67mg Hcto de 33 mg/dl, Hb de 11%, gasometría con
acidosis metabólica. RX de tórax destaca la presencia de derrame pequeño en ambas bases pulmonares.
El eco abdominal no reporta líquido en cavidad, no visualiza vesícula biliar, y conducto colédoco dilatado, páncreas no
se visualiza por presencia de interposición de asas intestinales las cuales se encuentran dilatadas.
Al tercer día se solicitan nuevos exámenes de laboratorio:
urea 160 mg, creatinina de 2.6 mg, Na 124, K 3.3, Ca 2; bilirrubina directa 12 mg, indirecta 8mg, directa 4 mg, fosfatasa
alcalina 619mg, lipasa y amilasa en lo parámetros normales,
gasometria con un Ph 7,3, Be -5, CO2 31, satO2 88% y una
TAC de abdomen presencia de líquido en cavidad abdominal, absceso de pared, dilatación del colédoco, trama hepática
aumentada, asas de intestino dilatadas.
Se mantiene bajo tratamiento antibiótico con ciprofloxaxina y metroinidazol por encontrarse un absceso a nivel de
pared en el sitio de los drenes que se expande a nivel de la
herida quirúrgica (subcostal de Kocher), la cual se realiza limpieza quirúrgica y curaciones diarias retirándose los drenes
de Penrose y colocando fundas para la recolección de drenaje
y su posterior cuantificación.
Se realiza cuantificación de dren de Kehr el cual oscila entre 150-300cc/d posterior a lo cual se realiza fistulografía.
Se determina previo a fistulografía, valoraciones de laboratorio y cardiología intervención quirúrgica para realizar un
tratamiento definitivo de anastomosis de Roux en Y.
Durante el acto quirúrgico se realiza laparotomía exploradora: exploración de vías biliares, hepatoyeyunoanastomosis de Roux en Y, rafia de fístula coledocoduodenal, rafia de
duodeno, lavado y drenaje de cavidad.
La paciente es transferida al área de intermedio donde al
tercer día presenta una infección de la herida quirúrgica, la
cual se resuelve con curaciones diarias sin complicaciones.
Condiciones del alta: Buenas, cierre de herida por segunda intención.
Conclusiones
Foto 8: Colangiografía postquirúrgica.
Para evitar que los pacienten progresen a una peritonitis
biliar hay que tener en cuenta los factores que la producen y
tratar de evitar asi las complicaciones.
Saber establecer el tiempo adecuado para la reparación.
Tener en cuenta que un drenaje biliar persistente mayor a
300 - 400 ml/día es motivo de alerta.7
La modalidad diagnóstica más directa y no invasora, consiste en efectuar una fistulografía para determinar la lesión y
la integridad de las vías biliares.
En el período postoperatorio inmediato, pueden sobreveRevista Médica de Nuestros Hospitales •
51
nir fístulas biliares acumuladas intraperitoneales de líquido
biliar y sepsis. Estos pacientes necesitan reintervención y el
campo quirúrgico de este tipo de pacientes se ve oscurecido
por la inflamación y adherencias. Cuando la intervención quirúrgica es necesaria, se produce una descompresión mediante una anastomosis en ROUX en Y.1
Las anastomosis bilioentericas están dictadas por consideraciones anatómicas; en las hepatoyeyunostomías de Roux
en Y se minimizan los escapes entéricos cuando se usa un asa
desfuncionalizada, no así la coledocoduodenostomia que no
es recomendada, porque con frecuencia suele resultar complicado que el duodeno alcance el conducto biliar seccionado.
Además cualquier escape subsecuente se suele convertir en
una fístula lateral duodenal.
Bibliografía
1. Juliano L, Manual de cirugía, Peritonitis biliar. 1986, pág.
281-301.
2.Burgener K, Diagnóstico por TAC, editorial MARVAN 2003.
pág. 54.
52
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
3. Patel J, Tratado de técnica quirúrgica, Cirugía de vías bi liares extrahepáticas, Editorial Maasson, Madrid 1980. pág.
313-26.
4. Perera J. M. Manual de cirugía, Editorial Mc Graw, Bogotá
–Colombia. 2001.
5. Mc Nabney WK, Pemberton, The significance of gallbladder
trauma, J emergency Med. 1990, pág. 227.
6. Ordoñez C, et al, Cuidados intensivos y trauma. Trauma de
tórax y cardiaco. Cap 34, Editorial Mc Graw hill, Bogotá Colombia 2001. pág 522.
7. Mattox K.,l. Trauma de vías biliares, vol. 1, editorial Mc
Graw Hill Interamericana, México 2001. Pág. 717.
8. Bismuthb H, Structure de bile conduct, The bilary tract, edi ted by Blungart, clinical surgery international, vol. 5 1982.
9. Zuidema G, Cirugía del aparato digestivo III, Páncreas,
vías biliares, tercera edición, Editorial Panamericana, Bue nos Aires, 1993. Cap 18-20.
10. Vargas G, Lesiones y estenosis de las vías biliares, Antio quia MED, 1969. Pág. 547.
Trabajos de revisión
Toracostomías, toracotomía
y esternotomía media.
Revisión de un caso.
Dra. Alexandra Navarrete Freire • Jefe de guardia No. 1 del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Dra. Mayra Burgos Parrales • Residente No. 4 de guardia No. 1 del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Dra. Marcia Sigtu Meza • Médico residente de medicina interna, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza.
Resumen
Las lesiones torácicas constituyen un grupo de transtornos que ponen en peligro la vida, los cuales pueden necesitar un tratamiento inmediato,4 como en los tórax inestables donde hay hemotórax masivos, neumotórax y los traumas con lesiones a nivel de
las vísceras que encierra la cavidad torácica con el uso de tubo de toracostomía o hasta llegar a realizar una toracotomía ampliada
o estereotomía cuando el caso lo requiera.1
Se presentan 179 casos de trauma de tórax por múltiples agentes causales en un período de un año, en el área de Emergencia
del Hospital Luis Vernaza.
Palabras clave: Toracostomía, toracotomía y estereotomía.
Summary
The thoracic lesions constitute to affect group that you/they put in danger the life, which dog need to treatment urgent,4 like in
the unstable thorax where there plows hemothorax mascive, neumothorax, and the traumas with lesions at level of the viscera that
contains the thoracic cavity with the it uses of toracostomy tube or until ending up carrying out an enlarged toracotomy or esternotomy
when the he/she marries requires it.1
179 cases of thorax trauma are presented by multiple causal agents in a period of one year, in the area of emergency of the
Hospital Luis Vernaza.
