Patología derivada de la estabilidad del hombro

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Capítulo 222
Patología derivada
de la estabilidad del hombro
J.L. Villarreal, F. Santonja, C. Salcedo
Importancia
El médico de familia es consultado con cierta
frecuencia por pacientes jóvenes que refieren
omalgia, que no cede con las medidas terapéuticas habituales, e incluso algunos refieren
que les persiste la sintomatología, a pesar
de haber sido intervenidos de una tendinitis
del supraspinoso o de un síndrome de rozamiento subacromial.
Otras veces, refieren repetidas luxaciones
del hombro tras un traumatismo importante
sobre ese hombro y solicitan nuestro consejo.
Con menor frecuencia, los padres consultarán porque su hijo o hija realiza unos
“movimientos muy raros con los hombros”
(los subluxan) y quieren saber a qué se debe
y qué deben hacer al respecto.
Por último, veremos a pacientes mayores
que, tras una caída que ha ocasionado una
luxación del hombro, refieren omalgia
continua, muy intensa, que impide descansar,
y luxaciones del hombro con movimientos
banales como el vestirse o coger un vaso de
agua de la mesilla.
Todos estos cuadros clínicos tienen en común
el fallo de las estructuras que estabilizan el
hombro.
Cuando el fracaso de las estructuras estabilizadoras se produzca tras un traumatismo, estaremos ante una luxación recidivante del hombro.
Cuando exista laxitud en el hombro, ésta puede
ser la responsable de la movilidad anormal de
esta articulación, que ocasionará tendinitis
repetitivas o crónicas del manguito rotador
que no ceden con las terapias convencionales
(tendinitis secundarias a laxitud gleno-humeral).
Si el grado de laxitud es mayor, ocasionará la
inestabilidad gleno-humeral en la que aparecen
en las subluxaciones del hombro.
El médico de familia debe conocer las diferencias entre estos procesos, porque su
evolución y tratamiento son diferentes.
Conceptos
La luxación recidivante es la repetición de
las luxaciones del hombro que se producen
cada vez con mayor facilidad (con traumatismos de menor intensidad), llegando incluso
a producirse luxaciones atraumáticas.
Siempre tiene que haberse producido un
primer traumatismo intenso, que es el
responsable de la primera luxación.
La inestabilidad del hombro es la incompetencia de las estructuras estabilizadoras del
hombro para mantener la estabilidad de la
articulación gleno-humeral en todos los arcos
del movimiento. Se acompaña de la sensación de “brazo muerto”. El “brazo muerto” es
la inmediata impotencia funcional del brazo
al adoptar una determinada posición que
ocasiona su incontrolada caída. Se produce
por la subluxación de la cabeza del húmero.
La diferenciación entre “inestabilidad primaria”
que ocasiona un “rozamiento secundario”,
con el síndrome de “rozamiento subacromial
primario” se realiza mediante la exploración
clínica. El médico de familia tiene que conocer
esta posibilidad patológica, para poder diagnosticarla.
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Luxación recidivante
Es la secuela más frecuente después de una
luxación aguda anterior de hombro. La edad
es el factor más importante para valorar la
probabilidad de recidiva. Tras una luxación
aguda, las tasas de recidiva pueden ser superiores al 90% entre individuos de 11 a 20
años. El 90% de las luxaciones recidivantes
se dan antes de los 30 años y la mayoría de
las luxaciones no recidivantes, después de
esta edad.
Cuando en personas mayores se produzcan
recidivas tras una luxación aguda, es porque
se han producido severas lesiones en el
manguito de los rotadores que hacen imprescindible su reparación.
Las lesiones más importantes que aparecen
en la luxación recidivante del hombro son:
• Lesión del labio glenoideo. Descrito por
primera vez por Perthes y, después, por
Bankart. Cuando aparece en la zona anteroinferior se denomina lesión de Bankart y,
en la zona superior, lesión de SLAP (síndrome
del labrum antero-posterior). Se presenta
en el 87% de los pacientes.
