MARZO 2009 | AÑO 3 | N° 6 Editorial • Comentarios

MARZO 2009 | AÑO 3 | N° 6
Editorial • Comentarios de Artículos • Artículo Debate • Guía de Práctica Clínica • Evaluación de Tecnología
Sanitaria • Casos Clínicos • Alertas Farmacológicas • Información Administrativa • Sección Cultural • Historia de la
Medicina • Sitio Web • Actividades Académicas • Correo de Lectores • Glosario Epidemiológico
UNA PUBLICACION DE
EDITORIAL
A medida que avanzamos en nuestra carrera profesional y nos alejamos progresivamente del modelo
de aprendizaje infantil, el binomio “Enseñar – Aprender” se desplaza en forma creciente hacia la
derecha y por ello aumenta nuestra responsabilidad en la actualización de nuestros conocimientos.
Tal como hemos señalado en otras oportunidades, resulta muy difícil buscar lo relevante y de interés
en el océano que representan los dos millones de artículos científicos relacionados con salud que se
publican por año en todo el mundo.
Si bien no podemos desde estas páginas abarcar la totalidad de los temas de mayor interés del
colectivo que integramos los profesionales relacionados de una u otra forma con Swiss Medical
Medicina Privada, intentamos aproximarnos a los mismos, haciendo una selección lo más ajustada
posible de las preferencias que nos comunican Ustedes, nuestros lectores.
De allí es que valoramos sobremanera toda forma de acercamiento para con nuestro órgano de
difusión y muy especialmente, la participación activa a través de comentarios, colaboraciones o
comunicaciones que nos hagan llegar.
En esta línea de pensamiento, incluimos a partir de este número, una nueva sección donde presentamos
en forma sintética un tema de actualidad para el debate y que exponemos a vuestra consideración
con la expectativa que nos hagan llegar vuestras opiniones, para ser tenidas en cuenta para futuros
consensos en la materia.
Como es habitual, con este nuevo número aspiramos a constituir una ayuda para la formación continua
de nuestros colegas del equipo de salud, que en virtud de la tarea diaria, muchas veces no disponen
del tiempo necesario para la selección cuidadosa de material valioso para informarse.
En la edad adulta, el modelo “Hacer y Aprender” siempre se destaca como forma de adquisición de
conocimientos y para ello también se hace necesario utilizar las mejores prácticas como camino
hacia “Hacer lo Mejor” y por ello seleccionamos para Usted artículos que difunden las mismas.
Esperamos que sean de vuestro agrado y de utilidad para la atención de nuestros pacientes, verdadero
objetivo de nuestro accionar.
Director Médico
Dr. Alfredo M. Stern
Director Médico
Swiss Medical Medicina Privada
Dr. Alfredo M. Stern
Editores Responsables
Dra. Natalia Tassara
Dra. Andrea Kobrin
3
ÍNDICE
COMENTARIOS DE ARTICULOS
ARTÍCULO DESTACADO - OPINIÓN DE EXPERTO.
Comentarios de artículos
Alertas Farmacológicas
Artículo destacado -Opinión de experto- Momento (“Timing”) de
Suspensión y retiro del mercado de Rimonabant. Anmat -
cesárea electiva y resultados neonatales en mujeres con cesárea
Octubre de 2008
previa. NEJM. Comenta Dr. Bernardo Raúl Löwenstein
Momento (“timing”) de Cesárea Electiva y Resultados
Neonatales en Mujeres con Cesárea Previa.
• 19
Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and
Neonatal Outcomes. N Engl J Med 2009; 360: 111-20
• 20
La tasa de cesáreas en Estados Unidos se ha incrementado de
20,7% en 1996 a 31,1% en 2006. En el 40% de ellas, el motivo
de la indicación es la presencia de cesárea anterior. Dado que
se ha reducido considerablemente la tasa intento de nacimiento
por parto vaginal luego de una cesárea previa, se estima que el
porcentaje de nacimientos por cesárea continuará aumentando
considerablemente en los próximos años. Por este motivo,
determinar cuál es el momento adecuado para efectuar este
procedimiento tiene enormes implicancias en salud pública.
A partir de un registro que contiene información de todos los
nacimientos por cesárea realizados en 19 hospitales estadounidenses
entre 1999 y 2002, se seleccionaron todas las mujeres que, con
el antecedente de una cesárea previa, hubieran vuelto a tener una
cesárea electiva para el nacimiento de un feto viable mas allá de
las 37 semanas. Se excluyeron embarazos múltiples, fetos con
malformaciones congénitas y cesáreas de urgencia.
Se analizó el outcome primario compuesto por: muerte, eventos
respiratorios (distress o taquipnea transitoria), hipoglucemia, sepsis,
convulsiones neonatales, enteritis necrotizante, encefalopatía
hipóxica, resucitación cardiopulmonar, soporte respiratorio, Ph
del cordón umbilical inferior a 7, Apgar a los 5 minutos inferior
a 3, ingreso a cuidados intensivos neonatales y hospitalización
superior a 5 días. Además se analizó cada outcome por separado.
•5
Comportamiento e ideación suicida y drogas antiepilépticas.
Screening para Cáncer de Próstata. Recomendaciones de la
Actualización de FDA
Fuerza de Tareas Preventivas de EEUU. USPSTF. Comenta
Dra. María Virginia Meza
•6
Diagnóstico Por Imágenes
Neumonía en paciente con Síndrome de Inmuno Deficiencia
Adquirida (Sida). Departamento de Imágenes - Clínica y
Profilaxis luego del 1° Episodio de Infección Urinaria en niños.
Pediatrics. Comenta Dra. Andrea Kobrin
•7
•8
Tabaquismo y Cáncer Colorrectal- Un Meta-Análisis. Jama
Un listado de seguridad quirúrgica para reducir la morbilidad y
Múltiples Cursos de Esteroides Prenatales en Nacimientos
mortalidad en la población general. Nejm. Comenta Dra. María
Pretérmino. Un Estudio Controlado y Randomizado. The
Virginia Meza
•9
Lancet
Artículo para debatir
Anestesia General vs. Anestesia Local para Cirugía de Carótida
Prevención de influenza: Recomendaciones 2008-2009 para la
(Gala) Un Estudio Multicéntrico, Controlado y Randomizado.
inmunización antigripal en niños. Pediatrics. Comentan Dra.
The Lancet
Silvana Capafons y Dra. Andrea Kobrin
• 21
Evidencia en dosis homeopáticas
Estimulación Cerebral Profunda Bilateral vs. Mejor Terapia
Médica. Jama. Comenta Dra. Natalia Tassara
Maternidad Suizo Argentina
• 22
• 22
• 22
• 11
La aplicación única de Cloranfenicol Tópico en heridas
Guía de Práctica Clínica
suturadas de alto riesgo reduce la incidencia de infección de la
Uso de antidepresivos de segunda generación para tratar
herida luego de una cirugía menor? BMJ
• 22
desórdenes depresivos: Una Guía de Práctica Clínica del
Dermatología en imágenes
American College Of Physicians. Ann.Intern.Med. Comenta
Dra. Natalia Tassara
• 14
Edema agudo hemorrágico del lactante
Evaluación de Tecnología Sanitaria
Información Administrativa
Utilidad del Bipap (Presión Positiva de dos niveles en la Vía
AMB de Prácticas
Aérea) en la Apnea Obstructiva del Sueño
• 16
Planes de Prevención
Casos Clínicos
Sección Cultural
Vasculitis Cutánea y Plaquetopenia Asociadas a Terapia con
“La Flor” Óleo, por la Dra. Laura Cittadino
• 23
• 24
• 24
• 26
Interferón Beta 1-A. Dr. Darío Scublinsky, Dra. María Alejandra
Barreña, Dr. Jorge Correale
• 17
Historia de la medicina
Primeros testimonios de la medicina
• 26
Tratamiento exitoso de un caso de Pénfigo Vulgar Refractario
Comentario Sitio Web
Con Rituximab. Póster.
Dr. Aldo Pi, Dra. Carmen Baied, Dr. Julio Presedo
• 18
Espondilodiscitis como causa inusual de dolor dorsal en un
Sitio del National Guideline Clearinghouse
• 28
Actividades Académicas
• 29
Correo de lectores
• 30
paciente con adenocarcinoma de colon avanzado. Póster.
Dr. Aldo Pi, Dra. Carmen Baied, Dr. Felipe Lanari
• 19
El 10,5% de los recién nacidos tuvo algún evento adverso neonatal
de los consignados en el outcome global.
Al comparar los nacimientos en la semana 39 versus los nacimientos
en la semana 37, se observó una reducción significativa del riesgo
global y los siguientes outcomes individuales: eventos respiratorios,
ingreso a terapia neonatal, requerimiento de reanimación o
ventilación mecánica dentro de las primeras 24 hs. de nacido,
sepsis neonatal, hipoglucemia y hospitalización prolongada.
No hubo diferencias en el riesgo de padecer eventos adversos entre
los niños nacidos en las semanas 39 y 40. Los nacidos luego de las
40 semanas, presentaron mayor riesgo de eventos respiratorios,
admisión a terapia neonatal y hospitalización prolongada.
No se observaron diferencias significativas al analizar cada centro
por separado.
Glosario Epidemiológico, de Salud Pública y Bioético • 30
Outcome
Outcome Primario
Eventos Respiratorios:
Distress
Taquipnea Transitoria
Hipoglucemia
Sepsis
Convulsiones Neonatales
Enteritis Necrotizante
Encefalopatía Hipóxica
Requerimiento de Resucitación Cardiopulmonar
Requerimiento de Soporte Respiratorio
Ph < 7 en sangre de cordón umbilical
Apgar < 3 a los 5 minutos
Admisión a Cuidados Intensivos Neonatales
Hospitalización > 5 días
37
sem
38
sem
39
sem
40
sem
>41
sem
RR
(*)
p
NNT
(**)
Outcome
global
15,3%
11%
8%
7,3%
12,8%
0,52
<0,001
13,7
Evento
Respiratorio
8,2%
5,5%
3,4%
3%
5,7%
0,41
<0,001
19,2
Admisión
a Terapia
Neonatal
12,8%
8,1%
5,9%
4,8%
9%
0,46
<0,001
14,5
Sepsis
Neonatal
7%
4%
2,5%
2,7%
5%
0,36
<0,001
22
Hipoglucemia
2,4%
0,9%
0,7%
0,8%
1,6%
0,29
<0,001
58,8
Resucitación o
Requerimiento de
ARM
1,9%
0,9%
0,4%
0,4%
0,3%
0,21
<0,001
66,7
Hospitalización > 5
días
9,1%
5,7%
3,6%
4,1%
8,2%
0,40
<0,001
18,2
(*) Indicadores efectuados comparando los niños nacidos en
semana 39 versus los nacidos en semana 37.
(**) NNT -Número Necesario a Tratar-: Número de cesáreas
electivas que deben ser pospuestas de la semana 37 a la 39 para
que en una, pueda evitarse un evento.
Los autores concluyen que un tercio de las cesáreas en Estados
Unidos son efectuadas entre la semana 37 y 38. Esto conlleva un
mayor riesgo de presentar alguno de los eventos incluidos en el
outcome global, al compararlo con las cesáreas efectuadas en la
semana 39. El riesgo es mayor en la semana 37 que en la 38.
También se evidenció un riesgo incrementado en los niños que
nacen con 41 ó 42 semanas.
El posponer el momento de la cesárea a las 39 semanas de
gestación puede prevenir el 48% de los casos de outcome global
de los niños que nacen en la semana 37, y el 27% de los que nacen
en la semana 38. Por cada 14 mujeres a las que se les pospone la
cesárea de la semana 37 a la semana 39, se estaría previniendo al
menos uno de los eventos propuestos en el outcome global en uno
de los recién nacidos.
Un total de 13.258 pacientes cumplieron con los criterios de
inclusión. Al 35,8% de ellas, se le practicó la cesárea antes de las
39 semanas (6,3% en la semana 37; 29,5% en la semana 38); al
49,1% a las 39 semanas y al 15,1% restante a las 40 semanas o
más.
5
Impacto en la Práctica Clínica:
Por definición, el feto cumplió el término cuando el embarazo alcanzó la
semana 37 Esto no asegura que el bebé haya completado el desarrollo
funcional de sus órganos, es decir, su maduración, por lo que puede
presentar patología respiratoria, neurológica, digestiva y a veces
multiorgánica muy similar a los recién nacidos prematuros. Este hecho
motivó, en los últimos años, la aparición de una nueva definición:
El tratamiento en casos de cáncer de próstata localizado
permanece controversial. Entre las estrategias actualmente
utilizadas se encuentra la conducta expectante con tratamiento
paliativo de síntomas, monitoreando periódicamente el nivel de
PSA y efectuando tratamiento invasivo ante la progresión de la
enfermedad; prostatectomía radical al diagnóstico; radioterapia
externa o braquiterapia.
Screening Trial” y “European Study of Screening for Prostate
Cancer”.
Respecto a los beneficios del tratamiento precoz en estadios
localizados también hay dos estudios randomizados controlados
en curso que están efectuando dicha comparación: “US Prostate
Intervention versus Observation Trial” y “U.K. Prostate Testing
and Treatment Study”.
Recomendaciones de la USPSTF:
La Fuerza de Tareas Americana efectúa a través de una
revisión sistemática de la literatura, recomendaciones respecto
a prestaciones preventivas para pacientes asintomáticos. Las
siguientes recomendaciones son una actualización de las efectuadas
para el rastreo de cáncer de próstata en el año 2002
Impacto en la Práctica Clínica: Estas recomendaciones obligan a
El end-point primario fue la tasa de recurrencia de IUF durante 12
meses y end-point secundario fue la tasa de aparición de cicatrices
renales en el DMSA luego de 12 meses. El análisis fue realizado
por Intención de Tratar.
No se observaron diferencias significativas en el end-point
primario entre el grupo que no recibió profilaxis (9.45%, 12 de
127) versus el grupo que recibió profilaxis (7.11%, 15 de 211), con
una diferencia en riesgo entre ambos grupos de 2.34% (IC95%,
-3.8%-8.4%). En el análisis del subgrupo de niños con RVU, la
recurrencia de IUF fue 19.6% (9 de 46) en el grupo sin profilaxis
versus 12.1% (10 de 82) en el grupo con profilaxis. (Cuadro 2).
No se hallaron diferencias significativas en la evaluación del endpoint secundario: 1.9% (2 de 108) sin profilaxis versus 1.1% (2 de
187) en el grupo con profilaxis. El análisis bivariado y el modelo
de Cox mostraron que el RVU grado III es un factor de riesgo para
la recurrencia de IUF mientras que la edad es un factor protector.
La no utilización de profilaxis antibiótica no es un factor de riesgo
para la recurrencia de IUF. El número de pacientes que deberían
ser sometidos a profilaxis antibiótica para prevenir un episodio de
IUF recurrente fue de 41.7 durante 1 año.
Los autores concluyen que la utilización de profilaxis antibiótica
no reduce la tasa de recurrencia de infecciones urinarias febriles en
niños con o sin RVU no severo, luego de un 1° episodio de IUF
“prematuro tardío” o “late preterm”, en la literatura internacional.
