Tratamiento de la cortedad de isquiosurales - OCW
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5 (l):37-48, 1996 Selección Ortopedia y Deporte Tratamiento de la cortedad de isquiosurales P. Andújar*, C. Alonso* y F. Santonja** Hamstrings shortness syndrome treatment Resumen La cortedad de la musculatura isquiosural precisa ser tratada cuando ocasione repercusiones sobre los segmentos adyacentes o sea elevada la posibilidad de producirlas durante el período puberal. Analizamos las distintas técnicas para incrementar su extensibilidad, puntualizando sus ventajas e inconvenientes. Con frecuencia, aparecen por el tratamiento inversiones lumbares dinámicas o se agravan las ya existentes; esto se evita, al actuar durante los estiramientos sólo sobre la musculatura isquiosural, lo que se consigue controlando la basculación de la pelvis de forma activa o mediante algún soporte lumbar. En los deportistas con esta patología, se utilizarán sus entrenamientos para alargar esta musculatura. Será necesario que el Médico del Deporte analice la ejecución de los ejercicios que el deportista realiza durante los entrenamientos así como su gesto deportivo, para las modificaciones pertinentes. El Medico del Deporte puede realizar las indicaciones terapéuticas y el seguimiento de aquellos casos que no presenten .../... notables repercusiones así como dar el consejo sobre la actividad deportiva más adecuada a realizar. Si somos persistentes, en 3/4 partes de los deportistas tratados se resuelve la cortedad tras seis meses de tratamiento. Selección, 1996; 5(l):37-48 * Médico Adjunta del Servicio de Rehabilitación del Hospital General de Albacete. ** Profesor Titular de Universidad. Área de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Especialista en Traumatología, C. Ortopédica y en Medicina del Deporte. Recibido: 09.01.96 Aceptado: 12.02.96 43 Selección 5 (l):37-48, 1996 Introducción La cortedad de la musculatura isquiosural se detecta con frecuencia en los reconocimientos médico-deportivos (22, 24) no solo en las personas que van a iniciar una actividad deportiva, sino en personas que llevan años practicándola. En algunos casos, sorprende encontrarla en deportistas de élite que, en teoría, realizan a diario ejercicios de mejora de extensibilidad específicos para la musculatura isquiosural. El desconocimiento de la etiología de la cortedad y el empirismo de los diferentes métodos que se aconsejan y se utilizan para el tratamiento pueden explicar la falta de unanimidad en los criterios de actuación al revisar la literatura (8, 9, 14, 16, 18, 21, 26, 33, 44, 61). Se han realizado diversas experiencias en las que se ha comprobado la eficacia de diferentes métodos de extensibilidad muscular comparando estiramientos pasivos con técnicas PNF, obteniendo Medeiros et al (43) similares resultados con ambas técnicas. Sullivan et al (61) no encuentran tampoco diferencias y le dan mayor importancia a la posición de la pelvis que al tipo de estiramiento. Moore y Hutton (46) encuentran más efectiva la contracción-relajación-contracción agonista que los estiramientos estáticos, aunque consideran válidos ambos métodos. Sady et al (52) hallan una mayor efectividad con las técnicas PNF sobre los estiramientos estáticos y balísticos para la extensibilidad isquiosural. De todas formas parece que la relativa eficacia de las diferentes técnicas de estiramiento varía según los individuos (46). La cortedad puede hallarse sin y con repercusión sobre la columna y la pelvis (7, 8, 36, 55), por lo que el tratamiento tendrá que contemplar esta circunstancia (26, 44, 59), dirigiendo nuestra actuación, en el segundo supuesto, no solamente a incrementar la amplitud articular sino también a actuar sobre las repercusiones acompañantes. Establecer el diagnóstico de la cortedad isquiosural, no tratar innecesariamente e indicar el tratamiento correcto en el momento oportuno, no es una tarea fácil para profesionales que carezcan de experiencia. Conceptos Es preciso diferenciar la restricción de la amplitud articular de la articulación de la cadera y/o de la pelvis debida a una menor extensibilidad de los músculos posteriores del muslo, del Síndrome de Isquiosurales Cortos (SIC) en el