• Despegamiento de la cápsula anterior de
la glena. Conocida como la lesión de Broca
y Harman. A veces asociado a la lesión de
Bankart.
• Insuficiencia de los ligamentos glenohumerales por elongación. Se da en el 55%
de los casos.
• Insuficiencia capsular con aumento de la
bolsa subescapular. Se observa en el 79%
de los casos.
• Fractura por hundimiento en la zona
postero-externa de la cabeza humeral.
Conocida como lesión de Hill-Sachs. Se
produce por la presión del borde anterior
de la glena contra la cabeza del húmero.
Se observa en el 68% de los pacientes.
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La luxación recidivante posterior es mucho
más rara y, con frecuencia, se confunde con
la luxación recidivante anterior.
Inestabilidad del hombro
Existe una excesiva movilidad del hombro
que causa malestar, dolor o impotencia
funcional. Puede producirse en una sola
dirección como la anterior o en varias direcciones, denominándose multidireccional.
El ortopeda deberá determinar cuál es la
luxación predominante en una inestabilidad
multidireccional.
Es importante conocer los acrónimos que se
utilizan en relación a la patología derivada
de la estabilidad del hombro, ya que permiten
un tratamiento más racional:
• TUBS: T, traumática/ U, unidireccional/ B,
Bankart lesión/ S, surgery-cirugía/. Serían
aquellas luxaciones traumáticas, unidireccionales, donde se demuestra una lesión
importante del rodete que suelen ser subsidiarias de cirugía.
• AMBRI: A, atraumática/ M, multidireccional/
B, bilateral/ R, rehabilitación/ Inferior
capsular shift- cápsula inferior laxa. Serían,
en principio, subsidiarias de tratamiento
rehabilitador.
• AIOS: A, adquirida/ I, inestabilidad/ O,
overstressed shoulder-hombro sobreesforzado/ S, surgery-cirugía. Serían aquellas producidas en deportistas por
sobreesfuerzos continuados del hombro
donde estará indicada la cirugía.
Exploración clínica
Anamnesis
En la historia clínica hay que reflejar el
tipo de traumatismo, edad del paciente en
la 1ª luxación, número de luxaciones
evidentes y de subluxaciones. Maniobras
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en la que se ha luxado el hombro y si ha
reducido él la luxación o la han reducido
en el hospital.
Cuando refieran la sensación de brazo
muerto, hay que interrogar en qué movimientos se produce y si existe aprensión
(miedo a que se salga el hombro). En la
inestabilidad anterior se produce con la
típica posición de armado (abducción, rotación externa y extensión horizontal); en la
inestabilidad posterior, se produce con
flexión, aducción horizontal y rotación
interna.
Inspección
Será normal, excepto cuando acudan con el
hombro luxado.
Palpación
Es aconsejable tener un protocolo de evaluación.
Hay que buscar los puntos dolorosos. Debe
palparse en la cara anterior del hombro la
A-C, el acromion, coracoides y el troquín
(fig. 1a), así como los tendones coracobraquiales, la porción larga del bíceps y el
subescapular (fig. 1b). Llevando su mano a
la espalda, se expone la cara superior y anterior del hombro, con lo que podremos palpar
la inserción del supraespinoso (fig. 1c). En
la cara posterior (fig. 1d) habrá que palpar
los tendones de los rotadores externos
(infraspinoso y redondo menor).
a
b
Exploración
c
d
Figura 1. a) Palpación de las
estructuras óseas de la cara
anterior del hombro. b) Visión
cenital de la cara superior del
hombro, donde se aprecia la
disposición del manguito rotador.
Por delante está el tendón del
subescapular. El tendón del
supraspinoso está tapado por el
acromion. c) La palpación del
tendón del supraspinoso precisa
que el explorado coloque su
mano en su espalda. d) Palpación
de las estructuras musculares de
la cara externa y posterior del
hombro.
