Mujer con enfermedad celiaca e íleo

Comunicación de un caso
Mujer con enfermedad celiaca e íleo
Dra. Roggero Andrea, Dra. Serrano María Eva*, Dr. Ramírez Luis Agustín, Dra. Alfano Silvana, Dr. Domingo Cera Servicio de Clínica Médica - Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (HECA). Rosario. Argentina.
* Residente de 3° Año del Servicio de Cirugía General del HECA.
Mujer de 32 años de edad con diagnóstico de enfermedad celíaco hace 17 años sin adherencia al tratamiento dietético, que consultó por un cuadro de
aproximadamente un mes de evolución caracterizado
por dolor abdominal generalizado, continuo, con exacerbaciones cólicas de intensidad 8/10, acompañado
de vómitos de contenido alimenticio, hiporexia no selectiva y pérdida de peso de 8 kg del mismo tiempo
de evolución. Al momento del ingreso, refería catarsis
negativa de 8 días de evolución.
superior, donde se constató en yeyuno una estenosis
de aproximadamente 10 cm de longitud, que provocaba una leve dilatación de asas proximales y permitía el
pasaje de contaste hacia áreas distales.
Figura 1. Tránsito Gastrointestinal
Al examen físico se encontraba adelgazada con un índice de masa corporal (IMC) de 18, con mucosas secas y lengua saburral. Afebril, normotensa y ventilatoriamente estable. Presentaba un abdomen excavado,
blando, depresible, doloroso a la palpación generalizada, con defensa periumbilical, sin dolor a la descompresión y aislados ruidos hidroaéreos. No presentaba
lesiones cutáneas. El resto del examen no presentaba
particularidades.
Se realizó un estudio endoscópico de tracto digestivo
superior en donde se evidenció un patrón en empedrado y nodular en antro y duodeno (compatibles con
su patología de base). En yeyuno proximal se evidenció una lesión estenosante, circunferencial, friable,
de aspecto atípico.
Laboratorio del ingreso: hematocrito 41.9%, hemoglobina 14.1 g/dl, plaquetas 364000/mm3, tiempo de protrombina 8.9”, tiempo de tromboplastina
activada 25.7”, glucemia 103 mg/dl, uremia 24 mg/
dl, creatininemia 0.8 mg/dl, bilirrubina 0.8 mg/dl, amilasemia 66 U/l, natremia 141 mEq/l, potasemia 3.6
mEq/l, fosfatasa alcalina 266, TGO 21 mUI/ml, GGT
52 mUI/ml, calcemia 9 mg/dl, fosfatemia 5.5 mg/dl,
proteinemia 6.6 g/dl, albuminemia 3.7 g/dl, LDH 362
mUI/ml, colesterol total 150 mg/dl, triacilgliceridos
122 mg/dl, HDLc 34 mg/dl. Inmunoglobulina A 332
mg/dL, anti-transglutaminasa A 10 IU/mL, anti-gliadina deaminada 80 U/L.
Se procedió a la realización de una radiografía simple
de abdomen (en proyección de frente) que demostró
dilatación de asas delgadas y aislados niveles hidroaéreos. Se realizó un estudio baritado del tracto digestivo
Diagnósticos presuntivos de ingreso:
1. Linfoma intestinal
2. Adenocarcinoma de yeyuno
3. Carcinoma neuroendocrino
4. Leiomiosarcoma intestinal
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Carcinoma neuroendocrino
intestinal de alto grado
Figura 2. Hallazgos intraoperatorios.
A
Se realizó una tomografía computada (Figura 1) de
abdomen con doble contraste, que evidenció una distensión del duodeno y asas yeyunales asociadas a un
engrosamiento de la pared del yeyuno de 9 mm de
espesor. No se constataron adenomegalias ni lesiones
ocupantes de espacio en parénquima hepático.
Figura 1. Tomografía Computada de abdomen con doble contraste.
B
La flecha amarilla indica la zona de distensión duodenal, mientras que línea roja indica el engrosamiento
de la pared del yeyuno.
Estadificación: pT3 – pN1 – M0.
Se decidió conducta quirúrgica. Durante la cirugía, se
constató una lesión estenosante y circunferencial a
20 cm del asa fija (Figura 2A y 1B). Se procedió a la
exéresis quirúrgica con anastomosis latero-lateral. El
informe anatomopatológico de la muestra fue de Carcinoma Neuroendocrino pobremente diferenciado, de
alto grado (sinaptofisina y cromogranina A positivas;
Ki-67 >70%).
Se inició soporte nutricional (inicialmente, nutrición
parenteral total), con progresión paulatina a una dieta libre de gluten. Se decidió el alta hospitalaria con
control ambulatorio por el servicio de Oncología para
inicio de tratamiento quimioterápico.