que esta cortedad ocasiona repercusión sobre algún segmento próximo, destacando por 44 P. Andújar, C. Alonso y F. Santonja su frecuencia e interés la columna lumbar en el plano sagital (55). Es importante definir qué es alargar un músculo, así como mostrar cuáles son los distintos tipos de ejercicios que han sido propuestos para conseguirlo y los resultados obtenidos. Se puede definir la Elasticidad como la propiedad que presentan algunos tejidos para recuperar fácilmente su forma primitiva, después de haber sido sometidos a una fuerza deformante; principalmente esta propiedad estará en relación con las fibras elásticas del tejido conjuntivo. Por Flexiblilidad entendemos la susceptibilidad de un cuerpo a ceder o doblarse. En Medicina se denomina Flexibilidad Dinámica a la que contempla las fuerzas que se oponen a todo el arco de movimiento de una articulación o la resistencia de la misma a quedarse "suelta" (2). También se puede definir la Flexibilidad como el arco de movimiento de una articulación o de una serie de articulaciones; a esta se le denomina Flexibilidad Estática y se puede medir con relativa facilidad (2). La Extensibilidad está definida como la capacidad de aumentar de longitud. En la literatura médica todos estos términos se emplean en muchas ocasiones como sinónimos aunque no lo sean. Nos parece más correcto hablar de Extensibilidad cuando nos referimos al estiramiento de la musculatura, es decir cuando nos refiramos a la musculatura de manera específica; y reservar el término Flexibilidad, el más utilizado en la literatura médica, para referirnos a las articulaciones y su recorrido angular. La Flexibilidad depende no solo de la integridad del aparato locomotor (músculos, tendones, ligamentos y estructuras óseas) sino de la integridad del sistema nervioso. En ocasiones puede estar limitada por otros factores como en el caso de las articulaciones inmovilizadas prolongadamente (19), cuando exista dolor (28, 49) o espasticidad(51). Consideramos que alargar o estirar un músculo puede tener dos significados. El primero se refiere a la máxima longitud que un músculo sin alteraciones reales en su tamaño, debe alcanzar antes, durante y posteriormente a una sesión de entrenamiento de una actividad deportiva específica, siendo este significado el que utilizamos habitualmente cuando hablamos de ejercicios de calentamiento y flexibilidad (21, 25, 31) en una sesión de entrenamiento o de ejercicio físico (45). Un segundo significado de estiramiento, el más empleado en Rehabilitación, es el aumento real de la longitud de un músculo después del empleo de medidas conservadoras o tratamientos específicos de rehabili- Tratamiento de la cortedad de isquiosurales tación. Podemos describir un tercer significado que es el conseguido mediante técnicas quirúrgicas. Aunque para aumentar la extensibilidad muscular hay descritos diversos tipos de ejercicios (2, 5, 8, 21, 33, 37, 40, 42, 43, 47, 52, 59, 61, 62), los diversos trabajos realizados no presentan unanimidad sobre cuáles son los más idóneos, la mejor forma de realizarlos o si producen realmente el alargamiento de la musculatura (12, 31). Quizás la mayor dificultad radica en que utilizamos métodos indirectos tanto para la exploración y el diagnóstico como para objetivar los resultados (13, 23, 26, 28, 54), y lo que realmente medimos es la flexibilidad estática. La necesaria estandarización terapéutica se ve dificultada, como en otros muchos procesos, por muy distintos factores. Unos personales: edad, capacidad intelectual o motivación; otros deportivos: nivel de entrenamiento del deportista, gesto técnico que debe lograr; y otros por la existencia de patologías: esquema corporal erróneo, grado de cortedad muscular o alteraciones presentes en su columna. Es imprescindible la valoración en cada deportista y la posterior adaptación personal de su plan de ejercicios (46). Durante la realización de los ejercicios de alargamiento es preciso el autocontrol de la pelvis, el cual es difícil mantenerlo en los sujetos con cortedad marcada de isquiosurales (44, 61, 62) por las interacciones que se producen entre ella y la columna lumbar cuando intentamos alargar la musculatura isquiosural. Durante estos