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a
b
Figura 2. a) Cuantificación de la flexión
activa del hombro. En decúbito supino se
evita la compensación del tronco.
b) Cuantificación de la rotación externa del
hombro. Presenta una gran amplitud del
movimiento por una hiperlaxitud, aunque se
ha ayudado con la lordosis lumbar.
c) Exploración de la aducción horizontal. Tras
realizar el movimiento de forma activa,
forzamos su amplitud. Cuando exista dolor,
indica patología de la acromio-clavicular o de
la porción larga del bíceps. d) Marcada
prominencia de la cabeza del húmero al
realizar la flexión del hombro en una
adolescente con marcada inestabilidad
multidireccional.
no
puedo
abrir la
d
c
Estabilidad
En esta misma posición puede realizarse la
prueba del cajón del hombro. El paciente
apoya el antebrazo en su regazo y nos
situamos por detrás. Sujetamos con una
mano la coracoides y la escápula y, con la
otra, el extremo proximal del húmero, realizando fuerzas divergentes. En el cajón anterior, empujamos el húmero hacia delante
(fig. 4a) y, en el posterior, hacia atrás (fig.
4b). Se considera normal cuando el final de
la traslación anterior sea firme, el desplazamiento no sea superior al 50%, no exista
dolor ni aprensión.
Debe empezarse por la maniobra del surco
o “sulcus”. Consiste en efectuar una tracción
distal del brazo, estando el paciente sentado.
Cuando exista laxitud, aparecerá una depresión por debajo del acromion por la traslación inferior de la cabeza humeral (fig. 3).
La maniobra de aprensión consiste en colocar
el hombro en la posición de subluxación.
Puede realizarse sentado o acostado, cambiando
su denominación (con el paciente sentado
se denomina prueba de Rockwood o de “la
palanca”). La inestabilidad anterior es la más
Movilidad
La amplitud del movimiento ha de realizarse,
en primer lugar, en activo. Hay que realizar
flexión-extensión, abducción-aducción, rotaciones con el brazo pegado al cuerpo (0º) y
a 90º; y flexo-extensión horizontal (fig. 2).
Cuando existe una marcada inestabilidad
gleno-humeral, la cabeza del húmero puede
subluxarse por abajo y delante al flexionar
el brazo (fig. 2d).
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a
c
b
Figura 3. a) Signo del surco (sulcus) positivo. Con la tracción del brazo se produce una depresión subacromial.
b) Rx. A-P del hombro realizando tracción distal. Se aprecia un descenso de la cabeza del húmero que
clínicamente se evidencia mediante el signo del surco. c) Rx. A-P del hombro realizando tracción distal. Se aprecia
un marcado descenso de la cabeza del húmero, lo que indica un signo del surco de +++.
a
b
Figura 4. a) Maniobra del cajón anterior. Visión cenital. Se sujeta la escápula con una mano y con la otra
desplazamos el hombro hacia delante. b) Maniobra del cajón posterior. Visión cenital. Se empuja el húmero hacia
atrás y se estabiliza la escápula con la otra mano.
frecuente y, para evidenciarla, se pone el
brazo en la posición de armado, que es la
que se adopta al lanzar un objeto (abducción entre 60 a 120º y rotación externa).
Nos colocamos por detrás del explorado, una
mano la situamos tras la escápula y con la
otra mano llevamos el brazo (fig. 5) y la
muñeca hacia atrás (forzamos la extensión
horizontal y rotación externa). Si existe inestabilidad o ha quedado un arrancamiento
del rodete tras una luxación, el paciente
volverá a experimentar la desagradable
sensación de subluxación del hombro,
evitando de forma refleja el movimiento.
