8 El Proceso Enfermero en Atención Primaria (II): Diagnóstico

El Proceso Enfermero en Atención
Primaria (II): Diagnóstico
Pedro Ruymán Brito Brito
Enfermero. Master en Cuidados al Final de la Vida. Licenciado en Periodismo
introducción
El presente artículo pertenece a la
serie “El proceso enfermero en
atención primaria” elaborada para
una publicación consecutiva en la
sección Metodología Enfermera de la
Revista de Enfermería ENE. Se trata de
divulgar un material principalmente
enfocado a la práctica clínica enfermera
en los centros de atención primaria.
abordadas en esta serie de artículos,
mostrando las ventajas que ofrecen y
las dificultades existentes, así como las
posibles
alternativas
a
estas
dificultades.
Aunque todas las fases del proceso
enfermero pueden verse solapadas
unas con otras, se puede concretar que
la fase de valoración (V) y la fase de
diagnóstico (D) conforman el juicio
diagnóstico de la enfermera mientras
que las fases de planificación (P),
implementación (I) y evaluación (E)
conforman el juicio terapéutico.
El proceso enfermero es un proceso de
resolución de problemas que se adecua
a un método clínico para la praxis
enfermera y consta de las siguientes
fases:
Valoración,
diagnóstico,
planificación,
implementación
o
ejecución y evaluación. Todas ellas son
IMAGEN 1. Juicio clínico y fases del proceso enfermero. Elaboración propia.
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resumen
summary
El diagnóstico es la segunda fase del
proceso enfermero y consiste en
analizar los datos de la valoración
para enunciar un juicio clínico sobre
las necesidades de cuidados del
paciente. El proceso diagnóstico
recoge las respuestas humanas del
individuo, familia o comunidad ante
sus problemas de salud reales o
potenciales así como las respuestas
ante determinadas situaciones o
crisis en el proceso vital. La
clasificación
de
diagnósticos
enfermeros de la NANDA (North
American
Nursing
Diagnosis
Association) es la más utilizada a
nivel mundial. Actualmente recoge
188 diagnósticos en la clasificación
2007-2008. En este artículo se
describe en qué consiste la fase de
diagnóstico
dentro
del
proceso
enfermero; se hace un recorrido por
la historia y funciones de la NANDA;
y se recogen los diferentes modos de
enunciar un diagnóstico así como se
analizan sus componentes. Además,
se detallan los diagnósticos recogidos
por
el
programa
de
historia
informatizada en atención primaria
del Servicio Canario de Salud.
The diagnosis is the second phase of
nurse’s
process
and
involves
analysing data from the assessment
to state a clinical judgement about
the needs of patient care. The
diagnostic process includes the
human responses of the individual,
family or community health problems
before their actual or potential as well
as responses to certain situations or
crisis in the vital process. The
classification of diagnoses nurses
NANDA (North American Nursing
Diagnosis Association) is the most
widely used worldwide. Currently
collects 188 diagnostic classification
2007-2008. This paper describes
what is the diagnostic phase in the
process nurse; is a journey through
the history and functions of the
NANDA, and reflects the different
ways to enunciate a diagnosis and
analyses its components. In addition,
detailed diagnostics collected by the
computer program history in primary
care Health Service.
palabras clave
Diagnóstico
enfermero,
enfermero, juicio clínico,
lenguaje NNN.
proceso
NANDA,
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fase de diagnóstico. en
qué consiste
“Lo que hoy se conoce como la
segunda
fase
del
Proceso,
el
Diagnóstico de Enfermería, estuvo en
su estado embrionario incluido en la
fase de valoración en forma de
establecimiento de conclusiones sobre
los datos provisionales o definitivos.
La importancia de la delimitación de
los problemas enfermeros de las
personas a las que atiende le permitió
desgajarse y constituirse como fase
identificada
y
constituyente
del
Proceso.” (Hernández Conesa et cols.
2003:155)
Existen varias definiciones para el
diagnóstico enfermero como segunda
fase del proceso enfermero (1):
- Es el proceso de analizar los
datos y unir las claves
relacionadas
para
hacer
juicios sobre el estado de
salud.
- Es la opinión o juicio que se
emite
tras
completar
el
proceso diagnóstico.
La palabra diagnosticar se define
como: emisión de un juicio o
identificación de
problemas o
recursos basados en las evidencias
de la valoración.
