Historia y examinación de los trastornos temporomandibulares.

HISTORIA Y EXAMINACIÓN
DE LOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES.
C AP . 9 .
INTRODUCCIÓN
• Un 50 a un 60% de la población general tiene algún
signo de trastornos del sistema masticatorio.
• No todos los signos indican tratamiento, pero cada
signo y síntoma debe de ser identificado y
registrado en la historia clínica, todo esto para un
adecuado diagnóstico que identifique el área del
sistema masticatorio que muestre un cambio
patológico (dolor y/o disfunción).
FORMULARIO DE PREGUNTAS.
1. Tiene dificultad y/o dolor cuando abre su boca,
como por ejemplo cuando bosteza?
2. Su mandíbula de “traba” o se “bloquea” o “se
sale”?
3. Tiene dificultad y/o dolor cuando mastica, habla
o usa sus maxilares?
4. Usted nota ruidos en sus articulaciones
temporomandibulares?
5. Sus maxilares se sienten regularmente cansados,
tensos o sensibles?
FORMULARIO DE PREGUNTAS.
6. Tiene dolor en o cerca de los oídos, sienes o
mejillas?
7. Tiene frecuentes dolores de cabeza, dolor de
cuello o dolor dental?
8. Ha tenido una lesión reciente en la cabeza, cuello
o maxilares?
9. Ha notado cambios recientes en su mordida?
10. Ha sido tratado de algún dolor facial no
explicable o de algún problema articular?
3 ZONAS BÁSICAS DEBEN
DE SER EVALUADAS PARA
DOLOR O DISFUNCIÓN:
MÚSCULOS.
ATM.
DENTICIÓN .
TOMA DE HISTORIA PARA
TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES.
• Para diagnosticar dolor es necesaria la información
de un 70 a 80% procedente de la historia clínica.
• La historia clínica puede tomarse de 2 formas:
• 1. Como un interrogatorio directo.
• 2. Como un cuestionario por escrito.
ÁREAS DE INFORMACIÓN DE LA H.C.
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Dolor.
Queja principal.
Localización del dolor.
Inicio del dolor.
Características del dolor.
Calidad del dolor.
Comportamiento del dolor.
Comportamiento temporal del dolor.
Duración del dolor.
Localización.
Intensidad.
Síntomas concomitantes.
Manera de flujo del dolor.
Efecto de modalidades físicas.
Medicamentos.
Estrés emocional.
Calidad del sueño.
Incapacidad y cuestiones legales.
HISTORIA MÉDICA.
• Revisar antecedentes patológicos y no
patológicos, hospitalizaciones, operaciones,
medicamentos tomados o alguna forma de
tratamiento.
REVISIÓN DE SISTEMAS.
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Cardiovascular.
Digestivo.
Renal.
Hepático.
SNC y SNP.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA.
• Es necesario evaluar este aspecto en casos con
dolor crónico, el manejo debe de ser
multidisciplinario.
• Cuando no es posible a la evaluación psicológica
en forma inmediata, existen exámenes que
emplean escalas (IMPATH y TMJ), que se han
desarrollado para su uso en el consultorio dental
para ayudar a evaluar factores psicológicos
asociados con dolor orofacial.
EXAMINACIÓN CLÍNICA.
• Una vez que se ha obtenido la información clínica y
que se ha platicado mas de ella con el paciente,
se realiza a continuación la examinación clínica,
que debe de identificar cualquier variación de la
salud normal y función del sistema masticatorio.
• Debido a la ya conocida complejidad de los
trastornos de dolor de cabeza y cuello, es
necesario examinar áreas vecinas (ojos, oídos,
cuello) y evaluar nervios craneales.
EXAMINACIÓN DE NERVIOS
CRANEALES.
NERVIO OLFATORIO (I).
SENSITIVO
• Se origina en la membrana mucosa de la cavidad
nasal y provee la sensación del olfato.
• Evaluación: Se le pide al paciente que detecte
diferencias entre olores de menta, vainilla,
chocolate, además se determina alguna
obstrucción nasal pidiendo que exhale por sus
narinas en un espejo.
NERVIO ÓPTICO.(II).
SENSITIVO
• Sus fibras se originan en la retina,
se le pide al paciente que cubra
un ojo y lea unas palabras, y así
también con el ojo opuesto.