A continuación, invitamos al paciente a que
se acueste sobre la camilla en supino y realizamos la maniobra de “recolocación”. Colocamos
el brazo en abducción y rotación externa en
busca de dolor (generalmente suele doler
con pocos grados de rotación externa). Si
aparece dolor, presionamos sobre la cara
anterior de la cabeza humeral para reintroducir la cabeza humeral en la cavidad
glenoidea, con lo que el dolor desaparecerá
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Figura 5. a) Maniobra de
aprensión. Se coloca el brazo en
posición de armado y se fuerza
la extensión horizontal y la
rotación externa. En caso de
inestabilidad anterior o luxación
recidivante anterior, se
producirá “aprensión anterior”.
b) Maniobra de aprensión en
decúbito supino. Se realiza de
igual forma que la anterior.
a
b
La diferenciación entre un rozamiento subacromial secundario y primario es importante,
porque nos ayuda a comprender al grupo
de pacientes con tendinitis del supraspinoso que no mejoran con las terapias
convencionales, orientándoles hacia un
adecuado tratamiento quirúrgico.
Figura 6. Maniobra de recolocación. Tras explorar la
aprensión, se comprime sobre la cara anterior del
hombro con lo que desaparece la sintomatología y
mejora la rotación externa.
(o se reducirá notablemente), y mejorará la
rotación externa (fig. 6).
Esta maniobra sirve para diferenciar el
origen de la omalgia. Si el paciente con
clínica de rozamiento subacromial (tendinitis del supraspinoso o de la porción larga
del bíceps), presenta laxitud y la maniobra
de recolocación es positiva, indica que esta
omalgia puede ser secundaria a la inestabilidad, es decir, estaríamos ante una “inestabilidad anterior con síndrome de
rozamiento secundario”. Si, por el contrario,
el dolor se mantiene, estamos ante un
síndrome de “rozamiento primario”.
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La persistencia del “signo del surco” al
realizar una marcada rotación externa con
el brazo pegado al cuerpo indica una deficiencia del intervalo rotador y del ligamento glenohumeral medio con la
consiguiente hiperlaxitud multidireccional.
La luxación recidivante posterior puede
detectarse con la maniobra del cajón posterior en decúbito, que consiste en empujar
hacia atrás el húmero con el brazo en abducción en el plano escapular y rotación interna.
Hay que realizar un examen neurovascular
por posibles lesiones del plexo braquial o
del nervio axilar en la primera luxación
traumática. La atrofia de la musculatura
escapular y la pérdida de fuerza del coracobíceps suelen deberse al desuso.
Las pruebas más específicas para valorar
una inestabilidad son la maniobra de
aprensión, la prueba de la recolocación y
el signo del surco.
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a
b
d
c
Figura 7. a) TAC del hombro en el que se aprecia una superficie articular de la glena muy plana.
No puede visualizarse la cápsula ni el rodete glenoideo o labrum. Se aprecia un buen centraje de la articulación.
b) TAC de la misma paciente realizando un cajón posterior. Se aprecia una marcada subluxación posterior del
húmero. c) Reconstrucción tridimensional de una inestabilidad posterior. Apréciese el marcado desplazamiento
posterior de la cabeza del húmero respecto a la glenoides, al realizar la TAC en posición de subluxación posterior.
d) Artro-neumoTAC. Se aprecia el escape del contraste en la parte anterior de la articulación que indica la
desinserción del rodete glenoideo o lesión de Bankart.
Exploraciones
complementarias
Las radiografías aportan poca información
ya que no muestran las alteraciones de las
partes blandas.
La TAC sólo permite informar de la morfología de la glena y su relación con la cabeza
humeral (fig. 7a), así como sobre la fractura
por compresión de la cabeza humeral (lesión
de Hill-Sachs). En caso de duda sobre el
desplazamiento predominante, puede realizarse una TAC desplazando el húmero hacia
delante (cajón anterior) y/o hacia atrás (cajón
posterior), mostrando la laxitud predominante (fig. 7b). La reconstrucción tridimensional muestra con claridad este desplazamiento
(fig. 7c).
La artro-TAC proporciona información muy
completa sobre la integridad de la cápsula
y la inserción del rodete (fig. 7d). Está siendo
sustituida gradualmente por la RM.