Key words: Thoracostomy, thoracotomy and esternotomy.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Introducción
Los traumas de tórax se presentan en un alto porcentaje
que va en aumento y éstos pueden ser producidos por armas
de fuego, armas blancas y accidentes por objetos contusos y/o
accidentes de tránsito por aceleración y desaceleración.5
Debido a los elementos que encierra la jaula torácica, los
daños orgánicos pueden ser fatales si no son resueltos de manera inmediata con la simple colocación de tubos de toracostomías o en casos más severos, con cirugía haciendo uso de
incisiones como la toracotomía o estereotomía.1, 6
Trauma contuso: La mayor complicación que se presenta es el taponamiento cardiaco, debido a un neumotórax a
tensión, las fracturas costales, las lesiones por aceleración y
desaceleración a nivel del parénquima y vascularización pulmonar, aumento de la presión intratorácica y aplastamiento
de los alvéolos con escape de aire, aquí al inicio el tratamiento
electivo lo constituye la toracostomía que permite la reexpansión del pulmón.2
La hemorragia pulmonar o pleural que requiere cirugía
puede deberse a fracturas costales que lesionan vasos intercostales, o lesiones de éstas al parénquima pulmonar, y adherencias de la pared pulmonar a la pleura torácica, se debe
tener en cuenta que hemorragias masivas de 200 a300 ml/h
por varias horas o más de 1000 ml en cavidad pleural es indicativo de tratamiento quirúrgico.1, 3
Toracostomías: El tubo toráxico se coloca a nivel de la línea media axilar a nivel del V o VI espacio intercostal y se va
a dejar colocado hasta que no haya escape de aire del pulmón
y se produzca un drenaje de 100 - 150 ml/liq en las 24 horas.
Hallazgos radiológicos
Diagnóstico
Aire o líquido en
espacio pleural
Neumotórax, hemotórax
Mediastino ensanchado
o anormal
Lesión aórtica o
de rama principal
Densidad líquida en
el campo pulmonar
Contusión pulmonar
Diafragma oscuro
Rotura diafragmática
Fractura de costilla
Tórax inestable
Aire de tejido blando
Neumotórax
Tabla 1: Cuadro de las características radiológicas en las injurias torácicas.
Toracotomía y estereotomía: Se usan estas incisiones en
pacientes con traumatismos de tórax con compromiso de estructuras como los grandes vasos, lesiones cardiacas, presencia de quilo tórax masivos, o complicaciones como empiemas,
taponamientos cardiacos, lesiones esofágicas o bronquiales.
La sintomatología clásica de taponamiento cardiaco, la
determinación del grado de hemorragia que presentan estos
pacientes determinara el tipo de acción terapéutica a seguir.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
53
Estereotomía media
- A. ascendente
- Cayado de la aorta
- A. pulmonar
- V. cava intratorácica
- T. venoso braquiocefálico
Estereotomía media con extensión al cuello
- Cayado de la aorta
- T. art. braquiocefálico derecho
- Av o v. subclavia derecha
- Arteria carótida primitiva izquierda
Total de
pacientes
Trauma
penetrante
Trauma
cerrado
169
10
179
Cuadro 1: Pacientes con trauma de tórax.
Arma de
fuego
Arma
blanca
Trauma
cerrado
27
16
4
Cuadro 2: Pacientes con trauma de tórax que necesitaron intervención quirúrgica.
Toracotomía postero lateral izquierda
- A. aorta torácica descendente izquierda
- A. pulmonar hiliar derecha o izquierda
- Vena pulmonar ipsolateral
Toracotomía anterolateral
- A. o v. subclavia izquierda (con incisión subcalvicular
izquierda separada + estereotomía vertical conectante)
Tabla 2: Incisiones recomendadas en lesiones de los grandes vasos toráxicos.1
Figura 1: Pacientes con trauma de tórax.
Toracotomía amplia inmediata
1. Taponamiento cardiaco.
2. Hemotórax masivo.
3. Herida de arma blanca en el área cardiaca.
4. Herida por arma de fuego sospechoso de lesión cardiaca.
5. Neumotórax hipertensivo.
6. Gran aerofagia.
7. Herida de la aorta o de la vena cava.
8. Hundimiento parietal severo.
Toracotomía amplia mediata
1. Hemotórax de 2do grado.
2. Herida penetrante baja.
3. Hórax móvil (para enclavijamiento)
4. Hernia diafragmática.
Toracotomía amplia tardía
1. Hemotórax coagulado.
2. Empiema postraumático.
3. Hernia diafragmática tardía.
4. Pericardiectomía.
Materiales y método
Pacientes que ingresaron al área de emergencia con diagnóstico de trauma de tórax en un período de un año, en quienes se realizaron toracostomías, toracotomía y estereotomía.
Conclusión
Los procedimientos menores son habitualmente el primer
gesto terapéutico.
54
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Figura 2: Pacientes en quienes se realizó tratamiento quirúrgico.
Órgano afecto
Pacientes
Corazón
25
Art. intercostales
6
Pulmón
3
Decorticación
4
Cuadro 3: Órganos comúnmente afectados en los traumas de tórax.
Se debe realizar un diagnóstico a tiempo para determinar
la urgencia y valorar el tiempo transcurrido, entre el traumatismo y la primera atención, para establecer el tratamiento.
Los pacientes con tórax inestables, que presentan contusiones pulmonares, deben ser vigilados para evitar los empiemas toráxicos y las decorticaciones pulmonares.
Se debe tener claro al momento de recibir un paciente con
trauma, a nivel del área cardiaca y en shock hipovolémico,
una toracotomía izquierda de urgencia.
La importancia de cuantificar el drenaje en las toracostomías, porque pueden en algunos casos evolucionar a cirugía
ampliada.
La mortalidad que se presentó en estos pacientes fue de
un 34%, que incluyó lesiones cardiacas, perforaciones esofágicas en traumas.
No es imprescindible realizar una toracostomía para posteriormente realizar una toracotomìa, pues la decisión está
basada a las características clínicas del paciente y el grado de
la lesión.
Recomendaciones
Se debe manejar algoritmos terapéuticos para los diferentes
tipos de lesiones que se puedan presentar en estos pacientes.7
La permanencia exagerada de los tubos de toracostomías,
pueden ser fuente de infecciones y complicarse con empiemas pulmonares.
Debe corroborarse en todo momento la permeabilidad del
tubo, descartando la posibilidad de que se encuentre obstruido por coágulos o fibrina.
Se deben realizar radiografías de control seriadas para determinar la evolución de la patología.
Los traumas que presenten características clínicas, de presentar lesión vascular, deben ser tratados de forma inmediata
en el área de quirófano.
Toracostomía
Pacientes
Derecha
70
Izquierda
43
Bilateral
13
Cuadro 4: Número de toracostomías realizadas.
Bibliografía
1. Mattox K, Trauma, trauma de tórax; Vol. 1, Editorial Mc Graw Hill interamericana, México; 2001. Pág. 568,574-78,598.
2. Burgener Diagnostico por TAC, editorial Marvan 2003.
3. Ordoñez C, et al, Cuidados intensivos y trauma. Trauma
de tórax y cardiaco. Cáp. 34, Editorial Mc Graw Hill, Bogo tá- Colombia 2001. Pág. 522.
4. Juliano J, Manual de cirugía, Trauma toracoabdominal,
989-92.
5. Perera S, Cirugía de Urgencia, Trauma de tórax, cap. 10
-11, Editorial Panamericana, Buenos Aires Argentina, 1997.
