No: Lugar de Expedición: Fecha de Expedición: AÑO MES DIA

Formulario Conocimiento del Cliente
Persona Natural
Tomador
Asegurado
Beneficiario
IDENTIFICACIÓN
Segundo Apellido:
Nombres:
Primer Apellido:
Tipo de Documento:
Fecha de
Expedición:
AÑO
C.C.
C.E.
MES
T.I
DIA
No:
Lugar de Expedición:
AÑO
Fecha de
Vencimiento:
Dirección:
Departamento:
No Aplica
MES
Código Postal:
País:
Teléfono:
DIA
Celular:
Ciudad:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento :
Correo electrónico:
AÑO
MES
País de Nacimiento:
Nacionalidad:
Tiene otras nacionalidades?
Nacionalidad 1:
Nacionalidad 2:
Nacionalidad 3:
Indique los vínculos existentes entre tomador, asegurado y beneficiario:
Familiares
Laborales
Comerciales
Otro
DIA
SI
NO
Cual? ____________
DECLARACIÓN DE EFECTOS TRIBUTARIOS EN LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
Si contesta afirmativamente a una de las siguientes preguntas debe diligenciar el "Formulario FATCA"
¿Es usted ciudadano o nació en los Estados Unidos de América?
SI
NO
¿Paga usted impuestos en los Estados Unidos de América?
SI
NO
¿Tiene usted algún poder legal para transferir fondos a los Estados Unidos de América?
INFORMACIÓN ECONÓMICA Y FINANCIERA
Ocupación, profesión u oficio:
SI
NO
Codigo CIIU:
Descripción de la Actividad:
Dependiente
Independiente
Pensionado
Empleado Público
Empresa donde trabaja:
Cargo:
Teléfono:
Actividad de la Empresa: Comercial
Industrial
Servicios
Otro
Cuál?
Fax:
Dirección:
Ciudad:
Maneja recursos públicos?
Tiene algún grado de poder público?
Goza de reconocimiento público ?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Ingresos Mensuales:
Menos de $500.000
$500.000 a 1 Millón
3 a 5 Millones
5 a 10 Millones
1 a 3 Millones
Más de 10 Millones
Egresos Mensuales:
3 a 5 Millones
Menos de $500.000
$500.000 a 1 Millón
5 a 10 Millones
1 a 3 Millones
Más de 10 Millones
Otros Ingresos:
Total Activos:
Concepto otros ingresos:
Total Pasivos:
MARQUE SI EN LOS DOS ULTIMOS AÑOS HA RECLAMADO A ESTA COMPAÑÍA PARA
VERIFICAR EN NUESTROS ARCHIVOS RELACIONE A CONTINUACION LAS RECLAMACIONES
PRESENTADAS, INDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS, RESPECTO DE OTRO
ASEGURADOR EN LOS DOS ULTIMOS AÑOS.
AÑO
RECL.
RAMO
COMPAÑÍA
Realiza operaciones en moneda extranjera?
SI
Tipo de Operación
Importaciones
Exportaciones
Créditos
Pagos de servicios
No. De cuenta cte:
Ciudad:
INDEM.
NO
Inversiones
Otro
Transferencias
Cual? _____________
Banco:
País:
SI
Moneda:
NO
AUTORIZACIÓN Y CONSULTA A CENTRALES DE RIESGO
Autorizo de manera permanente e irrevocable a la Compañía o a quien represente sus derechos para que con fines estadísticos, de control, supervisión y de
información comercial a otras Entidades, procese, reporte, conserve, consulte, suministre o actualice cualquier información de carácter financiero y comercial desde
el momento de la solicitud del seguro a las Centrales de Información o Bases de Datos, debidamente constituidas que estime conveniente, en los términos y durante
el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y las autoridades lo establezcan.
La consecuencia de esta autorización será la inclusión de mis datos en las mencionadas bases de datos y por tanto las entidades del sector financiero o de
cualquier otro sector afiliadas a dichas centrales conocerán mi comportamiento presente y pasado, relacionado con mis obligaciones financieras o cualquier otro
dato personal o económico que estime pertinente.
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos.
1. Declaro que mis recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o
adicione.
2. Autorizo a la Compañía para tomar las medidas correspondientes, en caso de detectar cualquier inconsistencia en la información consignada en este formulario,
eximiendo a la Entidad de toda responsabilidad que se derive de ello.
3. Me obligo para con la Compañía a mantener actualizada la información suministrada mediante el presente formulario para lo cual me comprometo a reportar por lo
menos una vez al año los cambios que se hayan generado respecto de la información aquí contenida, de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tenga
dispuesta la Compañía.
FIRMA DEL TOMADOR
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he
suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento.
Fecha de diligenciamiento
AÑO
MES
DIA
Hora
Firma Tomador, Asegurado y/o Beneficiario
Huella del índice derecho
Intermediario:
Firma: Firma:
CC:
Resultados / Observaciones de la entrevista:
Espacio para la confirmación de la información
Nombre:
Cargo:
Firma:
Fecha:
AÑO
MES
DIA
MetLife Colombia Seguros de Vida S.A.
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MLNFRCG179/0 - COL - ED03/2016