El incremento de las cesáreas electivas por cesárea anterior, por
indicaciones clínico-obstétricas, que no necesariamente requieren
adelantar la fecha del nacimiento previo al comienzo del trabajo de parto,
así como la cesárea a demanda por parte de la embarazada (derecho que
actualmente le asiste) hace que la patología neonatal se vea incrementada
tal como lo demuestra este artículo.
Ya es conocido, desde hace algún tiempo, que en algunas unidades de
un replanteo de las estrategias de screening para Cáncer de Próstata
en pacientes asintomáticos que se utilizan habitualmente en nuestro
medio. Si bien este tema ha estado discutiéndose durante años, estas
recomendaciones confirman que la evidencia es insuficiente para afirmar
que existe una relación beneficios/riesgos favorable para la realización
de este screening en pacientes asintomáticos.
Recomendación tipo I: La evidencia actual es insuficiente para
efectuar un balance entre los beneficios y riesgos del rastreo en
hombres menores de 75 años. La evidencia es inadecuada para
evaluar si el tratamiento previo a la aparición de síntomas mejora
el pronóstico del paciente, en comparación con efectuarlo ante la
detección clínica. La Task Force Americana sí encuentra evidencia
convincente respecto a que el rastreo y posterior tratamiento
puede conllevar daño al paciente: disfunción eréctil, incontinencia
urinaria, disfunción intestinal e incluso mortalidad. Esta posibilidad
de daño debe ser tenida en cuenta, sabiendo que un porcentaje
de estos hombres que reciban tratamiento, probablemente nunca
hubieran desarrollado síntomas. Además, el rastreo propiamente
dicho conlleva efectos adversos como dolor por la biopsia y
consecuencias psicológicas ante falsos positivos.
En menores de 75 años, la Task Force Americana sugiere no
solicitar un test de PSA sin antes haber discutido los potenciales
pero inciertos beneficios con el paciente versus los conocidos
efectos adversos del rastreo y su eventual tratamiento.
De tener un beneficio en la mortalidad, no habría diferencias entre
efectuar un rastreo cada 4 años respecto a realizarlo anualmente.
terapia intensiva neonatal aproximadamente el 25 % de los ingresos son
producto de cesáreas efectuadas alrededor del término pero antes de las
39 semanas, dato que coincide con el informe que se comenta.
Está en discusión la posibilidad de administrar corticoides a la madre
aunque el embarazo haya superado las 34 semanas para mejorar la
evolución de los recién nacidos en casos en los que se decida efectuar
la cesárea antes de las 38 semanas cumplidas, pero no existe a la
fecha evidencia fehaciente que avale que ésto sea efectivo como sí está
ampliamente demostrado en los prematuros hasta las 34 semanas.
La única forma por el momento de evitar el riesgo de las complicaciones
neonatales en estos casos es esperar, si no existe contraindicación, hasta
que se cumplan las 39 semanas de embarazo siempre y cuando el trabajo
de parto no haya comenzado.
Dr. Bernardo Raúl Löwenstein - Jefe Servicio Obstetricia CyMSA
Screening para Cáncer de Próstata: Recomendaciones de
la Fuerza de Tareas Preventivas de EEUU (USPSTF).
Screening for Prostate Cancer. USPSTF Recomendation Statement. http://www.preventiveservices.ahrq.gov
El cáncer de próstata es el primer cáncer en frecuencia en
hombres (excluyendo las neoplasias de piel) y la segunda causa
de mortalidad oncológica en pacientes de sexo masculino. Uno de
cada 6 hombres en Estados Unidos desarrollará cáncer de próstata,
siendo la edad promedio de mortalidad 80 años. El 71% de las
muertes acontecen en hombres mayores de 75 años.
Para efectuar el rastreo, el antígeno prostático específico (PSA) ha
demostrado tener mayor sensibilidad que el tacto rectal. Con un
punto de corte de 4 μg/L, la sensibilidad es del 91% y 56% para
detectar neoplasias agresivas y no agresivas, respectivamente. La
reducción del punto de corte, permite incrementar la sensibilidad
a expensas de mayores tasas de falsos positivos.
En cuanto a su pronóstico, es una enfermedad muy heterogénea.
Una proporción importante de casos detectados en el rastreo, nunca
desarrollará síntomas, siendo éste un aspecto a tener en cuenta ya
que el rastreo y el eventual tratamiento pueden conllevar efectos
perjudiciales para el paciente.
Recomendación tipo D: La USPSTF recomienda no efectuar
rastreo en hombres mayores de 75 años. Si el rastreo se asociara a
una reducción en la mortalidad, los principales beneficiarios serían
los pacientes de entre 50 y 74 años de edad. Esto es así, porque si
existiera esta oportunidad, el tiempo requerido para experimentar
una reducción de la mortalidad es mayor a 10 años. Como un
hombre de 75 años tiene una expectativa de vida promedio de 10
años más, existiría un número muy escaso de mayores de dicha
edad que gozarían de un beneficio en su expectativa de vida. Lo
mismo ocurre para aquellos menores de 75 años con enfermedades
crónicas que tuvieran una expectativa de vida inferior a 10 años.
Soluciones a la incertidumbre
Se aguardan los resultados de dos estudios randomizados
controlados para determinar los beneficios del rastreo en menores
de 75 años: “US Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer
6
Dra. María Virginia Meza – Departamento de Gestión Clínica, Calidad
y Educación Médica
Profilaxis luego del 1° Episodio de Infección Urinaria
en niños? Un Ensayo de No Inferioridad, Multicéntrico,
Randomizado, Controlado.
Prophylaxis After First Febrile Urinary Tract Infection in
Children? A Multicenter, Randomized, Controlled, Noninferiority Trial. Pediatrics 2008; 122 (5):1064-71
Cuadro 1
Las infecciones urinarias febriles (IUF) son frecuentes en niños y
están asociadas al riesgo de cicatrices renales y complicaciones a
largo plazo. La profilaxis antibiótica ha sido utilizada para reducir
el riesgo de recurrencia de estas IUF a pesar de la ausencia de
evidencia de su efecto protector sobre la aparición de cicatrices
renales y complicaciones a largo plazo. Este estudio controlado,
randomizado y multicéntrico (22 centros pediátricos del Noreste
de Italia), se realizó para determinar el efecto de la profilaxis
antibiótica durante 12 meses en la reducción de las recurrencias de
IUF comparado con la no utilización de profilaxis antibiótica.
Se incluyeron 338 pacientes de 2 meses a 7 años de edad, que
hubieran presentado un episodio de infección urinaria con
fiebre (Cuadro 1), con o sin Reflujo Vesicouretereal (RVU) leve
a moderado (Grado I a III) y con función renal conservada. De
los 338 pacientes, 309 tenían confirmación de pielonefritis por
DMSA (centellograma renal con ácido dimercaptosuccínico) con
y sin RVU y en los 27 restantes, el diagnóstico de la pielonefritis
fue clínico, sin RVU. Los pacientes fueron randomizados a
recibir profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico o con
cotrimoxazol (posteriormente se analizaron ambos grupos en
forma unificada) o a no recibir profilaxis antibiótica, luego de haber
completado el tratamiento antibiótico por el 1° episodio de IUF
(ceftriaxona IV por 3 días + 7 días de amoxicilina-clavulánico VO
o amoxicilina-clavulánico VO por 10 días). Todos los pacientes
recibieron profilaxis hasta la realización de la cistouretrografía
miccional. Ambos grupos tenían características basales similares.
Criterios Diagnósticos Infección Urinaria Febril
• Fiebre ≥ 38 ° C.
• Piuria: dos muestras consecutivas leucocitos ≥ 25/µl.
• Urocultivo: 2 muestras consecutivas, monomicrobiana,
UFC≥100.000/ml.
Para ser incluidos en el estudio, los niños debían presentar
además, dos de los siguientes criterios:
• Fiebre ≥ 38 ° C
• Proteína C Reactiva elevada ≥ 3 veces el límite normal o
VSG ≥ 30 mm en la 1° hora
• Recuento de neutrófilos superior a los valores normales para
edad
Cuadro 2
Recurrencia IUF
Con Profilaxis
Diferencias de
Medias (IC 95%)
General
9,5% (12 de 127)
7.1% (15 de 211)
2.34 (-3.8 - 8.4)
Sin RVU
3.7% (3 de 81)
3.9% (5 de 129)
-0.2 (-5.5 - 5.1)
Con RVU
19.6% (9 de 46)
12.1% (10 de 82)
7.5 (-6 -20.1)
3.8 (-15.6 - 23.6)
Grado I
9.1% (1 de 11)
5.3% (1 de 19)
Grado II
9.1% (2 de 21)
8.1% (3 de 37)
1 (-14.1 - 16.1)
Grado III
42.6% (6 de 14)
23.1% (6 de 26)
19.8 (-10.8 -50.8)
7
Sin Profilaxis
estimulación sobre el núcleo subtalámico (N=60) o sobre el globo
pálido (N=61). Los pacientes aleatorizados al grupo de mejor
terapia médica fueron activamente seguidos por varios neurólogos
para asegurar el mejor control de los síntomas y optimizar la función
motora y aquéllos con ECP recibieron los ajustes correspondientes
con el mismo fin.
Los pacientes con EP avanzada, frecuentemente, experimentan
fluctuaciones motoras durante el día, resultando en períodos de
buen control de los síntomas (llamado período “on”) y períodos
de pobre control sintomático y empeoramiento de las funciones
motoras (llamado período “off”). En los períodos “on” puede
haber, sin embargo, movimientos involuntarios (disquinesia)
El outcome primario fue el tiempo registrado en período “on”
sin presencia de disquinesias, utilizando una “agenda motora
diaria”. Otros outcomes incluyeron: tiempo en período “off”,
función motora, calidad de vida, función neurocognitiva y efectos
adversos.
Para cada outcome los resultados se compararon a los 6 meses
con la sintomatología de base de cada paciente (evaluada mediante
varias escalas como la UPDRS - Unified Parkinson Disease
Rating Scale -, entre otras) y el análisis estadístico se efectuó por
intención de tratar.
Para el outcome primario, los pacientes que recibieron ECP
ganaron una media de 4.6 h/día en período “on” sin presencia
de disquinesias comparados con las 0 h/día en los pacientes que
recibieron el mejor tratamiento médico. La diferencia de medias
entre ambos grupos fue de 4.5 h/día (IC95%; 3.7-5.4 h/día). En los
pacientes de 70 o más años de edad la ganancia de período “on”
fue de 3.8 h/día en comparación con las 0.5 h/día del grupo de
mejor terapia médica. El período “off” disminuyó cerca de 2.4h/
día y el período “on” con disquinesia alrededor de 2.6 h/día en el
grupo de ECP en comparación con 0 y 0.3 h/día respectivamente
para el grupo de mejor terapia médica (p<0.001).
Impacto en la práctica clínica: La indicación de profilaxis antibiótica
luego de un primer episodio de infección urinaria febril en niños es
habitual en la práctica clínica. Sin embargo, este trabajo demostró
que no existe un efecto protector de esta estrategia al evaluar la tasa
de recurrencias de infecciones urinarias febriles o cicatrices renales en
niños sin RVU o con RVU no Grado IV y V. La falta de evidencia de
efectividad clínica de la profilaxis antibiótica en este grupo de pacientes,
sumado a la creciente resistencia bacteriana que preocupa cada día más
al Equipo de Salud, establecen la necesidad de una selección cuidadosa
de los pacientes a los que se le indique esta profilaxis.
Dra. Andrea Kobrin – Departamento de Gestión Clínica, Calidad y
Educación Médica
Estimulación Cerebral Profunda Bilateral vs. Mejor Terapia Médica en Pacientes con Enfermedad de Parkinson Avanzada: Un Ensayo Clínico Controlado y Randomizado.
Bilateral Deep Brain Stimulation vs. Best Medical Therapy for
Patients With Advanced Parkinson Disease: A Randomized
Controlled Trial. JAMA.2009; 301(1):63-73
La Estimulación Cerebral Profunda (ECP) es la intervención
quirúrgica de elección cuando las complicaciones motoras de la
Enfermedad de Parkinson (EP) no son adecuadamente controladas
con medicación. El atractivo de la ECP se relaciona, en parte, al
hecho que la estimulación es ajustable y reversible. Los candidatos
ideales son aquéllos que tienen fluctuaciones motoras o efectos
adversos por la medicación, pocas comorbilidades y ausencia
de desórdenes cognitivos o del comportamiento. Esta población
más saludable y joven refleja un sesgo de selección en la mayoría
de los estudios de ECP realizados hasta ahora. Este estudio es el
primer ensayo clínico multicéntrico controlado y randomizado que
compara los beneficios y riesgos de la ECP con aquéllos asociados
a la mejor terapia médica para pacientes con EP moderada a
severa y que abarca un amplio rango de edades. Adicionalmente,
contempla una segunda fase de análisis, aún en realización, que
comparará los resultados de ECP realizada sobre dos blancos, el
núcleo subtalámico vs. el globo pálido.
Se incluyeron 255 pacientes entre Mayo del 2002 y Octubre del
2005, de los cuales el 25% tenían 70 o más años de edad. Los
pacientes debían reunir los siguientes criterios: clasificar como
estadío 2 o más en la escala de Hoehn y Yahr mientras no tomaran la
medicación, responder a L-DOPA, tener síntomas discapacitantes
(fluctuaciones motoras, disquinesia) a pesar de la medicación,
experimentar 3 o más horas diarias con pobre función motora o
del control de los síntomas, recibir terapia médica durante un mes
o más y ser mayor de 21 años. Se excluyeron síndromes atípicos,
operados previamente por EP, aquéllos con contraindicaciones para
cirugía, abuso activo de alcohol o drogas, demencia o embarazo.
Los pacientes fueron randomizados a recibir la Mejor Terapia
Médica (N=134) o Estimulación Cerebral Profunda. A su
vez, quienes recibirían ECP fueron randomizados a recibir la
Un Listado de Seguridad Quirúrgica Para Reducir la
Morbilidad y Mortalidad en la Población General.
La función motora mejoró en forma significativa (p<0.001) con
ECP (disminución promedio de 12.3 puntos en la escala) vs. con
la mejor terapia médica (disminución promedio de 1.7 puntos en
la escala). Los pacientes que recibieron ECP experimentaron una
mejora significativa en la calidad de vida en comparación con los
del grupo de mejor terapia médica. También se observó un mejor
funcionamiento cognitivo en pacientes con ECP.
Sin embargo, los efectos adversos observados en el grupo de
pacientes con ECP fueron significativamente más altos respecto
a los observados en el grupo de mejor terapia médica. Los efectos
adversos más frecuentes fueron: caídas, alteración en la marcha,
disquinesia, disfunción motora, inestabilidad, depresión y distonía.