6. Pusajó J. Terapia intensiva y elementos fisiopatológicos y
los Algoritmos de tratamiento. Hernández editores, Bue nos Aires - Argentina, 2000: Pág. 349-50.
7. Ascencio J.A, Steward BM, Murray, Penetrating cardiac in jury, surg clinic North America 76: 685.1996.
Figura 3: Cuadro de tratamientos realizados en pacientes con traumatismo toráxico.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
55
Caso clínico
Ectasias vasculares del antro gástrico,
como causa de hemorragia digestiva crónica.
Reporte de un caso y revisión bibliográfica.
Dr. John Barba Pacheco, Dr. Bolívar Guastay Carrión, Dr. Guido Cayambe Cayambe • Médicos residentes de Clínica y Cirugía del Hospital Luis Vernaza.
Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza.
Resumen
Este es un caso con historia de hepatopatía crónica de tipo cirrótica, de causa no precisada, diagnosticada hace 23 años,
presentando por primera vez cuadros de hemorragias digestivas, por lo cual fue ingresada y transfundida en varias ocasiones al
presentar anemia severa. Se observaron, en la duodenoscopía y colonoscopía, ectasias vasculares difusas en la región distal del
antro y parte del cuerpo gástrico, con signos de hemorragia activa y lesiones similares en el colon, pero no sangrantes. Se encontraron valores de TGP normales, los marcadores del virus de la hepatitis B y C negativos y el examen imagenológico normal. No
existían antecedentes personales ni familiares de trastornos vasculares en ningún órgano. El diagnóstico al egreso fue ectasia
vascular difusa del antro gástrico y parte del cuerpo, ciego y colon derecho secundario a cirrosis hepática. Se reingresó nuevamente
por hemorragia digestiva alta y se decidió su intervención quirúrgica. Se efectuó resección gástrica con resultados alentadores. Se
analizó el caso y se revisó la entidad1.
Palabras clave: Hemorragia gastrointestinal, antro pilórico, cirrosis hepática, enfermedades vasculares.
Summary
This is a case with history of chronic liver disease of cirrhotic type and non determined cause diagnosed 23 years ago. The patient
had digestive hemorrhages by first time and had been intaked and transfused due to severe anemia. Diffuse vascular ectasias in the
distal region of the antrum and in part of the gastric body with signs of active hemorrhage and similar lesions in the colon that were
not bleeding, were found in the duodenoscopy and colonoscopy. Normal TGP values and negative markers of HBV and HCV were
obtained. Imaging examination was normal. There was no personal or family history of vascular disorders in any organ. The diagnosis at discharge was diffuse vascular ectasia of the gastric antrum and of the body, and of the cecum and right colon secondary to
liver cirrhosis. This patient was admitted again because of high digestive hemorrhage and it was decided to perform surgery. Gastric
resection was carried out with encouraging results. The case was analyzed and the entity was reviewed.
Key words: gastrointestinal hemorrhage, pyloric antrum, liver cirrhosis, vascular diseases.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Introducción
Las ectasias vasculares son dilataciones de los vasos sanguíneos que irrigan los tejidos y órganos del aparato digestivo, de patogenia desconocida, frecuentes en mujeres de edad
avanzada y asociadas a un grupo de entidades reconocidas
como la cirrosis hepática, las cardiopatías, los aneurismas de
la aorta, las vulvulopatías, la insuficiencia renal crónica y las
enfermedades del colágeno con fenómeno de Raynaud y síndrome de CREST: esclerodactilia, telangiectasia y disfunción
motora del esófago.
Desde el punto de vista clínico constituyen lesiones de
gran interés, al producir hemorragias severas que comprometen la vida de los pacientes con gastropatías congestivas
secundarias a cirrosis hepática, las que son causa importante
de hemorragias digestivas crónicas.
Constituyen una entidad histológica caracterizada por dilataciones, tortuosidades y engrosamiento de la pared de los
capilares de la mucosa gástrica.
Detallamos a continuación un caso de ectasias vasculares
difusas en la región distal del antro y parte del cuerpo gástrico (EVDAG) asociadas a cirrosis hepática, con anemia severa
secundaria a hemorragias digestivas altas crónicas a veces
ocultas y otras en forma de melena.1, 2
Reporte del caso
Paciente femenino de 75 años de edad, con antecedentes
56
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
de ser hipertensa y diabética tipo II de larga data, que fue
ingresada por presentar astenia marcada; se le diagnosticó
hepatitis crónica activa que evolucionó a cirrosis hepática de
etiología no precisada.
Luego de su egreso, tuvo controles por consulta externa
durante 7 años, manteniéndose en buen estado general y
asintomática.
Un año después comenzó a presentar cuadros de decaimiento marcado, palidez cutáneo-mucosa y cifras de Hb 10,0
g/dl, Hto. 30%. Se le indicó tratamiento médico logrando gran
mejoría clínica.
Al año siguiente, presenta de nuevo anemia marcada (Hb
8,0 g/dl, Hto 20%), siendo necesario su ingreso para nuevas
transfusiones, mejorando nuevamente.
Se repitió el mismo cuadro por varias ocasiones después
de cuatro años en las cuales se la transfundió varias veces.
Se le realizó una colonoscopia observándose la presencia de
ectasias vasculares en el fondo del ciego y colon derecho, sin
sangrado activo en el momento de la exploración.
Se la hospitalizó para estudio y tratamiento, al momento
del ingreso refirió anorexia, decaimiento intenso, pérdida de
peso, digestiones lentas, epigastralgia y melena intensa.
Se le realizó duodenoscopia 3 meses después observándose ahora lesiones compatibles con EVDAG sangrantes, y Hb
de 6 g/dl, por lo cual nuevamente fue transfundida antes del
egreso.1, 3 Al realizar el examen físico se observa:
Mucosas: Húmedas e hipopigmentadas.
Piel: Normotérmica y palidez cutánea marcada.
Abdomen: Plano que sigue movimiento respiratorio,
sin circulación lateral, no doloroso a la palpitación superfi cial ni profunda, no hepatosplenomegalia ni ascitis y rui dos hidroaéreos presentes.
Tejido celular subcutáneo: Normal.
Atendiendo a la historia de anemia crónica secundaria a
hemorragia digestiva alta, junto con los hallazgos endoscópicos y el estado general de la paciente, se decide valoración
por cirugía general para posterior tratamiento quirúrgico.
Fue operada 7 meses más tarde, realizándose gastrectomía
subtotal (B-II), sin complicaciones. Durante el acto operatorio
se comprueba la presencia de cirrosis hepática con signos discretos de hipertensión portal.
Su evolución post-operatoria durante 14 días fue satisfactoria, egresando con Hb. de 10,2 g/dl y Hto. de 34%.1, 2, 3
Discusión
Las EVAG son reconocidas como lesiones eritematosas de
forma radiada hacia el píloro, denominadas watermelon stomach y que se caracterizan por un eritema difuso del antro
sin prominencia de los pliegues mucosos; representan una
progresión de las EVAG, no obstante este último término se
utiliza para describir ambos tipos de lesiones. Los hallazgos
descritos en nuestra paciente corresponden a EVDAG.