ejercicios, la pelvis se desplaza en retroversión (12, 13) y la columna lumbar con frecuencia se elonga y puede llegar a invertirse dando una cifosis lumbar "dinámica" (55), sin apenas lograr estirar la musculatura isquiosural. Cuando los movimientos segmentarios de flexo-extensión de la articulación coxo-femoral se perciben de manera errónea en el esquema corporal y se ejecutan sinergiados con la pelvis y columna lumbar, aunque la cortedad isquiosural sea moderada puede producir el mismo efecto sobre la columna (37). Queremos destacar de manera resumida, antes de pasar a describir las características de los distintos tipos de ejercicios, que las mayores y más frecuentes dificultades que hemos observado en la ejecución correcta de los ejercicios de alargamiento de la musculatura isquiosural son: - El sujeto tiene una limitación real para realizar el movimiento completo que se le exige. - Algunos no son capaces de percibir de manera correcta el movimiento exigido, por deficiencia en su esquema corporal. - La mayoría son incapaces de controlar de manera activa su pelvis. 5 (l):37-48, 1996 Selección - Muchos de ellos consiguen "el objetivo final" del ejercicio falseando el movimiento, elongando su zona lumbar y/o dorsal. Dichas dificultades hay que tenerlas en cuenta si queremos elaborar un protocolo de tratamiento correcto y eficaz. Técnicas de alargamiento muscular Seguidamente realizamos una descripción de las diferentes técnicas de alargamiento muscular descritas en la literatura, con sus ventajas e inconvenientes. Calentamiento Actualmente nadie discute las ventajas de los ejercicios generales de calentamiento y son de obligada realización previa a la ejecución de cualquier actividad deportiva. El calentamiento es una actividad que eleva la temperatura corporal total y muscular, preparando al organismo para realizar cualquier actividad física que requiera un mayor esfuerzo del habitual. No hay que confundir ejercicios de calentamiento con ejercicios específicos de estiramiento. Se ha demostrado que no solo son necesarios como fase previa de los ejercicios de estiramiento para conseguir los resultados más idóneos, sino que Duvreuil (21) concluye que por si solos consiguen aumentar la longitud muscular, medida antes e inmediatamente después de una sesión de calentamiento. Fieldman (25) afirma que esta ganancia se mantiene en el tiempo. Aunque no están descritos efectos indeseables, destacaremos como mayor inconveniente que cuando exista una cortedad de la musculatura isquiosural, el calentamiento por si solo no conseguirá cumplir los objetivos de alargamiento y deberá complementarse con ejercicios específicos de estiramiento. Estiramiento balístico o de rebote Son ejercicios ejecutados de forma rápida y repetida. Se realiza un fuerte impulso con el que se intenta alcanzar el límite de estiramiento de un grupo muscular. Cuando el atleta realiza ejercicios con "rebotes" la respuesta muscular es su contracción protectora contra un sobreestiramiento. Aparece así una tensión interna en el músculo que evita su total estiramiento (2, 17), lo que condiciona una menor efectividad en comparación con los ejercicios estáticos o tipo PNF. No encontramos ventajas para abogar por este tipo de ejercicios y sí posibles inconvenientes graves. Los 45 Selección 5 (1):37-48, 1996 trabajos realizados demuestran mayor peligro de lesión del músculo durante su ejecución (18, 41); tampoco hay posibilidad de un buen control de los segmentos adyacentes, y en el caso de cortedad de isquiosurales, el no poder controlar la pelvis y la columna lumbar es ya una contraindicación formal (12, 13, 61, 62). Todas estos factores nos apoyan a desaconsejarlos. Estiramiento Activo El estiramiento activo se realiza contrayendo el músculo opuesto (agonista) al que queremos alargar, manteniendo la contracción del agonista mientras se estira el antagonista sin realizar rebotes. Este tipo de estiramiento se basa en el efecto de inervación recíproca. La contracción del músculo agonista produciría cierto grado de relajación en el músculo antagonista, produciéndose un mayor estiramiento del músculo acortado (17). En este tipo de estiramiento el trabajo se realiza de forma activa por el músculo o músculos opuestos a los que se desea estirar. Su dificultad estriba en que hay que relajar completamente los músculos a estirar (65). Esta técnica de alargamiento es de difícil realización para los individuos afectos de cortedad de los isquiosurales, ya que el sujeto debe realizar una contracción del cuádríceps, junto a una relajación de los isquiosurales, sin perder el control de la pelvis ni el de la columna lumbar, necesarios para alargar debidamente la musculatura isquiosural. En la literatura consultada no se hace referencia a estudios donde se valore esta técnica de estiramiento. En nuestra experiencia, ofrecen muchas dificultades para su correcta ejecución si se compara con los PNF y sobre todo con los estiramientos estáticos, en personas en período activo de crecimiento y/o sin entrenamiento previo. Estiramiento estático El estiramiento estático consiste en llevar al músculo hasta su mayor longitud posible y mantenerlo en dicha posición el tiempo suficiente para estimular a los órganos tendinosos de Golgi, de forma que disminuyan la resistencia de los músculos al estiramiento. Estos propioceptores inhiben la contracción del músculo estirado. Este fenómeno de relajación no aparece cuando el músculo se estira con rapidez (2, 30). El estiramiento estático se hace de manera pasiva aprovechando: - La acción manual del fisioterapeuta o de una persona entrenada. 46 P. Andújar, C. Alonso y F. Santonja - La acción de la gravedad representada por el propio peso del sujeto o uno de sus segmentos. — La acción de un aparato mecánico con posibilidades de movimiento propio (10). La ejecución ha de ser reposada y elástica para impedir la contracción de defensa del músculo distendido. La posición inicial y la fijación de las articulaciones vecinas son importantes para anular cualquier movimiento de evasión (41). Es muy importante estar relajado, y esta relajación debe ser de todos los grupos musculares aunque estos no intervengan directamente en el ejercicio. En el estiramiento estático, el sujeto no hace ninguna contracción voluntaria de los agonistas ni de los antagonistas. Cuando el estiramiento es correcto, la sensación es suave y confortable, hasta el punto de sentir una tensión tolerable. Anderson llama a esta tensión "estiramiento cómodo" y propone se mantenga entre 10 y 20 segundos (2). Bandy (9) encuentra mayor efecto cuando se mantiene el estiramiento durante 30 segundos. Sin embargo Borms en 1987 (14) concluyó que se obtenían los mismos resultados manteniendo el estiramiento entre 8 a 15 segundos. Al mantener el estiramiento, esa sensación disminuye en cierto modo (es la respuesta de relajación), produciéndose el efecto de acomodación en los músculos estirados, que exige forzar un poco más el estiramiento (para conseguir mayor extensibilidad). Es lo que Anderson (2) llama "estiramiento progresivo", el cual mantendremos de nuevo unos segundos. Cualquier sensación creciente de tirantez mientras mantenemos el estiramiento, indica que la tensión es excesiva por lo que inmediatamente deberemos disminuirla para evitar una contracción activa protectora que disminuya el arco del movimiento (17). El tejido conectivo sometido a una tensión ligera y prolongada experimenta elongación plástica. La distensión moderada y prolongada origina un alargamiento residual del tejido colágeno significativamente mayor que el ocasionado durante los movimientos vigorosos y rápidos. La elevación de la temperatura hística aumenta la eficacia de este método (17). Facilitación Neuromuscular Propioceptiva Las técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptivas (PNF) pueden definirse como métodos destinados a promover o acelerar la respuesta del mecanismo neuromuscular por medio de la estimulación de los propioceptores (35). PNF es una serie de técnicas de manipulación corporal coordinadas con el movimiento del propio sujeto que pueden mejorar la fuerza, la resistencia, el arco de Tratamiento de la cortedad de isquiosurales movimiento y la función articular del sistema músculo-esquelético; de ahí que se atribuya a estas técnicas un aumento de la extensibilidad mediante la estimulación interna de nervios y músculos. Esta técnica utiliza los principios de