En el grupo de ECP se observó infección de la herida quirúrgica
en el 9% de los pacientes. La mayor diferencia en incidencia de
efectos adversos entre ambos grupos se observó al cabo de los
primeros 3 meses de seguimiento. La mayoría de los efectos
adversos se resolvieron hacia los 6 meses. Al menos 1 efecto
adverso serio se observó en 49 pacientes de los sometidos a ECP y
en 15 de los que recibieron mejor terapia médica, siendo el riesgo
de incidencia 3.8 veces más alto en el primer grupo en relación al
segundo (IC95%; 2.3-6.3). Un paciente incluido en el grupo de
ECP murió a causa de una hemorragia cerebral 24 hs. post-cirugía.
No hubo diferencias significativas en la tasa de eventos adversos
entre pacientes jóvenes (25%) y de edad más avanzada (26%).
Los investigadores concluyen que, en este estudio, la ECP fue más
efectiva que la mejor terapia médica en aliviar la discapacidad
resultante de la EP moderada a severa. Los beneficios fueron
similares para los pacientes de edad avanzada y los más jóvenes.
El impacto de los efectos adversos en la clínica deberá ser
estudiado más en profundidad. Sugieren cautela a la hora de
evaluar los riesgos a corto y largo plazo de la ECP sin sobreestimar
ni subestimar sus riesgos.
A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality
in a Global Population. N Engl J Med 2009; 360: 491-9.
El 11% de la carga de enfermedad a nivel mundial está dada
por condiciones quirúrgicas. Estudios realizados en países
industrializados han demostrado una tasa de mortalidad
perioperatoria de 0.4 a 0.8% y una tasa de complicaciones mayores
de 3 a 7%.
En el 2008, La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó
una guía de práctica clínica en la que se recomienda un conjunto
de procedimientos para resguardar la seguridad de los pacientes
en las cirugías.
Se efectuó un estudio prospectivo “antes-después” en 8 hospitales
que estaban participando como centros pilotos del Programa “Safe
Surgery Saves Lives Program”.
Se enrolaron consecutivamente todos los pacientes mayores de 16
años que fueran sometidos a una cirugía no cardíaca.
El estudio tuvo dos etapas: a) Sin intervención. b) Implementación
de un listado de prácticas de seguridad a cumplir. Las mismas
fueron seleccionadas de la guía de práctica clínica efectuada por
la OMS.
Los pacientes fueron seguidos hasta el momento del alta o hasta
los 30 días postquirúrgicos.
El outcome primario fue la presencia de muerte o alguna
complicación mayor. Dentro de ellas, se incluyeron: Insuficiencia
Renal Aguda, sangrado que requiriera transfusión de más de
cuatro unidades de glóbulos rojos, paro cardiorrespiratorio, coma
de más de 24 horas de evolución, trombosis venosa profunda,
infarto agudo de miocardio, intubación de urgencia, asistencia
respiratoria por más de 48 horas, neumonía, tromboembolismo
pulmonar, ACV, infección del sitio quirúrgico, sepsis, shock
séptico, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, reoperación
y falla de injerto vascular.
Impacto en la Práctica Clínica: Mientras los estadios iniciales de la
Tabla. Outcomes. “Agenda Motora Diaria”
Enfermedad de Parkinson suelen tratarse con medicación con buenos
resultados, la limitación de su uso debido a la aparición de efectos
Mejor Terapia Médica
(N=134)
Período
Baseline
6 Meses
Diferencia Media
(IC 95%)
On sin
disquinesia en
horas/
días
7.0
7.1
0
(-0.5 a 0.5)
On con
disquinesia en
horas/
días
4.2
Off en
horas/
día
5.6
Baseline
6.4
Diferencia de
Medias entre
MTM y ECP
6 Meses
Diferencia Media
(IC 95%)
Diferencia Media
(IC 95%)
Valor
de P
10.9
4.6
(3.8 a 5.3)
-4.5
(-5.4 a-3.7)
<.001
Listado de seguridad
adversos a mediano-largo plazo y la evolución propia de la enfermedad,
plantean la necesidad de buscar estrategias alternativas de tratamiento.
La Estimulación Cerebral Profunda parece ofrecer un futuro promisorio
Previo a la inducción de la Anestesia, los miembros del equipo
quirúrgico deben confirmar oralmente que:
en el tratamiento de esta enfermedad crónica y progresiva. Sin embargo,
El paciente ha verificado su identidad, el sitio quirúrgico y el
procedimiento.
la alta tasa de efectos adversos reportada a 6 meses, aún en manos de
neurocirujanos altamente entrenados como los seleccionados en este
Se ha marcado el sitio quirúrgico, en caso de ser posible.
trabajo, demuestra la necesidad de continuar con estudios observacionales
3.9
-0.3
(-0.8 a 0.3)
4.4
1.8
-2.6
(-3.3 a -2)
2.3
(1.5 a 3.2)
que evalúen los outcomes a largo plazo en aquellos pacientes sometidos
<.001
El oxímetro de pulso está colocado y funciona correctamente.
al procedimiento. En conclusión, si bien este estudio parece demostrar
Todos los miembros del equipo han sido alertados si el
paciente presenta alguna alergia.
la efectividad de la ECP para el tratamiento de la EP avanzada, muestra
5.7
8
Estimulación Cerebral
Profunda (N=121)
0
(-0.4 a 0.5)
5.9
3.4
-2.4
(-3.1 a -1.8)
2.5
(1.7 a 3.2)
<.001
también que lo hace a expensas de un alto costo, tanto en términos de
Se ha evaluado la vía aérea del paciente y su riesgo de
aspiración, estando disponible el equipo de asistencia
adecuado.
efectos adversos como desde el punto de vista económico.
Dra. Natalia Tassara – Departamento de Programas Especiales
Si existe un riesgo de pérdida de sangre superior a 500 ml,
hay fluidos disponibles y el paciente tiene un acceso vascular
adecuado.
9
ARTÍCULO PARA DEBATIR
Previo a la incisión, los miembros del equipo quirúrgico han
confirmado oralmente:
Comentario
Prevención de Influenza: Recomendaciones 2008-2009
para la Inmunización Antigripal en Niños.
Todos los miembros se han presentado y han confirmado su
rol en la cirugía.
Por el tipo de diseño del estudio (no randomizado), no pueden
adjudicarse dichos resultados en forma directa a la implementación
de estas medidas. Sin embargo, los autores han controlado
correctamente los posibles sesgos de observación.
Prevention of Influenza: Recommendations for Influenza
Immunization of Children, 2008-2009
Pediatrics 2008; 122 (5): 1-8
Identidad del paciente, sitio quirúrgico y procedimiento.
El cirujano repasa los momentos críticos de la cirugía y los
eventuales imprevistos, duración de la cirugía y pérdida de
sangre estimada.
Impacto en la Práctica Clínica: Este estudio sugiere que la
implementación de un listado de medidas de seguridad en quirófano
se asociaría a una reducción en la morbi-mortalidad quirúrgica
de los pacientes. Dicha implementación es sencilla de efectuar
(requirió en promedio una semana a un mes de entrenamiento) y
económica, teniendo probablemente un impacto muy importante
en la salud de la población.
Dra. María Virginia Meza – Departamento de Gestión Clínica,
Calidad y Educación Médica
Los miembros del equipo de anestesia revisan posibles
complicaciones específicas del paciente.
El equipo de enfermería confirma la esterilización y
disponibilidad de material y equipo quirúrgico.
Se confirma la administración de profilaxis antibiótica 60
minutos previo a la cirugía, en caso de estar indicada.
Se confirma que todos los estudios de imágenes necesarios
para la cirugía estén disponibles en quirófano y sean del
paciente correcto.
Previo a salir de quirófano, el equipo de enfermería revisa en voz
alta con el resto del equipo quirúrgico:
Nombre del procedimiento realizado.
Verifica que la cuenta de esponjas, gasas, agujas, etc, sea
correcta.
En caso de envío de material para su análisis, confirma que
el mismo esté correctamente etiquetado con el nombre del
paciente.
4. Momento de la Vacunación:
• La aplicación debe comenzar tan pronto como se disponga de la
vacuna correspondiente a la temporada actual y debe continuarse
durante toda la misma, incluso aún después de que la actividad de
influenza haya sido documentada en una comunidad.
• La temporada de gripe a menudo se extiende al mes de Marzo
(Septiembre en el Hemisferio Sur) y más aún.
• Puede haber más de un pico de actividad en la misma
temporada.
Este documento, elaborado por el Comité de Enfermedades
Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría (AAP), tiene
como objetivo actualizar las recomendaciones para la vacunación
antigripal de rutina de niños y adolescentes que fueron publicadas
originalmente en Abril de 2008.
La AAP recomienda la vacunación antigripal anual para los
siguientes grupos:
• Todos los niños, tanto sanos como pertenecientes a grupos de
alto riesgo, desde los 6 meses hasta los 18 años.
• Convivientes y Cuidadores de:
• Niños con condiciones de alto riesgo
• Niños sanos menores de 5 años de edad
• Mujeres que cursarán embarazo durante la temporada de gripe
• Equipo de Salud
Cuadro 1. Grupos de Alto Riesgo de Complicaciones por
Gripe
• Asma u otras enfermedades pulmonares crónicas, incluyendo
Enfermedad Fibroquística.
• Enfermedad cardíaca, con repercusión hemodinámica
significativa.
• Desórdenes con inmunosupresión.
• Terapias Inmunosupresoras.
• Infección por VIH.
• Anemia falciforme y otras hemoglobinopatías.
• Enfermedades que requieren la administración de aspirina
a largo plazo, incluyendo Artritis Idiopática Juvenil y la
Enfermedad de Kawasaki.
• Disfunción renal crónica.
• Enfermedades metabólicas crónicas, incluida la Diabetes
Mellitus.
• Cualquier condición que pueda comprometer la función
respiratoria o el manejo de secreciones, o pueda aumentar
el riesgo de aspiración, como la disfunción cognitiva, las
lesiones de médula espinal, estados convulsivos o trastornos
neuromusculares.
Puntos relevantes para la vacunación antigripal 2008-2009
1. El rango de edad recomendado para la vacunación anual
antigripal ha sido ampliado para incluir a todos los niños de 6
meses a 18 años de edad.
Esto significa la vacunación de:
• Todos los niños pertenecientes a grupos de alto riesgo de padecer
complicaciones de la gripe (Cuadro1)
• Todos los niños sanos de 6 meses a 5 años de edad.
• Todos los niños de 5 a 18 años de edad, de ser posible, en el
2008-2009, pero recomienda que se aplique de rutina a más tardar
en la temporada 2009-2010.
Si hay algún aspecto con el equipamiento que debe ser
revisado.
El cirujano, la enfermera y el anestesista revisan en voz
alta los aspectos claves para el cuidado y recuperación del
paciente.
El estudio incluyó 3733 pacientes en la etapa inicial (primeros 6
meses) y 3955 luego de la implementación del listado de seguridad
(siguientes 6 meses).
En este último período se redujo significativamente la presencia
de complicaciones y mortalidad quirúrgica en todos los centros.
Outcome
• Los niños menores de 9 años que recibieron una sola dosis de
vacuna contra la gripe en la temporada anterior, deben recibir 2
dosis. Esta recomendación aplica únicamente a la temporada de
gripe que sigue al primer año que recibe la vacuna.
Previo
Post implementación
RR
p
NNT
Mortalidad
1.5%
0.8%
0.53
0.003
143
Complicaciones
11%
7%
0.64
0.001
25
Infección
sitio quirúrgico
6.2
3.4
0.55
0.001
36
Reoperación
2.4
1.8
0.75
0.047
167
Esta expansión se dirige a todos los niños en edad escolar, la
población que más se ve afectada por la enfermedad y está en
riesgo significativamente mayor de necesitar atención médica
relacionada con la gripe en comparación con adultos sanos.
Además, la reducción de la transmisión entre niños en edad
escolar, a su vez, reduce la transmisión de la gripe a los contactos
del hogar y miembros de la comunidad.
NOTA: El uso de la vacuna antigripal trivalente inactivada (no la
vacuna contra la gripe a virus atenuados) está recomendado para
todos los niños y adolescentes con estas condiciones médicas.
2. Los contactos del hogar y fuera del hogar de niños y adolescentes
de alto riesgo y de niños sanos menores de 5 años de edad también
deben recibir vacuna contra la gripe cada año.
NNT: Número necesario a tratar para prevenir un evento
Las Vacunas
El Cuadro 2 resume la información sobre los dos tipos de vacuna
antigripal existentes en EEUU: la vacuna antigripal trivalente
inactivada (TIV) y la vacuna contra la gripe a virus atenuados
(LAIV)*. Ambas vacunas contienen 2 cepas del Virus influenza
subtipo A y una cepa del subtipo B. Las cepas del virus de la
vacuna 2008-09 para el Hemisferio Norte son A/Brisbane/59/2007
(H1N1)-like virus, A/Brisbane/10/2007 (H3N2) -like virus y B/
Florida/4/2006-like virus**.
3. El número de dosis que será administrado es dependiente de
la edad:
• Los niños de 9 años o más, sólo necesitan una dosis.
• Los niños menores de 9 años que se vacunan contra la gripe por
primera vez deben recibir dos dosis (separadas por lo menos por
4 semanas).
10
11
TIV es una vacuna inactivada que contiene virus muertos y, por lo
tanto, no puede producir infección activa. TIV se administra por vía
intramuscular, está aprobada para personas mayores de 6 meses de
edad, tanto sanas como pertenecientes a grupos de alto riesgo. Los
síntomas asociados con la administración de TIV son dolor en el
lugar de inyección y fiebre. La fiebre ocurre generalmente dentro
de las 24 horas y afecta entre al 10-35% de los niños menores de 2
años; la frecuencia de la fiebre después de la inyección de TIV es
mucho menor en niños mayores y adultos. Pueden ocurrir también
leves síntomas sistémicos, tales como náuseas, letargo, dolor de
cabeza, dolores musculares y escalofríos.
LAIV es una vacuna a virus vivos atenuados, que se administra
por vía intranasal, autorizada por la Food and Drug Administration
(FDA) para personas de 2 a 49 años de edad. Sin embargo, la
seguridad y la efectividad no se han demostrado en los grupos de
alto riesgo de complicaciones de gripe. LAIV tiene el potencial
para producir signo-sintomatología leve relacionada con la
infección por el virus atenuado de la gripe. LAIV no debería
ser administrada en pacientes con congestión nasal importante
ya que ésta puede impedir la llegada de la vacuna a la mucosa
nasofaríngea.
Aunque la eficacia de TIV y LAIV varía dependiendo de la edad, las
dosis y la similitud antigénica entre cepas vacunales y circulantes,
ambas son estrategias costo-efectivas para la prevención de la
gripe. Los datos actuales que comparan la eficacia o efectividad
de estas 2 vacunas son limitados, porque los estudios se llevaron a
cabo utilizando diferentes end-points y en poblaciones disímiles.
En un estudio que compara LAIV y TIV en lactantes y niños de
corta edad sin asma grave y sin historia reciente de sibilancias,
LAIV mostró significativamente mejor eficacia que TIV.
Si no se administra al mismo tiempo,
LAIV
TIV
Vía de
Administración
Spray Intranasal
Inyección
Intramuscular
Tipo de Vacuna
Virus Vivos
Virus Muertos
Producto
Atenuado, adaptada
al frío
Subvirión Inactivado
o Antígeno de
Superficie
Nº de Cepas de Virus
Incluidos
3 (2 influenza A, 1
influenza B)
3 (2 influenza A, 1
influenza B)
Anual
Anual
Personas sanas entre
2-49 años (a)
Personas de ≥ 6
meses
4 semanas
4 semanas
Sí (b)
Sí (b)
Frecuencia de
Administración
Edades aprobadas por
FDA
Intervalo entre 2
dosis en niños
Puede ser
administrado
simultáneamente con
otras vacunas?
No, es prudente
esperar 4 semanas
• Puede ser
administrada dentro
de las 4 semanas
de otra vacuna
inactivada?
Si
Si
Si
(a) LAIV no está recomendado para niños con antecedentes de asma debido a su
potencial aumento de sibilancias postinmunización. Los niños menores de 5 años
con sibilancias recurrentes o un episodio de sibilancias en el último año no deben
recibir LAIV.
(b) LAIV, la coadministración se ha evaluado sistemáticamente sólo en niños de
12 a 15 meses con la vacuna triple viral (sarampión, parotiditis y rubéola). TIV, la
coadministración se ha evaluado sistemáticamente sólo en adultos con la vacuna
polisacárida antineumoccócica.
* La Vacuna Intranasal (LAIV) aún no se encuentra disponible
en Argentina
** La Vacuna para la temporada actual en el Hemisferio Sur
contiene las siguientes cepas:
• A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1)-like virus
• A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus
• B/Florida/4/2006-like virus
Cuadro 3 - Contraindicaciones para TIV
• Niños menores de 6 meses.
• Enfermedades Febriles moderadas a severas.
• Antecedentes de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia,
al huevo, a una dosis anterior de vacuna contra la gripe o a
cualquiera de los componentes de la vacuna.
• Antecedentes de Síndrome de Guillain-Barré.
Cuadro 2. Tipos de vacunas antigripales. LAIV en comparación
con TIV.
Característica de la
Vacuna
• Puede ser
administrada dentro
de las 4 semanas de
otra vacuna a virus
vivo?
Discusión
En el documento de la AAP, se aclara que si bien la expansión del
grupo etario para el cual se recomienda la vacuna antigripal anual
puede ser visto como un avance tendiente a la universalización
de la inmunización antigripal, los aumentos derivados de esta
estrategia en la demanda de vacuna y en los costos globales de la
cobertura suponen una serie de desafíos para la Salud Pública que
deben ser resueltos. La costo-efectividad y la factibilidad logística
de una estrategia de vacunación que incluya a una porción tan
grande de la población son asuntos aún no resueltos y puntos
de preocupación legítima. La atención debería estar dirigida a la
disponibilidad de las dosis necesarias de vacuna, a la distribución,
a la implementación y a la financiación.
12
Si bien la AAP recomienda la vacunación de todos los niños de
6 meses a 18 años, establece que los esfuerzos de inmunización
deben dirigirse a los siguientes grupos:
• Personas que puedan transmitir influenza a grupos de riesgo.
• Personal que convive con pacientes de alto riesgo.
• Integrantes del Equipo de Salud.
• Niños y adolescentes pertenecientes a los grupos de alto riesgo
de complicaciones por gripe (Cuadro 2)
• Convivientes y Cuidadores de niños menores de 5 años y de
niños pertenecientes a grupos de alto riesgo de complicaciones
por gripe
• Mujeres que estarán embarazadas durante la temporada de gripe.
(Sólo TIV)
• Integrantes del Equipo de Salud
Debate
1. Entendiendo la situación socioeconómica actual, ¿cuál debería
ser la estrategia de vacunación antigripal en nuestro país?
2. ¿Cuál es la importancia relativa de la vacunación antigripal con
respecto a otros programas destinados a satisfacer necesidades
básicas de ciertos grupos de la población como potabilización del
agua, alimentación, etc.?
3. ¿La Vacuna Antigripal debería ser incluida en el calendario
oficial de vacunación?
4. De implementarse la vacunación universal para todos los niños
de 6 meses a 18 años: ¿quién debería financiarlo?
Contexto Argentino
La vacuna antigripal no está incorporada al Calendario Oficial de
Vacunación.
Estimado Lector: lo invitamos a escribir su opinión con respecto a
estos temas en nuestra dirección de mail: aequalis@swissmedical.
com.ar
Según un informe del Ministerio de Salud, en el año 2001 la
enfermedad respiratoria aguda fue la tercera causa de mortalidad
infantil (luego de las afecciones perinatales y las anomalías
congénitas) y representó el 3.9% de las muertes en menores de 1
año. Los virus son los agentes más frecuentes de las infecciones
respiratorias agudas bajas (IRAB). En un estudio epidemiológico
realizado en el Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” en el período
Abril-Diciembre de los años 2000 al 2004 inclusive, que incluyó
a 4929 pacientes con IRAB, de los cuales al 75% (3699) se le
realizó la búsqueda de agente etiológico por Inmunofluorescencia
Indirecta (IFI) en secreciones nasofaríngeas, se encontró que
el Virus de la Gripe era el responsable del 7.9% (150/1906) de
todas las muestras positivas (51.5%, 1906/3699) en el estudio
virológico. Del resto de los casos, el Virus Sincicial Respiratorio
fue el hallado más frecuentemente (79.2%)1.
Según los datos recogidos por censo en el año 2001, la población
menor a 19 años en nuestro país era de 13.435.999, por lo cual en
el año 2009 será cercana a los 15.000.000. El costo estimado de
una dosis de vacuna, sin considerar los costos de aplicación, es de
$35.
Las recomendaciones de vacunación antigripal de la Sociedad
Argentina de Pediatría son2:
• Personas mayores de 65 años
• Niños y adultos con enfermedades cardíacas y pulmonares
crónicas (incluyendo cardiopatías congénitas y asma).
• Niños y adultos que residen en centros de cuidados crónicos.
• Niños y adultos que requirieron seguimiento médico o internación
durante el año precedente por enfermedades metabólicas (incluyendo
Diabetes Mellitus), Insuficiencia Renal Crónica, Síndrome
Nefrótico, transplante de órganos sólidos, hemoglobinopatías o
inmunosupresión - de base, adquirida o por medicación -).
• Niños y adolescentes (6 meses a 18 años) que reciban aspirina
en forma prolongada por enfermedad de base y por lo tanto tengan
mayor riesgo de Síndrome de Reye.
Referencias Bibliográficas
1- Bakir, Julia y col. Impacto del Virus Influenza en los Niños: la
Realidad de un Hospital Pediátrico. Rev Hosp Niños Baires. 2005;
47(214): 270-5
2- Consenso sobre Actualidad en Vacunas. Comité Nacional de
Infectología. Sociedad Argentina de Pediatría
Dra. Silvana Capafons y Dra. Andrea Kobrin – Departamento de
Gestión Clínica, Calidad y Educación Médica
13
GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA
Uso de Antidepresivos de Segunda Generación para
Tratar Desórdenes Depresivos: Una Guía de Práctica
Clínica del American College of Physicians.
• Sentimiento inapropiado de culpa.
• Disminución de la habilidad para pensar o concentrarse.
• Pensamientos recurrentes de muerte incluyendo ideación suicida
sin plan específico y/o tentativa de suicidio.
Using Second-Generation antidepressant to Treat Depressive
Disorders: A Clinical Practice Guideline from the American
College of Physicians
Ann Intern Med. 2008; 149: 725-33
La Distimia es definida como un desorden depresivo crónico
caracterizado por ánimo depresivo la mayoría de los días durante
al menos dos años.
Los desórdenes depresivos son enfermedades serias e invalidantes
que afectan al 16% de los adultos de los Estados Unidos en algún
momento de sus vidas y representan una carga económica estimada
de 83 billones de dólares.
Incluyen el trastorno depresivo mayor, la distimia y la depresión
subsindromal (o depresión menor). El curso de la depresión mayor
se caracteriza por la presencia de 3 fases tal como muestra la
figura:
La Depresión Subsindromal, también llamada depresión menor,
es un disturbio del humor de al menos dos semanas de duración
con menos síntomas que el DDM.
Melancolía se define como un subtipo de depresión,
correspondiendo a una forma severa del DDM, y tiene la
característica esencial de pérdida de interés o de placer en todas o
casi todas las actividades o bien falta de reacción ante estímulos
usualmente placenteros. Otros síntomas característicos, como
despertar temprano, agitación o lentitud psicomotora, anorexia y
pérdida de peso, también están presentes.
Figura. Fases del tratamiento del Desorden Depresivo Mayor
Varios enfoques como psicoterapia, farmacoterapia y terapia
cognitiva son efectivos para el tratamiento de la depresión.
El objetivo de esta guía es presentar la evidencia disponible
para el tratamiento farmacológico de los síndromes depresivos,
en particular mediante el uso de los siguientes antidepresivos de
segunda generación:
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (IRSSs:
citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina).
• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina
(IRNSs: venlafaxina, mirtazapina -NASSA-).
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y
Noradrenalina (IRSSNs: duloxetina).
• Otros: bupropion, nefazodone y trazodone.
Se define recaída (relapse) al retorno de los síntomas depresivos
durante la fase aguda o la fase de continuación y por lo tanto se
considera parte del mismo episodio. La recurrencia (recurrence)
corresponde al retorno de los síntomas depresivos durante la fase
de mantenimiento y es considerado un episodio nuevo y distinto.
Los antidepresivos de primera generación (antidepresivos
tricíclicos e inhibidores de la MAO) son menos comúnmente
usados que los de segunda generación debido a que éstos últimos
presentan similar eficacia y menor toxicidad en sobredosis que los
de primera generación.
Desorden Depresivo Mayor (DDM): es un síndrome clínico
duradero, de por lo menos dos semanas, durante las cuales el
paciente experimenta humor depresivo o anhedonia más, al menos,
cinco de los siguientes síntomas:
• Humor depresivo la mayor parte del día y prácticamente todos
los días.
• Marcado desinterés o displacer en realizar actividades.
• Pérdida o ganancia significativa de peso o disturbios alimentarios.
• Insomnio o hipersomnia.
• Agitación o lentitud psicomotora.
elijan sobre la base de sus efectos adversos, costo y preferencias
del paciente.
La evidencia existente no justifica la elección de ningún
antidepresivo de segunda generación sobre otro, debido a que no
se han demostrado diferencias significativas respecto a la eficacia
y efectividad de estos agentes. Sin embargo, si bien la mayoría de
los antidepresivos de segunda generación tienen similares efectos
adversos, existen algunas diferencias a considerar en el momento
de la elección del fármaco.
En general, los efectos adversos más comunes incluyen constipación,
diarrea, mareos, cefalea, insomnio, náuseas, vómitos, disfunción
sexual y somnolencia. La presencia de náuseas y vómitos es la
causa más común en la discontinuación del tratamiento.
• La Venlafaxina tiene mayor incidencia de náuseas y vómitos que
otros IRSSs;
• La Sertralina tiene mayor tasa de diarrea que el Bupropion,
Citalopram, Fluoxetina, Mirtazapina, Paroxetina o Venlafaxina;
• La Mirtazapina y la Paroxetina incrementan la ganancia de peso
en mayor medida que la Sertralina, Trazodone o Venlafaxina;
• El Trazodone se ha asociado a mayor grado de somnolencia que
el Bupropion, Fluoxetina, Mirtazapina, Paroxetina o Venlafaxina.
• Adicionalmente, el Bupropion tiene una tasa significativamente
menor de disfunción sexual que la Fluoxetina o Sertralina. A su
vez la Paroxetina se ha asociado a mayor incidencia de este efecto
adverso comparada con Fluoxetina o Sertralina.
• Por último, los IRSSs están asociados a mayor riesgo de intento
de suicidio comparado con placebo.
Uno de los aspectos más importantes es evaluar la respuesta
al tratamiento y realizar cambios en la terapia si los resultados
no son suficientes. Se debe considerar la adición de otras
modalidades terapéuticas (psicoterapia, terapia conductual). La
tasa de respuesta a la medicación pueden ser tan baja como del
50%. Adicionalmente, la evidencia es insuficiente para determinar
qué factores del paciente puede predecir la respuesta o falta de
la misma en cada individuo. Múltiples terapias farmacológicas
pueden requerirse en pacientes que no responden a la primera o
segunda líneas de tratamiento. La evidencia es insuficiente para
preferir una droga sobre otra.
Recomendación 4: El American College of Physicians
recomienda que los médicos continúen la indicación de
tratamiento durante 4 a 9 meses luego de una respuesta
satisfactoria a la farmacoterapia en pacientes con un primer
episodio de DDM. Para pacientes que han sufrido 2 o más
episodios de depresión, una duración incluso mayor podría ser
beneficiosa.
No existe evidencia que indique diferencias entre los
antidepresivos de segunda generación en la prevención de recaídas
o recurrencias.
Por último, cabe destacar que no se han encontrado estudios que
comparen eficacia, efectividad y riesgos del uso de antidepresivos
de segunda generación entre subgrupos de poblaciones vs.
población general. Sin embargo, del metanálisis surge que no
existen diferencias en subgrupos categorizados de acuerdo al sexo,
edad, raza o comorbilidades asociadas.
Recomendación 2: El American College of Physicians
recomienda que los médicos asesoren a sus pacientes sobre su
estado, respuesta terapéutica y efectos adversos de los fármacos
mediante un esquema de seguimiento regular comenzando 1 a
2 semanas luego de iniciado el tratamiento.
La Food and Drug Administration (FDA) advierte que todos
los pacientes en tratamiento con antidepresivos deben ser
monitoreados en forma cercana para detectar un incremento en el
riesgo de ideas o comportamientos suicidas y recomienda prestar la
debida atención a la presencia de agitación, irritabilidad y cambios
inusuales en el comportamiento ya que estos síntomas pueden
indicar que la depresión ha empeorado. El riesgo de suicidio está
incrementado fundamentalmente durante los primeros dos meses
de tratamiento.
Impacto en la Práctica Clínica: Según la OMS, la Depresión es
considerada hoy la principal causa de discapacidad y, con una prevalencia
calculada del 6 al 12% para los hombres y del 9 al 26% para las mujeres,
ocupa el cuarto lugar como contribuyente de carga económica en Salud
a nivel mundial. Para el año 2020 se calcula que se posicionará en el
segundo puesto como contribuidor del gasto en Salud. Estas cifras
nos permiten apreciar, con un poco más de claridad, el impacto de los
síndromes depresivos en la Salud de la población y en el Sistema de Salud
en su conjunto. Por lo tanto, todos los médicos, independientemente de
la especialidad que desarrollemos, debemos estar familiarizados con sus
formas de presentación para diagnosticar y/o derivar en forma oportuna
Resumen de Recomendaciones:
Recomendación 1: El American College of Physicians
recomienda que cuando los médicos indiquen terapia
farmacológica con antidepresivos de segunda generación para
el tratamiento de pacientes con síndrome depresivo mayor, la
14
y encauzar el tratamiento adecuado. Esta guía ofrece los conocimientos
Recomendación 3: El American College of Physicians
recomienda que los médicos modifiquen el tratamiento si no
han tenido adecuada respuesta a la farmacoterapia luego de 6
a 8 semanas de iniciado el tratamiento del trastorno depresivo
mayor.
básicos que deben tenerse de la enfermedad y brinda un apoyo a la hora
de decidir el tratamiento farmacológico de la depresión y sus variantes.