Estas dilataciones vasculares, sólo se pueden diagnosticar
por endoscopía, estudio importante en los cirróticos, pues no
sólo permite identificar la presencia de várices gastroesofágicas, sino otras alteraciones que explican el origen de las hemorragias en estos casos que en ocasiones provocan la muerte.
La causa de las ectasias vasculares se desconoce, pero se
ha descrito su asociación con otras enfermedades, lo cual ha
promovido las bases de diferentes hipótesis sobre su génesis,
siendo la asociación más frecuentemente documentada con la
cirrosis hepática (tabla 1).1, 4, 5
Las ectasias vasculares deben ser diferenciadas de síndromes clínicos como: la telangiectasia hemorrágica hereditaria,
los hemangiomas, malformaciones arteriovenosas, y de otras
condiciones con cambios vasculares secundarios, como la enteritis radiactiva y las enfermedades inflamatorias crónicas
del intestino. Estas entidades fueron descartadas en nuestro
caso, dado que no había antecedentes familiares de telangiec-
tasia, ni de anormalidades vasculares de otros órganos.5
Comentarios
Clínicamente, los pacientes con ectasias vasculares del
antro gástrico, muestran diferentes formas clínicas de presentación, que van desde la asintomática hasta la sintomática
severa que llevará al cirrótico a la muerte.
La mayoría es del sexo femenino de edad avanzada (60-70
años de edad), con antecedentes de cirrosis hepática de diversas causas, con historia de hemorragia digestiva alta o baja
(hematemesis y/o melena), de forma aguda o crónica, que llega a ser ocasionalmente masiva y poner en peligro la vida del
paciente. Otras manifiestan sangre oculta en heces positiva
con anemia crónica severa.6
El diagnóstico de las ectasias vasculares, en su inicio fue
por angiografía, pero con el desarrollo de los aspectos clínicos, endoscópicos e histológicos, la duodenoscopía y la
colonoscopía pasaron a ser las pruebas de primer orden en
pacientes cirróticos con hemorragia digestiva, lo que permite
determinar de forma precisa la causa de la hemorragia, el grado de gastropatía, la presencia de várices gastroesofágicas, la
toma de biopsia y la aplicación de terapéutica endoscópica.7
En nuestro caso, la duodenoscopía y la colonoscopía fueron concluyentes, al determinar el origen de la hemorragia
crónica de la paciente y poder definir la conducta final, hecho
reportado por varios autores que al emplear estas pruebas
han diagnosticado ectasias vasculares en el duodeno, el yeyuno y el colon, secundarias a cirrosis hepática.
Los hallazgos histológicos tradicionalmente descritos son
las dilataciones, tortuosidades y engrosamiento de las paredes de los capilares de la mucosa gástrica, presentes en las
muestras tomadas durante el acto operatorio de nuestro caso.
Generalmente estos pacientes requieren de suplementos de
hierro y/o transfusiones sanguíneas en repetidas ocasiones
como nuestro caso.
En los casos rebeldes al tratamiento médico, otra alternativa es el tratamiento quirúrgico que incluye, derivaciones
porto-sistémicas, derivaciones transyugulares, intrahepáticas
portosistémicas, al igual que la terapéutica endoscópica con
láser y electrocoagulación.
Finalmente podemos concluir que las ectasias vasculares
son causa importante de hemorragia digestiva crónica en los
cirróticos, siendo su diagnóstico clínico, endoscópico e histológico y que el tratamiento quirúrgico es una alternativa más,
cuando la terapéutica médica falla.8
Bibliografía
Cirrosis hepática
(Más frecuente)
Cardiopatía
(Estenosis aórtica frecuente)
Insuficiencia renal crónica
Colagenosis
(Fenómeno de Raynaud
y Síndrome de CREST)
Enfermedad de Von Willebrands
Tabla 1: Enfermedades asociadas a las ectasias vasculares.
1. Revista Electrónica Médica de Gastroenterología, La Ha bana Cuba, 2006.
2. Revista Electrónica de Gastroenterología, Lima Perú 2006.
3. Revista Electrónica de Medicina, Manejo y Recursos Tera péuticos de la Hemorragia Digestiva Alta, México 2005.
4. Gillermo Bugedo T, Luis Castillo F, Alberto Dougnac L, Me dicina Intensiva en Hemorragia Digestiva Alta Variceal,
pag. 518 – 523.
5. Diccionario de Medicina Océano Mosby, 4ta. Edición, pag.
645.
6. Harrison, Principios de Medicina Interna, 14va. Edición,
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
57
tomo II, pag. 281 – 284.
7. Revista Electrónica de Gastroenterologia, Diagnóstico y
Tratamiento de la Hemorragia Digestiva Alta, Madrid Es-
58
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
paña Vol Xx, No. 1 - Enero 2003.
8. Página web relacionada con el tema:
[email protected]
Caso clínico
Síndrome de Apert.
Acerca de un caso.
Dra. Stella Priscila Hinojosa Atiencia • Médico residente, sala Niño Jesús, Maternidad Enrique Sotomayor.
Dra. Karina de las Mercedes Menoscal García • Médico adscrito, sala Niño Jesús, Maternidad Enrique Sotomayor.
Dr. Cristian Augusto Rivero Salmon • Médico residente, sala Niño Jesús, Maternidad Enrique Sotomayor.
Resumen
Se reporta el caso de un recién nacido de 36 semanas de gestación de sexo masculino evaluado y diagnosticado con el “Síndrome de Apert”, observándosele manifestaciones clínicas como acrobraquiocefalia, hipoplasia de la parte media de la cara, exoftalmos, paladar ojival, hipertelorismo, sindactilia en manos y pies en los dedos II, III y IV, criptorquidia bilateral. La radiografía de cráneo,
de manos y pies confirman craneosinostosis y sindactilia.
La valoración cardiológica normal. Se realizó estudio ecográfico de abdomen (normal) y ecografía transfontanelar (hemorragia
intraventricular III). Se dio consejo genético a los padres. La evolución clínica es favorable hasta el alta.
Palabras clave: Síndrome de Apert, acrobraquiocefalia, exoftalmos, sindactilia.
Summary
We report the case of a newborn, 36 weeks gestation, masculine sex, evaluated with a diagnosis of “Apert Syndrome”, who
showed clinical manifestations as acrobrachycephaly, hipoplasia the middle’s face, exophthalmos, cleft palate, hipertelorism, syndactyly of hand and feet of the II – III and IV finger, bilateral cryptorchidism. The Skull X rays, and; hand and feet, confirmed craniosynostosis and syndactyly.