la Inervación Recíproca y del Reflejo de Estiramiento (2). Aunque estas técnicas nacen con el objetivo de rehabilitar graves problemas neurológicos, en la actualidad se utilizan con mucha frecuencia en deportistas y en sujetos cuyo arco de movimiento es inferior al normal (2). Existen numerosas técnicas de PNF que combinan las contracciones isométricas e isotónicas en diferentes proporciones. Anderson (2) destaca de las ocho variantes de Albert (1) las dos técnicas más frecuentes usadas en rehabilitación y en los entrenamientos deportivos: a.. Contracción-relajación. El músculo se lleva pasivamente a lo largo del arco de movimiento, se contrae durante 6 a 8", se relaja y se vuelve a llevar de forma pasiva hasta un arco indoloro mayor. Esto se repite de 3 a 6 veces. b. Contracción-relajación agonista. El sujeto hace una contracción resistida máxima (agonista) del músculo opuesto al que se va a estirar durante 6 a 8". Entonces se relaja el músculo agonista y el antagonista se estira. Aunque están descritas las ventajas de utilizar las técnicas de PNF (16, 17, 42, 46, 52), hay que tener en cuenta que no están exentas de inconvenientes como: requerir un entrenamiento previo del sujeto, una mayor capacidad de sufrimiento, un mejor conocimiento de su esquema corporal y una supervisión constante hasta tener la seguridad que la persona entiende el ejercicio y lo ejecuta correctamente. 5 (l):37-48, 1996 Selección be sentir el grupo muscular que está estirando, cuya tensión ha de ser tolerable (2). - Correcta ejecución de los ejercicios selecciona dos. - Automatización de los movimientos correctos dentro del esquema corporal (37). - Mantenimiento de la ganancia de la amplitud articular mediante ejercicios. Para objetivar la eficacia del programa de estiramiento es preciso cuantificar los tests a emplear. Puede utilizarse el test de Elevación de la Pierna Recta (EPR) (12, 13, 23, 26, 28, 62), el test del Ángulo Poplíteo (2, 8, 23, 27, 34, 50) y los tests que valoran la disposición de la pelvis y raquis lumbar en flexión del tronco (54). Nunca aconsejaremos los tests de Distancia Dedos-Planta (o Suelo) porque incita a incrementar la flexión de la columna. Otra cualidad exigible a los tests a utilizar, es su alta repetitividad (bajo error in-traobservador e interobservador), de los cuales el ángulo Lumbo-Horizontal y Lumbo-Vertical parecen ser los de mejor reproductibilidad. Protocolo de tratamiento La elaboración de un protocolo ha de tener en cuenta conseguir una correcta ejecución de los ejercicios, además de objetivar la eficacia del mismo. Es también importante para su elaboración, el tipo de personas a las que va dirigido el protocolo, por la necesidad de individualizar los ejercicios a realizar (46). Los objetivos iniciales para seleccionar los ejercicios a incluir en un protocolo de estiramiento de la musculatura isquiosural, deben ser: - Mentalización y percepción del defecto y de sus repercusiones por parte del deportista. - Control de la pelvis, limitando su excesiva retroversión (39, 61), para evitar la posibilidad de elongar la región lumbar. - Percepción del estiramiento por el sujeto, que de- Fig. 1c. Rx. Lateral de columna lumbar en posición "Tónica-II": Existe una marcada inversión de la columna 47 Selección 5 (l):37-48, 1996 Fig. 2c. Normal disposición de la columna lumbar y la pelvis en el estudio radiográfico. Es preciso la realización previa de un estudio radiográfico dinámico de la pelvis y el raquis lumbar (Rx. Tónica II) para analizar, constatar y cuantificar la repercusión (Fig. lc) sobre estos segmentos (55a). Además servirán para establecer algunas particularidades de la terapéutica a implantar, así como para conocer los resultados obtenidos sobre la columna tras el tratamiento (Fig. 2c). La percepción se basa en conocer qué articulación realiza el movimiento y sentir qué masas musculares se estiran, contraen o relajan en cada ejercicio. Durante la ejecución de los ejercicios se inicia la liberación articular, sobre todo coxofemoral, disociando las sinergias y estereotipias preexistentes para obtener la independencia segmentaria (37). La clave de un adecuado estiramiento radica en la sensación confortable producida por el