La RM muestra las partes blandas (fig. 8a)
y las estructuras óseas en los tres planos del
espacio (frontal, axial y sagital). Se aprecia
con claridad la fractura por depresión póstero-
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Figura 8. a) Rotura del
tendón del subescapular
y de la cápsula glenohumeral anterior (lesión
de Broca y Harman). El
rodete se mantiene
insertado. b) Corte axial
con RM de un adulto con
luxación recidivante del
hombro. Existe una
depresión de la cara
posterior del húmero o
lesión de Hill-Sachs. c)
b
Corte axial con RM.
Se aprecia la desinserción
del rodete glenoideo en la porción antero-inferior (lesión de
Bankart).
a
c
Figura 9. a) RM con gadolinio. Se
aprecia la desinserción del rodete
glenoideo antero-superior (SLAP)
que se produjo con los violentos
movimientos del “saque o servicio”
en un tenista. b) RM con
gadolinio. Se aprecia la
desinserción del rodete glenoideo
antero-inferior (Bankart), que se
produjo en un tenista.
FALTAN
a
b
superior o lesión de Hill-Sachs (fig. 8b) pero,
con frecuencia, las lesiones del labrum
(rodete glenoideo) no son informadas con
esta prueba (fig. 8c).
La RM con gadolinio sí demuestra con
claridad y fiabilidad las lesiones del labrum
(fig. 9), las lesiones del ligamento glenohumeral inferior y las alteraciones de la bolsa.
Con las técnicas modernas de alta resolución se alcanzan porcentajes de sensibilidad
y especificidad superiores al 90 y 95%.
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Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de una luxación aguda del
hombro es ortopédico y consiste en una
inmovilización que se mantendrá en los
jóvenes durante tres semanas. En personas
mayores de 40 años, se puede movilizar a
partir de las dos semanas, sin que se incremente el riesgo de recidiva.
Son raros los casos que en deportistas jóvenes
precisen reconstrucción quirúrgica en la
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primera luxación. Un programa de RHB supervisado puede lograr la recuperación total.
Es frecuente que nos consulten pacientes
que han sufrido 20-25 episodios de luxaciones y subluxaciones. Cuando la recidiva
está establecida, el único tratamiento para
resolverla es el quirúrgico.
Al ser un problema multifactorial, las
técnicas propuestas para la luxación recidivante han sido muy variadas. Las más
conocidas son:
• Técnica de Bankart. Consiste en reconstruir la lesión del rodete glenoideo anterior. Su porcentaje de éxitos está cifrado
en el 98%.
• Técnica de Putti-Platt. Se secciona el subescapular y, a continuación, se sutura a modo
de gabardina para obtener un refuerzo anterior y evitar la luxación. El inconveniente es
que limita la rotación externa.
• Técnica de Magnuson-Start. Se basa en la
reinserción del subescapular del borde interno
de la corredera bicipital al externo, de forma
que cubra la cabeza en abducción.
• Técnica de Bristow-Helfet. Utiliza la coracoides, que se atornilla por delante de la
glena en su reborde anterior abriendo un
ojal en el subescapular. De esta manera
se pone un tope óseo anterior vascularizado que impide la salida de la cabeza.
• Técnica de Boytchev. Consiste en tensar
el subescapular al levantarlo con el coracobíceps. Para ello se realiza una osteotomía de la coracoides que se pasa junto
con el tendón del coracobíceps, entre el
subescapular y la cápsula (fig. 10),
volviendo a reinsertarla en su lugar de
origen. De esta manera se ofrece un tope
dinámico a la cabeza humeral en abducción y rotación externa. En esta posición
el subescapular empuja la cabeza hacia
atrás y actúa como una cincha inferior
Figura 10. Técnica de Boytchev. La coracoides y sus
tendones se pasan por debajo del músculo
subescapular, para retensarlo y evitar la luxación
anterior.
que cubre la cabeza y oblitera la bolsa
capsular.
• Técnicas de retensado capsular selectivo
(Neer-Bigliani). Quizás sean las más indicadas en cirugía abierta. Permiten reparar
una lesión de Bankart y efectuar una plicatura de toda la cápsula.