The cardiac evaluation is normal. An abdominal echo (normal) and a transfontanellar echo were performed (ventricular hemorrhage III). Has given genetic counsel to the parents. The clinical evolution was favorable until leaving
Key words: Apert syndrome, acrobrachycephaly, exophthalmos, syndactyly.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Introducción
Este síndrome fue descrito por primera vez, en 1906, por
Eugené Charles Apert y del cual se desglosan 5 tipos diferentes, denominados acrocefalosindactilia (ACS), aunque con
algunos rasgos peculiares.2, 3, 4, 5, 7, 10, 12
La incidencia es de 1 para 160.000 a 200.000 neonatos nacidos vivos.1, 9, 11, 13
Es una enfermedad genética que puede ser por herencia
autosómica dominante, por una edad avanzada paterna, ó
que puede presentarse sin que existan antecedentes familiares conocidos debido a mutaciones que afectan al factor de
crecimiento de los fibroblastos tipo 2 FG FR2.2, 3, 4, 5, 7, 10, 12
Este síndrome es bien definido, por presentar craneosinostosis, lo cual hace que la cabeza tome forma puntiaguda
y que presente una apariencia inusual de la cara2, 3, 4, 5, 7, 10, 12;
y sindactilia grave, cuyas manos y pies están deformados de
forma simétrica con fusión importante tanto ósea como cutánea, de varios dedos adyacentes (manos en mitón) con pulgar
grueso y separado en valgo.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 12, 13
Es necesario estudios complementarios para conocer el
tipo genético y malformaciones como cardiopulmonares (comunicación intraauricular, comunicación intraventricular,
ductus, cuartación de la aorta, tetralogía de Fallot, dextrocardia, aplasia pulmonar, fístula traqueo-esofágica); renales
(hidronefrosis, riñón poliquístico); del tubo digestivo (atresia
esofágica, ano ectópico, estenosis del píloro); genitales (hipertrofia de labios mayores, clítoris, criptorquidia); oculares1, 2, 3,
6, 7, 12, 13 y auditivas.4, 5, 7, 11, 12, 13 El afectado transmite el síndrome al 50% de su descendencia.11
Se debe tomar normas preventivas para mejorar la calidad de vida del niño, como el asesoramiento genético para
los padres, estudios prenatales y perspectivas terapéuticas
correctivas.
Caso
Se describe el caso con síndrome de Apert nacido en el
Hospital Maternidad Enrique C. Sotomayor, en el área de
neonatología: se trata de un neonato de 36 semanas de gestación de sexo masculino, obtenido por cesárea de madre de
20 años de edad y de padre de 40 años de edad, producto
de la octava gestación con apgar no valorable, por ser parto extrahospitalario, realizándole maniobras de reanimación
(oxígeno) y estimulación táctil.
Antecedentes prenatales: puerperio quirúrgico inmediato + alumbramiento incompleto + desprendimiento placentario + presentación podálica.
Examen físico:
Peso 1960 gramos, talla 41 cm, perímetro cefálico 33 cm,
perímetro torácico 27cm, perímetro abdominal 22cm.
Frecuencia cardiaca 150 LPM, frecuencia respiratoria 78
X min.
Neonato que ingresa a sala de niños Niño Jesùs cianótico,
taquipneico quejumbroso, con tiraje intercostal, sílverman 34/10, frío al tacto, llama la atención en cabeza suturas amplias
hipoplasia de la mitad de la cara hipertelorismo, exoftalmos,
puente nasal bajo, micrognatia, paladar ojival quiste dentario,
en genitales criptorquidia bilateral y en extremidades superiores e inferiores sindactilia
A los tres días de vida persiste su distress respiratorio moderado y presenta ictericia, por lo que se coloca en lámpara
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
59
Diagnóstico diferencial
Sind. Carpenter
Sind. Crouzon
Sind. Pfeiffer
Sind. Antley-Bixter
AR
AD
AD
AR
Etiología
Sistema nervioso
Retraso mental
variable
Deficiencia mental,
sordera, hidrocefalia,
atrofia óptica
Retraso mental
variable, hipoacusia,
hidrocefalia
Meningocele lumbar,
sordera de conducción
Cráneo
Frontanela tensa con
fascie ancha y plana,
hendidura palpebral
antimongólica,
pabellón auricular
bajo, paladar ojival
Craneosinostosis,
frente abombada,
hipertelorismo,
exoftalmía, hipoplasia
maxilar, fisura palatina
o labio leporino,
sordera e hidrocefalia
Braquicefalia más
turricefalia,
exoftalmos,
hipertelorismo,
estrabismo, paladar
ojival, pabellones
auriculares bajos
Craneo estenosis con
braquicefalia y
abombamiento frontal,
hipoplasia de la parte
media de la cara,
atresia del conducto
auditivo externo
Manos
Braquisindactilia
más clinodactilia
Subluxación de la
cabeza del radio
Braquidactilia,
sindactilia parcial
Sinostosis del radio con
el húmero, sindactilia,
clinodactilia del meñique
Pies
Polidactilia pre-axial
con sindactilia
Pie calcáneo varo,
coxa valga,
duplicación del dedo
gordo del pies
Fémur incurvado,
aracnodactilia,
pie en mecedora,
sindactilia
Tórax
CIA, CIV, T. Fallot,
ductus
Mamilas separadas
Ausencia de mamilas,
CIA
Abdomen
Hidronefrosis,
onfalocele
Estenosis pilórica,
hernia umbilical,
arteria umbilical única,
ano ectópico,
malrotación intestinal
Malformaciones
nefrourológicas
Genitales
Criptorquidia
Bifidez de escroto
Atresia vaginal, fusión o
hipoplasia de labios,
hipertrofia de clítoris
Diagnóstico
Rx ósea
Rx fosa craneal,
compartimiento posterior Rx cráneo fasciales
y medios profundos
Rx cráneo fasciales y
esqueléticas, ecografía
Prevención
Consejo genético,
25% para hermanos
Consejo genético,
50% de los hijos
Consejo genético
Consejo genético, 25%
de riesgo para hermanos
Tratamiento
Neurocirugía,
cirugía ortopédica
Cirugía: SN, ojos y
oídos
Cirugía plástica de
manos y cráneo
fascial
Fisioterapia, cirugía
reconstructiva vaginal
Tabla 1: Diagnóstico diferencial
de fototerapia (BT 13.9 mg/dl); se solicita valoración cardiológica realizándose un ecocardiograma, el cual es normal. Posteriormente, se realiza ecografía transfontanelar que informa:
hemorragia interventricular grado 3. También se realizó un
estudio ecográfico de abdomen que resulta normal.
Al estudio radiográfico de cráneo confirma craneosinostosis y en extremidades se confirma la sindactilia.
A los 5 días de vida su cuadro clínico mejora y se inicia
alimentación oral.
Se da consejo genético a los padres.
La evolución posterior es buena y el recién nacido es dado
de alta a los 22 días de vida, con interconsultas a diversos especialistas pediátricos para mejorar su calidad de vida.
60
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Discusión
El diagnóstico se da mediante el examen físico y nos puede ayudar para confirmar el estudio genético, e incluso para
diferenciar de otros síndromes polimalformativos.
El uso de la ecografía transfontanelar nos puede demostrar ausencia o hipoplasia del cuerpo calloso, e incluso hidrocefalia, que nos orienta a pensar en cierto grado de retraso
mental, no presente en nuestro caso de estudio. El diagnóstico diferencial se realiza con síndromes con braquicefalia y
acrocefalia. En el tratamiento, la mayoría de los autores recomiendan corrección quirúrgica, tanto de las malformaciones
craneofaciales como de manos y pies, consejo genético y estimulación temprana para mejorar la calidad de vida del niño.
Foto 1: Síndrome de Apert. Acrobraquicefalia con aplanamiento a nivel occipital.
Foto 2: Síndrome de Apert. Hipoplasia de la parte media de la cara. Frente
amplia. Hipertelorismo. Nariz pequeña.
Foto 3: Apert clásico. Niño de 5 días de nacido
Foto 4: Pulgar ancho e incurvado. Sindactilia.
Foto 5: Sindactilia en los dedos 2º,3º,4º.
Foto 6: Vista lateral de manos.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
61
62
Foto 7: Sindactilia en los dedos 2º,3º,4º.
Foto 8: Fusión de los huesos en el tarso. Sindactilia ósea.
Foto 9: Rx lateral de miembros inferiores.
Foto 10: Rx de mano izquierda.
Foto 11: Rx de mano derecha.
Foto 12: Rx de cráneo lateral derecha.
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Foto 13: Rx de cráneo frontal.
Foto 14: Rx de tórax. Posible fusión de vértebras cervicales.
Con los avances del diagnóstico prenatal, cada vez más
los síndromes polimalformativos pueden ser diagnosticados
antes de nacer.
Se debe tomar normas preventivas en varios momentos,
sea antes de la concepción, durante de la gestación e incluso
en el neonato, que se fundaran en el conocimiento de la etiología.
Se irán por fases progresivas y con prudencia para comunicar la verdad diagnóstica y pronóstica para aliviar la angustia y sufrimiento familiar, ya que el nacimiento de hijos con
un síndrome malformativo, será no solo un trauma inesperado sino también un grave choque emocional.
Pueden surgir problemas psicosociales cuando el trastorno morfológico es muy acentuado y sobre todo si hay retraso
mental, ya que los padres y otros familiares tienden al rechazo y a la sobreprotección.
El consejo genético y el tratamiento quirúrgico se deben
considerar, ante todo, en casos de grandes anomalías estéticas, consiguiendo excelentes resultados.
ed, editorial Salvat, Barcelona–España, 212–213.
2. Cruz m – Bosch J. Atlas de síndromes pediátricos. 1 ed, edi torial espaxs s.a. publicaciones médicas. Barcelona–Espa ña. 142–153. 1998.
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ed. Editorial pediátrica. Barcelona–España. 226–231. 1972.
4.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/arti cle/001581.htm
5.http://www.shands.org/health/spanish/esp_ency/arti cle/001581.htm
6. http://www.aeped.es/infofamilia/temas/apert.htm
7.http://salud.discapnet.es/discapacidades+y+deficiencias/
desarrollo+motor/sindrome+de+apert1/descripcion+apert.
htm
8. http://www.infocompu.com/adolfo_arthur/apert.htm
9.http://www.guiainfantil.com/salud/enfermedades/apert.
htm
10. http://iier.isciii.es/er/prg/er_bus2.asp?cod_enf=159
11. http://www.m14studio.com/ansapert/quees.html
12. http://www.bvs.org.do/craneoestenosis.htm
13. http://www.oftalmo.com/estrabologia/rev-98/98-09.htm
Conclusiones
Bibliografía
1. Goodman R: Malformaciones en el lactante y en el niño. 1
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
63
Caso clínico
Hemorragia digestiva en el cáncer gástrico.
Acerca de un caso.
Dra. Alexandra Navarrete Freire • Jefe de guardia No.1, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza..
Dra. Gladys Morán • Médico residente No.1 de Cirugía General, Hospital Luis Vernaza.
Dra. Marcia Sigtu Meza • Médico de medicina interna, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Resumen
La hemorragia digestiva alta es la principal urgencia en el campo de la gastroenterología, debido a que el volumen del sangrado
determina la conducta diagnóstica y terapéutica entre las diferentes patologías que las producen, las úlceras pépticas y al cáncer se
encuentran en los primeros lugares.1
Se describe un caso clínico de un paciente que ingresa por presentar hemorragia digestiva alta severa, en donde el tratamiento
quirúrgico fue la medida terapéutica definitiva mediante gastrectomía.
Palabras clave: Úlcera péptica, cáncer gástrico, gastrectomía.
Summary
The hemorrhage digestive discharge is the main urgency in the field of the gastroenterology because the volume of the one bled
determines the behavior it diagnoses and therapy among the different pathologies that those they take place, the peptic ulcers and
to the cancer they are in the first places.
A clinical case of a patient is described that enters to present severe high digestive hemorrhage in where the surgical treatment
was the definitive therapeutic measure by means of gastrectomy.
Key words: Ulcerates peptic, gastric cancer, gastrectomy.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Diagnóstico
Introducción
La etiología y la presentación del sindrome de hemorragia gastrointestinal son variables, las más frecuentes son las
úlceras duodenales, que al convertirse en procesos crónicos
se transforman en procesos malignos como gastritis erosiva,
las cuales se localizan con mayor frecuencia en la pared posterior.2
Estos procesos al convertirse en crónicos siguen un proceso evolutivo que va desde una gastritis superficial, atrofia o
pérdida de glándulas, hasta la metaplasia intestinal y/o displasia.
Fisiopatología: La gastritis crónica conlleva a un aumento del Ph intraluminal que estimula la proliferación bacteriana, los cuales disminuyen los nitratos a nitritos y síntesis de
compuestos nitrosos los cuales poseen potencial mutagénico
y carcinógeno.3
El CGT (cáncer gástrico temprano), se origina en la parte
distal del estómago, especialmente en el antro pilórico y sobre
la curvatura menor el tamaño puede ser variable de 2 a más
de 5 cm; se caracterizan por extenderse en forma horizontal
más que en profundidad, este cáncer gástrico temprano da
metástasis glanglionares sin que ello implique que deje de ser
curable.4
Tipo I
Protuberant
Tipo II
Superficial:
a) Elevado
b) Plano
c) Deprimido
Tipo III
Ulcerado o
excavado
64
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Cuadro 1: Clasificación
según la Japanese
research Society for
Gastric Cancer.
Endoscopía: Es un tratamiento esencial para la toma de
decisiones en cuanto a qué puede pronosticar el sitio de la
lesión, el tipo de patología y el riesgo de un resangrado. Puede también ser terapéutica en casos como la escleroterapia,
cauterización de úlceras, o electrocoagulación.
Indicaciones de laparotomía
1. Shock por sangrado recurrente.
2. Pacientes de edad avanzada.
3. Enfermedad grave asociada.
4. Hemorragia recurrente que ponga en peligro la vida del
paciente.
5. Historia de úlcera péptica crónica.
6. Hemorragia de más de 1500cc en 24h.
7. Signos endoscópicos de alto riesgo de sangrado.6
Gastrectomía: Con propósito curativo si se comprueba la
existencia de un carcinoma sin extensión masiva ni metástasis
distantes, se debe tratar de hacer una resección tan amplia
como sea necesario para extirpar la totalidad del tumor, tejidos epiploicos de curvaturas mayor y menor, ganglios perigástricos y linfáticos dístales como profilaxis.