Dra. Natalia Tassara – Departamento de Programas Especiales
15
EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA
Utilidad del Bipap (presión positiva de dos niveles en la
vía aérea) en la Apnea Obstructiva del Sueño.
3) En el APAP el flujo de aire es controlado por una computadora
diseñada para buscar continuamente una presión óptima, es decir
que ajusta en forma constante las presiones en respuesta a los cambiantes requerimientos fisiológicos y funcionales.
Introducción:
Resultados
La Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) es un síndrome caracterizado por obstrucción total o parcial al flujo aéreo durante el sueño
y que resulta en la disrupción de la ventilación normal y de los
patrones del sueño, acompañándose frecuentemente de caída en la
saturación de oxígeno. Tiene una prevalencia estimada del 4% en
varones y del 2% en mujeres. Los pacientes suelen presentar sueño
durante el día, su calidad de vida se ve reducida, tienen mayor riesgo de accidentes automovilísticos y de morbilidad vascular. Sin
tratamiento adecuado, puede acarrear consecuencias tales como
hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, trastornos cognitivos e incluso riesgo de muerte.
La Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP - Continuous
Positive Airway Pressure) se ha convertido en el tratamiento de
elección desde su introducción en 1981 y ha demostrado que la
normalización de estos episodios de apneas mejora las funciones
cognitivas, el control de la tensión arterial y la calidad de vida.
CASOS CLÍNICOS
Vasculitis cutánea y plaquetopenia asociadas a terapia
con interferon Beta 1-A
Scublinsky D (1), Barreña MA (2), Correale J (3).
(1)Reumatología, Swiss Medical Center. (2) Clínica Médica,
Swiss Medical Center. (3) Neurología, FLENI.
Objetivo
Si bien los beneficios del CPAP han sido claramente establecidos,
del análisis de diversos ensayos clínicos que compararon la eficacia del CPAP vs. BiPAP, se desprende que la utilidad del BiPAP en
la AOS no está aún adecuadamente documentada y es necesaria la
realización de estudios que incluyan una muestra más amplia y representativa. Su utilización se postula como alternativa cuando no
existe una adecuada adherencia al uso del CPAP, cuando coexiste
hipoventilación concomitante o cuando continúan los episodios de
desaturación pese a una adecuada adherencia al tratamiento con
CPAP.2
En Diciembre de 2008 se ha publicado un ensayo que compara la
utilidad del BiPAP frente al CPAP en pacientes con AOS e insuficiencia cardíaca cuyos resultados sugieren algún beneficio adicional del BiPAP sobre el CPAP, pero sin ser concluyente.3 No obstante, otros estudios realizados en pacientes con comorbilidades
asociadas, no han logrado mostrar ventajas.4,5,6
Evaluar la utilidad del BiPAP en pacientes con AOS
Conclusión:
Descripción de la Tecnología
Los ensayos clínicos realizados hasta ahora no han podido demostrar que el BiPAP mejore la adherencia al tratamiento, los parámetros de saturación de oxígeno, la calidad de vida o la normalización del patrón del sueño u otros parámetros clínicos con respecto
al CPAP. Se requieren nuevos estudios que incluyan una muestra
más amplia y representativa para obtener resultados concluyentes.
VSG: 4 mm/h
PCR: 1,0 mg/l
Glóbulos Blancos: 6000/mm3
(N:56%/L:25%)
Hematocrito: 41%
Plaquetas: 100.000/ mm3
Resto S/P
Referencias:
Laboratorio reumatológico:
La presión positiva en la vía aérea incrementa la capacidad funcional y disminuye el edema regional de la vía aérea. Consiste en un
generador de flujo, un tubo conector y un punto de contacto con el
paciente mediante una máscara. El generador de flujo provee una
presión positiva que contrarresta la presión negativa intratorácica
que, durante la inspiración, colapsa la vía aérea.1
Existen tres tipos básicos de dispositivos para suministrar presión
positiva a la vía aérea:
1) Presión Positiva en la Vía Aérea en forma Continua
(CPAP)
2) Presión Positiva en la Vía Aérea con dos Niveles (BiPAP)
3) Presión Positiva en la Vía Aérea Autoprogramada (APAP)
1. Positive Airway Pressure Therapy for Obstructive Sleep Apnea
Sleep Med Clin 1(2006)527-31
2. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (www.iecs.org.ar). BiPAP am-
Discusión:
El uso de interferón beta (IFN) en la forma de remisión-recaídas
de EM es una terapia establecida. El efecto beneficioso de este
tratamiento está relacionado con sus efectos inmunomoduladores,
con acción inhibitoria sobre la proliferación de leucocitos y en
la presentación antigénica. Existen dos subtipos de Interferón
beta: tanto el INF-beta 1-a como el INF beta 1-b se administran
por inyección subcutánea o intramuscular. Ambos logran una
reducción aproximada del 30% de las recaídas de EM, aunque
existen diferencias en los efectos sobre la progresión de la
discapacidad y en la tasa de efectos adversos reportados para cada
subtipo. Se ha demostrado una ventaja significativa de eficacia
al comparar el INF beta 1-a administrado en forma trisemanal
en lugar de una vez por semana intramuscular, a las 24 y 48
semanas de tratamiento. Sin embargo la administración trisemanal
se asoció con una mayor tasa de formación de anticuerpos
neutralizantes 1. Los eventos adversos más comunes reportados,
en general, son leves y manejables clínicamente sin requerir la
suspensión de la medicación, entre ellos la toxicidad hematológica
es frecuentemente reportada en los estudios clínicos aunque en los
estudios de postmarketing, este tipo de toxicidad ha sido reportada
con menor frecuencia2.
Las anormalidades hematológicas asociadas al uso de INF beta 1-a
en EM han sido analizadas en seis ensayos clínicos controlados
y randomizados (5 de ellos con la utilización de placebo) que en
total incluyeron a 2482 pacientes tratados durante 6 meses, 1178
pacientes tratados por 2 años y 786, por 6 años: el tratamiento
con IFN genera reducciones en las tres líneas celulares,
predominantemente en la línea roja, y estas alteraciones son dosis
dependientes 3. Al menos dos tercios de los pacientes afectados
por citopenias experimentan su inicio dentro de primeros 6 meses
de comenzada la terapia. La mayoría de los casos son leves y
generalmente se resuelven dentro de los 3-4 meses, sin suspensión
del tratamiento.
Caso Clínico: Paciente de 40 años de edad, con diagnóstico
de Esclerosis Múltiple (EM) desde 1998, en tratamiento con
interferón beta 1-a (Rebif®) 3 veces por semana, por recaídas de
la enfermedad. Fue derivado desde FLENI a Swiss Medical Center
para consulta reumatológica, por la presencia de múltiples episodios
de lesiones eritematosas con centro claro tipo eritema marginado,
crónicas y recurrentes, con afectación de tronco y extremidades
asociadas a poliartralgias de pequeñas y grandes articulaciones y
talalgia bilateral. Asimismo presentaba plaquetopenia crónica leve
desde el inicio de la terapia con interferón.
Al examen físico, no presentaba signos de artritis. En piel
de tronco y extremidades, se observaban múltiples lesiones
papuloeritematosas con centro más claro, de bordes sobreelevados,
con tendencia a la distribución centrípeta (ver foto).
Cada uno de estos episodios fue tratado con esteroides en bajas
dosis logrando la mejoría del cuadro clínico, pero con reaparición
de las manifestaciones cutáneas y articulares al suspender el
esteroide.
Laboratorio
Frotis de sangre periférica:
Macroplaquetas. Anisocitosis.
Microcitosis.
FAN: negativo
Anti-DNA: negativo
ANCA-P: positivo
Látex AR: negativo
Complemento: normal
Conclusión:
Escasos reportes en la literatura describen la asociación entre
vasculitis cutánea y terapia con Interferón beta 1-a en el tratamiento
de EM. En este caso no solamente se observó una vasculitis cutánea
asociada al tratamiento con Interferón beta 1-a, sino también, su
asociación con compromiso hematológico: plaquetopenia.
Si bien las anormalidades hematológicas son comunes y dosisdependientes en pacientes con EM que reciben INF beta 1-a, éstas
son generalmente leves y transitorias, con escaso o nulo impacto
sobre la continuidad del tratamiento 3.
Por su parte, aunque la vasculitis cutánea relacionada a la terapia
con INF alfa ha sido ampliamente descripta en pacientes con
hepatitis C, son escasos los reportes de vasculitis asociadas a
INF beta. El INF beta ha sido asociado a otras manifestaciones
cutáneas, siendo la reacción local en el sitio de inyección uno de
los eventos adversos más frecuentemente reportados.
bulatorio en la apnea obstructiva del sueño. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 64, Buenos Aires, Argentina.
Enero 2006.
3. Cardiac Effects of Continuous and Bilevel Positive Airway for Patients
1) El CPAP es el dispositivo de elección y el más ampliamente
utilizado. Produce un flujo continuo entre 20 y 60 L/min según
los parámetros preestablecidos y se caracteriza por mantener la
presión constante tanto durante la inspiración como durante la espiración.
2) El BiPAP tiene dos posiciones y cambia automáticamente entre
una mayor presión durante la inspiración y otra menor durante la
espiración. Se propone que la caída de la presión durante la espiración mejoraría el confort de los pacientes que tienen problemas
en espirar en contra de una presión positiva.
With Heart Failure and Obstructive Sleep Apnea
Chest December 2008; 134(6): 1162-8
4. Randomised trial of CPAP vs bilevel support in the treatment of obesity
hypoventilation syndrome without severe nocturnal desaturation.
Thorax 2008 May; 63 (5):395-401
5. Obstructive Sleep Apnea in Older Adults
Clin Geriatr Med 2008 (24): 151–65
6. Continuous positive airway pressure versus bilevel noninvasive ventilation
in acute cardiogenic pulmonary edema: a randomized multicenter trial.
Ann Emerg Med 2007 Dec;50(6):666-75
16
Se realizó biopsia de piel con sospecha diagnóstica de proceso
vasculítico y se suspendió el tratamiento con Interferón hasta
contar con el resultado de la misma. El estudio anatomopatológico
reveló la presencia de Vasculitis Leucocitoclástica
Diagnóstico:
Se interpretó el cuadro como vasculitis y plaquetopenia asociadas
a terapia con Interferón beta 1-a. Se decidió en conjunto con
Neurología, la suspensión definitiva de la terapia con Interferón
rotándose dicho tratamiento a Acetato de Glatiramer.
El paciente se encuentra actualmente asintomático, no ha vuelto a
presentar manifestaciones cutáneas y/o articulares.
17
labios y genitales: Pénfigo Vulgar con score de actividad 3.
Durante el curso de la enfermedad recibió varios regímenes de
tratamiento sin resultado satisfactorio: Azatioprina (100-150mg/
día), altas dosis de esteroides (Prednisona 1mg/kg/día), bolos
de Metilprednisolona (500mg/día por tres días), Micofenolato
Mofetil (2g/día), inmunoglobulina humana intravenosa (7 pulsos)
y una sesión de plasmaféresis.
Después de este tratamiento presentó una respuesta parcial y luego
una recaída, quejándose de odinofagia y disfagia. La endoscopía
digestiva alta mostró esofagitis grado II (erosiones, ampollas,
exudados y lesiones confluentes). Se decide iniciar tratamiento
con Rituximab entre Marzo y Septiembre de 2007, a una dosis
de 375mg/m2 una vez por semana por tres semanas y luego una
vez mensual, con buena respuesta clínica (remisión de las lesiones
orales y esofágicas) y score de actividad 0. Esta mejoría fue
confirmada por una endoscopía digestiva alta realizada dos meses
luego del tratamiento. Nuestra paciente tuvo buena tolerancia sin
presentar efecto adverso alguno. Al octavo mes de seguimiento la
paciente no presentaba enfermedad activa y los corticoides orales
se fueron disminuyendo a 0.25 mg/kg/día.
Sólo existen cuatro reportes de casos en el mundo de estas
características 4-8.
Bibliografía:
1- Schwid SR, Panitch HS. Full results of the Evidence of Interferon DoseResponse-European North American Comparative Efficacy (EVIDENCE) study: a
multicenter, randomized, assessor-blinded comparison of low-dose weekly versus
high-dose, high-frequency interferon beta-1a for relapsing multiple sclerosis. Clin
Ther. 2007 Sep; 29(9):2031-48.
2- Murdoch D, Lyseng-Williamson KA. Subcutaneous recombinant interferonbeta-1a (Rebif): a review of its use in relapsing-remitting multiple sclerosis. Drugs.
2005; 65(9):1295-312
3- Rieckmann P, O’Connor P, Francis GS, Wetherill G, Alteri E Haematological
effects of interferon-beta-1a (Rebif) therapy in multiple sclerosis Drug Saf. 2004;
27(10):745-56
4- Daza-Barriga JS. Small vessel vasculitis associated with the use of interferon
beta-1a in multiple sclerosis. Rev Neurol. 2008 Jun 1-15; 46(11):702-3
5- Serarslan G, Okuyucu E, Melek I, Hakverdi S, Duman T. Widespread
maculopapular rash due to intramuscular interferon beta-1a during the treatment of
multiple sclerosis. Mult Scler. 2008 Mar; 14(2):259-61
6- Debat Zoguereh D, Boucraut J, Beau-Salinas F, Bodiguel E, Lechapois D,
Discusión: El Pénfigo Vulgar es una enfermedad autoinmune
potencialmente fatal. Se han utilizado altas dosis de drogas
inmunosupresoras para manejar casos severos de pénfigo.
Rituximab, un anticuerpo anti-CD20 monoclonal, induce
depleción de células B in vivo y se ha reportado como efectivo en
pacientes con desórdenes autoinmunes mediados por anticuerpos.
Reportamos el caso de un paciente con Pénfigo Vulgar severo
refractario y compromiso gastrointestinal que tuvo buena respuesta
clínica al tratamiento con Rituximab durante el seguimiento de
8 meses. Nuestra experiencia hace al Rituximab una opción
terapéutica promisoria para pacientes con Pénfigo Vulgar severo.