• Se determina su campo visual,
detrás del paciente y
lentamente se mueven nuestros
dedos de atrás hacia adelante,
el paciente debe de reportar
cuando aparecen los dedos,
normalmente no debe de haber
variación de un lado a otro.
NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN(III), NERVIO PATÉTICO (IV) Y
NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO (VI)
MOTORES.
• Se le pide al paciente que siga nuestro dedo
haciendo una forma de X, ambos ojos deben de
moverse ligeramente y de forma igual para seguir
nuestro dedo.
• Se coloca un haz de luz para evaluar la
contracción pupilar que debe de ser igual en
ambos ojos.
• La acomodación pupilar se evalúa acercando y
alejando un objeto que enfoque el paciente.
• También debe de contraerse la pupila al dirigir luz a
un ojo y que además el otro también lo haga
(reflejo consensual a la luz).
NERVIO TRIGÉMINO.(V).
MIXTO.
• Da sensibilidad a cara, cuero cabelludo, nariz y boca, y
es motor a los músculos masticatorios.
• La sensibilidad es evaluada con el toque ligero con un
hisopo de algodón bilateralmente en 3 regiones : frente,
mejillas y mandíbula. La inervación sensitiva incluye
también a la córnea, para evaluarla es empleado un
papel o algodón estéril para realizar un ligero toque en
la zona y la reacción es un parpadeo.
• La evaluación motora es realizada pidiendo al paciente
que presione sus músculos masticadores y palpamos la
región masetera y temporal, los músculos deben de
contraerse bilateralmente.
NERVIO FACIAL.(VII).
MIXTO.
• La porción sensitiva se evalúa con las sensaciones
de gusto en la porción anterior de la lengua,
diferenciando entre dulce y salado.
• El componente motor se evalúa pidiendo al
paciente que levante sus cejas, sonría y muestre sus
dientes inferiores, cualquier diferencia entre el lado
derecho e izquierdo debe de ser registrada.
NERVIO AUDITIVO.(VIII).
SENSITIVO
• Llamado también vestibulococlear.
• Para evaluar el equilibrio, se le pide al
paciente que camine en línea recta
colocando un pie detrás del talón del
otro pie.
• Para evaluar la audición se le coloca
en cada oído el dedo pulgar con el
dedo índice y medio contrapuestos
para realizar un ligero sonido que el
paciente debe de percibir y no debe
de haber diferencia entre cada lado.
NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX) Y
NERVIO VAGO.(X).
MIXTOS
• Se evalúan ambos pares craneales en su función
motora colocando un abate lenguas y se observa
si el velo del paladar se contrae simétricamente al
pedirle al paciente que diga «ah».
• Para la evaluación sensitiva se toca una parte de la
faringe y debe de causar el reflejo de nausea.
NERVIO ESPINAL.(XI).
MOTOR.
• Llamado también accesorio.
• Este nervio da movimiento a los músculos
esternocleidomastoideo y trapecio.
• La evaluación es pidiendo al paciente que voltee
su cabeza a un lado mientras hacemos resistencia
y del otro lado igual. Se le pide al paciente que
levante sus hombros con resistencia, cualquier
diferencia en la fuerza de resistencia entre el lado
derecho e izquierdo debe de registrarse.
NERVIO HIPOGLOSO.(XII).
MOTOR
• Controla el movimiento de los músculos de la
lengua.
• Se le pide al paciente que protruya la lengua y que
note cualquier desviación lateral o movimiento no
consistente.
• Se evalúa la fuerza de la lengua colocando un
abate lengua en una porción lateral y pedirle al
paciente que realice resistencia.
EXAMINACIÓN OCULAR
• Se pide al paciente que lea nuevamente unas
palabras con un ojo tapado, cualquier grado de
borrosidad de las letras, dolor en o alrededor de los
ojos, enrojecimiento de la conjuntiva o lagrimeo
deberá de registrarse.
EXAMINACIÓN AUDITIVA.
• Se debe de revisar el conducto auditivo externo, si
presenta dolor a la exploración podría ser una
infección o inflamación del área, es necesario un
otoscopio para revisar la membrana timpánica
para descartar inflamación, perforación o
presencia de fluidos.