La gastrectomía subtotal radical se justifica en pacientes
con tumores distales del estómago, y la total se realiza en
aquellos casos en que es imposible remover enteramente el
tumor en forma menos drástica; un principio importante del
tratamiento es que la totalidad del tumor debe ser resecado
con un margen de 4 a 6 cm.8
Las operaciones paliativas se deben practicar si el tumor
no es totalmente resecable, aunque lo ideal es remover una
lesión que sangra, causa dolor y produce obstrucción, aunque
la mortalidad de estos procesos paliativos es decepcionante.
En tumores de la porción distal, es decir del antro, el procedimiento recomendado es la gastrectomía subtotal distal
radical sin remoción del bazo; los tumores de la porción media, o sea, del cuerpo, el procedimiento de escogencia es la
gastrectomía total o la subtotal distal radical alta dejando un
pequeño remanente de estómago, en casos de que se requiera
gastrectomía total se debe remover el bazo.
Caso clínico
Paciente de 30 años que ingresa con cuadro de melenas
diarias en número de 4, hematemesis moderada, de 2 semanas de evolución.
Antecedentes patológicos: De úlcera duodenal bajo tratamiento incompleto, ingesta de alcohol desde los 16 años,
fuma cigarrillos (5 diarios).
Ingresa al área de emergencia donde se realizan exámenes
de laboratorio: Glóbulos blancos 6.8, Hb 5.4 g/dl, Hcto 17%,
plaquetas de 210, urea 62 mg/dl, creatinina 0.91 mg/dl, glicemia 169 mg/dl; Na 136 y K 4 meq/L. Recibe tratamiento médico con omeprazol, solución salina, dicinone, y se transfunde
GRC, 2 unidades restableciendo un hematocrito a 23.2% y Hb
de 7.9%. Durante dos días no presenta cuadros de melena, el
paciente permanece con dieta líquida, hemodinámicamente
estable y es transferido a sala de medicina interna donde se
realizó la interconsulta a gastroenterología, para la realización del VEDA al cuarto día de su ingreso:
- Esófago con presencia de ligeros cambios inflamatorios
en el extremo distal; en estómago a nivel del cardias y
techo: cardias incontinente y mucosa fundica congestiva.
- Cuerpo gástrico en el tercio medio inferior sobre la cur
vatura mayor hay una lesión excavada profunda del
lecho fibrino calloso, con vaso visible, bordes elevados,
indurados, friable y con convergencia de pliegues, lo que
es compatible con proceso neoplasico ulcerado. Se escle
rosa con adrenalina vaso visible.
- Duodeno normal.
- Impresión diagnóstica: Forret II A de aspecto neoplásico.
Foto 1: Plastrón a nivel de la perforación de estómago.
Foto 2: Sección de la parte distal del estómago a a nivel de duodeno I.
El paciente baja al área de emergencia por presentar hipotensión arterial, presencia de cuatro melenas de 200cc aproximadamente en 2 horas, se realizan exámenes de laboratorio
previa transfusión de haemacel, soluciones parenterales y se
prepara para cirugía.
- Laboratorio: Glóbulos blancos 7.9, Hcto 21.5% y Hb de
7 g/dl, plaquetas de 161, se solicita glóbulos rojos con
centrados.
- Tratamiento: Se realiza laparotomía exploradora: gas
trectomía subtotal tipo Billroth II (gastroyeyunoanasto
mosis en Y de Roux con anastomosis yeyunal laterolate
ral), lavado y drenaje de cavidad.
La masa tumoral se encontraba adherida a epiplon mayor,
y colon transverso localizada a nivel del cuerpo y del antro
pilórico (foto 1); las asas intestinales se encontraban ligeramente dilatadas con contenido hemático, al igual que en el
estómago; se secciona distalmente a nivel de duodeno I y
proximal, a 6 cm por encima de la masa tumoral; se sube asa
Foto 3: Acto quirúrgico que muestra anastomosis tipo Bilroth I.
de yeyuno, el cual se secciona a 50 cm del ángulo de treitz
con staples de 55mm y se realiza anastomosis termino lateral
previa colocación de sonda flexiflow (foto 2); luego se realiza
la anastomosis latero lateral de yeyuno, con staples de 55mm,
transmesocólica; se lava cavidad y se colocan drenes de PenRevista Médica de Nuestros Hospitales •
65
rose (foto 3).
Paciente sale intubado al área de observación, se lo desteta
del ventilador a las 14 horas posteriores al acto quirúrgico, se
transfunden 2 unidades de glóbulos rojos concentrados en el
transoperatorio y 1 en el área de observación. El paciente a las
24 horas se encuentra despierto y orientado, hemodinamicamente estable, sin complicaciones posquirúrgicas: Glóbulos
blancos 8.8, Hb 10.4, Hcto 31.2%, plaquetas de 116, proteínas
totales de 4.76 gr./dl, Na 133, K 3.8, Cl 97 meq/L, gasometría
Ph 7.4, PCO2 30.8, Be -1, Sat O2 99%.
Al tercer día de la cirugía se solicitan marcadores tumores: alfafetoproteína de 2.85 (hasta5), CA19-9 5 (N= 37), y CA
72-4 0.6 (hasta 6).
El paciente continúa con sonda flexiflow para alimentación por 10 días aproximadamente y es dado de alta en condiciones favorables, sin complicaciones ni efecto secundarios
posteriores a la gastrectomía.
Bibliografía
66
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
1. Patiño L, Criterios de cirugía, Hemorragia Digestiva Alta y
Baja, Editorial Panamericana; Bogotá – Colombia, 2002.
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3. Pusajó J. Terapia intensiva y elementos fisiopatológicos y
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8. Juliano L, Manual de cirugía, Peritonitis biliar. 1986, pág.
281-301.
Caso clínico
Trombosis de los senos venosos cerebrales.
Reporte de un caso.
Dra. Marcia Sigtu Meza • Médico de medicina interna, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Dra. Gladys Morán • Médico residente No.1 de Cirugía General, Hospital Luis Vernaza.
Dra. Alexandra Navarrete Freire • Jefe de guardia No.1, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza..
Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.
Resumen
La trombosis del seno venoso es un accidente vascular cerebral poco común, que fue descrita inicialmente por Ribes en 1825,1
se caracteriza por cefalea, afección de los pares craneales, déficit motor o sensitivo y manifestaciones menos frecuentes como
nistagmus, convulsiones, etc.1, 2, 3
A continuación exponemos un caso que ingresó en el área de emergencia del Hospital Luis Vernaza por cefalea, déficit motor y
proptosis; que luego de realizarse estudios de imágenes se comprobó que se trataba de una trombosis de senos venosos.
Palabras clave: Trombosis de los senos venosos, proptosis, hemiparesia, cefalea.