Pomet E. Cutaneous vasculitis with renal impairment complicating interferon-beta
1a therapy for multiple sclerosis. Rev Neurol (Paris). 2004 Nov ; 160(11):1081-4
7- Cohen BA et al. Allergy Asthma Proc. 1998 Mar-Apr 19(2):85-8
8- Scublinsky D et al. Pharmacovigilance from the University: Experience in the
Report of Adverse Events and Lack of Efficiency. Drug Saf. 2008; 31(10):885910
Póster presentado en el 29° Congreso Mundial de
Medicina Interna
Septiembre 16-20 2008, Buenos Aires - Argentina
Título: Tratamiento Exitoso de un Caso de Pénfigo
Vulgar Refractario con Rituximab
Póster presentado en el 29° Congreso Mundial de
Medicina Interna
Septiembre 16-20 2008, Buenos Aires- Argentina
Título: Espondilodiscitis como Causa Inusual de Dolor
Dorsal en un Paciente con Adenocarcinoma de Colon
Avanzado
El laboratorio mostró un recuento de glóbulos blancos de
14300 con 89% de neutrófilos, un hematocrito de 29.3%, una
eritrosedimentación (ESD) en la 1° hora de 56 mm. Los hemocultivos
fueron positivos para Staphyloccocus aureus meticilino sensible
en las dos muestras. El derrame pleural, compatible con empiema,
fue drenado por toracostomía y se enviaron muestras del líquido
pleural para análisis citológico y microbiológico. Los resultados
fueron positivos para Staphyloccocus aureus meticilino sensible
y negativos para neoplasia. El ecocardiograma transtorácico no
mostró evidencia de vegetaciones. Una tomografía de columna
dorsal y lumbar evidenció fractura vertebral en D10-D11 con
osteopenia, sugestiva de lesión lítica. Se realizó una biopsia dirigida
por tomografía que confirmó infección por Staphyloccocus aureus
meticilino sensible y el examen histopatológico fue negativo para
células malignas. Fue tratado con antibióticos (ceftriaxona 4 g/
día por 14 días, luego 2 g/día por 14 días y cefalexina 4 g/día
por otros 15 días). Se le practicó una intervención quirúrgica por
inestabilidad mecánica.
Autores: Baied, Carmen; Lanari Felipe; Pi, Aldo
Sanatorio Agote
Introducción: La espondilodiscitis es una rara pero prolongada
inflamación de dos cuerpos vertebrales adyacentes y del
disco intervertebral entre ellos. Su origen puede ser de causa
infecciosa.
En un paciente con antecedentes de neoplasia, la presencia de dolor
dorsal sugiere la posibilidad de metástasis en cuerpos vertebrales,
fractura por compresión (osteoporosis) o, menos frecuentemente,
espondilodiscitis.
El éxito en el manejo de una osteomielitis vertebral requiere un
alto nivel de sospecha para evitar demoras en el diagnóstico e
instaurar de manera pronta y apropiada la terapia antibiótica.
Discusión: Reportamos el caso de un paciente mayor con
adenocarcinoma de colon que refería dolor dorsal con hallazgos en
laboratorio de reactantes de fase aguda elevados y una tomografía
de columna dorsal compatible con una lesión lítica. La discitis
séptica es una importante causa de dolor dorsal y debería ser
considerada en cualquier paciente con dolor dorsal y bacteriemia.
Staphyloccocus aureus es el micro-organismo más comúnmente
involucrado. Aunque la ESD es, generalmente, un test inespecífico,
la elevación de la misma debería aumentar la sospecha de cáncer o
infección vertebral. Concluimos que es muy importante considerar
la espondilodiscitis piogénica como un diagnóstico diferencial de
las metástasis en cuerpos vertebrales.
Caso clínico: Presentamos un paciente de 76 años con antecedentes
de adenocarcinoma de colon con metástasis peritoneales,
diagnosticado 18 meses antes, que es hospitalizado por derrame
pleural izquierdo. El paciente había recibido quimioterapia 15
días antes del ingreso a nuestro servicio. Refería dolor dorsal de 3
semanas de evolución, que no se aliviaba con el reposo ni con la
posición supina. No tenía historia de fiebre o síntomas relacionados
con bacteriemia.
ALERTAS FARMACOLÓGICAS
Autores: Pi, Aldo; Baied, Carmen; Presedo, Julio
Sanatorio Agote
Suspensión y Retiro del Mercado de Rimonabant
Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Octubre de 2008
Introducción: El Pénfigo Vulgar es un desorden autoinmune
ampollar. El curso de esta enfermedad es típicamente severo,
requiriendo frecuentemente el uso de altas dosis de esteroides e
inmunosupresores. Sin embargo, hay casos de Pénfigo Vulgar en
los cuales estas terapias fallan. Existen publicaciones de series de
casos, de pacientes con estas condiciones, que han reportado buena
respuesta a Rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico antiCD20.
El Rimonabant es un antagonista de los receptores canabinoides,
específicamente del receptor tipo 1 (CB1) que se localiza en el
Sistema Nervioso y forma parte del sistema regulador de la ingesta
de alimentos. Al unirse y bloquear estos receptores, el Rimonabant
ayuda a los pacientes a disminuir la ingesta de alimentos y perder
peso. Estos receptores también se encuentran en los adipocitos.
El Rimonabant es un medicamento que estuvo aprobado por ANMAT en Argentina, al igual que por Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) en la Unión Europea, para el tratamiento de
pacientes obesos (Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2) o
pacientes con sobrepeso (IMC ≥ 27 kg/m2) con factores de riesgo
Cuadro Clínico: Presentamos una paciente de 48 años con
diagnóstico de Pénfigo Vulgar desde Enero del 2005. El
diagnóstico fue confirmado con la histopatología de una lesión
de la mucosa oral. Al examen físico presentaba compromiso
de piel, ojos (queratoconjuntivitis bilateral), cuero cabelludo,
18
asociados, como diabetes tipo 2 o dislipemia, en combinación con
dieta y actividad física.
El día 23 de octubre de 2008, la EMEA suspendió la autorización
para la comercialización de este medicamento dado que los resultados del análisis de datos sobre la seguridad de los medicamentos
conteniendo este principio activo, no confirmaban una adecuada
relación beneficio-riesgo para la población indicada. ANMAT procedió de igual manera, retirando la autorización para la comercialización de los productos: Acomplia® y Resibant® en el territorio
argentino, el día 24/10/08.
19
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Comportamiento e Ideación Suicida y Drogas Antiepilépticas- Actualización 16-12-2008. Suicidal Behavior and
Ideation and Antiepileptic Drugs- Update 12-16-2008
En los últimos meses, se reportaron efectos adversos psiquiátricos
serios del Rimonabant. Por este motivo, se intensificó el seguimiento de farmacovigilancia, agregándose nuevas contraindicaciones, advertencias y precauciones, como así también alertas a
los profesionales prescriptores referidas a su uso en pacientes con
alteraciones psiquiátricas, fundamentalmente, depresión. El Comité de Medicamentos para Uso Humano (CHMP) de la EMEA,
continuó analizando los datos desde el lanzamiento del Rimonabant hasta septiembre de 2008 y concluyó:
http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/antiepileptics/default.htm
La Food and Drug Administration (FDA) ha completado su análisis de reportes de comportamiento e ideación suicida provenientes
de ensayos clínicos controlados contra placebo de drogas utilizadas para el tratamiento de la epilepsia, desórdenes psiquiátricos y
otras condiciones. Basándose en los resultados de esta revisión, la
FDA ha solicitado que todos los fabricantes de drogas de estas clases incluyan una advertencia en los prospectos informando a los
pacientes acerca del riesgo aumentado de ideación o acciones suicidas, aunque aclara que este informe no significa una advertencia
a los profesionales de la salud para discontinuar la prescripción de
estos productos.
El análisis de los 199 ensayos clínicos sobre 11 drogas antiepilépticas mostró que los pacientes randomizados a recibir antiepilépticos tenían casi el doble de riesgo (0.43%) de tener ideación o
comportamiento suicida que los que recibieron placebo (0.24%).
Este incremento representa la ocurrencia de aproximadamente un
caso adicional de ideación o conducta suicida cada 530 pacientes
tratados con medicación antiepiléptica.
El riesgo de este tipo de pensamientos o comportamientos fue
prácticamente sistemático con las 11 drogas analizadas y observado tanto en pacientes que fueron tratados por epilepsia como
por desórdenes psiquiátricos u otras condiciones, como migraña.
El Riesgo Relativo fue mayor para los pacientes tratados por epilepsia en comparación con otros diagnósticos. No obstante, las
diferencias en el riesgo absoluto fueron similares para epilepsia,
trastornos psiquiátricos u otras indicaciones. Las razones biológicas que producen estos cambios se desconocen aún.
Las autoridades de la FDA concluyen su informe sugiriendo que
todos los pacientes, que se encuentren recibiendo medicación antiepiléptica para cualquier indicación, deben ser monitoreados
para la detección de cambios en el comportamiento o en el pensamiento que puedan indicar la eventual aparición de conductas
suicidas.
• Es moderadamente efectivo para ayudar a los pacientes a bajar
de peso.
• Tiene algún efecto sobre los lípidos plasmáticos y el control de
glucemia.
• No hay evidencia de efectividad en la prevención de enfermedad
cardiovascular.
• Los pacientes tienden a utilizarlo por períodos cortos y esto significa que en la vida real, los efectos beneficiosos no sean los descriptos en los ensayos clínicos.
• El riesgo de efectos adversos psiquiátricos como Depresión,
Desórdenes del Sueño, Ansiedad y Agresividad duplican el riesgo
de los pacientes que reciben placebo.
• Los estudios de post-marketing reportaron una mayor incidencia de efectos adversos psiquiátricos, incluyendo suicidio. Entre
6/2008 y 8/2008, se reportaron 5 casos de suicidio en estudios
clínicos que comparaban el tratamiento con Rimonabant versus
placebo (grupo en el que se reportó sólo 1 caso de suicidio).
• A pesar de la introducción en el año 2007 de la contraindicación
de su uso con antidepresivos, se seguía prescribiendo en forma
conjunta.
• No es posible identificar qué pacientes desarrollarán desórdenes
psiquiátricos severos.
Por todas estas conclusiones, el CHMP determinó que los beneficios del Rimonabant ya no superaban a los riesgos y recomendó la
suspensión de su autorización para la comercialización.
Recomendaciones:
1. Los profesionales médicos no deben prescribir Rimonabant
para nuevos pacientes.
2. Los profesionales médicos deben revisar la indicación en los
pacientes que ya se encuentran en tratamiento con Rimonabant.
3. Los pacientes en tratamiento con Rimonabant deben consultar
con su médico cómo continuar con el tratamiento de su condición
clínica.
4. Los pacientes que se encuentran enrolados en ensayos clínicos,
pueden continuar con el estudio ya que es una población controlada muy estrechamente.
Servicio de Diagnóstico por Imágenes de la Clínica y
Maternidad Suizo Argentina
• Motivo del ingreso:
Paciente de sexo femenino, de 44 años de edad, que ingresa a la
institución por presentar síndrome febril y disnea.
• Antecedentes:
• HIV +: de 20 años de evolución; en tratamiento con
antirretrovirales
- Carga Viral: 4.020.000 copias/ml
- Recuento de CD4 = 4/mm3
- Recuento de CD8 = 50/mm3
• Múltiples internaciones, la última por neumonía
• Anemia
• Estudios complementarios
• Gasometría arterial:
PH: 7.44; PCO2: 49.5 mmHg; HCO3: 28.6 mEq/l; EB: 19.4 mEq/l;
SaO2: 88%.
• Laboratorio:
Hto: 36.7%; GB: 9220/mm3; Plaquetas: 399000/ mm3
Glucemia: 103 mg/dl
Na+: 139.8 mEq/l; K+: 3.22 mEq/l
Uremia: 21 mg/ml
TGP: 12 U/L; TGO: 21 U/L
• Orina: s/p.
• Hemocultivos: negativos
• Ecografía Abdominal: s/p
• Radiografía de Tórax: Aumento de la trama intersticial bilateral,
con áreas superpuestas mal delimitadas de aumento de la densidad
pulmonar, predominantemente en lóbulos superiores.
• Conclusión:
En las imágenes de TC de Alta Resolución se evidencian áreas
parcheadas y geográficas bilaterales de atenuación en vidrio
esmerilado, que se acompañan de engrosamiento de los septos
interlobulillares y que sugieren el diagnóstico de Neumonía por
Pneumocystis carinii.
Se efectuó, por lo tanto, tratamiento empírico con TrimetoprimaSulfametoxazol (Bactrim®) evolucionando en forma favorable; la
TC de control a los 21 días fue normal.
• Comentarios:
Pneumocystis carinii es un microorganismo que causa enfermedad
en pacientes inmunocomprometidos, en particular en personas
con HIV-SIDA. La mayoría de los pacientes con neumonía por
Pneumocystis carinii se presentan con fiebre, disnea, tos no
productiva, debilidad y pérdida de peso.
La Radiografía de Tórax suele mostrar un aumento difuso de la
trama intersticial en forma bilateral y simétrica. El mismo patrón
puede observarse limitado a uno o dos lóbulos o segmentos
pulmonares. Presentaciones radiológicas inusuales incluyen:
nódulos miliares difusos o localizados, opacidades homogéneas,
nódulos solitarios o múltiples y nódulos cavitados de paredes
gruesas. Aproximadamente el 5-10% de los pacientes pueden
tener Radiografía de Tórax normal.
La TC de Alta Resolución puede ser muy sugestiva de Neumonía
aguda por Pneumocystis carinii, ya que la presencia de imágenes
en vidrio esmerilado en pacientes inmunocomprometidos es
altamente sensible para su diagnóstico (94%) y se debe a una
alveolitis exudativa asociada a acumulación de líquido, gérmenes,
fibrina y detritus en los espacios alveolares.
A continuación se citan las drogas (y los nombres comerciales)
incluidas en el análisis*:
Principio Activo
Nombre Comercial (nombres en Argentina)
Carbamazepina
Divalproato de Sodio
Felbamate
Gabapentin
Lamotrigina
Levetiracetam
Oxcarbazepina
Pregabalina
Tiagabine
Topiramato
Zonisamida
Carbatrol , Equetro, Tegretol, Tegretol XR
Depakote, Depakote ER (Depakene)
Felbatol (Felbamyl)
Neurontin
Lamictal
Keppra
Trileptal
Lyrica (Balfibro, Gavin, Plenica)
Gabitril
Topamax (Topamac, Topictal, Zinalow y Neutop)
Zonegran (Kinaplase)
*Esta advertencia de la FDA también es válida para el resto de las
presentaciones comerciales que contengan estos principios activos.
20
• Diagnósticos diferenciales en pacientes
inmunocomprometidos:
1. Neumonía por Pneumocystis carinii
2. Neumonía por TBC
3. Neumonía por CMV
Se complementa con Tomografía Computada (TC) de Tórax
de Alta Resolución:
21
EVIDENCIA EN DOSIS HOMEOPÁTICAS
Tabaquismo y Cáncer Colorrectal. Un Meta-análisis: Los
estudios que intentaron asociar el tabaquismo con el cáncer
colorrectal han dado, hasta ahora, resultados inconsistentes. Un
grupo de investigadores del Instituto Europeo de Oncología de
Milán realizó un meta-análisis con el objetivo de clarificar dicha
asociación. Para ello realizaron una revisión sistemática en la
que incluyeron 106 estudios independientes para el análisis de
incidencia y 17 estudios de cohortes para el análisis de mortalidad.
El riesgo relativo global para el desarrollo de cáncer colorrectal
en personas fumadoras fue de 1.18 (IC 95%; 1.11-1.25) en
comparación con las no fumadoras. El incremento absoluto del
riesgo en fumadores fue de 10.8 casos por 100.000 personas-año
(IC 95%; 7.9-13.6). El riesgo se incrementa con el número de
atados al año y números de cigarrillos/día aunque la asociación
resulta significativa sólo luego de 30 años de historia tabáquica.