estiramiento mantenido con relajación del resto del cuerpo, concentrándonos en la zona a estirar (2). El tratamiento se iniciará realizando diariamente los ejercicios seleccionados, manteniendo el estiramiento 48 P. Andújar, C. Alonso y F. Santonja durante 5 a 10 segundos y repitiéndolo al menos 5 veces. Según la tolerancia de cada individuo a la sensación de estiramiento, se tardará más o menos tiempo en aumentar la duración y el número de repeticiones, hasta alcanzar entre 10-15 segundos (14) en 15 ocasiones, en una o dos sesiones al día para cada uno de los ejercicios seleccionados. Los ejercicios deben ser enseñados por personal que domine estas técnicas, es decir un fisioterapeuta, médico o su entrenador. Los ejecutará durante sus entrenamientos y lo complementará en su domicilio. Las revisiones deben ser realizadas periódicamente por el médico que está a cargo del proceso y es conveniente realizarla cada quince días durante el primer mes y cada uno o dos meses mientras dure el tratamiento. En estas consultas es preciso revisar la ejecución de los ejercicios, cuantificar la amplitud articular para conocer el grado de respuesta al tratamiento y descartar la aparición de repercusiones. Se considera solventada la cortedad de la musculatura isquiosural cuando el individuo alcanza amplitudes articulares dentro de los límites establecidos hoy de normalidad, no existen repercusiones en los segmentos adyacentes e integra el correcto esquema motor en sus actividades cotidianas y deportivas. Tras solventar la cortedad es conveniente instaurar una fase de mantenimiento, en la que se disminuye el número de repeticiones y la frecuencia de ejecución de los estiramientos a tres días por semana (62). Hay que comprobar la correcta automatización de los movimientos en su esquema corporal, analizando la ejecución de movimientos combinados en distintas posiciones de partida. Si el paciente practica algún deporte, es conveniente utilizar sus entrenamientos para mantener la flexibilidad alcanzada sin tener que seguir una pauta terapéutica, siempre que estén adecuadamente dirigidos. El abandono de los ejercicios de mantenimiento de extensibilidad conduce a una pérdida en las mejoras obtenidas, que son objetivables antes de los tres meses (62). Si el paciente no practica ejercicio físico de manera habitual, se le indicará ejercicios de mantenimiento 2 ó 3 días a la semana (62, 65) mientras exista crecimiento. La revisión a los seis meses de haber finalizado el tratamiento nos objetivará la eficacia del mismo (Fig. 1 y 2). En caso de niños o adolescentes es aconsejable revisarlos una vez al año hasta el término del crecimiento (44). En aquellos jóvenes deportistas en los que se detecta durante el seguimiento una significativa pérdida de la extensibilidad con posibilidad de ocasionar repercusión sobre los segmentos adyacentes, se debe reanudar el protocolo de estiramiento muscular. Tratamiento de la cortedad de isquiosurales 5 (l):37-48, 1996 Selección Fig. la. Escolar con Síndrome de Isquiosurales Cortos evidenciado por el test EPR= 35°. Obsérvese el soporte lumbar (Lumbosant) para evitar la basculación de la pelvis y la inversión de la columna lumbar. Fig. Ib. Mismo escolar con test dedos-planta= (-)26 cm; LHfx=136°. Apréciese la notable repercusión sobre el raquis dorsal y lumbar. Fig. 2a. Mismo escolar tras seis meses de tratamiento: El test EPR se ha normalizado ( 85°). En nuestra experiencia a lo largo de quince años en el tratamiento y seguimiento de este proceso, elaboramos un protocolo en tres fases (5). Durante el año 91 estudiamos a 69 niños en crecimiento, con un seguimiento de seis meses, para valorar el resultado de su aplicación. Al término del tratamiento en los de grado I comprobamos que 30 habían alcanzado la normalidad (73,2%) y 11 se mantenían en grado I (26.8%); de los de grado II, 19 (67,9%) consiguieron valores normales, 8 (28,5%) pasaron a grado I y solo 1 (3,6 %) se mantuvo en el valor inicial. El tratamiento demostró una eficacia del 82,6%, con una duración máxima de 102 días y mínima de 29 días (4). Recientemente hemos realizado otro estudio sobre la efectividad del estiramiento donde el 52,1% de los deportistas con marcada cortedad y repercusiones ra- Fig. 2b. Normalización del test dedos-planta (-1cm; L-Hfx=93°) y correcta disposición de la columna. 