Revisión de la literatura
Se demostró que el tumor infiltraba la serosa (sin sobrepasarla), que existían imágenes sugestivas de invasión vascular linfática y, que los márgenes se encontraban libres de neoplasia. En la inmunohistoquímica
se identificaron micrometástasis en 2 de 8 ganglios
linfáticos.
Carcinoma neuroendocrino
en intestino delgado
Generalidades
Los tumores neuroendocrinos (TNE) conforman un
grupo heterogéneo de neoplasias del sistema neuroendocrino difuso. Éste incluye células, diseminadas
por todo el organismo, que se encuentran aisladas o
en pequeños grupos. Derivan de células pluripotenciales y poseen un origen embriológico común en la
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asociado significativamente con el desarrollo de la enfermedad. Se ha encontrado cierta asociación entre
factores nutricionales, como el consumo elevado de
grasas saturadas, y el desarrollo de tumor carcinoide
de intestino delgado.
cresta neural y también fuera de ésta. La mayor concentración de estas células se localiza en el sistema
gastrointestinal, incluyendo células distribuidas en la
mucosa y submucosa del tracto digestivo, como en los
islotes pancreáticos. Además, se localizan en el sistema respiratorio, urogenital, cutáneo y en el timo.
Nomenclatura y sistema de Gradación de los tumores carcinoides
Los TNE se dividen categóricamente en bien diferenciados y en pobremente diferenciados. Los bien diferenciados también son denominados como tumores
carcinoides e incluyen los tumores de grado bajo e
intermedio. Los pobremente indiferenciados, como el
caso que hemos presentado, son considerados por definición como de alto grado, e incluyen al carcinoma de
células pequeñas y al carcinoma neuroendocrino de
células grandes (Tabla 1).
El término neuroendocrino no indica el origen embriológico en el neuroectodermo, sino que describe un fenotipo, tanto la expresión para codificar múltiples genes de espectro neural como rasgos neuroendocrinos.
Las células neuroendocrinas se caracterizan por producir sustancias bioactivas, principalmente hormonas
peptídicas, como también neuropéptidos, neurotransmisores o neuromoduladores, pudiendo dar lugar a
diferentes síndromes clínicos.
Epidemiología
La incidencia de los TNE varía de 2.5 a 5 casos por
cada 100.000 habitantes de población caucásica.
Esta parece incrementarse en las últimas décadas; lo
que podría explicarse parcialmente por los avances en
las técnicas diagnósticas y el conocimiento clínico de
estas enfermedades. Los tipos más comunes de estos
tumores son carcinoides gastrointestinales (55%), seguido de tumores no funcionales pancreáticos (20%) y
metástasis de TNE de origen desconocido (9%). Entre
los tumores entéricos, los que comprometen intestino delgado (16%), apéndice (9%) y estómago (6%),
son los más frecuentes sitios de origen. Sin embargo,
debe recalcarse que los TNE gastroenteropancreáticos (TNE-GEP) representan menos de 2% de todas las
neoplasias del aparato gastrointestinal.
Tabla 1. Nomenclatura de los tumores neuroendocrinos de intestino delgado.
Grado
Bajo
Intermedio
Alto
OMS# – ENETs*
Tumor neuroendocrino Grado 1 (G1)
Tumor neuroendocrino Grado 2 (G2)
Tumor neuroendocrino Grado 3 (G3),
carcinoma de células pequeñas.
Tumor neuroendocrino Grado 3 (G3),
carcinoma de células grandes.
# Organización Mundial de la Salud
* Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos
El sistema de Gradación para la clasificación de estos
tumores propuesto por la Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos (ENETs) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), utiliza el índice mitótico (expresado como número de mitosis por cada diez campos
de alta potencia) o el índice Ki-67 (Tabla 2).
El mayor porcentaje de casos de TNE del tracto gastrointestinal son esporádicos. Sin embargo, los tumores
duodenales de células G y D (productores de gastrina
y somastotatina, respectivamente) podrían originarse de un síndrome de neoplasia endocrina múltiple
(NEM) o de una neurofibromatosis tipo I.
Tabla 2. Sistema de Gradación
Grados
Bajo (G1)
Criterios
Menos de 2 mitosis/10 campos de alta
potencia e índice Ki-67 menor al 3%
Intermedio 2 a 20 mitosis/10 campos de alta po(G2)
tencia e índice Ki-67 3-20%
Alto (G3)
Más de 20 mitosis/10 campos de alta
potencia e índice Ki-67 mayor al 20%
Estudios poblacionales sugieren que los pacientes
con tumores carcinoides de intestino delgado tienen
una historia familiar de diferentes neoplasias (principalmente, familiares de primer grado con neoplasias
de próstata y colorrectales). También existiría un riesgo mayor en aquellos que presentan hermanos con
neoplasias de boca y lengua, y en los hijos de padres
con neoplasias de endometrio, riñón, piel y linfoma
no-Hodgkin. Sin embargo, es muy poco lo que se sabe
acerca de los factores de riesgo ambientales.