• Esta valoración deberá de ser completada por un
otorrinolaringólogo en caso de ser positiva, de lo
contrario se prosigue con la valoración de un
probable problema de disfunción articular.
EXAMINACIÓN CERVICAL.
• El dolor cervico espinal y la disfunción pueden ser
referidos al aparato masticatorio.
• A causa de su frecuencia, es necesario evaluar el
cuello para ver si tiene dolor o dificultades de
movimiento.
• La movilidad del cuello es examinada pidiendo
que el paciente gire su cabeza de lado a lado
aproximadamente 70° de rotación deben de existir
en cada dirección.
EXAMINACIÓN CERVICAL.
• Se le pide al paciente que flexione su cabeza hacia arriba
tanto como le sea posible (extensión)(60°) y luego hacia
abajo (flexión) (45°), finalmente se le pide que doble su cuello
a la derecha y a la izquierda (40°).
• Cualquier dolor es registrado y la restricción de movimiento es
evaluada minuciosamente para ver si es un problema
muscular o vertebral.
• Cuando es un problema muscular el paciente es capaz de
realizar la mayor parte del movimiento si lo hace
cuidadosamente, pero si no es posible, entonces es un
problema cráneo-cervical.
EXAMINACIÓN MUSCULAR.
PALPACIÓN MUSCULAR.
Los músculos sanos no presentan dolor, por eso al
realizar la exploración muscular, el clínico realiza la
presión firme en áreas determinadas con pequeños
movimientos circulares con duración de 1 a 2
segundos, se emplea una escala que es:
•
•
•
•
0: No dolor.
1: Palpación no confortable (sensibilidad)
2: Molestia definida o dolor.
3: Movimiento evasivo o indicación del paciente
para suspender la palpación.
PALPACIÓN MUSCULAR.
• Cuando se detecta dolor miofacial, es necesario
realizar una palpación por 4 a 5 segundos,
pidiendo al paciente que indique si el dolor se
extiende a otra área del cuello o de la cabeza, y
registrar esta información.
PALPACIÓN MUSCULAR.
• Un examen debe de incluir a los siguientes
músculos: temporal, masetero,
esternocleidomastoideo, cervicales posteriores
(como el esplenio y trapecio), deben de evaluarse
por pares, es decir derecho e izquierdo del mismo
tipo.
• Los músculos pterigoideos solo se examinarán con
una manipulación funcional, ya que no es posible
su acceso.
TEMPORAL
• El clínico se coloca detrás del paciente y realiza la
palpación simultánea de ambos temporales, se
pide que realice apretamiento dental mientras se
exploran las secciones anterior, media y posterior
de cada músculo, indicando si siente molestia o
dolor según la escala de 3.
• Se explora además el tendón de cada músculo en
su unión a la apófisis coronoides, realizando un
movimiento de localización intraoral y extraoral
simultáneo para delimitar el área y preguntarle al
paciente si en el sitio presenta molestia o dolor.
MASETERO
• Es palpado bilateralmente, iniciando desde la
porción superior (arco cigomático) y descendiendo
los dedos hasta llegar a la zona del borde inferior
de la mandíbula, cualquier molestia o dolor en la
escala de 3 es registrada.
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO.
• Se palpa bilateralmente, iniciando desde la apófisis
mastoides (por detrás del oído), recorriendo los
dedos por toda su extensión, hasta llegar a su
inserción con la clavícula, se le pide al paciente
que indique si existe alguna molestia, es frecuente
en este músculo encontrar puntos gatillo que
irradien dolor a zonas de la ATM, zona temporal o
zona auricular.
MÚSCULOS CERVICALES POSTERIORES
MÚSCULOS CERVICALES POSTERIORES
Capa externa.
• Trapecio
• Esplenio de la
cabeza
• Elevador de la
escápula (o angular
del omóplato)
Capa media.
• Complexo mayor
• Complexo menor
• Esplenio del cuello
• Serratos
Capa profunda
• Recto mayor
• Recto menor
• Oblicuos mayores
• Oblicuos menores
• Intertransversos
• Interespinosos
MÚSCULOS CERVICALES POSTERIORES
• Palpación de inserciones de la región occipital del
cuello, los dedos son dirigidos inferiormente al área
cervical y los músculos se palpan para determinar
dolor o sensibilidad.