49 Selección 5 (l):37-48, 1996 Fig. 3a. Adulto de 40 años con SIC sintomático (dorsalgias y lumbalgias crónicas) rebeldes a tratamientos médicos. Fig. 3b. Normalización de los test y desaparición de la sintomatología, tras la miotemotomía isquisural proximal bilateral. quídeas normalizó su grado de amplitud articular (Fig 1 y Fig. 2), el 21,7% pasó del grado II al grado I, siendo eficaz en el 74%. El 13% precisó tratamiento quirúrgico (Fig. 3) y el resto abandonó el tratamiento (56). Comentarios Hay que tener muy presente la posición de la pelvis durante la ejecución de los ejercicios para tratar la cortedad isquiosural, debido a su notable papel en la génesis de las repercusiones sobre la columna. Aconsejamos durante estos ejercicios de extensibilidad que exista un adecuado control de la pelvis (37, 38, 61), en contra de otros tratamientos como el de Bado (8) o Jordá (33) que no la tienen en cuenta, con lo que pueden yatrogénicamente desarrollar el SIC o agravarlo. El control de la pelvis puede obtenerse pasivamente 50 P. Andújar, C. Alonso y F. Santonja con la mano del fisioterapeuta, mediante pequeños apoyos paravertebrales lumbares (saquitos) (38, 39) o con el uso de dispositivos específicos como el Backmate (63) o el Lumbosant (53) (Fig. la, 2a). El control activo, cuando la cortedad es importante, es difícil y muy incómodo de mantener durante la ejecución de los ejercicios de alargamiento, requiriendo entrenamiento previo, por lo que no aconsejamos emplearlo en una primera fase. Durante el tratamiento habrá que conseguir el autocontrol de la pelvis y la automatización de los movimientos correctos dentro de su esquema corporal, ya que el objetivo final del tratamiento es el adecuado control de la pelvis para las actividades cotidianas de la vida y, en el deportista, la práctica deportiva. El valor del protocolo que diseñemos no debe radicar en la modalidad de los ejercicios escogidos, los cuales han de poder ser sustituidos por otros de similares características periódicamente para luchar contra la monotonía implícita de estos tratamientos, sino en la metodología para conseguir los objetivos propuestos. Su correcta ejecución impedirá que se produzcan las frecuentes repercusiones que tienen los ejercicios flexibilizantes del raquis y de extensibilidad de la musculatura isquiosural. Esta metodología puede ser adoptada por el médico especialista en Medicina Deportiva quien junto al entrenador y/o preparador físico del joven deportista pueden realizar el tratamiento durante el período de entrenamiento, sin tener que apartarlo la mayoría de las veces de su práctica deportiva; siempre habrá que suspender temporalmente todos los ejercicios que no sea capaz de controlar su pelvis y pongan en peligro el desarrollo adecuado de su columna. También, siempre que las dificultades se tengan en cuenta y los objetivos se cumplan, puede sustituirse cualquiera de los ejercicios (Ej: estiramientos estáticos por PNF). En ocasiones no habrá más remedio que apartarlo de la práctica deportiva durante un tiempo, pero esto puede ser hasta un estímulo para un deportista disciplinado quien se esforzará en acelerar al máximo los objetivos que le marquemos para poder reincorporarse a los entrenamientos. En pocas ocasiones tendremos que desaconsejar la práctica de algunos deportes, debido a la técnica deportiva en si (que exija una flexibilidad excelente) o porque la cortedad haya desencadenado notables repercusiones sobre su columna en desarrollo que precisen tratamiento ortésico o sean ya sintomáticas. El protocolo para tratar la cortedad de la musculatura isquiosural es sólo una parte del tratamiento del SIC, el cual es mucho más amplio y complejo al englobar la actuación sobre la desalineación sagital está- Tratamiento de la cortedad de isquiosurales tica y/o dinámica del raquis. Precisando modificar el esquema corporal, mejorar la higiene postural (3), flexibilizar y potenciar el área afecta (29, 39, 57); e incluso utilizar ortesis (11, 15, 60). Cuando existan manifestaciones sintomáticas (lumbalgias, dorsalgias, etc), habrá que actuar en primer