El consumo de alcohol y el tabaquismo no se han
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Diagnóstico
Tabla 3. Características clínicas del síndrome carcinoide
Existen numerosos impedimentos para alcanzar el
diagnóstico de los TNE-GEP. En primer lugar, son raros.
Representan menos del 2% de las neoplasias gastrointestinales, por lo tanto, no son considerados como
los primeros diagnósticos presuntivos. En segundo lugar, las manifestaciones suelen ser inespecíficas y no
conducen a la identificación de un tumor subyacente,
pudiendo simular una variedad de trastornos.
Enrojecimiento cutáneo y
cianosis aparente
Hipotensión arterial
Hipermotilidad Diarrea
Retortijones
intestinal
Náuseas y vómitos
Tos
Crisis asmáticas por bronco- Sibilancias
Disnea
constricción
Hepatomegalia Hígado nodular secundario a
metástasis.
Afectación cardíaca
Fibrosis sisté(engrosamiento y estenosis de
mica
válvulas pulmonar y tricuspíde,
fibrosis endocádica –sobre todo
del ventrículo derecho).
Fibrosis retroperitoneal y pélvica.
Placas fibrosas pleurales de la
íntima aórtica.
Trastornos
vasomotores
Generalmente, los pacientes padecen una larga historia de síntomas abdominales vagos, que pueden ser
interpretados como un síndrome de intestino irritable,
con una latencia de hasta 9 años hasta que el tumor
ha metastatizado y da lugar a síntomas, como diarrea
o sofocos, hasta que finalmente acaece la muerte. Los
tumores carcinoides de intestino delgado pueden asociarse a fibrosis mesentérica que puede dar lugar a
isquemia intestinal y a un síndrome de malabsorción,
incluso en ausencia de masas intra-abdominales.
Los tumores hormonalmente activos se observan en
un porcentaje variable de pacientes, pero pueden dar
lugar a diversas complicaciones potencialmente mortales (síndrome carcinoide). Debe tenerse en cuenta
que los TNE de intestino delgado nunca producen un
síndrome carcinoide si no existen metástasis hepáticas, como sucedió en nuestra paciente. Esto se debe
a que los mediadores hormonales responsables se degradan por el metabolismo de primer paso.
De lo expuesto anteriormente, surge que la sospecha
de que un paciente padezca un TNE del intestino
delgado, se basa en su historia familiar y las manifestaciones clínicas. Los estudios de laboratorio, las técnicas de imagen y los estudios anátomo-patológicos
apoyarían nuestra presunción.
Entre los marcadores tumorales generales, la Cromogranina A sérica nos permite sospechar el diagnóstico
cuando el valor encontrado es mayor a 100 ng/ml;
dentro de los biomarcadores específicos de TNE intestinales, el ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) urinario
(en orina de 24 horas), se utiliza con un valor de corte
mayor a 450 ng/ml.
El síndrome carcinoide típico es relativamente infrecuente. Se caracteriza por la presencia de rubefacción
de segundos a minutos de duración, con enrojecimiento súbito de cara, cuello, tórax superior, que puede
asociarse a disnea, broncoconstricción y sudoración
profusa. Puede aparecer espontáneamente o provocada por diferentes agentes (consumo de alcohol o alimentos ricos en tiramina, fármacos, estrés, etc.). Las
sustancias bioactivas que se encuentran implicadas
son la serotonina, la histamina, la sustancia P y las
prostaglandinas. Otras características clínicas del síndrome carcinoide se enumeran en la Tabla 3.
Las técnicas de imagen representan un pilar importante en el diagnóstico y seguimiento de estas entidades.
Permiten reconocer la localización, el tamaño, algunas
características microscópicas (necrosis, hemorragia
o calcificaciones), como así también la presencia de
metástasis. Para la identificación del tumor primario,
generalmente se utiliza la enteroscopía, la cápsula endoscópica y/o la entero-tomografía computada (TC), si
se encuentra disponible. Otras métodos que pueden
ser de utilidad para el estudio de extensión consisten
en: TC helicoidal toracoabdominal, resonancia magnética de imágenes (RMI) abdominal, tomografía por
emisión de positrones, RMI ósea o gammagrafía ósea.
