HOJA DE PAGO CON TARJETA DE DÉBITO/ CRÉDITO Nombre y

HOJA DE PAGO CON TARJETA DE DÉBITO/ CRÉDITO
Para proceder al pago mediante tarjeta de crédito/débito, se ruega cumplimentar los datos siguientes:
Nombre y apellidos: _________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:
Día: ___/ Mes: ___/ Año: ______
Número de Teléfono Móvil: _____________________________
Tipo de tarjeta de crédito (señalar): No aceptamos ni American Express ni Dinner’s Club
⎕Visa
⎕MasterCard
O si su pago es mediante tarjeta de débito:
⎕Visa
⎕MasterCard ⎕Maestro
⎕Electron
Nombre del titular de la tarjeta (reflejado en la tarjeta): ____________________________________________
Dirección del titular de la tarjeta: (señalar dirección del titular de la tarjeta, los documentos solicitados se enviaran en la
dirección reflejada en la solicitud)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
NÚMERO DE TARJETA:
Fecha de Caducidad: ___/___
Número CVV
(los tres dígitos de seguridad en el reverso de su tarjeta)
Total del cargo (euros): _________€
Firma del titular (autorización para el pago):
Por la presente autorizo a la embajada de Israel a cargar mi tarjeta de crédito por el total de todos los servicios requeridos en la
solicitud adjunta, incluido cualquier ajuste de tarifa en vigor a partir de la fecha que se procesa la solicitud.
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Firma del titular