En el análisis de mortalidad, el riesgo relativo global estimado
de muerte por cáncer colorrectal fue de 1.25 (IC 95%; 1.14-1.37)
para fumadores en comparación con no fumadores. El incremento
absoluto en el riesgo fue de 6 muertes por 100.000 personas-año
(IC95%; 4.2-7.6). La asociación entre el tabaquismo y la incidencia
y mortalidad por cáncer colorrectal fue mayor para cáncer de recto
que de colon. Los investigadores concluyen que los fumadores
presentan mayor riesgo de desarrollar o morir por cáncer de colon
y los datos sugieren que su aparición podría ocurrir a edades más
tempranas en tabaquistas, fundamentalmente fumadores severos y
de larga data, por lo que plantean la necesidad de considerar una
reducción en la edad de comienzo del screening en este grupo de
pacientes. JAMA 2008; 300:2765-78
intrauterino comparados con aquellos que recibieron un único
curso por lo que recomiendan no utilizar esta estrategia en mujeres
con amenaza de parto pre-término. Lancet 2008; 372:2143-51
Anestesia General vs. Anestesia Local para Cirugía de Carótida
(GALA): un Estudio Multicéntrico, Controlado y Randomizado:
El efecto de la endarterectomía carotídea en el descenso del riesgo
de stroke ipsilateral, por estenosis ateroesclerótica de la arteria
carótida, se ve opacado por las complicaciones durante la cirugía
o en el postoperatorio inmediato. El estudio GALA comparó la
cirugía bajo anestesia general vs. local con la presunción que el
stroke podría predecirse y evitarse más fácilmente bajo anestesia
local que general. El estudio incluyó 3526 pacientes con estenosis
carotídea sintomática o asintomática en 95 centros de 24 países.
Los participantes fueron aleatorizados a operarse bajo anestesia
general (N=1753) o local (N=1773). El outcome primario fue la
proporción de pacientes con stroke (incluyendo infarto retinal),
infarto de miocardio o muerte entre la randomización y 30 días
después de la cirugía. El análisis se efectuó por intención de tratar.
El punto final ocurrió en 84 (4.8%) de los pacientes asignados a
cirugía bajo anestesia general y en 80 (4.5%) de los asignados a
cirugía bajo anestesia local. Se evitaron tres eventos cada 1000
tratados con anestesia local [IC 95%; 11 a 17; RR=0.94 (0.7 a
1.27)]. Los dos grupos no difirieron significativamente en calidad
de vida, días de internación o en la ocurrencia del outcome primario
en los subgrupos ajustados por edad, presencia de oclusión
bilateral y riesgo quirúrgico de base. Los autores concluyen que
no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre
ambos procedimientos y que la elección del tipo de anestesia debe
considerarse en cada caso particular y discutirse entre el cirujano,
anestesista y paciente. Lancet 2008; 372:2132-42
Múltiples Cursos de Esteroides Prenatales en Nacimientos
Pretérmino: un estudio controlado y randomizado: En
las mujeres en riesgo de parto pre-término, un curso de
corticoesteroides prenatal reduce el riesgo de mortalidad neonatal,
síndrome de distress respiratorio y hemorragia intraventricular.
Investigadores del Departamento de Ginecología y Obstetricia
del Hospital Mount Sinai de Toronto, Canadá, estudiaron en un
Ensayo Clínico Controlado y Aleatorizado los riesgos y beneficios
de administrar dosis únicas o múltiples de corticoesteroides. Así
se seleccionaron 1858 mujeres que cursaban la semana 25 a 32
de gestación y que luego de 14 a 21 días de haber recibido un
primer curso de corticoesteroides seguían siendo consideradas de
alto riesgo de parto pretérmino. Las mismas fueron randomizadas
a recibir múltiples cursos de corticoesteroides (N=937) o a recibir
placebo (N=921), cada 14 días hasta la semana 33 o hasta el
nacimiento, lo que ocurriera primero. El outcome primario fue
una composición de muerte peri o neonatal, síndrome de distress
respiratorio severo, hemorragia intraventricular (grado III o
IV), leucomalacia periventricular, displasia broncopulmonar o
enterocolitis necrotizante. El análisis se efectuó por intención de
tratar y el diseño fue doble ciego. Los investigadores observaron
que los infantes sometidos a múltiples cursos de corticoesteroides
tenían una morbilidad y mortalidad similar a la de los que
recibieron placebo [150 (12.9%) vs. 143 (12.5%)]. Aquellos
sometidos a múltiples cursos de esteroides tuvieron un menor peso
al nacer (2216g vs. 2330 g), una menor talla (44.5 cm vs. 45.4
cm) y una menor circunferencia cefálica (31.1 cm vs. 31.7 cm).
Los autores concluyen que cursos múltiples de corticoesteroides,
administrados cada 14 días, no sólo no aportan beneficios sino
que, además, están asociados a una reducción del crecimiento
La Aplicación Única de Cloranfenicol Tópico en Heridas
Suturadas de Alto Riesgo Reduce la Incidencia de Infección de
la Herida luego de una Cirugía Menor?
Un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado y randomizado
realizado en Queensland, Australia, comparó la incidencia de
infección de herida quirúrgica (outcome) en 972 pacientes que
fueron randomizados a recibir una aplicación única de cloranfenicol
tópico (N=488) o placebo (N=484) luego de ser sometidos a
una cirugía menor. El objetivo fue establecer la efectividad del
cloranfenicol en crema para la prevención de infecciones de heridas
quirúrgicas luego de una cirugía dermatológica menor. El índice
de infección en el grupo con cloranfenicol fue significativamente
más bajo [6.6%; IC 95% (4.9 a 8.8)] que en el grupo control
[11.0%; IC 95% (7.9 a 15.1)]. La reducción absoluta en la tasa de
infección fue del 4.4%; la reducción relativa, del 40% y el riesgo
relativo de infección de la herida quirúrgica en el grupo control
fue de 1.7 veces más alto [IC 95% (1.1 a 2.5)] que en el grupo
intervención. El número necesario de pacientes a tratar para evitar
un caso de infección de herida quirúrgica fue de 22.8. Los autores
concluyen que la aplicación de una única dosis de cloranfenicol
tópico en heridas suturadas de alto riesgo de infección, luego de un
procedimiento quirúrgico dermatológico menor, reduce la tasa de
infección en forma estadísticamente significativa pero cuestionan
si resulta clínicamente relevante. BMJ. 2009; 338:a2812
22
DERMATOLOGÍA EN IMAGENES
Caso Clínico:
Niño de 8 meses de edad, previamente sano, que comienza 48 horas antes de la consulta con catarro de vías aéreas superiores acompañado
por fiebre. Se agrega al cuadro clínico, la presencia de edema y lesiones purpúricas en extremidades inferiores que luego se extienden a
miembros superiores y cara. El lactante se encontraba en buen estado general, sin otros hallazgos significativos al examen físico.
El Hemograma mostró una ligera leucocitosis a predominio de polimorfonucleares. Los dosajes de creatininemia y uremia fueron
normales. No se detectó hematuria en el sedimento urinario.
Foto 1:
Lesiones papulopurpúricas en “cocarda”
localizadas en extremidades inferiores
Foto 2
Lesiones papulopurpúricas que confluyen
formando placas con bordes policíclicos
Foto 3
Áreas de edema, con lesiones
papulopurpúricas en mano
Impresión Diagnóstica:
EDEMA AGUDO HEMORRÁGICO DEL LACTANTE o PÚRPURA DE FINKELSTEIN
El Edema Agudo Hemorrágico del Lactante se manifiesta clínicamente con la aparición de edema y lesiones purpúricas con forma
de “roseta” o “cocarda”. Clásicamente, se presenta en niños menores de 2 años y su causa es aún desconocida. El inicio suele ser agudo
y caracterizado por la aparición de lesiones edematosas de tipo urticariano, simétricas, en los miembros y en la cara. Sobre estas áreas
de edema, se observan pápulas con centro purpúrico que rápidamente se extienden en forma centrífuga, formando la lesión clásica en
“roseta” o “cocarda” (Foto 1). Estas lesiones pueden confluir formando placas, con bordes circinados o policíclicos (Foto 2). Puede
hallarse, edema de párpados y de pabellones auriculares. También, puede haber petequias en mucosa oral. La mayoría de las veces, los
niños afectados se hallan en buen estado general aunque algunos pueden estar irritables. Como manifestación extracutánea, se observa
fiebre, sin otras alteraciones.
El diagnóstico es clínico pero puede confirmarse con la Histopatología de una biopsia de piel (que debe tomarse de una lesión de
aparición reciente) que mostrará una vasculitis leucocitoclásica.
Le resolución ocurre entre 1 a 3 semanas desde el inicio del cuadro, en forma espontánea, sin tratamiento. Las lesiones cutáneas
involucionan dejando máculas hiperpigmentadas postinflamatorias que resuelven con el tiempo.
23
INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA
ABM de Prácticas
Práctica
Descripción
Indicación
Modalidad de Cobertura
Detección
de
Mutación
JAK-2
Jak-2 es una tirosina-kinasa citoplasmática crítica para
promover la señalización intracelular a partir de los receptores para eritropoyetina, trombopoyetina, IL-3, G-CSF y
GM-CSF. Una mutación en el gen Jak-2, localizado en el
brazo corto del cromosoma 9, conlleva a una actividad fosforilativa de la kinasa que promueve la hipersensibilidad a
las citoquinas y explica, en parte, la respuesta anormal de
las células progenitoras hematopoyéticas en los síndromes
mieloproliferativos. Esta mutación se encuentra presente
en más del 95% de los casos de Policitemia Vera y en el
50 a 60% de los pacientes con Trombocitemia Esencial
y Mielofibrosis Idiopática. Adicionalmente, el hallazgo de
una actividad desregulada de tirosina-kinasa (TK) también
sugiere posibles estrategias terapéuticas para estos desórdenes, a través del uso de inhibidores de JAK2- TK en
forma similar a los empleados para la Leucemia Mieloide
Crónica y otras neoplasias.
Tiene valor en el diagnóstico diferencial
entre la Policitemia Vera y la Policitemia
secundaria y, en menor medida, entre la
Trombocitemia Esencial y la Trombocitosis Reactiva. También podría servir como
marcador para la medición de enfermedad residual después del tratamiento.
Autorización Previa Auditoria Médica.
Requiere la presentación de
Resumen de Historia Clínica
y resultados de Laboratorio (Hemograma y Estudio
Histopatológico de Médula
Ósea)
El dosaje de Serotonina Plaquetaria ha sido propuesto para predecir la respuesta a los fármacos antidepresivos que inhiben la recaptación de 5-HT (IRSS),
dada algunas similitudes que parecen existir en el
sistema de transporte de 5-HT a sus sitios de almacenamiento tanto en las plaquetas como en las terminales nerviosas.
La asociación entre la respuesta te- NO CUBIERTO
rapéutica a las drogas antidepresivas
que interfieren con la recaptación de
5-HT no ha sido aún demostrada en
ensayos clínicos de calidad. Todavía, no se dispone de evidencia que
permita establecer una relación entre
los niveles de 5-HT plaquetaria y la
respuesta terapéutica a los IRSS o al
riesgo de desarrollar efectos adversos relacionados.
Serotonina
(5-HT)
Plaquetaria
Planes de Prevención
Programa de Atención Médica en Insuficiencia Cardíaca
Programa para Cesación Tabáquica:
Este Programa se encuentra vigente desde mayo de 2006 y sus
principales objetivos son:
• Educar y asesorar a pacientes con Insuficiencia Cardíaca y/o a sus
familiares o cuidadores en temas vinculados a su estado clínico,
dieta, medicamentos y actividad física.
• Brindar apoyo emocional a los pacientes.
• Detectar en forma temprana signos de descompensación.
• Tomar contacto con el profesional a cargo de cada paciente para
comunicarle novedades de importancia, que le permitan disponer
de información para la toma de decisiones oportunas.
• Facilitar el contacto entre los distintos niveles de atención.
Swiss Medical cuenta con un Programa para promover la cesación
tabáquica a través del seguimiento médico y la participación
en talleres junto al beneficio de descuentos en las terapias
farmacológicas coadyuvantes.
Si Usted considera que alguno de sus pacientes puede incorporarse
al Programa, puede llamarnos o brindarle nuestras vías de
contacto:
Te.: 0810-333-6800, opción 4, de lunes a viernes de 9 a 20 hs.
E-mail: [email protected]
Este Programa, destinado a pacientes que se encuentran bajo
tratamiento farmacológico de largo plazo, consiste en la entrega
periódica a domicilio (sin cargo adicional para Ciudad de Buenos
Aires y alrededores) de los medicamentos prescriptos por el
Si Usted desea orientar a sus pacientes al Programa de Cesación
Tabáquica, puede llamarnos o brindarles nuestra vía de contacto:
Te.: 0810-333-6800, opción 0, de lunes a viernes de 10 a 20 hs.
Programa de Medicamentos para Tratamientos Prolongados
24
médico tratante con la cobertura estipulada por el plan médico del
asociado.
Para ello, el interesado se comunica con el Programa de
Medicamentos para Tratamiento Prolongado y/o envía por fax la
receta y resumen de historia clínica al:
Te.: 0810-333-6800, opción 3, de lunes a viernes de 9 a 18 hs.
Si Ud. desea orientar a sus pacientes al Programa, puede llamarnos
o brindarles nuestras vías de contacto:
Programa de Re-educación Alimentaria para Personas con
sobrepeso u Obesidad
Programa de Seguimiento Telefónico para Pacientes con
EPOC
Swiss Medical Medicina Privada ofrece a sus asociados un
Programa Global para descenso de peso y cambios de hábitos.
El programa orienta y facilita la puesta en práctica de
modificaciones conductuales en aquellas personas que presentan
como condición clínica sobrepeso u obesidad, característicamente
de origen multicausal, de difícil resolución con los tratamientos
convencionales.
El objetivo primordial es el de mejorar la calidad de vida de los
pacientes, poniendo especial énfasis en apoyar su compromiso de
cambio.
El Programa propone la evaluación y seguimiento integral del
paciente por un Equipo Multidisciplinario que incluye: seguimiento
médico–nutricional, realización de actividad física y participación
en grupos asistidos y coordinados por una psicóloga. De esta
manera se logra contemplar, en cada caso, los aspectos clínicos
y psicológicos que perpetúan el problema. En aquellos pacientes
para quienes el Equipo Multidisciplinario considere oportuna la
indicación de medicación adyuvante como sibutramina u orlistat,
el programa contempla la cobertura del 40%.
Las personas candidatas a ingresar al Programa deben ser mayores
de 18 años con índice de masa corporal (IMC) > 25 y contar con la
motivación suficiente para modificar su condición clínica.
Además, el Programa brinda un marco de apoyo a aquellas personas
que tienen obesidad severa. Cuando el tratamiento ofrecido por el
programa es insuficiente para reestablecer el equilibrio deseado,
puede proponerse tratamiento quirúrgico. Actualmente, la opción
quirúrgica se reserva para aquellos pacientes que reúnen los
siguientes criterios:
Este programa consiste en el seguimiento telefónico de pacientes
EPOC, realizado por enfermeras especialmente entrenadas, siendo
sus principales objetivos:
Te: 0810-333-6800, opción 5, de lunes a viernes de 10 a 18 hs.