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Tratamiento
Pronóstico
Debe tenerse en cuenta que los pacientes que padecen un tumor carcinoide pueden sobrevivir más de 10
años sin tratamiento alguno. Por lo tanto, la contención terapéutica es una de las primeras herramientas
a considerar. Los pacientes que presentan tumores
neuroendocrinos funcionales tienen un riesgo elevado de sufrir complicaciones por procedimientos que
requieran anestésicos (principalmente, sofocos e hipotensión arterial durante la cirugía).
La tasa de supervivencia varía según el sitio del tumor primario y el estadio. Los tumores locales tienen
tasas de supervivencia relativamente altas. Estas son
más bajas para las personas que padecen una enfermedad regional, principalmente, para los tumores de
estómago, recto y de intestino delgado. El tamaño tumoral y el estado de los ganglios linfáticos también
son predictores importantes de supervivencia.
El periodo libre de enfermedad depende de la posibilidad de resecar el tumor primario y de su grado histológico. La recurrencia es un mal factor pronóstico para
supervivencia
Actualmente, la cirugía es una de las modalidades terapéuticas mayormente utilizadas. Resulta de utilidad
en aquellos pacientes con tumores carcinoides primarios localizados o tumores metastásicos que causan
obstrucción. Los procedimientos pueden consistir en
la enucleación para aquellos tumores solitarios y de
fácil acceso, hasta procedimientos más complejos
asociados a linfadenectomía.
Debe tenerse en cuenta que en un 20% de los casos
de TNE-GEP se asocia a una segunda neoplasia, siendo más frecuentes si se afectan el estómago o el intestino delgado.
Respecto a la quimioterapia, se la utiliza en etapas
avanzadas de la enfermedad para el tratamiento de
las metástasis sintomáticas y en aquellos pacientes
con síntomas endocrinos graves que no responden
satisfactoriamente al tratamiento farmacológico (ver
luego).
Asociación con Enfermedad
Celíaca
La enfermedad celiaca es una enfermedad inflamatoria del intestino delgado que se asocia a un incremento de neoplasias malignas, no solo confinadas al
intestino delgado (tumores de faringe, pulmón, mama
y testículo).
Aunque el mecanismo para el desarrollo de neoplasias en pacientes con enfermedad celíaca se desconoce, la dieta rica en gliadina podría ejercer un efecto
tóxico directo o inducir una alta tasa de recambio celular que podría favorecer a la transformación maligna. Sin embargo, estudios poblacionales en pacientes
con enfermedad celíaca han demostrado que el riesgo de linfoma no-Hodgkin permanece elevado a pesar
de una dieta libre en gluten durante una mediana de
tiempo de 5 años.
Otras indicaciones son un Ki-67 mayor a 10%, gran
masa tumoral o progresión de la enfermedad. No existe un acuerdo generalizado de cuándo iniciar la quimioterapia, o incluso si debe realizarse, en aquellos
pacientes con tumores carcinoides malignos. Debe
tenerse en cuenta también que aunque los síntomas
endocrinos pueden mejorar con la quimioterapia, se
desconoce sus ventajas sobre la supervivencia.
Los tumores carcinoides del yeyuno e íleon tienen mayor potencial maligno que el carcinoide apendicular.
Lesiones pequeñas, incluso menores a 1.5 cm, pueden asociarse a metástasis regionales o a distancia.
Estos tumores suelen descubrirse con la exploración
quirúrgica para estudio de pérdidas crónicas de sangre, obstrucción intestinal (como sucedió en el caso
que hemos presentado), o en la evaluación de una
enfermedad metastásica. La resección debe seguir
los principios oncológicos, aún en casos de enfermedad metastásica. Se recomienda mantener la longitud
del intestino y la válvula íleo-cecal, especialmente en
aquellos pacientes que padecen síndrome carcinoide,
ya que la pérdida de esta estructura agravaría la diarrea pre-existente y la desnutrición.
Un incremento en la permeabilidad intestinal de agentes carcinógenos medioambientales, la inflamación
crónica, la estimulación antigénica crónica, la liberación de citoquinas pro-inflamatorias y deficiencias nutricionales debidas a la enfermedad o a la dieta libre
en gluten, han sido sugeridos como otros posibles mecanismos.
La mayoría de los tumores malignos son linfomas de
intestino delgado (50% aprox.), seguidos por adenocarcinomas de intestino delgado, y en menor medida
carcinomas de esófago.
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Aunque se ha reportado un caso de tumor carcinoide
atípico de intestino delgado en un paciente con enfermedad celíaca, no se conoce el verdadero significado
de esta asociación.
Dra. Andera Roggero:
[email protected]
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