Nombre de la persona que recibe la vacuna

Condado de Plumas Salud Pública Agencia Clínica Vacunación contra la Gripe
Formulario de Evaluación 2012-2013
Por favor, marque la respuesta a las siguientes preguntas para la persona que está recibiendo la vacuna
contra la gripe. Los padres o tutores deberán responder a las preguntas en nombre de los menores 0-17
años de edad.
Nombre de la persona que recibe la vacuna:_______________________________________
1. Cuántos años tienes?
2. Está usted embarazada o cree que podría estar embarazada?
Sí
No
3. Tiene alguna de las siguientes condiciones de alto riesgo
medico?
Sí
No
4. Vive en un hogar con un bebé de menos de 6 meses de edad?
Sí
No
5. Reacción alérgica a los huevos?
Sí
No
6. Reacción alérgica previa a la vacuna contra la gripe?
Sí
No
¿Eres un veterano de las fuerzas armadas?
Sí
No
Sí
No








N/A
Enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma)
Enfermedades del corazón (excluyendo la hipertensión)
Enfermedad de los riñones
Enfermedad hepática
Diabetes
Afecciones de la sangre
Cerebro, médula espinal o enfermedades musculares que
causan problemas para tragar o problemas con los pulmones
Problemas con el sistema de protección inmunitaria causada por
medicamentos y / VIH
¿Le gustaría recibir información sobre posible veterano beneficios?
Número de teléfono:
Por favor proporcione su número de teléfono y el oficial de servicio de
veteranos lo contactará
Yo he leído o me han explicado la “Declaración de Información sobre la Gripe Vacuna, 2012-2013”.
He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron contestadas a mi satisfacción. Creo que
entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna contra la gripe y piden que ha de darse a mí oa la
persona por quien yo estoy autorizado para hacer la solicitud.
Firma: ________________________________________
Fecha: _______________
OFFICE USE ONLY:
Clinic Site: .
.
Type of Vaccine:
Clinic Date: .
.
Manufacturer & Lot No. .
.
Nurse:
.
Left Arm?
Right Arm?
Inactivated
LAIV