Cirugía artroscópica
En la actualidad los resultados están siendo
más comparables (en tasas de éxitos o recidivas) con las técnicas abiertas. El principal
objetivo quirúrgico es asegurar el labrum al
reborde anterior de la glenoides y acortar la
cápsula glenohumeral, desplazándola en
dirección cefálica, que se reinserta con
anclajes tipo arpón. En ocasiones se puede
conseguir un retensado adicional de la
cápsula por la aplicación de energía de radiofrecuencia (retracción térmica).
La rehabilitación se inicia a partir de la
segunda o tercera semana tras la cirugía,
evitando realizar rotaciones externas forzadas.
Paulatinamente, se ganan grados de rotación externa, abducción y antepulsión, consiguiéndose a las 8-12 semanas la movilidad
completa.
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Comentarios
La extraordinaria movilidad del hombro se
consigue por el sacrificio de su estabilidad.
Las estructuras cápsulo-ligamentosas tienen
un papel clave en la estabilidad glenohumeral, destacando los siguientes ligamentos:
• El ligamento glenohumeral superior y el
ligamento coracohumeral resisten la traslación inferior en la flexión, aducción y
rotación interna.
• El ligamento glenohumeral medio limita
la traslación anterior en abducción de
60º a 90º.
• El ligamento glenohumeral inferior es el
más efectivo para la estabilidad del
hombro. Constituye la limitación principal de la traslación anterior y la posterior en rotación externa e interna.
Los músculos del manguito de los rotadores
centran la cabeza sobre la glena y son
cruciales para mantener la estabilidad de
la articulación. El subescapular proporciona
estabilidad de 0º a 45º de abducción (a 45º
es ayudado por el ligamento glenohumeral
medio y las fibras superiores del ligamento
glenohumeral inferior), pero a 90º no puede
estabilizarla. Esto explica por qué la potenciación de los rotadores externos no evita
las recidivas en la posición de mayor inestabilidad.
Kumar clasificó las luxaciones en primarias, que son las producidas en hombros
normales tras un traumatismo importante
y donde la inmovilización curará las
lesiones; y secundarias, que son las luxaciones que se producen tras un traumatismo mínimo sobre hombros ya laxos, en
los que la inmovilización no estará indicada porque no evitará las recidivas. En las
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luxaciones secundarias, estará indicada la
cirugía precoz, ya que el riesgo de recidiva
es muy alto.
En los individuos que no han alcanzado la
madurez ósea, la tasa de recidivas se incrementa en seguimientos de 3 a 5 años y no
se ha visto que se eviten las recidivas al
inmovilizar, ni por utilizar una fisioterapia
bien supervisada.
El alto porcentaje de recidiva no se reducirá
prolongando el tiempo de inmovilización.
El tratamiento de la omalgia que no cede
con las medidas terapéuticas habituales
suele ser quirúrgico. En el síndrome de rozamiento subacromial primario está indicada
la descompresión subacromial, pero en el
secundario fracasaremos con este procedimiento, ya que precisa una estabilización
glenohumeral.
Los sujetos hiperlaxos pueden realizar luxaciones voluntarias, la mayoría de las veces
multidireccionales y sin dolor. Para ellos
existen pocas indicaciones quirúrgicas.
Comentario final
La laxitud y la inestabilidad del hombro son
patologías relativamente frecuentes que no
suelen diagnosticarse al no sospecharse, ni
conocer sus maniobras de exploración. Son
responsables de omalgias rebeldes al tratamiento, por lo que en la valoración que
realizamos a un paciente que consulta por
omalgia se debería incluir al menos una
maniobra de inestabilidad. La anamnesis,
exploración física y las pruebas complementarias suelen proporcionar el diagnóstico.
Cuando se sospeche esta patología, la
correcta orientación del paciente permitirá
un tratamiento adecuado que solucionará
su sintomatología en la mayoría de los casos.
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