PALPACIÓN DEL ESPLENIO DE LA CABEZA.
• Se palpa desde su inserción al cráneo un poco
atrás de la inserción del músculo
esternocleidomastoideo.
PALPACIÓN DEL MÚSCULO TRAPECIO.
• Se palpa siguiendo el contorno de los hombros
hasta el cuello.
PUNTOS GATILLO.
• Pueden ser latentes o activos, cuando son activos
se identifican como áreas hipersensibles especificas
dentro del tejido muscular, pueden sentirse bandas
pequeñas, firmes y tensas, pero cuando los puntos
gatillo son latentes, no pueden ser detectados.
• Los puntos activos al ser presionados, causan mas
dolor y el dolor se disemina a otras áreas, como por
ejemplo si el paciente tiene dolor de cabeza y se
encuentran puntos gatillo en músculos cercanos y
se estimulan, puede causar mas dolor de cabeza.
MANIPULACIÓN FUNCIONAL.
• Es el tipo de examinación que se realiza a los
músculos pterigoideos ya que anatómicamente no
son accesibles.
• Un músculo que está sujeto a una intensa actividad
se torna doloroso tanto a la contracción como al
momento de ser estirado, por eso este examen es
útil para determinar si estos músculos son causantes
de dolor.
MANIPULACIÓN FUNCIONAL DEL
PTERIGOIDEO EXTERNO INFERIOR
Contracción:
• Protruir con resistencia.
Estiramiento máximo de este músculo:
• Dientes en máxima intercuspidación (PIC).
• Morder abate lenguas.
MANIPULACIÓN FUNCIONAL DEL
PTERIGOIDEO EXTERNO SUPERIOR.
Contracción:
• Apretar los dientes.
• Morder abate lenguas.
Estiramiento:
• Apretar los dientes.
• Morder abate lenguas.
• Abrir la boca
MANIPULACIÓN FUNCIONAL DEL
PTERIGOIDEO INTERNO
Contracción:
• Apretar los dientes.
• Morder abate lenguas.
• Estiramiento: Abrir la boca
TRASTORNOS
INTRACAPSULARES.
TRASTORNOS INTRACAPSULARES.
• Pueden ser causa de dolor en los TTM, por eso la
evaluación en función de las articulaciones causa
dolor tanto a la apertura como al cierre, a la
protrusión con resistencia, pero al morder un abate
lenguas en forma unilateral, dejará de doler en la
articulación ipsilateral, por la disminución de la
presión intrarticular.
MÁXIMA DISTANCIA INTERINCISAL.
• El rango normal de apertura en adultos es de 53 a
58 mm.
• En niños de 6 años: 40 mm.
• En ausencia de dolor la máxima apertura
confortable y la máxima apertura son la misma.
• Restricción de apertura: menos de 40 mm.
• La medida de distancia interincisal debe de ser
considerada con sobremordidas profundas.
• Prueba en restricciones de apertura: end feel suave
o duro.
MÁXIMA DISTANCIA DE MOVIMIENTO LATERAL.
• Movimientos de 8 mm. Desde la línea media.
EVALUACIÓN DE DESVIACIÓN LATERAL DE LA
MANDÍBULA AL ABRIR.
• Desviación: Es el movimiento lateral
continuo durante la apertura que
desaparece conforme el paciente
abre a su máxima apertura
(regreso a la línea media).
• Deflexión: Es el movimiento lateral
continuo durante la apertura que
se hace mayor conforme el
paciente abre a su máxima
apertura ( desvía respecto a la
línea media).
RESTRICCIONES
• Extracapsulares: Musculares.
• Intracapsulares: Por la función del
complejo disco-cóndilo y/o
ligamentos asociados.
RESTRICCIONES EXTRACAPSULARES
• Por dolor o espasmos de músculos elevadores.
• Restringen la translación y por esto limitan la
apertura.
• El dolor en músculos masticadores no restringe
movimientos laterales y protrusivos.
• El paciente tiene dolor en un punto de los 0 mm a
los 40 mm, pero puede hacer apertura lentamente
y el dolor se intensifica (soft end feel).
• Esta restricción crea deflexión, y depende la
desviación al músculo afectado (p.e.
masetero=ipsilateral, pterigoideo
interno=contralateral).
