D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D

La mejor respuesta a las siguientes preguntas Ie permitira a su dentista darle un tratamiento individual, adecuado a sus necesidades.
Nombre:
Fecha de nacimiento.
Edad
_
~Cu~.~ffi~n~w~~~
Por favor conteste a cada pregunta marcando claramente sf 0 no en la casilla. Cuando tenga dudas, deje la casilla en blanco.
1.
2.
~Se
3.
~Ha
encuentra en buen estado de salud ahora?
encuentra bajo tratamiento medico?
En caso de estarlo, ~Bajo que tipo de tratamiento se encuentra?
~Se
SI
NO
D
D
D
D
_
side hospitalizado alguna vez, 0 ha sufrido alguna enfermedad de gravedad?
D
D
_
D
D
D
D
D
D
D
D
Encasodeco~e~Mafirmativame~e,ex~~ue:
4.
~Ha
sangrado excesivamente despues de alguna extraccion dental? 0 si se corta,
en cicatrizar mas que antes?
(Mujeres) ~Esta Ud. embarazada? En caso de estarlo, ~Cual es la fecha aproximada del parto?
~Usa alguna forma de tabaco? En caso de usarlo, ~Cuanto?
~Bebe alcohol (mas de 2 copas al dial?
~Ha tenido 0 tiene 10 siguiente?:
~ Tarda
5.
6.
7.
8.
SI
GENERAL
Cansancio, debilidad
Cambio de peso subito
Sudores nocturnos
Fiebre persistente
PIEL
Erupciones, urticaria
Cambio de pigmentacion
OJOS
Cambio en la vision
Glaucoma
OiDOS
Perdida auditiva
Zumbido en los oidos
NARIZ
Hemorragias nasales frecuentes
Sinusitis
GARGANTA
Dolor/ronquera
SISTEMA NERVIOSO
Apoplejfa/embolia cerebral
Dolores de cabeza
Convulsiones/Epilepsia
Entumecimiento/hormigueo/comezon
Mareo/desmayos
Tratamiento psiquiatrico
SISTEMA RESPIRATORIO
Tuberculosis
Enfisema
Asma/fiebre del heno (alergia)
Tos persistente
Produccion de flema
Tos con flema sanguinolenta
Dificultad al respirar cuando esta recostado
SISTEMA ENDOCRINO
Diabetes
Diabetes en su familia
Problemas de tiroides/bocio
Otros problemas
Item 40465
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
B
D
D
D
D
D
D
D
D
.
NO
D
D
CORAZ6NNASOSSANGU~EOS
Fiebre reumatica
Soplo cardiaco
Dolores en el pecho/molestias
Problemas cardfacos/ataques
Falta de aliento/sofocacion
Hinchazon de los tobillos
Presion alta de sangre
Enfermedad cardiaca congenita (hereditaria)
Prolapso valvular mitral
Valvula cardfaca artificial
Marcapaso
Cirugia del corazon
Otros problemas
HUESOS/MUSCULOS
Artritis/reumatismo
Extremidades/articulaciones artificiales
SISTEMA DIGESTIVO
Hepatitis
Ictericia (derrame biliar)
Ulceras gastricas
Cambio en el apetito
Excremento negro, sanguinolento 0 descolorido
SISTEMA URINARIO
Problemas en los rinones
Incremento en la frecuencia al orinar (por las noches)
Ardor al orinar
Secreciones por la uretra
Presencia de sangre en la orina
Enfermedades venereas
SANGRE
Mallugaduras/morentones/cardinales facilmente
Anemia
Transfusiones de sangre
OTROS
Radioterapia
Quimioterapia
Tumores 0 protuberancias
Cancer
VIH
SIDA
Favor de completar el reves de la hoja
SI
NO
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
_
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
9.
l.Es Ud. ALERGICO 0 ha experimentado reacci6n alergica a 10 siguente?
Anestesia local (por ejemplo, a la novocaina)
Barbituratos/sedantes/pastillas para dormir ..
Penicilina/otros antibi6ticos
51
NO
0
0
0
o
o
o
51
NO
0
o
o
o
o
51
Aspirina 0 codefna..........................................................................
0
Medicamentos del grupo sulfonamida (sulfa)
0
Otras alergias
0
NO
o
o
o
10. l.Esta Ud. tomando algo de 10 siguiente?:
Antibi6ticos/medicamentos que contengan sulfa........
Diluyentes sanguineos
Medicina para la presi6n de la sangre..
Medicina para la tiroides
Cortisona/esteroides............................................................................
Medicina antihistaminica/medicina para las alergias/remedios
para el resfriado ..
0
0
0
0
0
o
o
Tranquilizantes
Insulina/otros medicamentos para la diabetes
Drogas recreativas (no medicinales)
Digitalis/otros medicamentos para el coraz6n
Nitroglicerina
Aspirina
Otros medicamentos
51
NO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Si contesta afirmativamente a cualquiera de las preguntas anteriores, de una Iista de los medicamentos y las dosis que esta tomando:
1.
_
2.
3.
4.
_
_
_
11.l.Hay alguna enfermedad, condici6n 0 problema no mencionado anteriormente que Ud. crea necesario comunicarnos? 0 l.Hay alguna actividad que su medico Ie
prohiba? De ser asi, explique:
_
12. Nombre de su medico
Telefono
_
13.l.Ha tenido algun problema serio asociado con algun tratamiento dental anterior?:
14. l.Lo pone nervioso el tratamiento dental? No
Un poco
_
,Moderadamente
Exlremadamente
16. l.Ha tenido tratamiento por alguna enfermedad periodontal (enfermedad en las encfas, piorrea, infecci6n con ulceracfon en las mucosas de la boca)?:
De haberla tenido l.Cuando fue?
17. l.Ha tenido
0
tiene
10
_
_
siguiente?:
DIENTE5
BOCA
Encfas sangrantes 0 ulceras (atlas)
Sabor desagradable/mal aliento
Ardores en la lengua/labios
Ampollas frecuentes en labios/boca...........
Hinchaz6n/protuberancias en la boca...........
Ortodoncia (frenos, ganchos, aros)
l.Se muerde el interior de las mejillas 0 los labios?
Problemas de mandibula (l.Le truena?)
Dificultad al abrir 0 cerrar la mandibula
51
NO
0
0
o
o
0
0
0
0
0
0
0
o
o
o
o
o
o
o
51
NO
Dientes flojos..................................................................................
Sensibilidad a las cosas calientes
Sensibilidad a las cosas frias.
Sensibilidad a 10 dulce
Sensibilidad al morder
l.Se Ie aloja la com ida entre los dientes?
Aprieta/rechina los dientes
Desviaci6n en los dientes..............
l.Ha notado cambios en los dientes al morder?
51
NO
0
o
o
o
o
o
o
o
o
o
0
0
0
0
0
0
0
0
HIGIENE ORAL
l.Usa
10
siguiente?:
Cepillo
0
Hilo dental
0
Enjuague con fluoruro.......................................................................... 0
Otro tipo
0
o
o
o
o
l.Cuantas veces al dia se cepilla los dientes?
l.Como es su cepillo?)
Suave 0
Mediano 0
_
Duro 0
De acuerdo a mis posibilidades, he contestado 10 mas correctamente posible las preguntas anteriores.
Si en algun momenta existe un cambio en mi salud
Firma del paciente, padres 0 tutor
0
en los medicamentos que estoy tomando,
10
informare a mi dentista en mi pr6xima cita.
Fecha
_