LA NANDA
International (North
American
Nursing
Diagnosis
Association) aprobó en su novena
Conferencia, en 1990, la siguiente
definición
para
el
concepto
diagnóstico
enfermero:
“Juicio
clínico sobre la respuesta de un
individuo, familia o comunidad a
procesos vitales o problemas de salud
reales o potenciales. Los diagnósticos
enfermeros proporcionan la base
para la selección de intervenciones
enfermeras para lograr los objetivos
de los que la enfermera es
responsable” (2).
Podemos contrastar las definiciones
del
concepto
de
diagnóstico
enfermero entre varios autores y
observar cómo se introduce el
término respuesta humana como
objeto de estudio o fenómeno de
interés para la disciplina enfermera.
En Gordon (3) podemos encontrar en
la
definición
de
diagnóstico
enfermero:
“Nombre
para
un
problema de salud real o potencial o
un proceso vital que se refiere a un
conjunto de respuestas humanas”.
En Alfaro (1) se dice que: “Los
diagnósticos
enfermeros
con
frecuencia se llaman respuestas
humanas porque se centran en cómo
responden las personas a los cambios
en su estado de salud o en sus
circunstancias vitales (por ejemplo:
cómo
responden
ante
una
enfermedad o al tener un hijo)”.
También Hernández Conesa (4) cita:
“El diagnóstico enfermero propuesto
por la NANDA describe la respuesta
humana con lo que, de un lado,
identifica a éstas como los fenómenos
de interés y estudio de la Enfermería
y, de otra parte, fundamenta la
investigación
enfermera
en
la
descripción de lo que observa”.
Debemos tener siempre presente
que, desde los inicios, el trabajo de
las teóricas enfermeras en sus
modelos,
iba
dirigido
a
la
identificación del objeto de estudio
(respuestas humanas) de la disciplina
enfermera, pero no lograron la
diferenciación
del
mismo
ni
caracterizarlo de acuerdo a la
naturaleza del conocimiento que se
analiza.
Por lo tanto, podemos concluir que el
objeto de estudio de la enfermería
está en situación de indefinición, que
hay un problema conceptual de
fondo.
¿Qué
son
respuestas
humanas? O visto de otro modo,
¿qué no son respuestas humanas?
Por ello, la enfermería presenta
tantos problemas en cuanto a su
constitución
como
disciplina
científica, encontrándose en fase de
pre-ciencia (5).
Con todo lo anterior, hemos visto
hasta ahora en qué consiste la fase
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de diagnóstico dentro del proceso
enfermero y cómo se define el
término diagnóstico enfermero.
Existen varios tipos de diagnósticos
enfermeros (2):
- Diagnóstico enfermero real.
- Diagnóstico
enfermero
de
riesgo.
- Diagnóstico
enfermero
de
salud.
nanda - internacional.
antecedentes
y
actualidad
Existen varias clasificaciones de
diagnósticos enfermeros (2)(3)(6)(7)
aunque en la actualidad, a nivel
mundial, la más extendida es la
clasificación
de
la
NANDA
Internacional.
La misión de dicha organización (8)
es avanzar en el desarrollo de la
terminología
enfermera
y
su
clasificación proporcionando a las
enfermeras de todos los entornos
clínicos un lenguaje estandarizado
para:
- Valorar las respuestas de los
pacientes a sus problemas de
salud reales o potenciales o a
sus
crisis
/
situaciones
vitales.
- Crear y usar bases de datos
para
facilitar
la
documentación y el estudio de
los fenómenos de interés de las
enfermeras para mejorar los
cuidados de los pacientes.
La NANDA se formó en 1982, pero
venía trabajando desde 1973 con el
nombre de Grupo Nacional para la
Clasificación
de
diagnósticos
enfermeros. En aquel año, Gebbie y
Lavin convocaron la 1ª Conferencia
Nacional para la Clasificación de
diagnósticos enfermeros (9). En 2002,
la NANDA pasó a denominarse
NANDA Internacional para reflejar su
expansión por todo el mundo.
Actualmente, se han aprobado 188
diagnósticos para su validación
clínica y perfeccionamiento (8)(9).
Tras la 8ª Conferencia Nacional para
la Clasificación de Diagnósticos
Enfermeros (1986) se propone la
taxonomía I de la NANDA a la
Organización Mundial de la Salud
(OMS) para incluirla en el CIE 10
(Clasificación
Internacional
de
Enfermedades) (10) previa consulta
de la NANDA a la ANA (Asociación de
Enfermeras Americanas) y al CIE
(Consejo
Internacional
de
Enfermeras). Tras la negativa de la
OMS
por
no
tratarse
de
enfermedades sino de otro tipo de
problemas los que recoge la NANDA,
se aconseja seguir el desarrollo de
esta taxonomía, abriendo sus puertas
al resto de las enfermeras del mundo
e
iniciando
una
Clasificación
Internacional
de
la
Práctica
Enfermera (proyecto CIPE) que
coordina el Consejo Internacional de
Enfermeras.