RESTRICCIONES INTRACAPSULARES.
• Típicamente es en una sola articulación, afectando
la etapa de rotación (25-30 mm).
• La desviación es por un problema estructural, no
por dolor.
• La desviación mandibular es siempre al lado
afectado (ipsilateral).
EXAMINACIÓN DE LA ATM.
DOLOR DE LA ATM.
• Se le pide al paciente que abra y cierre la boca
mientras se palpa la zona del polo lateral, después
se aplica fuerza a la zona medial.
• Se registra en la escala de dolor de 0 a 3.
Se le pide al paciente que abra grande de forma
que podamos rotar los dedos ligeramente a posterior
para aplicar fuerza en el aspecto posterior del
cóndilo, con esto detectamos Capsulitis posterior y
retrodisquitis.
Diferenciar dolor articular, de musculo masetero o de
glándula parótida.
DISFUNCIÓN DE LA ATM
• Ruidos articulares.
• Restricciones articulares.
RUIDOS ARTICULARES
• Los ruidos articulares son percibidos clínicamente
colocando los dedos sobre las superficies laterales
de la articulación y se le pide al paciente que abra
y cierre.
• Debe de determinarse el tipo de ruido (p.e. clic o
crepitación), el movimiento del cóndilo mientras se
percibe el ruido (p.e. en la fase de rotación del
cóndilo).
• Es importante saber que la ausencia de ruidos no
implica que la articulación esté normal, un 15%
asintomáticos y sin ruidos presentan
desplazamientos de disco en artrogramas.
RESTRICCIONES ARTICULARES.
• Las restricciones de movimiento mandibular
causadas por problemas intrarticulares se registran.
video
EXAMINACIÓN DENTAL.
EXAMINACIÓN DENTAL.
• A continuación se realiza la examinación dental
donde se buscan incompatibilidades entre RC y
PIC (inestabilidad ortopédica), presencia de
interferencias oclusales, inspección dental y de sus
estructuras de soporte, presencia de movilidad
dental, pulpitis y desgaste dental.
MOVILIDAD.
• Se realiza movimiento en cada corona dental con
la ayuda de un espejo y dedo del clínico en
sentido vestíbulo-lingual.
• Todos los dientes pueden tener un grado menor de
movimiento (0.5 mm) y esto es normal, sobretodo
en incisivos inferiores.
• Se emplea una escala de 1 a 3 para evaluar la
movilidad:
• 1: movimiento un poco mayor a lo normal, hasta 1 mm. V-L.
• 2: movimiento hasta 2 mm. V-L.
• 3: movimiento mayor a 2 mm en cualquier sentido.
ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO PERIODONTAL.
• Es un área amplia del espacio periodontal que se
observa solo radiográficamente, corresponde a
reabsorción interna del alveolo por una fuerza
oclusal intensa.
OSTEOSCLEROSIS.
• Es la respuesta hipertrófica del hueso alveolar a una
carga oclusal excesiva. Es visible únicamente en
una radiografía.
HIPERCEMENTOSIS.
• Es una reacción hipertrófica de la capa de
cemento de una o mas raíces dentales.
PULPITIS.
• Puede ser de origen dental (caries, fisuras, cambios
térmicos, etc.),causando dolor en su fase aguda o
crónica, pero el dolor dental puede ser originado
por otras etiologías (vasculares, seno maxilar,
muscular, etc. ).
DESGASTE DENTAL.
• Signo mas común de destrucción dental, la mayor
parte causado por actividad parafuncional.
EXAMINACIÓN OCLUSAL.
• Se evalúa en conjunto tanto los desgastes oclusales
presentes, la posición en PIC, los movimientos
funcionales (laterales, protrusivos), se evalúan los
contactos interdentales, justo en el punto de primer
contacto para verificar desviaciones de la
mandíbula, se verifican puntos de interferencia con
la ayuda de papel de articular.
CONTACTOS EN RELACIÓN CÉNTRICA.
• Se evalúa el punto de contacto desde la posición
muscularmente estable (MS) y a partir de ahí se
observa la apertura y cierre en los primeros 20 mm,
donde ocurre un movimiento rotacional condilar,
hasta el contacto dental.
LOCALIZACIÓN DE LA POSICIÓN DE
RC.