lugar sobre ellas para solventarlas. En nuestra experiencia lo que sí parece demostrado, es que la cortedad isquiosural supone un factor de riesgo para provocar o potenciar desalineaciones del raquis, sobre todo del plano sagital. También, hemos encontrado que la asociación de ejercicios de estiramiento con técnicas de percepción y mejora del esquema corporal, benefician al paciente por actuar sobre las repercusiones del SIC. La cortedad funcional isquiosural moderada que no haya ocasionado repercusiones en el adulto, no tiene trascendencia clínica alguna en principio; no obstante, será necesario, intentar mejorar su flexibilidad sobre todo en los deportistas (64), para conseguir rendimientos más óptimos de algunos gestos deportivos (21) y disminuir el riesgo de lesiones sobre este grupo muscular o de las regiones vecinas (31, 49, 59). La etiología de la cortedad funcional de esta musculatura no ha sido demostrada, lo que puede indicar que esta manifestación clínica puede ser ocasionada por diferentes procesos, por lo que es difícil aventurar a priori cual va a ser el resultado de la aplicación del tratamiento conservador. Cuando este tratamiento se muestre ineficaz en niños y jóvenes, y se compruebe la influencia negativa de la cortedad sobre el desarrollo del raquis, no será aconsejable retrasar la valoración de una posible indicación quirúrgica. La valoración debe realizarse conjuntamente con el cirujano ortopédico si tras el correcto tratamiento rehabilitador no se obtienen resultados sobre la mejora de la extensibilidad y de la repercusión raquídea (5) o incluso se observa un agravamiento de las repercusiones. En estos casos, el cirujano ortopédico y el médico rehabilitador deben ser los responsables de hacer el seguimiento y fijar, si es aconsejable, el momento oportuno de la intervención. En los casos en los que la cirugía sea la única alternativa, debe aplicarse el protocolo rehabilitador (con ciertas modificaciones) como preparación a la cirugía, entrenando previamente la correcta ejecución de los ejercicios y mentalizándolo para obtener una mayor, mejor y más precoz participación postquirúrgica. La intervención quirúrgica consiste en una miotenotomía proximal de los isquiosurales (6, 20, 58). Su sección se consigue tras un abordaje de la piel sobre el pliegue glúteo, elevando el glúteo mayor y accediendo al origen de estos músculos. Se practica la sección con 5 (l):37-48,1996 Selección Fig. 4a. Miotenotomía isquiosural proximal. Fig. 4b. Cicatriz a los 15 días de la intervención. Debe flexionar el tronco para que se visualice (queda en el pliegue glúteo). 51 Selección 5 (l):37-48,1996 bisturí eléctrico a unos dos centímetros de la tuberosidad isquiática, teniendo precaución con el nervio ciático mayor y menor (Fig.4a,b). Tras la cirugía, la rehabilitación se inicia ese mismo día en el hospital. Consiste en realizar elevaciones activas con la pierna extendida y flexiones de la cadera, que lógicamente estarán muy limitadas por los apósitos situados sobre las heridas. A pesar de ello va incrementado progresivamente su amplitud articular. Las flexiones activas de la rodilla se inician también el primer día y sorprende a los familiares la fuerza con la que la realizan tras vencer los 30 primeros grados (con dificultad y en lógica rotación externa de la pierna). La deambulación la iniciamos a las 36-48 horas. Tras la retirada de los puntos se produce una ganancia progresiva de la amplitud articular normalizándose los tests de exploración sobre el tercer mes. La vuelta a la actividad deportiva se realiza de forma suave y progresiva cuando ha superado la amplitud articular que presentaba previamente a la cirugía (sobre los 35 a 40 días). La fuerza de flexión del muslo suele recuperar unos valores similares a los previos de la intervención sobre el tercer mes, fecha a partir de la cual autorizamos la vuelta a la competición. Correspondencia: Dr. F. Santonja Medina Facultad de Medicina. Área de Fisioterapia Campus de Espinardo Universidad de Murcia 30001 Murcia 52 P. Andújar, C. Alonso y F. Santonja Tratamiento de la cortedad de isquiosurales 5 (l):37-48,1996 Selección 53 Selección 5 (l):37-48, 1996 54 P. Andújar, C. Alonso y F. Santonja