Además, nace la taxonomía II de la
NANDA como nueva estructura
taxonómica que ve la luz en los años
noventa. Consta de 13 dominios y 47
clases.
Posteriormente, la NANDA se alía con
la
NIC
(Clasificación
de
Intervenciones de Enfermería) y con
la NOC (Clasificación de Resultados
de Enfermería) para el desarrollo de
un lenguaje enfermero unificado y
una taxonomía conjunta para la
práctica enfermera (taxonomía NNN)
(Tabla 1). Una publicación en el año
2003 (11) recoge los orígenes de esta
alianza
y
sus
propósitos.
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Tabla 1. Dominios incluidos en la Taxonomía NNN para la práctica enfermera. Elaboración propia.
En España y Europa destacan
respectivamente
la
Asociación
Española
de
Nomenclatura,
Taxonomía
y
Diagnóstico
de
Enfermería (AENTDE), la AFEDI
(Asociación Francófona Europea de
Diagnósticos
de
Enfermería)
y
ACENDIO (Europa) (12).
Entonces, podríamos aceptar que se
ha pasado de un manejo del formato
PES
a
los
componentes
del
diagnóstico según la NANDA:
- Etiqueta.
- Características definitorias (signos y
síntomas).
- Factores Relacionados.
formatos
para
el
enunciado diagnóstico
Igualmente se entendía, con el
formato PES, que las intervenciones
enfermeras debían ir dirigidas hacia
la etiología (E) y que no podía
recogerse en dicha etiología una
patología o problema médico porque
no era responsabilidad directa de
enfermería ni estaba dentro de su rol
autónomo.
Esta
conflictiva
circunstancia estaba basada en el
Modelo bifocal para la práctica clínica
de Carpenito (13) donde se dirigían
las
acciones
enfermeras
por
competencias profesionales en lugar
de hacerlo según las necesidades del
paciente.
A la hora de enunciar un diagnóstico
enfermero, tradicionalmente, se ha
utilizado el formato PES descrito por
M. Gordon (5) donde la P significa
Problema, la E, etiología y la S,
sintomatología.
Sucede que en muchas ocasiones la
etiología (E) no está clara o es difusa
y, es por ello, que la NANDA recoge el
término factores relacionados en
lugar de etiología. La definición de
factores relacionados (2) es: Factores
que parecen mostrar algún tipo de
patrón
de
relación
con
el
diagnóstico
enfermero.
Pueden
describirse como antecedentes a,
asociados con, relacionados con,
contribuyentes a o coadyuvantes
al diagnóstico.
Actualmente, las acciones enfermeras
deben dirigirse, si es posible, sobre el
factor relacionado y, si no lo es, sobre
las características definitorias (14).
Luis Rodrigo (15) recoge dos grandes
grupos de actividades enfermeras:
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1- Las que guardan relación con
la etiqueta.
2- Las que guardan relación con
la causa.
diagnósticos enfermeros
recogidos
por
el
servicio
canario
de
salud
Ackley y Ladwig (16) comentan que la
formulación
de
un
diagnóstico
enfermero puede tener dos o tres
partes:
- El sistema de dos partes
consta
de
la
etiqueta
diagnóstica
y
el
factor
relacionado.
- El sistema de tres partes
añade
además
las
características definitorias.
El uso de un lenguaje enfermero
estandarizado (NNN) incluido en los
registros de salud electrónicos (RSE)
y fundamentado en una práctica
basada en la evidencia (PBE)
proporciona a la práctica clínica
enfermera una consistencia con
numerosos beneficios así como ayuda
a captar la contribución única de las
enfermeras
en
un
formato
consistente y cuantificable (18).
Las características definitorias se
describen como (2) claves observables
/ inferencias que se agrupan como
manifestaciones en un diagnóstico
enfermero real o de salud. Son las
evidencias clínicas que encuentra la
enfermera para seleccionar una
etiqueta diagnóstica determinada.
El programa Drago de historia
informatizada en Atención Primaria
del Servicio Canario de Salud guía a
la enfermera desde la valoración por
patrones funcionales hacia una serie
de diagnósticos que pueden surgir en
la práctica clínica en atención
primaria (Tabla 2).
Por otro lado, y también derivados del
Modelo bifocal, están los problemas
de colaboración, también llamados
problemas
interdependientes
o
complicaciones potenciales (CP) (17).