• Técnica.
1. El paciente se posiciona reclinado con el mentón
apuntando hacia arriba.
2. El clínico se coloca detrás de la cabeza del paciente,
coloca los 4 dedos de cada mano en el borde inferior
de la mandíbula, teniendo el dedo meñique en el
ángulo goniaco.
3. Coloca los dedos pulgares sobre la sínfisis mentoniana
de forma que se toquen ambos, entre el mentón y el
labio inferior.
4. La mandíbula es guiada con una fuerza dirigida hacia
arriba sobre el borde inferior y ángulo, mientras que al
mismo tiempo los pulgares presionan hacia abajo y
hacia atrás sobre el mentón.
GUÍA A RC.
• Técnica del Dr. Peter Dawson.
COMPROBACIÓN DE CARGA EN RC.
• Se aplica movimientos firmes y en incrementos de 2
a 4 mm. En caso de que el paciente refiera dolor,
puede ser por causa de desarreglos internos de la
articulación o por inflamación de los tejidos
retrodiscales.
OTRAS TÉCNICAS PARA OBTENER RC.
• Otras formas de lograr la RC es por medio de los músculos
que lleven a los cóndilos a esta posición.
• Mediante el contacto único de los dientes anteriores y la falta
de oclusión de los dientes posteriores, los maseteros,
temporales y pterigoideos internos llevan a los cóndilos a RC,
esto se logra con un jig o con un juego de tiras de mylar
(acetato), especialmente diseñadas.
TÉCNICA DE HOJAS DE MYLAR..
1. El paciente debe de cerrar con los dientes
posteriores con una fuerza ligera.
2. Se colocan suficientes hojas de mylar entre los
dientes anteriores para separar los dientes
posteriores ligeramente.
3. Se le pide al paciente que trate de cerrar usando
solo los músculos temporales, evitando cualquier
contracción fuerte de los maseteros, para evitar
un componente protrusivo.
4. Las hojas son retiradas una a una, hasta lograr
contacto dental, el primer contacto dental es en
RC.
TÉCNICA DE JIG.
• Un jig es una pequeña pieza de acrílico adaptada a los
dientes anterosuperiores, es un tope para los dientes
inferiores.
• Debe ser plano y tener como característica principal
que sea un tope perpendicular al eje mayor de los
incisivos inferiores, evitando deflexiones mandibulares.
• Se le pide al paciente que cierre con los dientes
posteriores de forma que este movimiento haga que
solo toquen los dientes anteriores y automáticamente
los músculos elevadores dirijan a los cóndilos a RC.
Es buena la combinación de la técnica de
manipulación mandibular bilateral del Dr. Dawson
junto con la técnica de jig para obtener registros
para articular modelos.
IDENTIFICACIÓN DE CONTACTO EN RC.
• Una vez obtenida la RC, se obtiene el primer
contacto dental que se hace lenta y suavemente
para evitar reflejos musculares, se secan los dientes
y se coloca papel de articular con la ayuda de una
pinza para marcar el punto de contacto.
IDENTIFICACIÓN DE CONTACTO EN RC.
• Este punto se denomina contacto inicial en RC se debe de
verificar en 2 o 3 ocasiones para descartar errores.
• Después de esto, se lleva de nuevo la mandíbula a RC y se
pide al paciente que cierre sus dientes para observar
cualquier movimiento de desviación mandibular.
IDENTIFICACIÓN DE MOVIMIENTOS DE DESLIZAMIENTO
MANDIBULAR.
• Si después de cerrar los dientes existe un
movimiento lateral, ocurre un problema de falta de
estabilidad de los cóndilos al tratar de llevar a los
dientes a su punto de máxima intercuspidación,
entonces este movimiento lateral se llama:
deslizamiento céntrico.
• Los deslizamientos pueden ser anteroposteriores o
laterales, estos últimos se consideran mas asociados
a disfunción.
POSICIÓN INTERCUSPIDEA.
Varias características de PIC son evaluadas:
• Maloclusión aguda.
• Estabilidad oclusal.
• Integridad de arco.
• Dimensión vertical.
MALOCLUSIÓN AGUDA.
• Cambio repentino de PIC, relacionado a trastorno
funcional tanto muscular como intracapsular.