Summary
The trombosis of the venous sine is little common a cerebral vascular accident, that it was described initially by Ribes in 1825,1 is
characterized by migraine, affection of the craneales pairs, motor or sensitive deficit and less frequent manifestations like nystagmus,
convulsions, etc.1, 2, 3
Next we expose a migraine, motor deficit and proptosis case that entered the area of emergency of the Luis Vernaza Hospital;
that after being made studies of images it was verified that was a trombosis of venous sines
Key words: Trombosis of the venous sines, proptosis, hemiparesia, migraine.
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006
Caso clínico
Paciente masculino de 24 años de edad, agricultor, ingresa
por emergencia tras presentar cuadro clínico de 15 días de
evolución que se inició con la presencia de un absceso en la
fosa nasal izquierda, que una semana después fue drenado
y luego presenta alza térmica, cefalea frontal, trastorno de la
marcha, posteriormente exoftalmia. Al examen físico se encuentra orientado, pupilas isocóricas reactivas, nistagmus,
parálisis del sexto par craneal, exoftalmia izquierda, hemiparesia braquio crural derecha con sensibilidad conservada.
Signos vitales: Tensión arterial 120/80 mmHg, pulso 70
por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto.
Los exámenes de laboratorio al ingreso determinaron leucocitosis (27000/mm3) con predominio de neutrófilos, trombocitosis (498000/mm3) e hiponatremia.
Se tomaron hemocultivos y se inició tratamiento antimicrobiano con Ceftriaxona y Vancomicina y heparinización.
Tomografía simple de cráneo evidencia hipodensidad en
una zona del cerebelo y en la protuberancia.
Resonancia de cerebro más angioresonancia se observa
imagen hiperintensa en T2 que es isointensa en T1 que capta
contraste en ángulo ponto cerebeloso izquierdo y cerebelo,
que no desplaza estructuras vecinas, sin signos de hidrocefalia.
El paciente fue tratado en terapia intensiva, evolucionando favorablemente, disminuyó la proptosis del ojo izquierdo
y recuperó la movilidad del hemicuerpo derecho.
Discusión
La trombosis del seno venoso es un evento vascular del
sistema nervioso central que predomina en las personas de
edad avanzada y en las mujeres especialmente durante el embarazo y el postparto.1, 3, 4
Los mecanismos son la lesión de la pared endotelial del
seno venoso y/o la descompensación congénita o adquirida
de la capacidad trombótica y trombolítica de la sangre.1, 2, 3, 4
Es de causa múltiple que pueden ser infecciosas o no.1, 3 En
casos de trombosis séptica, el seno cavernoso es el más afectado, suele formarse después de una infecciones del tercio medio facial y en general se debe a infecciones estafilocócicas.1, 5
Entre el 20 al 35% de los casos se desconoce su etiología.1
El presente caso obedece a una causa infecciosa local de tipo
regional.
Las manifestaciones clínicas y los hallazgos patológicos
varían según la localización del trombo y el tiempo de evolución de la enfermedad.1, 2, 5
Clínicamente la trombosis se caracteriza por cefalea (siendo ésta la manifestación más frecuente), papiledema, déficit
sensitivo o motor focal, convulsiones, atlteración variable del
nivel de conciencia, afasia, afección de los pares craneales, afección cortical, incoordinación cerebelosa y nistagmus.1, 2, 3, 4, 5, 6
En el presente caso, la presencia del absceso facial y las
manifestaciones clínicas de cefalea, exoftalmía, afección de
los pares craneales y déficit motor, nos orientó hacia la sospecha obvia de una trombosis de los senos venosos que posteriormente pudimos constatar con el estudio de imágenes.
Su diagnóstico se basa en la clínica y los estudios de imágenes. La sospecha clínica debe ser sometida de inmediato
a estudios de neuroimágenes; siendo la tomografía craneal,
con y sin contraste, el primer estudio. En ella puede evidenciarse anormalidades de las estructuras óseas, infecciones de
los senos paranasales, lesiones cerebrales parenquimatosos o
anormalidades dentro de las venas y senos durales.1
Los signos que nos orientan en una tomografía, ante la
sospecha de una trombosis de los senos venosos, son el sigRevista Médica de Nuestros Hospitales •
67
Figura 1: Imagen de tomografía con contraste que muestra lesión a nivel de
parénquima.
Figura 2: Imagen de la lesión a nivel de cerebro.
no del cordón en la TAC sin contraste que representa venas
corticales trombosadas; el signo del triángulo denso que representa la opacificación espontánea del seno sagital superior
con sangre coagulada y el signo del delta vacío en la TAC con
contraste y representa la opacificación de las venas colaterales del seno sagital superior en contraposición con la falta de
contraste en el coágulo dentro del seno venoso.1
La resonancia magnética y la angioresonancia es un estudio útil tanto para detectar el trombo como para hacer un
seguimiento del mismo. En estadios iniciales, hay ausencia
del flujo de vacío y el vaso ocluído aparece isointenso en las
imágenes por secuencia T1 e hipointenso en las imágenes por
secuencia T2. En los siguientes días, persiste la ausencia del
flujo de vacío pero el trombo se aprecia híperintenso en las
dos secuencias, lo que sugiere el envejecimiento natural del
trombo. Y después de más de dos semanas lustran la recanalización vascular con reaparición del flujo de vacío.1
El oportuno diagnóstico y tratamiento del caso expuesto
fueron condicionantes para una evolución satisfactoria, así
como la ausencia de factores de mal pronóstico como déficit
clínico temprano, aumento de la eritrosedimentación, aparición de fiebre o hiperglicemia.3
Tampoco tuvo complicaciones como edema cerebral, hidrocefalia, hipertensión intracraneal, transformación hemorrágica del trombo y convulsiones.3
Bibliografía
1. Fernando A. Gonzales-Portillo: Trombosis Venosa Cere bral. En Micheli F, Nogues M. Tratado de Neurología Clí-
68
• Revista Médica de Nuestros Hospitales
Figura 3: Resonancia magnética del paciente donde se observa lesión cerebral.
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6. Enfermedades infecciosas: Rolak L. Secretos de la Neuro logía. México. 2000, 362.
Revista Médica de Nuestros Hospitales •
69
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Ejemplo:
1. Smith K, Skelton H, De Russo D y col. Clinical and histo pathologic features of hair loss in patients with HlV-l infec tions. JAm Acad Dermatol. 1996; 34: 63-8.
10. Los capítulos de libros incluirán lo siguiente: Autor(es) y
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libro su carácter de editores. Ejemplo:
1. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invad ing microorganisms. En: Sodeman Wa Jr, Sodeman WA, Eds.
Pathologic Physiology: mechanisms of disease. Philadel phia; W. B. Saunders, 1974; 457-472.
6.Debe incluirse un resumen en castellano e inglés, con un
máximo de 100 palabras cada uno.
11. El contenido del artículo estará dividido en los siguientes
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b) Materiales y métodos
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d) Discusión
e) Conclusiones
f) Referencias
g) Apéndices
7.Al final de cada resumen deberán señalarse de 3 a 10 pala bras claves, en español e inglés respectivamente, que per mitan la integración del trabajo a bancos de datos.
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• Revista Médica de Nuestros Hospitales
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