Son aquellos problemas de salud
reales o potenciales en los que el
usuario requiere que la enfermera
realice
por
él
actividades
de
tratamiento y control prescritas por
otro profesional, generalmente el
médico. En este campo de los
problemas de colaboración tienen
cabida los protocolos, procedimientos
y estándares relacionados con la
patología, estudio diagnóstico o
tratamiento médico que se trate.
Por otro lado, también es posible que
la enfermera pueda seleccionar
cualquier diagnóstico de entre los
172 existentes en la clasificación de
la NANDA 2003-2004.
No obstante, la propia Carpenito
comenta que “A medida que avanza
la ciencia enfermera, las CP pasarán
a ser diagnósticos enfermeros” (sobre
todo diagnósticos de riesgo).
Debemos
recordar
que
en
el
programa Drago sólo es posible
diagnosticar con ETIQUETAS de la
NANDA. De momento, no se puede
formular el enunciado diagnóstico
incluyendo
las
características
definitorias
ni
los
factores
relacionados.
No obstante, este handicap no debe
limitar las posibilidades de la
enfermera para trabajar con un
lenguaje estandarizado. Su capacidad
para el discernimiento crítico en la
clínica debe ir siempre por delante de
la herramienta informática.
“Es importante comprender que la
enseñanza
de
los
diagnósticos
enfermeros y el pensamiento crítico
deberían estar dirigidos por la
enfermera,
no
por
el
sistema
computarizado, de modo que el foco
de atención fuera la enfermería” (19).
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Señala también Weir-Hughes que la
relación terapéutica profesional
entre la enfermera y el paciente sigue
siendo la esencia de la enfermería y
que
los
sistemas
informáticos,
aunque pueden parecer fríos, ayudan
a mejorar el rol clínico de la
enfermera
ahorrando
tiempo
y
mejorando la documentación.
Los datos epidemiológicos sobre las
necesidades de cuidados de los
pacientes (incidencia y prevalencia de
diagnósticos
enfermeros)
pueden
aportar muchísima información sobre
el estado de salud de una población o
comunidad y, en consecuencia,
podría ser útil para determinar el
número de enfermeras necesarias
para atender a dichas comunidades.
Además, esos datos epidemiológicos,
pueden dirigir la planificación de
objetivos a conseguir según los
problemas encontrados.
conclusiones
Resulta muy importante llevar a cabo
una priorización de diagnósticos
según las necesidades de cada
persona, familia, o comunidad,
basándose
en
el
razonamiento
hipotético y en un pensamiento
crítico (13).
En el DIAGNÓSTICO ENFERMERO,
las
características
definitorias
aportan
la
VALIDEZ
científica.
Conforman el juicio clínico, de ahí su
especial relevancia dado que suponen
la evidencia en la práctica clínica.
Para mejorar la FIABILIDAD, los
observadores
(es
decir
las
enfermeras) deben obtener resultados
similares, posteriormente auditables.
Ello se consigue mediante sesiones
clínicas de entrenamiento para
mejorar
la
PRECISIÓN
DIAGNÓSTICA. Esto significa que,
para un mismo paciente, distintas
enfermeras deben llegar a los mismos
diagnósticos. La clinimetría tiene una
base estrictamente empírica. Los
índices
clinimétricos
se
han
desarrollado
a
partir
de
la
observación y de la entrevista con los
pacientes.
Cada diagnóstico está basado en la
investigación, aunque las evidencias
que los sustentan son mayores en
unos casos que en otros (20). Los
métodos de investigación son cada
vez más sofisticados y las pruebas
necesarias para aprobar diagnósticos
cada vez son más rigurosas. Margaret
Lunney, haciendo alusión a Carlson
(21), comenta que éste recomienda
métodos de investigación de acción
participativa para que las enfermeras
asistenciales
identifiquen
los
términos específicos de la NANDA,
NIC y NOC aplicables a los pacientes
que atienden. El Comité de la NANDA
para la Investigación promoverá este
proceso como método estandarizado
para establecer los estándares de la
práctica y seleccionar términos para
los registros de salud electrónicos.
“El lenguaje diagnóstico es estéril si
permanece sólo en los libros de texto o
en los glosarios y es fecundo en la
medida en que las enfermeras
expertas intentan identificar, a
través
de
la
miríada
de
manifestaciones objetivas y subjetivas
presentadas
por
una
persona
concreta, el término preciso que
resume sus hallazgos y, a partir de
éste, empiezan a planificar sus
cuidados” (22).
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14
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anexos
TABLA 2. Diagnósticos sugeridos desde la valoración por PFS.