1. Espasmos musculares. Alteran la posición normal
de la mandíbula.
• Músculo pterigoideo externo inferior: Su espasmo
causa movimiento anterior y medial condilar,
causando desoclusión posterior ipsilateral y
contactos anteriores fuertes del lado contralateral.
Otros músculos elevadores al
tener espasmo afectan la
sensación de oclusión y el
paciente indica «que no puede
morder bien».
MALOCLUSIÓN AGUDA.
2. Trastornos intracapsulares.
También pueden alterar un cambio súbito en la
oclusión, son cambios en las relaciones articulares
como los desplazamientos funcionales de disco,
retrodisquitis y alteraciones óseas agudas.
Cuando los cambios producen un contacto entre
superficies óseas (dislocación de disco, osteoartritis),
los dientes posteriores ipsilaterales tienen un fuerte
contacto oclusal, por otro lado si la condición
articular separa las superficies óseas (retrodisquitis),
existirá un contacto posterior contralateral fuerte.
Osteoartritis causando maloclusión aguda.
MÁXIMA ESTABILIDAD INTERCUSPIDEA VS. ESTABILIDAD
ARTICULAR.
• Se le pide al paciente que se coloque en una
posición vertical y relajada, mientras se observa el
cierre dental desde una posición de contacto
dental ligero hasta el punto que cierre el paciente
en forma fuerte y se observa cualquier desviación
mandibular que no debe de exceder los 2 mm.
• Debe de realizarse este examen varias veces para
confirmarlo, en caso de existir desviación
mandibular significativa, existe una falta de
estabilidad ortopédica.
INTEGRIDAD DE ARCO.
• Se evalúa la calidad de PIC, caries, dientes
perdidos o falta de estructura dental debe de ser
registrado, cualquier desviación dental, inclinación
o sobre erupción dental deben de ser también
registrados.
DIMENSIÓN VERTICAL DE LA OCLUSIÓN.
• Representa la distancia de los arcos maxilar y
mandibular cuando los dientes están en oclusión.
• Puede disminuir por pérdida de dientes, caries,
desviaciones y desgaste oclusal.
• « Colapso de mordida posterior ».
• Puede también aumentarse la dimensión vertical
por un inadecuado tratamiento de rehabilitación
dental.
CONTACTOS OCLUSALES EXCÉNTRICOS.
• Es determinante la influencia de los dientes
anteriores para la guía de la mandíbula en los
movimientos laterales, por eso sobremordidas
verticales pobres no son efectivas en una
desoclusión inmediata en lateralidad, causando
contactos mediotrusivos en muchos casos.
CONTACTOS PROTRUSIVOS.
• Se le pide al paciente que mueva su mandíbula en sentido
anterior desde PIC, los bordes incisales inferiores deben de
sobrepasar a los superiores a una distancia de 8 a 10 mm.
• Contactos oclusales céntricos
• Contactos protrusivos
• La posición exacta de todos los contactos protrusivos es
registrada.
CONTACTOS LATEROTRUSIVOS.
• Se le pide al paciente que mueva
lateralmente la mandíbula hasta que los
caninos pasen mas allá de una relación de
borde a borde o a una distancia de 8 a 10
mm.
• Se registra si existe: guía canina, función en
grupo o de contacto posterior únicamente.
• Se registra también el contacto de las
cúspides palatinas en movimiento
laterotrusivo por medio de papel de
articular o mediante la observación de los
modelos articulados.
CONTACTOS MEDIOTRUSIVOS.
• Se consideran los contactos que producen
mayores trastornos funcionales, se examinan
detenidamente, se le pide al paciente que indique
si nota interferencias al mover en mediotrusiva su
mandíbula , luego se aplica fuerza firme en el
ángulo goniaco en dirección supero medial
pidiendo al paciente que mueva en posición
mediotrusiva nuevamente, con esto se contrarresta
la protección neuromuscular y así se detectan los
contactos mediotrusivos en forma asistida.
CONTACTOS MEDIOTRUSIVOS.
• Se considera que los contactos mediotrusivos no
asistidos son mas dañinos que los asistidos, de
hecho en estudios se consideran un factor de
protección los contactos mediotrusivos asistidos, se
cree que esto es debido a la reacción
neuromuscular que protege de los contactos en si.