solicitud de incorporacion seguro colectivo de vida y salud

SOLICITUD DE INCORPORACION
SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y SALUD
EMPRESA CONTRATANTE
R.U.T.
I. ASEGURADO – TITULAR
Apellido Paterno
R.U.T.
Fecha de Nacimiento Sexo
Masc.
Peso
Estatura
Fecha Recepción Compañía:
Fem.
Fecha de ingreso
a la empresa
Nº POLIZA
Nombres
Apellido Materno
Inst. de Salud Previsional
Estado Civil
Capital UF
Renta $
Cuenta Corriente
Actividad
Banco
II. BENEFICIARIOS PARA SEGUROS DE VIDA
Nombres ( Apellidos y Nombres)
R.U.T.
Fecha de Nacimiento
III. ASEGURADOS ADICIONALES PARA EL SEGURO DE SALUD
R.U.T.
Relación/Parentesco
Nombres ( Apellidos y Nombres)
Porcentaje
Fecha de Nacimiento
Parentesco
Inst. Salud Previsional
III. DECLARACION DE SALUD
Por la presente declaro que a mi mejor conocimiento, información y entender, ninguna de las personas propuestas para el seguro
en esta solicitud padece o le ha sido diagnosticada alguna de las siguientes enfermedades: Diabetes, Enfermedades al Riñón,
Enfermedades Cardíacas, Hipertensión Arterial, Enfermedades Coronarias y Soplos Cardíacos, Arritmias, Obesidad con un IMC > 35
(Peso/Estatura2), Enfermedades del Pulmón, Cáncer, Hepatitis (excepto la A), Enfermedades Gastrointestinales como Cirrosis Hepática,
Ulcera Gástrica, Colitis Ulcerosa, Enfermedades Hematólogicas como Leucemia, Linfoma, Anemia (excepto por falta de fierro);
Desórdenes nerviosos o mentales, SIDA, Síndrome de Down y Enfermedades Neurológicas como Accidentes Vasculares Cerebrales,
Epilepsia y Enfermedad de Alzheimer.
Entiendo y concuerdo que ninguno de los beneficios de este seguro operará si la causa de muerte fuese una enfermedad preexistente
a la fecha de suscripción de la póliza. Asimismo, autorizo a MetLife Chile Seguros de Vida S.A., a solicitar a cualquier médico, hospital,
clínica u otra institución, información sobre mi estado de salud o el estado de las personas propuestas para el seguro.
Finalmente, declaro que ninguno de los propuestos asegurados de esta solicitud ha sido rechazado por alguna Compañía Aseguradora
de Vida durante los últimos 24 meses.
En caso de estar en conocimiento de alguna enfermedad, mencionada o no en el párrafo anterior, favor de
especificar a continuación diagnóstico, fecha de diagnóstico/Tratamiento, Duración del Tratamiento y secuelas
o consecuencias del mismo, Médico Tratante/Establecimiento, etc.
FIRMA ASEGURADO TITULAR
Fecha
IV. EVALUACION MEDICA
Observaciones
Día / Mes / Año
VI. APROBACION COMPAÑIA
Firma y timbre del Representante MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
MetLife Chile Seguros de Vida S.A. • Agustinas 818, Santiago • 800 33 20 20 • [email protected]