Percepción-control de la salud
00082 Manejo efectivo del régimen terapéutico
00035 Riesgo de lesión
00037 Riesgo de intoxicación
00041 Respuesta alérgica al látex
00042 Riesgo de respuesta alérgica al látex
00043 Protección inefectiva
00063 Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo
00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico
00079 Incumplimiento del tratamiento
00082 Manejo efectivo del régimen terapéutico
00084 Conductas generadoras de salud
00099 Mantenimiento inefectivo de la salud
00126 Conocimientos deficientes
00162 Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico
Nutricional / Metabólico
00001 Desequilibrio de la nutrición: por exceso
00002 Desequilibrio de la nutrición: por defecto
00003 Riesgo de desequilibrio de la nutrición por exceso
00004 Riesgo de infección
00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos
00039 Riesgo de aspiración
00045 Deterioro de la mucosa oral
00046 Deterioro de la integridad cutánea
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
00048 Deterioro de la dentición
00103 Deterioro de la deglución
00108 Déficit de autocuidados: higiene/baño
00126 Conocimientos deficientes
Eliminación
00011 Estreñimiento
00004 Riesgo de infección
00013 Diarrea
00014 Incontinencia fecal
00017 Incontinencia urinaria
00018 Incontinencia urinaria
00019 Incontinencia urinaria
00020 Incontinencia urinaria
00021 Incontinencia urinaria
00023 Retención urinaria
de esfuerzo
refleja
de urgencia
funcional
total
Actividad - ejercicio
00032 Patrón respiratorio ineficaz
00038 Riesgo de traumatismo
00040 Riesgo de síndrome de desuso
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
00085 Deterioro de la movilidad física
00088 Deterioro de la deambulación
00092 Intolerancia a la actividad
00097 Déficit de actividades recreativas
00098 Deterioro del mantenimiento del hogar
00102 Déficit de autocuidados: alimentación
00108 Déficit de autocuidados: higiene/baño
00109 Déficit de autocuidados: vestido/acicalamiento
00110 Déficit de autocuidados: uso del wc
00132 Dolor agudo
00155 Riesgo de caídas
Sueño descanso
00095 Deterioro del patrón del sueño
0093 Fatiga
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16
00096 Deprivación del sueño
Cognitivo perceptual
00051 Deterioro de la comunicación verbal
00122 Trastorno de la percepción sensorial (especificar: visual, auditivo...)
00126 Conocimientos deficientes (especificar)
00127 Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
00128 Confusión aguda
00129 Confusión crónica
00130 Trastornos de los procesos del pensamiento
00131 Deterioro de la memoria
00132 Dolor agudo
00133 Dolor crónico
00154 Vagabundeo
00161 Disposición para mejorar los conocimientos (especificar)
Autocontrol autoconcepto
00118 Trastorno de la imagen corporal
00119 Baja autoestima crónica
00120 Baja autoestima situacional
00121 Trastorno de la identidad personal
00124 Desesperanza
00125 Impotencia
00137 Aflicción crónica
00146 Ansiedad
00147 Ansiedad ante la muerte
00148 Temor
00152 Riesgo de impotencia
00153 Riesgo de baja autoestima situacional
Rol relaciones
00051 Deterioro de la comunicación verbal
00052 Deterioro de la interacción social
00053 Aislamiento social
00054 Riesgo de soledad
00055 Desempeño inefectivo del rol
00056 Deterioro parental
00060 Interrupción de los procesos familiares
00061 Cansancio en el desempeño del rol del cuidador
00062 Riesgo de cansancio en el desempeño del rol del cuidador
00064 Conflicto del rol parental
00071 Afrontamiento defensivo
00073 Afrontamiento familiar incapacitante
00074 Afrontamiento familiar comprometido
00075 Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
00135 Duelo disfuncional
00136 Duelo anticipado
00147 Ansiedad ante la muerte
00172 Riesgo de duelo disfuncional
Sexualidad reproducción
00059 Disfunción sexual
00065 Patrones sexuales inefectivos
00142 Síndrome traumático de violación
00143 Síndrome traumático de violación: reacción compuesta
00144 Síndrome traumático de violación: reacción silente
Adaptación tolerancia al estrés
00069 Afrontamiento inefectivo
00072 Negación ineficaz
00083 Conflicto de decisiones
00138 Riesgo de violencia dirigida a otros
00141 Síndrome postraumático
Valores creencias
00066 Sufrimiento espiritual
ene
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n2 abr 2008
issn 1988-348X
http://enfermeros.org/revista
00067 Riesgo de sufrimiento espiritual
00169 Riesgo de deterioro de la religiosidad
00171 Deterioro de la religiosidad
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Revista de Enfermería. dic 2007 (1): 17-26
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