Dia de Entrega/Date due Nombre de la escuela/Name of

Dia de Entrega/Date due
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Nombre de la escuela/Name of
school_________________________
Nombre de la Maestra/Name of
Teacher________________________
Fecha/Date_____________________
Estudiante o facultad (marcar una)
Henry County Health Department
Health Department Staff Only
VHN _______________
Grits _______________
Ins _________________
Grado __________
Nombre Legal
Apellido____________________ Nombre ______________________Segundo Nombre____________
Fecha de nacimiento ________________ Edad ____ Raza_______ Genero M / F
Dirección ____________________________Ciudad _________________________Codigo postal___________
Teléfono da la casa___________________________Celular _________________
Contacto de emergencia __________________________ Número de telefono____________________
Por favor conteste todas las preguntas
Compruebe si alguna de las siguientes restricciones se aplican a la persona que recibe las vacunas hoy:
__ 50 años de edad o mayor
__ Asma o menores de 5 años de edad con silbido en el último año
__Embarazo
__Recibió vacunas en los últimos 28 días
__ Algún problema de salud que afectan el sistema inmunológico (corazón, pulmón, hígado, riñón,
neurovascular, Metabólica (diabetes) o enfermedad de la sangre (células falciformes o VIH)
__Terapia con aspirina
__Contacto con pacientes que requieren un entorno protegido (como trasplantes de médula ósea)
__ NINGUNO DE LOS ANTERIORES
** SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES SE COMPRUEBAN NECESITARÁ RECIBIR LA
VACUNA CONTRA LA GRIPE. **
Preguntas adicionales:
__ Alergia a los huevos o de otro componente de la vacuna
__ Historia de síndrome de Guillain-Barre o reacción a la vacuna de la gripe en el pasado
__ Ninguno de los anteriores
** SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ADICIONALES SE COMPRUEBAN, DEBE PONERSE EN
CONTACTO CON SU MÉDICO Y OBTENER DOCUMENTACIÓN ESCRITA ANTES DE RECIBIR LA
VACUNA DE LA GRIPE **
OPCIONES DE PAGO:
Por favor marquee sueleccion- Quierro que mi hijolhija peciba el aerosol nasal o la inyeccion contrala gripe
Opciones De Pago: Abajo estan los seguros approbados
Medicaid # _______________________Medicaid/Peachcare / Amerigroup / Peachstate / Wellcare
Blue Cross Blue Shield PPO Políza # ______________nombre del asegurado______________________________
Fechade nacimiento_____________________________
Otra cobertura de seguro – Inyeccion Contra la gripe adulto o niño o aerosol Nasal $25.00
Sin cobertura de seguro –Inyeccion Contra la gripe adulto o aerosol Nasal $25.00
Inyeccion Contra la gripa para niños contra la gripe o aerosol Nasal $21.93
** Hacer el cheque o Money orders a nombre del Departamento de salud del Condado de Henry **
Consentimiento para la vacuna contra la gripe estacional
He recibido la declaración de información de vacuna de CDC. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y comprender los beneficios y riesgos de la vacuna de la
gripe. Solicito y doy mi consentimiento que de darse la vacuna de la gripe a la persona anterior. Autorizo la divulgación de información de la salud pública como
requerido por la ley, para la recolección de datos y presentación de solicitudes de reembolso directamente de mi proveedor de seguros o de Medicaid si es necesario. Por
la presente libero el sistema escolar, salud pública, escuela de enfermería participante, clínica y el programa de voluntarios de cualquier responsabilidad.
Escribe tu nombre y appellido ______________________________
Firma del padre de familia tutor_____________________________________
Fecha _______________________________________________