E-mail:
[email protected]
• Educar y asesorar a pacientes, familiares y cuidadores en temas
vinculados al estado clínico, dieta, medicamentos y actividad
física.
• Brindar apoyo a los pacientes desde el punto de vista emocional.
• Detectar en forma temprana signos de descompensación.
• Tomar contacto con el profesional a cargo de cada paciente para
comunicarle aquellas novedades de importancia, que le permitan
disponer de información para la toma de decisiones oportunas.
Los criterios de inclusión al Programa son:
• Pacientes con diagnóstico clínico/ espirométrico de EPOC grado
moderado a severo con o sin requerimiento de O2.
• Pacientes con EPOC y alto riesgo de reagudización.
Si Usted desea orientar a sus pacientes al Programa, puede
llamarnos o brindarles nuestras vías de contacto:
Te: 0810-333-6800, opción 4, de lunes a viernes de 9 a 20 hs.
E-mail: [email protected]
• Mayor de 18 años.
• IMC > 40, con más de 5 años de evolución, o IMC > 35 con
comorbilidades importantes.
• Por lo menos, un año documentado de tratamiento médico para
descenso de peso que incluya ejercicios, dieta y, eventualmente,
tratamiento farmacológico.
• Evaluación psicológica de la aptitud del paciente para someterse
al tratamiento quirúrgico.
• Condiciones clínicas y psico-sociales acordes para la comprensión
de las indicaciones y adherencia al seguimiento postquirúrgico
25
SECCIÓN CULTURAL
Laura Cittadino
cirujanos que fracasaban, incluyendo la pérdida de su mano como
castigo por su incompetencia quirúrgica.
Adicionalmente, un conjunto de aproximadamente 800 tablillas
están dedicadas específicamente al arte de la medicina y de ellas
se deduce que la concepción de la enfermedad era la de un castigo
divino impuesto por diferentes demonios tras la ruptura de algún
tabú.
“La Flor”
Óleo sobre papel de 50 x 70 cm.
La propuesta de esta obra fue representar una pequeña parte de
una flor; en este caso, el centro y que el espectador complete la
pintura.
Los resultados fueron sorprendentes, ya que cada uno la completó
de una forma diferente, en particular aquéllos que desconocían
el título. Se aprecia entonces, como el juego entre el pintor y el
espectador enriquece la obra.
También fue egipcia la primera médica conocida, Peseshet, quien
ejerció su actividad durante la cuarta dinastía, reinante entre el
2630 y 2500 a.C.
Durante los 3000 largos años de historia del antiguo Egipto se
desarrolló una variada y fructífera tradición médica mereciendo el
reconocimiento y mención en la Odisea de Homero que se refiere
a Egipto como un país “cuya fértil tierra produce muchísimos
fármacos” y donde “cada hombre es un médico”.
De este modo la primera responsabilidad del médico, conocido
como asû, era identificar cuál de los aproximadamente 6000
posibles demonios era el causante del problema. Con ese objetivo
utilizaban técnicas adivinatorias basadas en el estudio del vuelo
de las aves, de la posición de los astros o del hígado de algunos
animales. A la enfermedad se la denominaba shêrtu, palabra asiria
que significaba también pecado, impureza moral, ira divina y
castigo. Durante el proceso de curación todos los dioses podían
ser invocados y requeridos a través de oraciones y sacrificios
para que retirasen su nociva influencia y permitiesen la curación
del hombre enfermo. De este modo, los tratamientos incluían
exorcismos, plegarias y ofrendas para congraciar al paciente con
la divinidad o librarlo del demonio que le acechaba. No obstante,
contaban con un importante arsenal herborístico; unas doscientas
cincuenta plantas curativas así como minerales y varias sustancias
de origen animal están descriptos en algunas tablillas.
HISTORIA DE LA MEDICINA
Primeros Testimonios Históricos de la Medicina
Desde sus orígenes, el ser humano ha tenido la necesidad básica de
explicar su realidad y los acontecimientos trascendentales que en
ella tienen lugar como la vida, la muerte y la enfermedad. Como
es de esperar, las primeras teorías de nuestros antepasados sobre
el proceso salud-enfermedad rozan lo fantástico y están revestidas
de un matiz supersticioso, donde los demonios y las posesiones
del cuerpo y la mente se convierten en las noxas causantes del mal
que los aqueja. En las sociedades primitivas, la persona encargada
de la medicina era cuidadosamente elegida por su habilidad para
explicar las enfermedades, así como otros fenómenos naturales,
en términos comprensibles por sus pacientes. El descontento de
los espíritus, de los fantasmas de los muertos o de los dioses de la
naturaleza, era aceptado como una razón de peso para castigar a
los seres humanos y tales manifestaciones de desagrado requerían
de la intervención de un experto: el médico era el árbitro final.
América, India y China nos ofrecen otra gran variedad de
testimonios sobre los comienzos de la medicina. Muchas de sus
tradiciones perduraron a lo largo del tiempo, fundamentalmente
en la cultura oriental, y se han extendido al resto del mundo en lo
que hoy llamamos medicina alternativa.
Tal es el interés que despiertan estas civilizaciones que merecen
un capítulo aparte en nuestra próxima edición de Aequalis.
La otra gran civilización poseedora de una vasta cultura médica
es, sin duda la Egipcia y en ella se destaca el nombre de Imhotep,
el gran visir (alto oficial del gobierno) del rey Zoser que reinó
alrededor del año 2980 a.C. Imhotep, hombre de muchas facetas y
arquitecto reconocido, fue enormemente venerado como médico y
posteriormente deificado como el “Dios Egipcio de la Medicina”
al que se lo invocaba para entrar en los sueños de los pacientes
durante ritos sanadores.
En la “tierra entre dos ríos”, la Mesopotamia, se establecieron
en torno a los 4000 años antes de Cristo, algunas de las primeras
civilizaciones humanas más importantes: Sumeria, el Imperio
Acadio, Asidia y Babilonia. El legado mejor conocido, y prueba
de la existencia de la medicina en estas culturas, se encuentra
en el Código de Hammurabi (Gobernador de Babilonia; 1948 1905 a.C.), una recopilación de leyes y normas talladas sobre una
columna o tabla de mármol, conocida como estela, de 2,4 metros de
altura por 1,9 metros de base. Entre la variedad de leyes descriptas,
se encuentran algunas que detallaban las responsabilidades de los
médicos y contenían cláusulas que infligían penas severas a los
Código de Hammurabi, impresión cuneiforme donde se
recogen por escrito los principales aspectos legales de la
civilización sumeria, incluyendo normas que detallaban
las responsabilidades de los médicos y cláusulas con penas
cuando fracasaban
26
La medicina egipcia mantiene, en buena medida, una concepción
mágica de la enfermedad, pero comienza a desarrollar un interés
práctico por campos como la anatomía, la salud pública o el
diagnóstico clínico que muestran un avance importante en la
forma de comprender el modo de enfermar.
Varios textos egipcios con referencias médicas han sobrevivido
al paso del tiempo entre los que se encuentran el Papiro de Ebers,
que describe especializaciones en ciertas disciplinas y el Papiro de
Edwin Smith con amplio contenido quirúrgico y anatómico, como
así también un inventario de diagnóstico, tratamiento y pronóstico
de numerosas patologías. Dentro de sus descripciones anatómicas
se destaca la del corazón y sistema circulatorio: “El corazón es
una masa de carne, origen de la vida y centro del sistema vascular
(...) A través del pulso el corazón habla por los vasos a todos los
miembros del cuerpo”.
Tratamiento de la migraña, recogido de un papiro egipcio, a
base de un emplasto de hierbas y un cocodrilo de arcilla
27
COMENTARIO SITIO WEB
ACTIVIDADES ACADÉMICAS
http://www.guideline.gov
Invitación a Reuniones Periódicas
Estimado Profesional, aprovechamos este medio para invitarlo a participar de las siguientes Actividades Académicas Institucionales:
El sitio del National Guideline Clearinghouse, es una iniciativa
• PDA downloads de los resúmenes de las guías.
de la Agencia Estadounidense para la Investigación y Calidad
• Servicio de comparación de guías que brinda al usuario la
-AHRQ- y reúne las más prestigiosas guías de práctica clínica
posibilidad de comparar dos o más guías entre sí.
(GPC) elaboradas por autores e instituciones del más alto nivel
• Guía única comparada, llamada Guideline Syntheses, elaborada
científico de todo el mundo. Las GPC son documentos basados
por el staff del NGC que compara similitudes y diferencias de
en las mejores evidencias y pruebas objetivas publicadas y
diversas guías de práctica clínica sobre un mismo tema publicadas
destinadas a proveer información de calidad que sirva de apoyo a
por organismos reconocidos mundialmente.
las decisiones clínicas.
• Foro electrónico para intercambio de información.
National Guideline Clearinghouse (NGC) aporta documentos de
• Base de Datos Bibliográficos donde los usuarios pueden
alto valor para profesionales e instituciones que son reconocidos
buscar citas de publicaciones y recursos sobre guías incluyendo
en los medios académicos y profesionales de todo el mundo.
información para el desarrollo, metodología, estructura, evaluación
e implementación de guías de práctica clínica.
• Comentarios de Expertos.
Los diversos componentes clave de la página del NGC incluyen:
• Resúmenes de guías de práctica clínica.
• Links para el acceso al texto completo de las guías y/o información
para ordenar la versión impresa.
• Clínica y Maternidad Suizo Argentina
• Clínica Olivos
Av. Pueyrredón 1461 1er Piso (Auditorio), CABA.
Av. Maipú 1660, Olivos
Ateneo Cardiológico:
Todos los martes de 8:30 a 10 hs. Inicio en marzo.
Ateneo Clínico-Radiológico:
1° martes de cada mes a las 14 hs.
Ateneo Clínico:
2° y 4° viernes de cada mes a las 13 hs. durante todo el año.
Ateneo de Ginecología:
Todos los miércoles de 8.30 a 10.30 hs.
Ateneo Anátomo-Clínico Intersanatorial:
1° jueves de cada mes a partir del mes de marzo. Se discuten
casos clínicos y/o quirúrgicos con diagnóstico confirmado por AP.
Participan de esta actividad profesionales de diversas Instituciones:
Clínica Olivos, Sanatorio de la Trinidad, Sanatorio OtamendiMiroli, Fundación Favaloro, Sanatorio Mater Dei y Centro Médico
Las Lomas. La sede es rotativa y se anuncia junto al resumen del
caso con un mes de anticipación.
Consultas al Dr. Juan Molinos: subdireccionmedica@clinicaolivos.
com.ar o al Tel.: 5510-3000
Ateneo de Kinesiología:
Todos los martes de 18 a 20 hs. Inicio en marzo.
• Sanatorio de los Arcos
Ateneo Farmacéutico-Clínico:
Último jueves de cada mes. De marzo a junio. Abierto a todos los
profesionales interesados en la actualización sobre medicamentos
y dispositivos biomédicos.
Av. Juan B. Justo 965 1° Piso. CABA
Ateneo de Medicina Familiar:
Todos los viernes a las 8 hs. Inicio en marzo
Ateneo de Clínica Médica Sanatorio de los Arcos:
Todos los jueves de 14 a 15 hs. De marzo a diciembre.
Ateneo de Neonatología:
Todos los miércoles a las 14.30 hs. durante todo el año
• Clínica San Lucas
Ateneo Oncología:
Todos los miércoles a las 12.30hs. Inicio en marzo.
Ciudad de Neuquén
IV Jornadas Patagónicas Materno Infantil de la Clínica San
Lucas:
Viernes 4 y sábado 5 de septiembre. Espacio DUAM, San Martín
5901, Ciudad de Neuquén. Disertación en 4 salas paralelas
de temáticas relacionadas a: Hemato-oncología, Neurología,
Neumonología, Infectología, Traumatología, Neonatología,
Cardiología, Enfermería, Cirugía Infantil, Salud Mental,
Laboratorio y Diagnóstico por Imágenes; Ginecología y Obstetricia.
Para mayor información escribir a [email protected]
Ateneo de Pediatría:
Todos los martes a las 14 hs. Inicio en marzo
Ateneo Perinatal:
1° y 3° viernes de cada mes a las 13.00 hs. Inicio en abril.
Ateneo de Psicopatología:
2° y 4° jueves de cada mes a las 13 hs. Inicio en marzo
Ateneo de Salud Fetal:
1° martes de cada mes de 20 a 21 hs. Inicio en marzo
28
29
CORREO DE LECTORES
Estimado colega:
Ponemos a su disposición una casilla de e-mail para que nos haga llegar los comentarios y/o aportes que desee realizar:
[email protected]
Hola:
Primero quiero felicitarlos por la última edición que me pareció mucho más completa y compleja que las anteriores, observo un
querer superarse día a día.
Les escribo pues me interesó una revisión que nombran en la página de Evidencia en dosis homeopáticas, la del manejo en
farmacología o para el tratamiento de las convulsiones, ya que no pude encontrar en la Librería de Cochrane la revisión citada. Si
Uds. pueden guiarme para conseguirlo se los agradeceré. Sin más, saludo a Uds. atte.
Dr. Roberto Javier Maluf
Pediatra
Estimado Dr. Maluf:
Agradecemos sinceramente su comentario sobre la Edición N° 5 de nuestra Revista Aequalis.
Cada número de la revista es hecho con mucha dedicación, con el objetivo de lograr una publicación accesible, de lectura rápida y
de contenidos interesantes y útiles para el Equipo Profesional de Swiss Medical Medicina Privada.
Le enviamos, como archivo adjunto, el texto completo de la Revisión de Cochrane sobre el manejo farmacológico de convulsiones
en niños.
Aprovechamos la oportunidad, para saludarlo cordialmente
Comité Editorial Aequalis
GLOSARIO EPIDEMIOLÓGICO, DE SALUD PÚBLICA Y BIOÉTICO
Brote: Situación epidemiológica caracterizada por un incremento
del número de eventos o casos de una enfermedad por encima de
lo habitual o esperado, en un tiempo y en un lugar determinado.
Casos Sospechosos: Aquéllos que presentan únicamente evidencia
clínica
Casos Probables: Aquéllos que presentan evidencia clínica más
un indicativo de laboratorio no confirmatorio.
Caso Índice: Es el primer caso diagnosticado de un brote.
Caso Primario: Es el primer caso de un brote o epidemia y en
general es reconocido en forma retrospectiva. Se llaman casos coprimarios a los casos que se presentan luego del caso primario
y antes de cumplido el período de incubación mínimo y que, se
supone, comparten con él la fuente de infección.
Casos Secundarios: Casos generados a partir del caso primario.
30
Casos Confirmados por Criterio Clínico - Epidemiológico:
Aquéllos con evidencia clínica y nexo con casos confirmados por
laboratorio.
Casos Confirmados por Laboratorio: Aquéllos que presentan
evidencia clínica y con confirmación de laboratorio
S0353