ANEXO V: AUTORIZACIÓN VIGILANCIA DE LA SALUD

AUTORIZACIÓN ADMINISTRACIÓN VACUNACIÓN ANTIGRIPAL
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRE:
APELLIDOS:
D.N.I:
PUESTO DE TRABAJO:
DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE:
CENTRO:
Manifiesto que he sido informado/a verbalmente y por escrito (hoja adjunta) de los
beneficios y posibles riesgos derivados de la administración de la vacuna antigripal.
Tomando todo ello en consideración y el carácter voluntario de dicha vacunación, procedo
a cumplimentar y firmar el siguiente formulario:
Fecha:
¿Se ha vacunado algún año contra la gripe?
¿Está embarazada?
¿Es alérgico/a al
huevo?
Sí

No

Le hago saber que (
Sí

No
¿Está resfriado/a?

Sí

No

¿Padece algún
proceso infeccioso
febril?
Sí

No

) quiero que se me administre la vacunación antigripal. (Conteste SI o NO)
Los datos de carácter personal que facilita a Unipresalud, así como los obtenidos a consecuencia de la práctica de las
distintas pruebas médicas, se incluirán en ficheros automatizados de datos de carácter personal, cuyo titular y
responsable es Unipresalud. Estos datos sólo serán objeto de tratamiento para los fines propios de las actividades de
vigilancia de la salud, siendo su acceso restringido a los facultativos responsables y Autoridades Sanitarias. El
trabajador podrá ejercer, en cualquier momento, los derechos que le asisten de acceso, rectificación, cancelación y
oposición de dichos datos, mediante escrito dirigido a Unipresalud, Avda Tibidabo 36 ( 08022 Barcelona ), en los
términos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Fecha:
Firma del trabajador
Dirección de Salud Laboral
Unipresalud
VACUNA ANTIGRIPAL: INFORMACIÓN SANITARIA
Los virus de la gripe evolucionan constantemente, con rápidos cambios en sus características antigénicas. Para ser
efectivas, las vacunas de la gripe deben estimular la inmunidad frente a las principales cepas de virus que circulen en
ese momento. La vacuna contiene tres cepas y su composición se modifica cada año para garantizar la protección
frente a las cepas prevalentes en cada temporada. Dado que los cambios antigénicos en los virus de la gripe
circulantes se producen con mucha rapidez, puede haber diferentes momentos del año (noviembre-marzo en el norte
y en abril- septiembre en el sur) de incidencia de la enfermedad según el hemisferio en el que estemos. La
composición de la vacuna se ajusta a las cepas del hemisferio donde va a ser utilizada.
Precauciones : Las reacciones locales y/o sistémicas leves son comunes. La vacunación está contraindicada en caso
de alergia al huevo
Tipo de vacuna: Viral inactivada no infecciosa.
Número de dosis: Una, administrada s.c. o i.m.
Recuerdo: Anual: las personas inmunocomprometidas deben recibir una segunda dosis 4 semanas después de la
primera.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a dosis anterior, o hipersensibilidad severa al huevo.
POSIBLES REACCIONES ADVERSAS A LA VACUNA ANTIGRIPAL
Frecuentes:


Reacciones locales: enrojecimiento, inflamación, dolor, equimosis e induración.
Reacciones sistémicas: fiebre, malestar, escalofríos, cansancio, cefalea, sudoración, mialgia, artralgia.
Poco frecuentes:


Reacciones generalizadas de la piel incluido prurito, urticaria o erupciones no específicas.
Raras: neuralgia, parestesia, convulsiones, trombocitopenia transitoria. Se han notificado reacciones
alérgicas que raramente han desencadenado un shock
Muy raras:

Vasculitis con implicación renal transitoria. Se han notificado reacciones neurológicas como
encefalomielitis, neuritis y síndrome de Guillain-Barré.
Fecha:
Nombre y Firma del trabajador: