Solo para ser usado con Tarjetas MASTERCARD y VISA
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FORMULARIO PARA PAGOS CON TARJETA DE CREDITO Autorización de débito Sólo para ser usado con tarjetas Visa, Mastercard y American Express Todos los campos marcados con un * deben completarse para poder procesar el pago. Autorizo a Congresos & Reuniones a cargar en mi tarjeta de crédito la suma de U$S (dólares americanos) Nombre del Participante * Nombre del Titular * No. de Tarjeta * Fecha de Vencimiento Banco Emisor * Código de Seguridad * (3 ó 4 dígitos al frente ó dorso de la tarjeta) E-mail * Dirección * Teléfono * (código de país, ciudad, número) Móvil (código de país, ciudad, número) Nº Pasaporte * Firma: Completar los datos de este formulario, imprimirlo y enviarlo por fax al +598 2 9168902
